Bolnička pneumonija

Bolnička pneumonija razvija se najmanje 48 sati nakon prijema u bolnicu. Najčešći uzročnici su gram-negativni bacili i Staphylococcus aureus; organizmi otporni na lijekove predstavljaju značajan problem. Uzroci su isti kao i kod izvanbolničke pneumonije, ali kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji, pneumonija se može manifestirati i smanjenom oksigenacijom i povećanim trahealnim sekretom. Dijagnoza se sumnjiči na temelju kliničkih manifestacija i rendgenskog snimanja prsnog koša, a potvrđuje se bakteriološkim pregledom uzoraka krvi ili donjih dišnih putova uzetih tijekom bronhoskopije. Liječi se antibioticima. Bolnička pneumonija ima lošu prognozu, dijelom zbog komorbiditeta.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci bolnička pneumonija

Najčešći uzrok bolničke pneumonije je mikroaspiracija bakterija koje su kolonizirale orofarinks i gornje dišne putove kod teško bolesnih pacijenata.

Uzročni organizmi i njihovi obrasci otpornosti na antibiotike razlikuju se među ustanovama i mogu se mijenjati unutar jedne ustanove u kratkim razdobljima (npr. mjesečno). Općenito, najvažniji patogen je Pseudomonas aeruginosa, koji je najčešći uzročnik pneumonije stečene na intenzivnoj njezi i kod pacijenata s cističnom fibrozom, neutropenijom, ranim AIDS-om i bronhiektazijama. Ostali važni organizmi uključuju gram-negativne bakterije (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) i meticilin-osjetljivi i meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumococcus i Haemophilus influenzae češći su kada se pneumonija razvije unutar 4 do 7 dana od hospitalizacije, a gram-negativni organizmi enterični su češći s povećanjem trajanja intubacije.

Prethodna antibiotska terapija uvelike povećava vjerojatnost polimikrobne infekcije, infekcije rezistentnim organizmima, posebno meticilin-rezistentnim Staphylococcus aureusom, te infekcije Pseudomonasom. Infekcija rezistentnim organizmima značajno povećava smrtnost i komplicira tijek bolesti.

Visoke doze glukokortikoida povećavaju rizik od infekcije legionelom i pseudomonasom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Faktori rizika

Endotrahealna intubacija s mehaničkom ventilacijom predstavlja najveći ukupni rizik; pneumonija povezana s ventilatorom čini više od 85% svih slučajeva, a pneumonija se javlja u 17% do 23% ventiliranih pacijenata. Endotrahealna intubacija ugrožava obranu dišnih putova, oštećuje kašalj i mukocilijarno čišćenje te olakšava mikroaspiraciju sekreta opterećenih bakterijama koji se nakupljaju iznad napuhane manžete endotrahealne cijevi. Osim toga, bakterije stvaraju biofilm na i u endotrahealnoj cijevi koji ih štiti od antibiotika i imuniteta domaćina.

Kod neintubiranih pacijenata, faktori rizika uključuju prethodnu terapiju antibioticima, visoki pH želuca (zbog profilaktičkog liječenja stresnih ulkusa) i temeljnu srčanu, plućnu, jetrenu i bubrežnu insuficijenciju. Glavni faktori rizika za postoperativnu pneumoniju su dob iznad 70 godina, abdominalna ili torakalna kirurgija i ovisni funkcionalni status.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi bolnička pneumonija

Općenito, simptomi bolničke pneumonije kod neintubiranih pacijenata isti su kao i simptomi izvanbolničke pneumonije. Bolnička pneumonija kod kritično bolesnih, mehanički ventiliranih pacijenata češće uzrokuje vrućicu i povećanje frekvencije disanja i/ili otkucaja srca ili promjene respiratornih parametara poput povećane gnojne sekrecije ili pogoršanja hipoksemije. Treba isključiti neinfektivne uzroke pogoršanja plućne funkcije, poput akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS), pneumotoraksa i plućnog edema.

Obrasci

Bolnička pneumonija uključuje pneumoniju povezanu s mehaničkom ventilacijom, postoperativnu pneumoniju i pneumoniju koja se razvija kod pacijenata bez mehaničke ventilacije, ali su hospitalizirani u umjerenom ili teškom stanju.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacije i posljedice

Stopa smrtnosti povezana s bolničkom pneumonijom uzrokovanom gram-negativnim infekcijama iznosi otprilike 25% do 50%, unatoč dostupnosti učinkovitih antibiotika. Nije jasno je li smrt posljedica osnovne bolesti ili same pneumonije. Žene imaju veći rizik od smrti. Smrtnost od pneumonije uzrokovane Staphylococcus aureusom kreće se od 10% do 40%, dijelom zbog težine komorbiditeta (npr. potreba za mehaničkom ventilacijom, starija dob, kemoterapija za malignu bolest, kronična bolest pluća).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dijagnostika bolnička pneumonija

