Barotrauma uha, pluća, oka.

Barotrauma je oštećenje tkiva uzrokovano promjenom volumena plinova u tjelesnim šupljinama povezanom s promjenom tlaka.

Dolazi do oštećenja prostora koji sadrže zrak, uključujući pluća, uši, sinuse, gastrointestinalni trakt, zračne prostore u zubima i prostor ispod ronilačke maske. Simptomi mogu uključivati bol u uhu, vrtoglavicu, gubitak sluha, bol u sinusima, krvarenje iz nosa i bol u trbuhu. Respiratorni distres i gubitak svijesti opasni su po život i mogu se razviti zbog rupture alveola i pneumotoraksa. Dijagnoza je klinička, ali može zahtijevati slikovne pretrage. Liječenje barotraume je općenito podržavajuće, ali može uključivati dekongestive i analgetike za barotraumu uha i sinusa ili inhalaciju O2 i pleuralnu drenažu za pneumotoraks. Ako se nakon plućne barotraume razvije arterijska plinska embolija, indicirana je rekompresijska terapija (u hiperbaričnoj komori). Poštivanje sigurnosnih pravila prilikom ronjenja i uzimanje profilaktičkih dekongestivea može smanjiti vjerojatnost barotraume.

Najveći rizik od barotraume počinje na 9 metara. Rizik se povećava zbog bilo kojeg stanja koje može spriječiti izjednačavanje tlaka (npr. sinusitis, začepljena Eustahijeva cijev, kongenitalne anomalije, infekcija) u tjelesnim šupljinama koje sadrže zrak. Barotrauma uha čini otprilike trećinu svih ozljeda kod ronilaca. Ako ronilac udahne čak i jedan put zrak ili drugi plin na dubini i ne dopusti mu da slobodno izađe prilikom izrona, plin koji se širi može prenapuhati pluća.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi barotraume

Manifestacije ovise o mjestu ozljede. Sve vrste barotraume razvijaju se gotovo odmah nakon promjene tlaka. Neki nefatalni poremećaji, ako se dogode na dubini, mogu onesposobiti, dezorijentirati plivača i tako dovesti do utapanja.

Plućna barotrauma

Tijekom zarona s vrlo dugim dubokim zadržavanjem daha, kompresija pluća može u nekim slučajevima smanjiti volumen pluća ispod rezidualnog volumena, uzrokujući edem sluznice, vaskularnu stazu i krvarenje, što se tijekom izrona klinički manifestira respiratornim zatajenjem i hemoptizom.

Kada ljudi udišu komprimirani zrak, povećanje volumena pluća zbog prebrzog uspona ili nedovoljnog izdisaja može uzrokovati prekomjerno napuhavanje i rupturu alveola, što dovodi do pneumotoraksa (uzrokuje dispneju, bol u prsima i jednostrano smanjene zvukove disanja) ili pneumomedijastinuma (uzrokuje osjećaj punoće u prsima, bol u vratu, pleuritičnu bol u prsima koja se može širiti u rame, respiratorni distres, kašalj, disfoniju i disfagiju). Tenzijski pneumotoraks, iako rijedak kod barotraume, može uzrokovati hipotenziju, proširene vratne vene, hiperrezonantni perkusijski zvuk nad plućima i devijaciju dušnika. Pneumomedijastinum može biti popraćen krepitusom u vratu zbog potkožnog emfizema, čiji se pucketavi zvuk može čuti i pri auskultaciji srca tijekom sistole (Hammanov znak). Kada alveole puknu, zrak često ulazi u plućni venski sustav, što rezultira arterijskom plinskom embolijom.

Gore navedeni simptomi zahtijevaju neurološki pregled kako bi se otkrili znakovi oštećenja mozga uzrokovani plinskom embolijom. U odsutnosti neuroloških simptoma, izvodi se stojeći rendgenski snimak prsnog koša (prisutnost kontrastne trake duž srčanog obrisa) kako bi se isključio pneumotoraks ili pneumomedijastinum. Ako je rendgenski snimak prsnog koša neuvjerljiv, ali klinička sumnja ostaje, indiciran je CT, koji može biti osjetljiviji od običnih rendgenskih snimaka i može pomoći u dijagnozi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Barotrauma uha

Ronjenje može uzrokovati traumu vanjskog, srednjeg i unutarnjeg uha. Obično ronilac osjeća začepljenost uha i bol tijekom zarona. Ako se tlak brzo ne izjednači, moguće je krvarenje iz srednjeg uha ili ruptura bubnjića. Prilikom pregleda vanjskog slušnog kanala može se vidjeti krvni ugrušak iza bubnjića, hemotimpanum i nedovoljna pokretljivost bubnjića tijekom udisanja zraka iz pneumatskog otoskopa. Obično se primjećuje konduktivni gubitak sluha.

