Bolnička pneumonija

Intrahospitalna upala pluća se razvija najmanje 48 sati nakon hospitalizacije. Najčešći patogeni su gram-negativni bacili i Staphylococcus aureus; mikroorganizmi otporni na lijekove značajan su problem. Uzroci su isti kao i za pneumoniju stečenu u zajednici, ali upala pluća u ventiliranim pacijentima također može biti povezana s pogoršanjem oksigenacije i povećanjem trahealne sekrecije. Sumnja se na dijagnozu na temelju kliničkih manifestacija i rendgenskog prsnog koša, a potvrđena je bakteriološkim pregledom krvi ili uzorcima uzimanom iz donjeg respiratornog trakta bronhoskopijom. Liječenje se vrši s antibioticima. Nuspojava bolnice u bolnici ima nepovoljnu prognozu, dijelom zbog popratne patologije.

[1], [2]

Uzroci nosokomična upala pluća

Najčešći uzrok nozokomialne upale pluća je mikroaspiracija bakterija koje su kolonizirale oropharynx i gornji respiratorni trakt u kritično bolesnih bolesnika.

Patogeni i njihov spektar rezistencija na antibiotike variraju u različitim objektima može varirati unutar istog objekta za kratko razdoblje (primjerice mjesečno). Općenito, najvažniji patogen Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), koji se pojavljuje najčešće pneumonija stječu na intenzivnoj terapiji, a kod pacijenata s cističnom fibrozom, neutropenije, rano AIDS i bronhiektazisa. Druge važne organizmi - Gram-negativne crijevne flore (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Sremska Kamenica ) i osjetljivi i otporan na meticilin Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae češći kada razvija u pluća nakon 4-7 dana hospitalizacije i intestinalnih Gram-negativnim organizmima povećanjem trajanje intubacije.

Prethodna terapija antibioticima uvelike povećava vjerojatnost polimikrobne infekcije, infekciju s otpornim organizmima, osobito Staphylococcus aureusom otporne na meticilin, i infekcije Pseudomonas. Infekcija s otpornim organizmima značajno povećava letalnost i komplicira tijek bolesti.

Glukokortikoidi u visokim dozama povećavaju rizik od infekcije Legionella i Pseudomonas.

[3], [4], [5], [6]

Faktori rizika

Endotrahealna intubacija s umjetnom ventilacijom najveći je zajednički rizik; pneumonija povezana s upalom pluća je više od 85% svih slučajeva, pneumonija se pojavljuje u 17-23% pacijenata na ventilatoru. Endotrahealna intubacija daje zaštitu dišnih puteva, kašalj i narušava mukocilijarni klirens i olakšava izlučivanje microaspiration oplodnju bakterije koje se nakuplja iznad napuhane manžete endotrahealnog cijevi. Osim toga, bakterije čine biofilma na i u endotrahealnoj cijevi, koja ih štiti od antibiotika i imuniteta domaćina.

U bolesnika koji nisu intubirana faktori rizika uključuju prethode antibiotsku terapiju, visokog pH u želucu (s obzirom na profilaktički tretman stresom ulkusa) i popratnom srčanim, pulmonarnu, hepatičnu, te zatajenje bubrega. Glavni čimbenici rizika za postoperativnu upalu pluća su stariji od 70 godina, kirurška intervencija na trbušnoj ili prsnoj šupljini i ovisni funkcionalni status.

[7], [8], [9], [10], [11]

Simptomi nosokomična upala pluća

Općenito, simptomi nosokomične upale pluća u neintubiranih bolesnika su isti kao i kod pneumonije stečene u zajednici. Bolničke pneumonija u kritično teške, mehanički ventiliranih bolesnika češće izaziva groznicu i povećanja stope dišnog sustava i / ili srčanog ritma ili pokazatelji respiracijske iz¬menenie tipa zoom gnojni ili pogoršanje hipoksemije. Treba isključiti neinfektivne uzroke pogoršanja plućne funkcije, na primjer sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS), pneumotoraksa i plućnog edema.

Obrasci

Bolničke upala pluća, uključujući ventilator vezane uz upalu pluća, postoperativne upale pluća i upale pluća koja se razvija u bolesnika bez mehaničke ventilacije, ali primljen je u bolnicu u stanju umjerene do teške.

[12], [13], [14], [15],

Komplikacije i posljedice

Smrtnost povezana s bolničke pneumonije uzrokovane gram-negativne infekcije, oko 25-50%, usprkos dostupnosti učinkovitih antibiotika. Nije jasno je li smrt posljedica velike bolesti ili upale pluća. Rizik smrti kod žena je veći. Smrtnost od upale pluća koje uzrokuju Staphylococcus aureus, od 10 do 40%, što zbog težine bolesna stanja (npr potreba za ventilaciju, starije osobe, kemoterapija, kronična bolest pluća).

