Cerebelarna ataksija

Cerebelarna ataksija je opći naziv za poremećaj kretanja uzrokovan bolestima i oštećenjem malog mozga i njegovih veza. Cerebelarna ataksija se očituje specifičnim poremećajima hoda (cerebelarna disbazija), ravnoteže, nekoordiniranosti pokreta u udovima (vlastita ataksija), poremećajem govora (cerebelarna dizartrija), raznim vrstama cerebelarnog tremora, hipotonijom mišića, kao i okulomotornom disfunkcijom i vrtoglavicom. Postoji veliki broj posebnih testova za otkrivanje cerebelarne disfunkcije i mnogi pojedinačni simptomi kojima se ona može manifestirati.

Ogroman broj bolesti koje mogu utjecati na mali mozak i njegove opsežne veze otežava stvaranje prikladne klasifikacije cerebelarnih ataksija. Jedinstvena klasifikacija još nije stvorena, iako u literaturi postoji dosta takvih pokušaja, a svi se temelje na različitim načelima.

S gledišta liječnika u praksi, prikladnije je osloniti se na klasifikaciju temeljenu na jednom ili drugom važnom kliničkom znaku. Usredotočili smo se na klasifikaciju temeljenu na karakteristikama tijeka cerebelarne ataksije (akutna ataksija, subakutna, kronična i paroksizmalna). Ova klasifikacija dodatno je nadopunjena etiološkom klasifikacijom cerebelarnih ataksija.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasifikacija cerebelarne ataksije

Akutna ataksija

1. Udari i volumetrijski procesi s pseudo-udarnim tijekom.
2. Multipla skleroza
3. Guillain-Barréov sindrom
4. Encefalitis i postinfektivni cerebelitis
5. Intoksikacija (uključujući intoksikaciju lijekovima: litij, barbiturati, fenitoin)
6. Metabolički poremećaji
7. Hipertermija
8. Opstruktivni hidrocefalus

Ataksija sa subakutnim početkom (tijekom tjedna ili nekoliko tjedana)

1. Tumori, apscesi i drugi procesi koji zauzimaju prostor u malom mozgu
2. Hidrocefalus normalnog tlaka
3. Toksični i metabolički poremećaji (uključujući one povezane s oštećenom apsorpcijom i prehranom).
4. Paraneoplastična cerebelarna degeneracija
5. Multipla skleroza

Kronično progresivne ataksije (tijekom nekoliko mjeseci ili godina)

1. Spinocerebelarne ataksije (obično rani početak)

• Friedreichova ataksija
• Rana pojava "ne-friedreichove" ataksije s očuvanim refleksima, hipogonadizmom, mioklonusom i drugim abnormalnostima

2. Kortikalne cerebelarne ataksije

• Holmesova cerebelarna kortikalna atrofija
• Kasna cerebelarna atrofija Marie-Foix-Alajouanine

3. Cerebelarne ataksije s kasnim početkom, koje zahvaćaju strukture moždanog debla i druge formacije živčanog sustava

• OPTSA
• Dentato-rubro-pallido-Lewisova atrofija
• Machado-Josephova bolest
• Druge degeneracije koje zahvaćaju mali mozak
• Cerebelarna disgeneza

Paroksizmalna epizodna ataksija

U djetinjstvu:

• Autosomno dominantna nasljedna periodična ataksija (tip 1 i tip 2, razlikuju se u trajanju napadaja).
• Druge ataksije (Hartnupova bolest; nedostatak piruvat dehidrogenaze; bolest javorovog sirupa u mokraći)

Epizodična ataksija kod odraslih

• Ljekovito
• Multipla skleroza
• Prolazni ishemijski napadi
• Kompresijski procesi u području foramen magnuma
• Intermitentna opstrukcija ventrikularnog sustava

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akutna cerebelarna ataksija

Moždani udar je vjerojatno najčešći uzrok akutne ataksije u kliničkoj praksi. Lakunarni infarkti u pontinskom i supratentorijalnom području mogu uzrokovati ataksiju, obično u slici ataksične hemipareze. Ishemija u području talamusa, stražnjeg kraka unutarnje kapsule i corona radiate (područje opskrbe krvlju iz stražnje moždane arterije) može se manifestirati kao cerebelarna ataksija. Istodobno, "tihi" lakunarni infarkti često se nalaze u malom mozgu. Cerebelarni infarkt može se manifestirati i kao izolirana vrtoglavica. Srčana embolija i aterosklerotska okluzija dva su najčešća uzroka cerebelarnog moždanog udara.

