Angiomiolipom lijevog i desnog bubrega

Među benignim tumorima ističe se specifična neoplazma poput angiomiolipoma, koja se može slučajno otkriti tijekom vizualizacije trbušnih organa. Iako, dosegnuvši određenu veličinu, ovaj tumor može uzrokovati niz simptoma i komplikacija.

Najčešća lokacija angiomiolipoma su bubrezi, [ 1 ] druga je jetra; povremeno se takav tumor formira u slezeni, retroperitonealnom prostoru, plućima, mekim tkivima, jajnicima i jajovodima.

Epidemiologija

Renalni angiomiolipom je najčešći benigni tumor ovog organa; razvija se sporadično u 0,2-0,6% ljudi nakon 40. godine života, a među pacijentima prevladavaju žene. [ 2 ]

Prema kliničkoj statistici, u 80% slučajeva javljaju se pojedinačne formacije.

Angiomiolipom je rjeđi kod djece nego kod odraslih. Prema istraživanjima, 75% djece s tuberoznom sklerozom u dobi od deset godina ima bubrežni angiomiolipom, a u više od 50% slučajeva njegova veličina se povećava. [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci angiomiolipomi

Točni uzroci angiomiolipoma nisu poznati, a sporadično se može pojaviti kod odraslih osoba srednje dobi. No, verzija o genetskom podrijetlu ovih tumora ima snažne dokaze. Dakle, najčešće je bubrežni angiomiolipom povezan s nasljednom genetskom bolešću - tuberoznom sklerozom, koju uzrokuje mutacija u jednom od dva gena supresora tumora: TSC1 (na dugom kraku kromosoma 9q34) ili TSC2 (na kratkom kraku kromosoma 16p13) i u kojem se - zbog prekomjerne proliferacije stanica - formiraju benigne neoplazije različitih lokalizacija, uključujući multiple bubrežne angiomiolipome.

Renalni parenhimski angiomiolipom s cističnim promjenama otkriva se u gotovo trećine pacijenata s progresivnom sistemskom bolešću kao što je plućna limfangioleiomiomatoza (LAM), kao i u njezinoj prilično čestoj kombinaciji s tuberoznom sklerozom. [ 5 ]

Kod djece postoji povezanost između pojave multiplih angiomiolipoma i prisutnosti kongenitalne encefalotrigeminalne angiomatoze (Sturge-Weberov sindrom), uzrokovane nasumičnim mutacijama gena GNAQ (koji kodira protein G koji veže gvanin nukleotid), ili s neurofibromatozom tipa I, koja je rezultat mutacije gena proteina neurofibromin 1 (NF-1).

Faktori rizika

Stručnjaci smatraju da je najozbiljniji faktor rizika za razvoj ove neoplazme tuberozna skleroza: bilateralni angiomiolipomi - angiomiolipom lijevog bubrega i, istovremeno, angiomiolipom desnog bubrega - otkrivaju se u 50-80% pacijenata.

Među općim čimbenicima koji povećavaju rizik od razvoja ovih tumora su genetske mutacije koje se nasljeđuju ili nastaju spontano tijekom intrauterinog razvoja, kao i prisutnost određenih sistemskih sindroma.

Patogeneza

Angiomiolipomi se definiraju kao mezenhimalni tumori, odnosno neoplazme mezenhimalnih matičnih stanica - odraslih pluro ili multipotentnih matičnih stanica masnog, mišićnog i vaskularnog tkiva.

Pretpostavlja se da je patogeneza nastanka tumora posljedica povećane sposobnosti tih stanica da se razmnožavaju, samoobnavljaju dijeljenjem i diferenciraju u stanice različitih tkiva (uključujući masno, mišićno i vezivno). A morfološka značajka klasičnog angiomiolipoma je prisutnost u njegovom sastavu stanica masnog tkiva (adipocita), stanica glatkih mišića i krvnih žila (sa zadebljanim stijenkama i abnormalnim lumenima).

