Tuberozna skleroza

Tuberozna skleroza (sinonimi: Pripgl-Burnewellijeva bolest, Burnewelli-van der Heveova fakomatoza itd.) je nasljedna bolest koju karakterizira hiperplazija ekto- i mezodermnih derivata. Tip nasljeđivanja je autosomno dominantan. Mutantni geni nalaze se u lokusima 16p13 i 9q34 i kodiraju tuberine - proteine koji reguliraju aktivnost GT-faze drugih izvanstaničnih proteina.

Uzroci tuberozna skleroza

Tuberozna skleroza je multisistemska bolest koja zahvaća derivate ektoderma (koža, živčani sustav, mrežnica) i mezoderm (bubrezi, srce, pluća). Nasljeđivanje je autosomno dominantno s varijabilnom ekspresivnošću i nepotpunom penetracijom. Utvrđena je povezanost s lokusom llql4-1 lq23. Vjerojatna je prisutnost drugih defektnih gena, posebno onih koji se nalaze na kromosomima 12 i 16. Do 86% slučajeva bolesti posljedica je novih mutacija, međutim, temeljitim sveobuhvatnim pregledom rođaka pacijenata, uključujući tomografiju lubanje, pregled oka i bubrega, broj nasljednih oblika se povećava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza

Kod angiofibromima se opaža proliferacija fibroblasta, rast kolagenih vlakana, stvaranje novih krvnih žila, širenje kapilara i odsutnost elastičnih vlakana. U hipopigmentiranim mrljama opaža se smanjenje melanocita i veličine melanosoma te smanjen sadržaj melanina u melanocitima i keratinocitima.

Patomorfologija

Angiofibromi se sastoje od velikog broja malih krvnih žila, često s proširenim lumenima, smještenih u gustom vezivnom tkivu s velikim brojem staničnih elemenata. S vremenom lojne žlijezde postaju atrofične, pa čak i potpuno nestaju. Broj folikula dlake, međutim, često je povećan, ponekad su nezreli. Meki fibromi histološki imaju tipičnu sliku fibroma, ali bez vaskularne komponente. U području šagrenskih žarišta, u donjem dijelu retikularnog sloja dermisa, vidljive su masivne proliferacije homogenih kolagenih vlakana, što podsjeća na sklerodermu. Elastična vlakna na tim mjestima su fragmentirana, krvne žile i kožni dodaci su odsutni. Ultrastrukturni pregled otkriva guste kompaktne snopove kolagenih fibrila, među kojima se nalaze pojedinačni zakrivljeni ili uvijeni fibrili smješteni usred fino vlaknaste tvari, moguće prekursora kolagena. U žarištima hipopigmentiranih mrlja, iako se primjećuje normalan broj melanocita, oni, kao i epitelne stanice, ne sadrže pigment. U melanocitima bijelih mrlja, elektronskom mikroskopskom studijom otkriveno je smanjenje veličine melanosoma i smanjenje sadržaja zrelog melanina. U mliječno bijelim mrljama melanosomi se nalaze samo u početnim fazama razvoja, kao kod kutano-okularnog albinizma.

Histogeneza je još uvijek nejasna, ali je utvrđeno povećanje osjetljivosti limfocita i fibroblasta pacijenata s tuberoznom sklerozom na ionizirajuće zračenje, što može ukazivati na poremećaj procesa popravka DNK i objasniti učestalost novih mutacija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi tuberozna skleroza

Bolest počinje u djetinjstvu ili adolescenciji. Koža je zahvaćena u 96% slučajeva. Karakteristična je prisutnost čvorića veličine od glavića pribadače do zrna graška, smještenih simetrično u nazolabijalnim naborima, na bradi, u parotidnoj regiji. Čvorići su okrugli, ovalni, spljošteni, smeđecrvene boje, obično blizu jedan drugome, ponekad se spajaju i strše iznad okolne kože. Površina im je glatka, često s telangiektazijama. Na tijelu se primjećuju "šagreenske" plakove, koji su nevus vezivnog tkiva. Blago su uzdignute iznad površine kože, mekane, s neravnom površinom koja nalikuje narančinoj kori. Postoje periungualni fibromi (Koenenov tumor) - tumori ili čvorovi na naboru nokta. 80% pacijenata ima hipopigmentirane bijele mrlje žućkaste ili sivkaste nijanse, smještene na trupu, nogama, rukama i vratu.