Hemiataksija s hemihipestezijom tipična je za moždane udare u talamusu (grani stražnje moždane arterije). Izolirani ataksični hod ponekad se susreće s oštećenjem penetrirajućih grana bazilarne arterije. Hemiataksija s zahvaćenošću određenih kranijalnih živaca razvija se s oštećenjem gornjih dijelova ponsa (gornja cerebelarna arterija), donjih lateralnih dijelova ponsa i lateralnih dijelova produžene moždine (prednja donja i stražnja donja cerebelarna arterija), obično u slici sindroma alternacije moždanog debla.

Opsežni cerebelarni infarkti ili krvarenja popraćeni su brzim razvojem generalizirane ataksije, vrtoglavice i drugih manifestacija moždanog debla i općih cerebralnih poremećaja, često u vezi s razvojem opstruktivnog hidrocefalusa.

Cerebelarni tumori, apscesi, granulomatozni i drugi volumetrijski procesi ponekad se manifestiraju akutno i bez teških simptoma (glavobolje, povraćanje, blaga ataksija pri hodanju).

Multipla skleroza se ponekad razvija akutno i rijetko se javlja bez cerebelarnih simptoma. Obično postoje i drugi znakovi (klinički i neuroslikovni) multifokalnog oštećenja moždanog debla i drugih dijelova živčanog sustava.

Guillain-Barréov sindrom je rijedak oblik oštećenja koji zahvaća kranijalne živce i ataksiju. Ali čak i ovdje se otkriva barem blaga hiporefleksija i povećana količina proteina u cerebrospinalnoj tekućini. Miller-Fisherov sindrom je akutan s razvojem ataksije, oftalmoplegije i arefleksije (ostali simptomi su opcionalni) s naknadnim dobrim obnavljanjem oštećenih funkcija. Ove manifestacije su vrlo specifične i dovoljne za kliničku dijagnozu.

Encefalitis i postinfektivni cerebelitis često zahvaćaju mali mozak. Cerebelitis kod zaušnjaka posebno je čest kod djece s premorbidnim cerebelarnim abnormalnostima. Vodene kozice mogu uzrokovati cerebelitis. Epstein-Barrov virus uzrokuje infektivnu mononukleozu sa sekundarnom akutnom cerebelarnom ataksijom. Akutna postinfektivna ataksija posebno je česta među posljedicama dječjih infekcija.

Intoksikacija je još jedan čest uzrok akutne ataksije. U pravilu se javlja ataksični hod i nistagmus. Ako se ataksija otkrije u udovima, obično je simetrična. Najčešći uzroci su: alkohol (uključujući Wernickeovu encefalopatiju), antikonvulzivi, psihotropni lijekovi.

Metabolički poremećaji poput inzulinoma (hipoglikemija uzrokuje akutnu ataksiju i stanje konfuzije) prilično su česti uzroci akutne ataksije.

Hipertermija u obliku produljenog i intenzivnog toplinskog stresa (visoka temperatura, toplinski udar, neuroleptički maligni sindrom, maligna hipertermija, hipertermija zbog trovanja litijem) može utjecati na mali mozak, posebno u rostralnom području oko vermisa.