Osim toga, ovaj tumor se smatra perivaskularnom epiteloidno-staničnom neoplazmom, koja, kako mnogi istraživači tvrde, potječe od epiteloidnih stanica (epiteloidnih histiocita) uz stijenke krvnih žila. Budući da su derivati aktiviranih makrofaga, ove su stanice slične epitelnim stanicama, ali imaju modificirani citoskelet, gušće stanične membrane i povećanu sposobnost agregacije i prianjanja. [ 6 ]

Simptomi angiomiolipomi

Ako je tumor veći od 30-40 mm u promjeru, glavni simptomi - u slučajevima kada se tumor nalazi u bubrezima - su iznenadna bol (u trbuhu, boku ili leđima); mučnina i povraćanje; vrućica, hipotenzija/hipertenzija, anemija. Ponekad veći angiomiolipomi mogu spontano krvariti, što dovodi do hematurije.

Ali jasni prvi znakovi uvijek se manifestiraju kao bolovi u trbuhu različitog intenziteta.

Iznimno rijedak tumor, angiomiolipom jetre, asimptomatski je kod većine pacijenata i otkriva se slučajno; može se manifestirati kao blaga bol u desnom hipohondriju i nelagoda u trbuhu. Međutim, moguće je i intratumoralno krvarenje s krvarenjem u trbušnu šupljinu. [ 7 ]

Angiomiolipom nadbubrežne žlijezde također je vrlo rijetka neoplazma (s prevalencijom od 0,5-5%). U pravilu se ne manifestira ni na koji način, ali kada je velik, uzrokuje bol u trbuhu. [ 8 ], [ 9 ]

Angiomiolipom slezene može biti izoliran, ali je češće povezan s bubrežnim angiomiolipomom i tuberoznom sklerozom; formacija raste sporo i asimptomatski. Kod angiomiolipoma medijastinuma na pozadini tuberozne skleroze razvijaju se dispneja, bol u prsima, mučnina i povraćanje, te se primjećuju pleuralni izljevi.

Angiomiolipom mekih tkiva ponaša se drugačije; može se formirati, na primjer, u prednjem trbušnom zidu (u obliku gustog čvora), u koži bilo koje lokalizacije, u dubokom mišićnom tkivu.

Angiomiolipom i trudnoća. Ako trudnica ima bubrežni angiomiolipom koji se ne otkrije na vrijeme, njegova hemoragična ruptura, koja uzrokuje krvarenje, može imati kobne posljedice i za majku i za fetus. [ 10 ], [ 11 ]

Obrasci

U nedostatku jedinstvene klasifikacije, vrste ili vrste angiomiolipoma razlikuju se ne toliko po lokalizaciji koliko po histologiji i vizualiziranim karakteristikama.

Renalni angiomiolipomi dijele se na sporadične (izolirane) i nasljedne (povezane s tuberoznom sklerozom). Na temelju histoloških značajki, izolirani angiomiolipomi dijele se na trofazne (tipične) i jednofazne (atipične).

Osim toga, korištenjem metoda računalne i magnetske rezonancije, trofazni tip se dijeli na tumore s visokim sadržajem masnog tkiva i, shodno tome, s niskim sadržajem; stručnjaci također uzimaju u obzir kako su masne stanice raspoređene u tumorskoj masi.

Tumori s niskim sadržajem adipocita i prevlasti glatkih mišićnih stanica nazivaju se epiteloidni ili atipični, što ih svrstava u potencijalno maligne neoplazme.

Komplikacije i posljedice

Glavne posljedice i komplikacije angiomiolipoma uključuju:

• spontano retroperitonealno krvarenje koje može dovesti do šoka;
• širenje krvnih žila tumora (aneurizma);
• uništavanje bubrežnog parenhima, što dovodi do smanjene bubrežne funkcije i završnog stadija bubrežnog zatajenja (s rizikom od potrebe za dijalizom ili nefrektomijom).