Dijagnoza je nesavršena. U praksi se na nozokomijalnu pneumoniju često sumnja na temelju novog infiltrata na rendgenskom snimku prsnog koša ili leukocitoze. Međutim, nijedan simptom, znak ili radiografski nalaz nozokomijalne pneumonije nije osjetljiv ili specifičan za dijagnozu, budući da sve simptome mogu uzrokovati atelektaza, plućna embolija ili plućni edem i mogu biti dio kliničke slike ARDS-a. Korisnost bojenja po Gramu, pregleda sputuma i kulture endotrahealnih aspirata je upitna jer su uzorci često kontaminirani bakterijama koje su ili kolonizirajuće ili patogene, tako da pozitivna kultura ne ukazuje uvijek na etiološku ulogu izoliranog organizma. Bronhoskopsko prikupljanje sekreta donjih dišnih putova vjerojatno pruža pouzdanije uzorke, ali učinkovitost ovog pristupa je kontroverzna. Studije upalnih medijatora u tekućini bronhoalveolarnog ispirka mogu imati ulogu u dijagnozi u budućnosti; Na primjer, koncentracija okidačkog receptora (proteina koji eksprimiraju imunološke stanice tijekom infekcije) veće od 5 pg/mL može pomoći u razlikovanju bakterijske i gljivične pneumonije od neinfektivnih uzroka kliničkih i radiografskih promjena kod mehanički ventiliranih pacijenata. Međutim, ovaj pristup zahtijeva daljnja istraživanja, a jedini nalaz koji pouzdano identificira i pneumoniju i uzročni organizam je kultura respiratornog patogena izoliranog iz krvi ili pleuralne tekućine.

[ 19 ], [ 20 ]

Liječenje bolnička pneumonija

Neki pacijenti mogu imati nizak indeks rizika za upalu pluća koji zahtijeva alternativnu dijagnozu. Međutim, bolnička upala pluća liječi se antibioticima koji se empirijski odabiru na temelju pacijentove percepcije određenih čimbenika rizika i okruženja.

Nekontrolirana upotreba antibiotika glavni je uzrok antimikrobne rezistencije. Stoga liječenje može započeti lijekovima širokog spektra, koji se zamjenjuju najspecifičnijim lijekom učinkovitim protiv organizama identificiranih u kulturi. Alternativne strategije za ograničavanje rezistencije, koje se nisu pokazale učinkovitima, uključuju prekid uzimanja antibiotika nakon 72 sata kod pacijenata čiji su rezultati plućne infekcije pali na manje od 6 i redovitu rotaciju empirijski propisanih antibiotika (npr. svaka 3 do 6 mjeseci).

Početni antibiotici

Postoji mnogo režima liječenja, ali svi bi trebali uključivati antibiotike koji pokrivaju rezistentne gram-negativne i gram-pozitivne organizme. Izbor uključuje karbapeneme (imipenem-cilastatin 500 mg IV svakih 6 sati ili meropenem 1-2 g IV svakih 8 sati), monobaktame (aztreonam 1-2 g IV svakih 8 sati) ili antipseudomonasne beta-laktame (tikarcilin 3 g IV sa ili bez klavulanske kiseline svaka 4 sata, piperacilin 3 g IV sa ili bez tazobaktama svakih 4-6 sati, ceftazidim 2 g IV svakih 8 sati ili cefepim 1-2 g svakih 12 sati) koji se daju sami ili u kombinaciji s aminoglikozidom (gentamicin ili tobramicin 1,7 mg/kg IV svakih 8 sati ili 5-6 mg/kg jednom dnevno ili amikacin 15 mg/kg svakih 24 sata) i/ili vankomicin 1 g svakih 12 sati. Linezolid se može koristiti za neke plućne infekcije, uključujući meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA), posebno kod pacijenata koji se ne mogu liječiti vankomicinom. Daptomicin se ne smije koristiti za liječenje plućnih infekcija.

Prevencija

Neinvazivna ventilacija korištenjem kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putovima (CPAP) ili dvorazinskog pozitivnog tlaka u dišnim putovima (BiPAP) sprječava poremećaj zaštite dišnih putova koji se javlja kod endotrahealne intubacije i eliminira potrebu za intubacijom kod nekih pacijenata. Poluuspravni ili uspravni položaj smanjuje rizik od aspiracije i upale pluća u usporedbi s položajem na trbuhu.

Kontinuirana aspiracija sublingvalnih sekreta kroz posebnu endotrahealnu cijev spojenu na uređaj za usisavanje vjerojatno smanjuje rizik od aspiracije.

Selektivna dekontaminacija orofarinksa (topikalnom primjenom gentamicina, kolistina i kreme s vankomicinom) ili cijelog gastrointestinalnog trakta (primjenom polimiksina, aminoglikozida ili kinolona i/ili nistatina ili amfotericina) također se čini učinkovitom, iako može povećati rizik kolonizacije rezistentnim organizmima.

Bolnička pneumonija sprječava se praćenjem kulture i rutinskom promjenom ventilacijskih krugova ili endotrahealnih cijevi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]