Opstruktivni hidrocefalus, koji se razvio akutno, manifestira se cijelim kompleksom simptoma intrakranijalne hipertenzije (glavobolja, pospanost, zbunjenost, povraćanje), među kojima se često javlja akutna cerebelarna ataksija. Kod sporog razvoja hidrocefalusa, ataksija se može manifestirati minimalnim općim cerebralnim poremećajima.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ataksija sa subakutnim početkom

Tumori (osobito meduloblastomi, astrocitomi, ependimomi, hemangioblastomi, meningiomi i schwannomi (cerebelopontinskog kuta), kao i apscesi i druge lezije koje zauzimaju prostor u malom mozgu, mogu se klinički prezentirati kao subakutne ili kronično progresivne ataksije. Osim progresivne cerebelarne ataksije, simptomi zahvaćenosti susjednih lezija nisu neuobičajeni; znakovi povećanog intrakranijalnog tlaka pojavljuju se relativno rano. Metode neuroimaginga pomažu u dijagnozi.

Normalnotlačni hidrocefalus (Hakim-Adamsov sindrom: progresivno povećanje ventrikula s normalnim tlakom cerebrospinalne tekućine) klinički se manifestira karakterističnim trijadom simptoma u obliku disbazije (apraksije hoda), urinarne inkontinencije i subkortikalne demencije, koji se razvijaju tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci.

Glavni uzroci: posljedice subarahnoidnog krvarenja, prethodni meningitis, kraniocerebralna trauma sa subarahnoidnim krvarenjem, operacija mozga s krvarenjem. Poznat je i idiopatski normalnotlačni hidrocefalus.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s Alzheimerovom bolešću, Parkinsonovom bolešću, Huntingtonovom korejom i multiinfarktnom demencijom.

Toksični i metabolički poremećaji (nedostatak vitamina B12, vitamina B1, vitamina E; hipotireoza, hiperparatireoza; intoksikacija alkoholom, talijem, živom, bizmutom; predoziranje difeninom ili drugim antikonvulzivima, kao i litijem, ciklosporinom i nekim drugim tvarima) mogu dovesti do progresivne cerebelarne ataksije.

Paraneoplastična cerebelarna degeneracija. Maligni tumor može biti popraćen subakutnim (ponekad akutnim) cerebelarnim sindromom, često s tremorom ili mioklonusom (a također i opsoklonusom). Često je to tumor pluća, limfoidnog tkiva ili ženskih genitalnih organa. Paraneoplastična cerebelarna degeneracija ponekad klinički prethodi neposrednim manifestacijama samog tumora. Neobjašnjiva subakutna (ili kronična) cerebelarna ataksija ponekad zahtijeva ciljanu onkološku pretragu.

Multiplu sklerozu treba potvrditi ili isključiti kod subakutne cerebelarne ataksije, posebno kod osoba mlađih od 40 godina. Ako je klinička slika atipična ili upitna, magnetska rezonancija i evocirani potencijali različitih modaliteta obično omogućuju rješavanje ovog pitanja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kronično progresivne cerebelarne ataksije (tijekom mjeseci ili godina)

Osim sporo rastućih tumora i drugih volumetrijskih procesa, ovu skupinu karakterizira:

Spinocerebelarne ataksije (rani početak)

Spinocerebelarne ataksije su skupina bolesti čiji popis nije strogo fiksan i uključuje, prema različitim autorima, razne nasljedne bolesti (osobito u djetinjstvu).

Friedreichova ataksija (tipični simptomi: cerebelarna ataksija, senzorna ataksija, hiporefleksija, Babinskijev znak, skolioza, Friedreichovo stopalo (pes cavus), kardiomiopatija, dijabetes melitus, aksonska polineuropatija).

Spinocerebelarne degeneracije "ne-Friedreichovog tipa". Za razliku od Friedreichove ataksije, ovo karakterizira raniji početak bolesti, očuvani tetivni refleksi, hipogonadizam. U nekim obiteljima - donja spastična parapareza ili drugi znakovi pretežnog oštećenja leđne moždine.