[16], [17], [18]

Dijagnostika nosokomična upala pluća

Dijagnoza je nesavršena. Gotovo stečena pneumonija često se sumnja na temelju pojave novog infiltrata na prsima snimkama ili leukocitoza. Međutim, da simptomi bolničke upale pluća, znakova ili radioloških nalaza nisu osjetljivi ili su specifični za dijagnozu, kao simptomi mogu biti uzrokovani atelektaza, plućna embolija ili plućni edem i mogu biti dio kliničke slike ARDS. Svrsishodnost bojenje po Gramu, ispljuvak i biološke studije endotrahealna aspirata je upitna, jer uzorci su često kontaminirane s bakterijama koje su ili kolonizatorskih ili patogenih, tako da je pozitivna kultura ne znači nužno da je etiološki ulogu izoliranih mikroorganizama. Bronhoskopskom izlučevine ograda donjeg respiratornog trakta, vjerojatno ima više robustan uzorak, ali učinkovitost takvog pristupa je sporno. Istraživanje posrednika upale bronhoalveolarne tekućine za ispiranje može igrati ulogu u dijagnozi u budućnosti; na primjer, koncentracija topljivog aktiviranje receptora izraženu mijeloidnih stanica (za protein izražen imunih stanica tijekom infekcije) veći od 5 pg / ml može pomoći razlikovati bakterijske i gljivične upale pluća iz ne-infektivnog uzročnika kliničkog i radiološkog promjena u bolesnika na mehaničkom ventilacijom. Međutim, ovaj pristup zahtijeva daljnja istraživanja, a jedini nalaz koji pouzdano prepoznaje i upala pluća i izazvati ga na mikroorganizam kulture je respiratorni patogen izolirati iz krvi ili pleuralne tekućine.

[19], [20]

Liječenje nosokomična upala pluća

Neki pacijenti mogu imati indeks rizika od pneumonije tako nisko da je potrebno tražiti alternativnu dijagnozu. Ipak, liječenje nosokomične upale pluća provodi se s antibioticima koji su izabrani empirijski, na temelju prirode percepcije određenih čimbenika rizika u pacijenta i stanja.

Nekontrolirana primjena antibiotika glavni je razlog za razvoj antimikrobne otpornosti. Stoga liječenje može započeti s imenovanjem širokog raspona lijekova koji su zamijenjeni najspecifičnijim lijekom koji djeluje protiv mikroorganizama identificiranih u kulturi. Alternativne strategije za ograničavanje otpor, što nije dokazano performanse uključuje prestanak antibiotika nakon 72 sata u bolesnika čiji su parametri plućnih infekcija su smanjena na manje od 6, i redovno smjenjivanje empirijski propisanih antibiotika (npr 3-6 mjeseci).

Inocijalni antibiotici

Postoje mnogi režimi, ali svi trebaju uključivati antibiotike koji obuhvaćaju rezistentne Gram-negativne i Gram-pozitivne mikroorganizme. Izbor uključuje karbapenema (imipenem-cilastatin vnugrivenno 500 mg svakih 6 sati ili 1-2 g meropenema intravenozno svakih 8 sati), monobaktama (aztreonam 1-2 g intravenozno svakih 8 sati), ili antipsevdomonadnye beta laktam (3 g tikarcilin intravenski s bilo bez klavulanske kiseline, svaka 4 sata, 3 g piperacilin intravenozno sa ili bez tazobactam svakih 4-6 sati, 2 g ceftazidim intravenozno svakih 8 sati, ili 1-2 g cefepima svakih 12 sati), dodijeljen odvojeno ili u kombinaciji s aminoglikozida (gentamicina ili tobramicin 1,7 mg / kg intravenozno svakih 8 sati ili 5-6 mg / kg jednom dnevno i i amikacin 15 mg / kg svaki 24 h) i / ili vankomicin 1 g svakih 12 h. Linezolid se može koristiti za određene infekcije pluća, uključujući meticilin otporni Staphylococcus aureus (MRSA), posebno kod pacijenata koji ne mogu biti dodijeljeni vankomicin. Daptomicin se ne smije koristiti u liječenju plućnih infekcija.

Prevencija

Neinvazivna ventilacija s kontinuiranoga pozitivnog tlaka zraka (CPAP) ili biurovnevoe pozitivnog tlaka zraka (BiPAP) sprječava smetnje u zaštiti dišnih puteva koja se javlja kada endotrahealna intubacija i eliminira potrebu za intubaciju u nekih bolesnika. Polu-okomiti ili okomiti položaj smanjuje rizik od aspiracije i upale pluća u usporedbi sa sklonim položajem.

Kontinuirana aspiracija sublingvalne sekrecije kroz posebnu cijev za intubaciju pričvršćenu na aspirator vjerojatno smanjuje rizik od aspiracije.

Selektivni dekontaminacija orofarinksa (uporaba lokalne oblike gentamicina, kolistin i vankomicin kreme) ili cijelog gastrointestinalnog trakta (pomoću polimiksina, aminoglikozid ili kinolon i / ili Nystatin ili amfotericin B), očigledno je također učinkovito, ali to može povećati rizik od kolonizacije rezistentnih organizama.

Bolesti stečena pneumonija spriječena je praćenjem kulture i rutinski zamjenjivih ventilacijskih petlji ili endotrahealnih cijevi.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]