Barotrauma unutarnjeg uha često uključuje rupturu okruglog ili ovalnog prozorčića, što uzrokuje tinitus, senzorineuralni gubitak sluha, vrtoglavicu, mučninu i povraćanje. Stvaranje labirintne fistule i propuštanje bubnjića mogu uzrokovati trajno oštećenje unutarnjeg uha. Pacijenti se rutinski podvrgavaju audiometriji. Neurološki pregled treba se usredotočiti na vestibularno testiranje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Barotrauma paranazalnih sinusa

Barotrauma najčešće zahvaća frontalne sinuse, koji komuniciraju s etmoidnim i maksilarnim sinusima. Ronioci mogu osjetiti umjereni pritisak do jaku bol, s osjećajem punoće u zahvaćenim sinusima tijekom izrona ili spuštanja, a ponekad i krvarenje iz nosa. Bol može biti jaka, ponekad s osjetljivošću lica na palpaciju. Rijetko može doći do rupture paranazalnog sinusa, uzrokujući pneumocefalus s boli u licu ili ustima, mučninom, vrtoglavicom ili glavoboljom. Kliničkim pregledom može se otkriti osjetljivost sinusa ili krvarenje iz nosa. Dijagnoza je klinička. Slikovne pretrage (npr. obična radiografija, CT) nisu indicirane, iako CT može biti koristan ako se sumnja na rupturu sinusa.

[ 13 ], [ 14 ]

Zubna barotrauma

Tijekom spuštanja ili uspona, tlak u mjehurićima zraka u ili blizu korijena karijesnih zuba može se brzo promijeniti i uzrokovati bol ili čak oštećenje zuba. Oštećeni zub je vrlo osjetljiv na perkusiju špatulom. Dijagnoza se temelji prvenstveno na kliničkim podacima.

[ 15 ], [ 16 ]

Barotrauma tkiva ispod maske

Ako se tlak u prostoru između maske i lica ne izjednači tijekom spuštanja, nastaje relativni vakuum, što može dovesti do lokalne boli, konjunktivalnih krvarenja i ekhimoze kože na mjestima gdje maska dodiruje lice. Dijagnoza se temelji na kliničkim nalazima.

[ 17 ], [ 18 ]

Barotrauma oka

Mali mjehurići zraka zarobljeni ispod tvrdih kontaktnih leća mogu oštetiti oko i uzrokovati jaku bol, smanjenu oštrinu vida i oreole oko svjetla. Dijagnoza se temelji na kliničkim nalazima, ali je potreban pregled očiju kako bi se isključili drugi uzroci.

[ 19 ], [ 20 ]

Gastrointestinalna barotrauma

Nepravilno disanje iz regulatora ili korištenje tehnika izjednačavanja uha i sinusa može uzrokovati da ronilac proguta male količine zraka tijekom ronjenja. Taj se zrak širi tijekom izrona, uzrokujući osjećaj punoće u trbuhu, grčeve, bol, podrigivanje i nadutost; ovi simptomi se sami povlače i ne zahtijevaju pregled. Ruptura gastrointestinalnog trakta je rijetka i karakterizira se jakom boli u trbuhu i osjetljivošću na dodir s napetošću mišića prednjeg trbušnog zida. Ovi simptomi zahtijevaju stojeću rendgensku snimku abdomena i prsnog koša ili CT skeniranje kako bi se otkrio slobodan zrak.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dijagnostika

Dijagnoza se prvenstveno temelji na kliničkim podacima, a ponekad se potvrđuje slikovnim pretragama.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liječenje barotraume

Liječenje započinje stabilizacijom stanja, daje se 100% O2 pri visokom protoku, osigurava se intravenski pristup, a intubacija se provodi ako postoje znakovi neposrednog razvoja respiratornog zatajenja. Ventilacija pozitivnim tlakom može uzrokovati ili pogoršati pneumotoraks.

Pacijenti s neurološkim simptomima ili drugim znakovima arterijske plinske embolije odmah se prevoze u rekompresijsku komoru na liječenje. Ako je pacijent sa sumnjom na pneumotoraks hemodinamski nestabilan ili ima simptome tenzijskog pneumotoraksa, pleuralni prostor se odmah drenira kroz veliki trokar u drugom interkostalnom prostoru na srednjoklavikularnoj liniji radi dekompresije. Ako je pneumotoraks malen i nema znakova hemodinamske ili respiratorne nestabilnosti, pneumotoraks se može riješiti visokim protokom 100% O2 tijekom 24 do 48 sati. Ako je ovaj tretman neučinkovit ili se pneumotoraks pogorša, pleuralni prostor se drenira.