Kortikalne cerebelarne ataksije

Holmesova cerebelarna kortikalna atrofija je nasljedna bolest odraslih, koja se manifestira sporo progresivnom cerebelarnom ataksijom, dizartrijom, tremorom, nistagmusom i, rijetko, drugim neurološkim znakovima (izolirana cerebelofugalna familijarna atrofija, heredoataksija tip B). Na MRI - atrofija cerebelarnog vermisa.

Kasna cerebelarna atrofija Marie-Foix-Alajouanine počinje kasno (prosječna dob 57 godina) i napreduje vrlo sporo (tijekom 15-20 godina), u mnogočemu nalikujući prethodnom obliku (klinički i morfološki), ali bez obiteljske anamneze (izolirana cerebelofugalna atrofija sporadičnog tipa). Slične patomorfološke i kliničke manifestacije opisane su kod alkoholne cerebelarne degeneracije.

Cerebelarne ataksije s kasnim početkom, koje zahvaćaju strukture moždanog debla i druge formacije živčanog sustava

Olivopontocerebelarna atrofija (OPCA)

Postoje različite klasifikacije OPCA. Sporadični oblik (Dejerine-Thomas) pojavljuje se kao klinički "čisti" tip ili kao tip s ekstrapiramidalnim i vegetativnim (progresivno vegetativno zatajenje) manifestacijama. Potonja varijanta klasificirana je kao multipla sistemska atrofija. Nasljedni oblici (otprilike 51%) OPCA (heredoataksija tip A) patomorfološki su, a ponekad i klinički (za razliku od sporadičnih oblika, PVN ovdje nije karakterističan) malo drugačiji od sporadičnih oblika OPCA i danas broje sedam genetskih varijanti.

Vodeća manifestacija bilo kojeg oblika OPCA je cerebelarna ataksija (u prosjeku kod više od 90% pacijenata), posebno uočljiva pri hodanju (više od 70%); dizartrija (skenirani govor, disfagija, bulbarni i pseudobulbarni poremećaji); Parkinsonov sindrom javlja se u približno 40-60% slučajeva; piramidalni znakovi nisu manje karakteristični. Pojedinačne kliničke varijante uključuju mioklonus, distoniju, koreičnu hiperkinezu, demenciju, okulomotorne i vidne poremećaje; rijetko - amiotrofiju, fascikulacije i druge (epileptički napadaji, apraksija očnih kapaka) simptome. Posljednjih godina, apneja u snu se sve više opisuje kod OPCA.

CT ili MRI otkrivaju atrofiju malog mozga i moždanog debla, dilataciju četvrte klijetke i cisternu pontocerebelarnog kuta. Parametri evociranih potencijala slušnog moždanog debla često su poremećeni.

Diferencijalna dijagnoza provodi se unutar različitih oblika multiple sistemske atrofije (sporadična varijanta MSA, Shy-Dragerov sindrom, striatonigralna degeneracija). Raspon bolesti s kojima se MSA mora razlikovati uključuje bolesti poput Parkinsonove bolesti, progresivne supranuklearne paralize, Huntingtonove koreje, Machado-Josephove bolesti, Friedreichove ataksije, ataksije-telangiektazije, Marinesco-Sjögrenovog sindroma, abetalipoproteinemije, CM2 gangliosidoze, Refsumove bolesti, metakromatske leukodistrofije, adrenoleukodistrofije, Creutzfeldt-Jakobove bolesti, paraneplastične cerebelarne degeneracije i, ponekad, Alzheimerove bolesti, difuzne Lewyjeve tjelešne bolesti i drugih.

Dento-rubro-pallido-Lewisova atrofija je rijedak obiteljski poremećaj, opisan uglavnom u Japanu, kod kojeg je cerebelarna ataksija povezana s koreoatetozom i distonijom, a u nekim slučajevima uključuje mioklonus, parkinsonizam, epilepsiju ili demenciju. Točna dijagnoza postavlja se molekularno-genetskom analizom DNK.