Klinički je karakteristična klasična trijada simptoma: angiofibromi, mentalna retardacija i epilepsija. Primjećuje se simetrična raspodjela angiofibroma na licu, uglavnom u nazolabijalnim naborima, na obrazima, bradi, rjeđe na čelu i vlasištu. To su mali crvenkasti čvorići glatke površine, obično se pojavljuju u djetinjstvu, a nalaze se kod 90% pacijenata starijih od 4 godine. Osim angiofibroma, na koži se nalaze fibromi, lezije slične šagrenu, mrlje "café au lait", hipopigmentirane mrlje, subungualni i periungualni fibromi te čvorići na usnoj sluznici.

Meki, blijedoružičasti ili smeđi, tumoroliki ili plakasti fibromi različitih veličina obično su lokalizirani na čelu, vlasištu i gornjem dijelu obraza. Lezije slične šagrenu, uz angiofibrome, najčešće su kožne manifestacije tuberozne skleroze. Otkrivaju se kod gotovo svih pacijenata starijih od 5 godina kao ravne, uzdignute lezije različitih veličina, boje normalne kože i površine "kore limuna". Obično se nalaze u lumbosakralnoj regiji. Mrlje "kave s mlijekom", kako su pokazala istraživanja SD Bella i DM MacDonalda (1985.), podjednako su česte kod pacijenata s tuberoznom sklerozom i kod zdravih osoba te stoga nemaju dijagnostičku vrijednost. Nasuprot tome, hipopigmentirane mrlje važne su za dijagnozu. Obično nalikuju obrisu lista, šiljastog s jedne strane i zaobljenog s druge, te imaju blijedo sivkastu ili mliječno bijelu boju. Kod osoba sa svijetlom kožom mrlje se mogu vidjeti samo Woodovom lampom. Postoje od rođenja i s godinama se samo povećavaju. Kombinacija mrlja s epileptiformnim napadajima kod djece ima dijagnostičku vrijednost. Subungualne i periungualne tumorske formacije su fibromi ili angiofibromi. Tumori mrežnice - fakomi ili astrocitni hamartomi - također su jedna od najčešćih manifestacija tuberozne skleroze. Iako su nespecifični, karakteristični su za tuberoznu sklerozu, pa je pregled očiju neophodan u svim slučajevima ako se sumnja na tuberoznu sklerozu. Druga karakteristična značajka su intrakranijalne kalcifikacije, koje se otkrivaju rendgenskim pregledom, što je bolesti dalo naziv "tuberozna skleroza". Konvulzije su često najraniji simptomi bolesti i smatraju se epilepsijom dok se ne pojave kožni simptomi. Manje česte manifestacije tuberozne skleroze su skeletne abnormalnosti, rabdomiomi, tumori živčanog sustava, visceralnih organa i disembrioplazija.

Potpuna klinička slika bolesti uključuje i intracerebralne kalcifikacije, tumore mrežnice, hemartrome i ciste bubrega, hemartrome jetre i srčani rabdomiom.

Diferencijalna dijagnoza

Hipopigmentirane mrlje moraju se razlikovati od fokalnog vitiliga, anemičnog nevusa i versicolor lihena. Angiofibromi se razlikuju od trihoepitelioma i siringioma.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje tuberozna skleroza

Noduli se uklanjaju laserom ili elektrokoagulacijom.

Prognoza

Prognoza ovisi o promjenama u mozgu i unutarnjim organima.

[ 16 ]