Pneumomedijastinum ne zahtijeva specifično liječenje. Simptomi obično spontano nestaju unutar nekoliko sati do nekoliko dana. Nakon nekoliko sati promatranja, većina pacijenata se otpušta na ambulantno liječenje. Indicirana je inhalacija 100%-tnog O2 pri visokom protoku, što ubrzava apsorpciju ekstraalveolarnog plina. U rijetkim slučajevima izvodi se medijastinotomija kako bi se uklonio napeti pneumomedijastinum.

Pacijentima s rupturom gastrointestinalnog trakta potrebna je intenzivna terapija tekućinom, liječenje antibioticima širokog spektra (npr. imipenem + cilastin 500 mg intravenski svakih 6 sati) i procjena kirurga kako bi se utvrdile indikacije za moguću eksplorativnu laparotomiju.

Liječenje barotraume paranazalnih sinusa i srednjeg uha je isto. Dekongestivima (0,05% oksimetazolin 2 raspršivanja u svaku nosnicu 2 puta dnevno tijekom 3-5 dana; pseudoefedrin 60-120 mg oralno 2-4 puta dnevno, do maksimalno 240 mg dnevno tijekom 3-5 dana) mogu se otvoriti začepljene šupljine. U težim slučajevima mogu se koristiti intranazalni glukokortikoidi. Valsalvin manevar odmah nakon intranazalnog raspršivanja može poboljšati distribuciju dekongestivnog sredstva i pomoći u otvaranju šupljina. Za ublažavanje boli propisuju se NSAID-i i opioidni analgetici. U slučaju krvarenja i znakova izljeva propisuju se antibiotici (na primjer, amoksicilin oralno 500 mg svakih 12 sati tijekom 10 dana; kotrimoksazol [sulfametoksazol + trimetoprim] 1 dvostruka tableta oralno tijekom 10 dana). U slučaju barotraume srednjeg uha, neki liječnici provode kratki oralni tretman glukokortikoida (prednizon 60 mg oralno jednom dnevno tijekom 6 dana, a zatim smanjuju dozu u sljedećih 7-10 dana).

Kirurški zahvat (npr. timpanotomija za izravni popravak poderanog okruglog ili ovalnog prozorčića, miringotomija za drenažu tekućine iz srednjeg uha, dekompresija sinusa) može biti potreban ako postoji značajno oštećenje unutarnjeg ili srednjeg uha ili sinusa. Upućivanje otorinolaringologu indicirano je za teške, uporne simptome.

Prevencija barotraume

Barotrauma uha može se izbjeći čestim gutanjem ili pokušajem izdisaja zatvorenih nosnica i usta, što pomaže u "ispuhavanju" slušnih cijevi i izjednačavanju tlaka između srednjeg uha i okoline. Tlak ispod maske izjednačava se izdisanjem zraka iz nosa u masku. Tlak iza čepića za uši i naočala za plivanje ne može se izjednačiti, pa se ova metoda ne može koristiti pri ronjenju. Osim toga, profilaksa pseudoefedrinom (oralno 60-120 mg 2-4 puta dnevno, maksimalno do 240 mg dnevno), počevši 12-24 sata prije ronjenja, može smanjiti stupanj barotraume ušiju i sinusa. Ronjenje s bocama kontraindicirano je u slučaju infekcije gornjih dišnih putova, nekontroliranog alergijskog rinitisa ili edema sluznice gornjih dišnih putova bilo koje etiologije.

Pacijenti s plućnim bulama ili cistama, Marfanovim sindromom ili KOPB-om imaju visok rizik od pneumotoraksa i ne bi smjeli roniti ili raditi u okruženjima visokog tlaka. Pacijenti s astmom također su u riziku od plućne barotraume, ali mnogi mogu sigurno roniti nakon odgovarajuće procjene i liječenja.

Pacijenti koji su prethodno liječeni od ozljeda povezanih s ronjenjem ne smiju nastaviti s ronilačkim aktivnostima bez konzultacije s medicinskim specijalistom ronjenja.

Prognoza

Većina barotrauma spontano se povlači i zahtijeva samo simptomatsko liječenje i ambulantno promatranje. Potencijalno po život opasne barotraume uključuju alveolarnu ili gastrointestinalnu rupturu, osobito ako pacijent ima neurološke simptome, znakove pneumotoraksa, peritonealne znakove ili nestabilnost vitalnih znakova.

[ 29 ], [ 30 ]