Machado-Josephova bolest (Azorska bolest) je autosomno dominantni poremećaj karakteriziran sporo progresivnom cerebelarnom ataksijom u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi, s hiperrefleksijom, ekstrapiramidalnom rigidnošću, distonijom, bulbarnim znakovima, distalnom motoričkom slabošću i oftalmoplegijom. Moguća je interfamilijarna varijabilnost u individualnim neurološkim manifestacijama. Točna dijagnoza postiže se genetskom analizom DNK.

Druge nasljedne ataksije koje zahvaćaju mali mozak. Postoje mnogi opisi nasljednih cerebelarnih ataksija s neobičnim kliničkim značajkama (cerebelarna ataksija s optičkom atrofijom; s degeneracijom retinalnog pigmenta i kongenitalnom gluhoćom; degeneracija retine i dijabetes melitus; Friedreichova ataksija s juvenilnim parkinsonizmom; itd.).

U ovu skupinu spadaju i takozvani sindromi "ataksije plus" (Von Hippel-Lindauova bolest; ataksija-telangiektazija; "cerebelarna ataksija plus hipogonadizam"; Marinescu-Sjögrenov sindrom; "cerebelarna ataksija plus gubitak sluha") i bolesti s poznatim biokemijskim defektom (Refsumova bolest; Bassen-Kornzweigova bolest), kao i neke druge rijetke bolesti (Leighova bolest; Gerstmann-Strausslerova bolest); Creutzfeldt-Jakobova bolest; X-vezana adrenoleukodistrofija; MERRF sindrom; Tay-Sachsova bolest; Gaucherova bolest; Niemann-Pickova bolest; Sandhofova bolest).

Cerebelarne disgenezije

Arnold-Chiarijeva malformacija karakterizirana je protruzijom cerebelarnih tonzila u foramen magnum. Tip I ove malformacije predstavlja najblažu protruziju i karakteriziraju je glavobolja, bol u vratu, nistagmus (osobito prema dolje), ataksična disbazija i zahvaćenost donjih kranijalnih živaca i sustava provođenja moždanog debla. Tip IV je najteži i karakterizira ga cerebelarna hipoplazija s cističnom dilatacijom četvrte klijetke. Ovaj tip se preklapa s Dandy-Walkerovim sindromom, koji može uključivati mnoge druge anomalije mozga.

Također su opisane varijante cerebelarne disgenezije kao što su kongenitalna hipoplazija granularnog staničnog sloja i ageneza cerebelarnog vermisa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Paroksizmalna (epizodična) ataksija

U djetinjstvu

Obiteljska epizodna (paroksizmalna) ataksija postoji u dva oblika.

Tip I počinje u dobi od 5-7 godina i karakteriziraju ga kratki napadi ataksije ili dizartrije, koji traju od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Miokimija se otkriva u interiktalnom razdoblju, što se obično opaža u mišićima orbicularis oculi i rukama. Napade obično izaziva trzaj ili fizički napor. U nekim obiteljima napadi reagiraju na antikonvulzive. Ostali nalazi uključuju kontrakture zglobova i paroksizmalne diskinezije. EMG pokazuje konstantnu aktivnost motornih jedinica.

Epizodična ataksija tipa II karakterizirana je napadima koji traju i do nekoliko dana. Napade izazivaju emocionalni stres i fizički napor. Bolest često počinje u školskoj dobi. Kod nekih pacijenata napade prate glavobolje slične migreni, vrtoglavica i mučnina, tj. slika koja zahtijeva isključivanje bazilarne migrene. U interiktalnom razdoblju tipičan je nistagmus, koji udara prema dolje. U nekim slučajevima može se javiti progresivna cerebelarna ataksija. Magnetska rezonancija ponekad pokazuje sliku selektivne atrofije cerebelarnog vermisa.