Epiteloidni angiomiolipom – u rijetkim slučajevima – može se transformirati u maligni tumor s metastazama u limfne čvorove. [ 12 ]

Dijagnostika angiomiolipomi

Vizualizacija, odnosno instrumentalna dijagnostika, igra ključnu ulogu u otkrivanju bubrežnih angiomiolipoma. [ 13 ]

Analiza (mikroskopski pregled) uzorka tumorskog tkiva dobivenog perkutanom biopsijom bubrega [ 14 ] potrebna je za razlikovanje benignog mezenhimalnog tumora s malim sadržajem adipocita od karcinoma bubrežnih stanica. U slučaju epiteloidnog angiomiolipoma, dodatno može biti potrebna imunohistokemijska analiza uzorka tumorskog tkiva. [ 15 ]

Klasični angiomiolipom s dovoljnom količinom masnog tkiva na ultrazvuku pokazuje hiperehogenu masu, a formacije manje od 30 mm mogu dati akustično sjenčenje. Ehogenost je niža što je manje masnih stanica u neoplazmi, pa stručnjaci primjećuju nedostatnost dijagnostičke pouzdanosti ultrasonografije (osobito kod malih tumora).

Gustoća adipocita u bubrežnom tumoru jasno se vidi angiomiolipomom na CT-u – u obliku tamnih (hipodenznih) žarišta. [ 16 ]

Ako tumor sadrži premalo masnih stanica, angiomiolipom se pregledava magnetskom rezonancom (MR), koja omogućuje vizualizaciju masnih područja u masi i njihovu lokaciju usporedbom T1-ponderiranih slika sa i bez frekvencijski selektivne supresije masti.[ 17 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika je izuzetno važna. Ako tumor ima nizak broj adipocita, tj. bliži je epiteloidnoj formaciji, treba razlikovati angiomiolipom ili rak bubrega (karcinom bubrežnih stanica, sarkom itd.).

Diferencijacija se također pravi s retroperitonealnim liposarkomom s zahvaćenošću bubrega, onkocitomom, Williamsovim tumorom i nadbubrežnim mijelolipomom.

Liječenje angiomiolipomi

Za svakog pacijenta, liječenje angiomiolipoma provodi se uzimajući u obzir veličinu tumora i kliničku sliku. Cilj mu je zaštititi bubrežni parenhim uz očuvanje njihovih funkcija. [ 18 ]

Metode variraju od aktivnog nadzora (od trenutka otkrivanja tumora) do liječenja lijekovima i kirurškog zahvata. Praćenje malih bubrežnih angiomiolipoma (veličine manje od 40 mm) uključuje godišnji ultrazvuk bubrega, a ako tumor raste (obično 5% godišnje) - CT bubrega.

Kriteriji za podobnost za liječenje, prema preporukama Europskog udruženja urologa (EAU), su veliki tumori i prisutnost simptoma.

Iako je farmakološka terapija za angiomiolipome još uvijek u fazi istraživanja, glavni lijekovi koji se koriste za bubrežne angiomiolipome povezane s tuberoznom sklerozom i/ili limfangioleiomiomatozom su mTOR inhibitori proteina rapamicina (mTOR), koji zaustavljaju proliferaciju stanica: Rapamicin (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

Primjena ovih lijekova je dugotrajna, stoga treba imati na umu visok rizik njihovih nuspojava, uključujući smanjenje broja leukocita i trombocita te povećanje razine kolesterola u krvi, arterijsku hipertenziju, bolove u trbuhu i crijevne poremećaje, povećanje učestalosti infekcija (bakterijskih, virusnih, gljivičnih). [ 19 ]

Za velike neoplazme u bubrezima provodi se kirurško liječenje:

• selektivna vaskularna embolizacija; [ 20 ]
• radiofrekvencija ili krioablacija tumora; [ 21 ]
• djelomična ili totalna nefrektomija.

Za pacijente sa smanjenom funkcijom bubrega dodatno se preporučuje terapijska prehrana – dijeta br. 7.

Prevencija

Preventivne mjere uključuju rano otkrivanje angiomiolipoma, a arterijska embolizacija se koristi kao preventivni tretman za simptomatske ili velike tumore (zbog rizika od krvarenja).

Prognoza

Ako se angiomiolipomi ne povećavaju brzo i nemaju proširene krvne žile, prognoza je povoljna. U suprotnom, razvija se teško zatajenje bubrega, što zahtijeva uklanjanje bubrega ili stalnu dijalizu.