Hartnupova bolest je rijedak poremećaj s autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja, koji se sastoji od poremećaja metabolizma triptofana. Karakterizira ga intermitentna cerebelarna ataksija. Simptomi se pojačavaju tijekom nekoliko dana i traju od tjedna do mjeseca. Djeca s ovom bolešću odlikuju se povećanom fotosenzitivnošću kože (fotodermatozom). Mnogi pacijenti imaju epizode cerebelarne ataksije, ponekad praćene nistagmusom. Neurološke manifestacije izazivaju stres ili interkurentne infekcije, kao i prehrana koja sadrži triptofan. Tijek je povoljan. Karakteristična je aminoacidurija. Napadi se sprječavaju oralnom dnevnom primjenom nikotinamida (od 25 do 300 mg dnevno).

Nedostatak piruvat dehidrogenaze. Većina pacijenata ima blago zaostajanje u razvoju u ranom djetinjstvu. Napadi ataksije, dizartrije, a ponekad i hipersomnije obično počinju nakon 3 godine života. U težim oblicima, epizode ataksije počinju u dojenačkoj dobi i popraćene su općom slabošću i oštećenjem svijesti. Neki napadi se razvijaju spontano; drugi su izazvani stresom ili infekcijama. Napadi cerebelarne nekoordiniranosti ponavljaju se u nepravilnim intervalima i mogu trajati od 1 dana do nekoliko tjedana. Karakteristične su laktacidoza i rekurentna polineuropatija. Koncentracije laktata i piruvata uvijek se povećavaju tijekom napadaja. Uz peroralno opterećenje glukozom, hiperglikemija se produžuje, a koncentracija laktata u krvi se povećava. Ovaj test može izazvati pojavu kliničkih simptoma.

Bolest urina uzrokovana javorovim sirupom je autosomno recesivni poremećaj karakteriziran defektom u metabolizmu aminokiselina. Kliničke manifestacije postaju uočljive između 5. mjeseca i 2. godine života: pojavljuju se epizode ataksije, razdražljivosti i sve veće hipersomnije. Precipitirajući čimbenici uključuju infekcije, kirurške intervencije i prehranu bogatu proteinima. Trajanje napadaja je varijabilno; većina djece se spontano oporavi, ali neka umiru s teškom metaboličkom acidozom. Kod preživjelih, psihomotorni razvoj ostaje normalan. Dijagnoza se temelji na općim kliničkim podacima i otkrivanju specifičnog slatkastog mirisa u urinu. Aminokiseline leucin, izoleucin i valin nalaze se u velikim količinama u krvnom serumu i urinu (one su te koje daju urinu taj miris). Diferencijalna dijagnoza uključuje fenilketonuriju i druge nasljedne abnormalnosti metabolizma aminokiselina.

Epizodična ataksija kod odraslih

Lijekovita (toksična) ataksija već je spomenuta gore. Njezina pojava često je uzrokovana nakupljanjem ili predoziranjem lijekovima poput difenina i drugih antikonvulziva, nekih psihotropnih lijekova (litij) i drugih lijekova. Multipla skleroza u remisiji tijekom egzacerbacija (kao i pseudo-recidiva) može se manifestirati kao periodično javljajuća ataksija. Prolazni ishemijski napadi, koji se manifestiraju cerebelarnom ataksijom, karakteristični su za oštećenje vertebralnih i bazilarnih arterija (uključujući i sliku bazilarne migrene).

Kompresijski procesi u području foramen magnuma mogu se manifestirati i kao epizode cerebelarne ataksije.

Intermitentna opstrukcija ventrikularnog sustava kod nekih neurokirurških bolesti, među ostalim neurološkim manifestacijama, sadrži i epizode cerebelarne ataksije.

Predstavljena sindromsko-nozološka analiza cerebelarne ataksije odnosi se na glavne oblike neuroloških bolesti koje se javljaju s ataksijom, ali nije i teško može biti apsolutno potpuna. Stoga dodatno predstavljamo još jednu klasifikaciju cerebelarne ataksije, u kojoj je etiologija (a ne klinički znakovi) činila osnovu klasifikacije. Sadrži, prije svega, detaljan popis bolesti i može poslužiti kao pomoć prethodnoj kliničkoj klasifikaciji u diferencijalnoj dijagnozi cerebelarne ataksije.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]