Cerebralna pretilost: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Uočavaju se sljedeći oblici cerebralne pretilosti: Itsenko-Cushingova bolest, adiposogenitalna distrofija, Lawrence-Moon-Bardet-Biedl sindrom, Morgagni-Steward-Morel, Prader-Willi, Kleine-Levin, Alstrom-Halgren, Edwards, Barraquer-Siemensova lipodistrofija, Dercumova bolest, Madelungova bolest, miješani oblik pretilosti.

Mješoviti oblik cerebralne pretilosti (jedan od najčešćih kliničkih oblika)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci cerebralne pretilosti

Uzroci cerebralne pretilosti mogu biti:

1. patologija hipotalamusa kao posljedica tumora, upalnih procesa, posttraumatskog oštećenja i povećanog intrakranijalnog tlaka;
2. poremećaj hipotalamičke kontrole nad funkcijama hipofize, kao što se događa kod sindroma "prazne" sella turcica;
3. konstitucijski biokemijski defekt hipotalamusa i njegovih veza, dekompenziran pod utjecajem nepovoljnih čimbenika okoliša (nepravilna prehrana i tjelesna aktivnost, hormonalne promjene, emocionalni stres).

Cerebralna pretilost, koja nastaje kao posljedica dekompenzacije konstitucijski određenog defekta u cerebralnoj regulaciji prehrambenog ponašanja i energetskog metabolizma, najčešća je u kliničkoj praksi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza cerebralne pretilosti

Disfunkcija moždanog sustava ponašanja u prehrani i endokrino-metaboličkih procesa, uglavnom na razini hipotalamičko-hipofizne veze regulacije. U slučaju patologije ponašanja u prehrani pretpostavlja se insuficijencija serotonergičnih medijatorskih sustava.

Simptomi cerebralne pretilosti

Primjećuje se generalizirana raspodjela masti. Prekomjerna tjelesna težina obično se kombinira s drugim neuroendokrino-metaboličkim manifestacijama: smanjenom funkcijom spolnih žlijezda (oligo- i amenoreja, neplodnost, anovulacijski menstrualni ciklus, smanjeno lučenje vaginalnih žlijezda), sekundarnim hiperkorticizmom (hirzutizam, trofičke promjene na koži - ljubičasto-plavičaste strije, akne, arterijska hipertenzija), poremećajima metabolizma ugljikohidrata (sklonost hiperglikemiji natašte, poremećen test tolerancije glukoze), poremećajima metabolizma vode i soli (zadržavanje tekućine u tijelu s očitim ili skrivenim edemom ili pastoznošću stopala i potkoljenica). Motivacijski poremećaji manifestiraju se povećanim apetitom (može postojati izražena hiperfagična reakcija na stres, što se opaža kod 50% pacijenata), povećanom žeđi, blagom dnevnom hipersomnijom u kombinaciji s poremećajima noćnog sna i smanjenom seksualnom željom.

Vegetativni poremećaji su uvijek jasno zastupljeni kod cerebralne pretilosti. Sklonost simpatoadrenalnim reakcijama u kardiovaskularnom sustavu (povišen krvni tlak, tahikardija), posebno pri tjelesnoj aktivnosti, posljedica je nove razine prilagodbe vegetativnog aparata prekomjernoj tjelesnoj težini. Međutim, to ne iscrpljuje trajne vegetativne poremećaje, koji se također manifestiraju pojačanim znojenjem, povećanom masnoćom kože, sklonošću zatvoru i periodičnim subfebrilnim stanjem.

Osim toga, pacijenti imaju izražen psihovegetativni sindrom, koji se manifestira prekomjernim pružanjem bilo koje vrste mentalne aktivnosti, kao i - u 30% slučajeva - paroksizmalnim vegetativnim manifestacijama. Paroksizmi su ili simpatoadrenalne ili miješane prirode i, u pravilu, nalaze se kod pacijenata s anksiozno-fobičnim poremećajima. Sinkopalna stanja su prilično rijetka i opažaju se kod pacijenata koji imaju sklonost prema njima od ranog djetinjstva. Psihopatološki poremećaji su vrlo polimorfni, najčešće predstavljeni anksiozno-depresivnim i senestopatski-hipohondrijskim manifestacijama. Moguće su manifestacije histeričnog kruga.

Algične manifestacije su široko zastupljene, uglavnom kronična psihalgija u obliku tenzijskih glavobolja, kardijalgije, bolova u leđima i vratu. Bolovi u leđima i vratu mogu biti vertebrogene prirode ili se odnositi na miofascijalne bolne sindrome. U pravilu, najupečatljiviji psihovegetativni i algični poremećaji karakteristični su za pacijente s anksiozno-depresivnim i hipohondrijskim poremećajima.

Treba imati na umu da prejedanje kod pacijenata s cerebralnom pretilošću ne mora biti samo odraz povećanog apetita i gladi, već služi i kao svojevrsni obrambeni mehanizam protiv stresnih utjecaja. Dakle, pretili pacijenti često jedu kako bi se smirili i riješili stanja nelagode tijekom živčane napetosti, dosade, usamljenosti, lošeg raspoloženja, lošeg somatskog stanja. Hrana odvlači pažnju, umiruje, ublažava unutarnju napetost, donosi osjećaj zadovoljstva i radosti. Dakle, hiperfagična reakcija na stres ne javlja se samo kao posljedica povećanog apetita i gladi, već je i oblik stereotipnog odgovora na stres. U tim slučajevima oslobađanje od afektivne napetosti postiže se povećanim unosom hrane. Naše studije su pokazale da je formiranje takvog prehrambenog ponašanja olakšano početno povećanim apetitom od rođenja i nepravilnim odgojem.

Pretpostavlja se da ne samo uvjetni refleksni mehanizam (netočno učenje) igra ulogu u nastanku emotiogenog ponašanja hranjenja, već i specifičnost neurokemijske cerebralne regulacije s insuficijencijom serotoninergičkih sustava. Istodobno, unos hrane bogate ugljikohidratima, lako probavljive, doprinosi brzom porastu ugljikohidrata u krvi s posljedičnom hiperinzulinemijom. Zbog hiperinzulinemije, propusnost krvno-moždane barijere za aminokiseline mijenja se s povećanjem propusnosti za triptofan. Kao rezultat toga, količina triptofana u središnjem živčanom sustavu se povećava, što dovodi do povećanja sinteze serotonina. Dakle, unos hrane bogate ugljikohidratima svojevrsni je lijek za pacijente, regulirajući razinu i metabolizam serotonina u središnjem živčanom sustavu. Upravo s povećanjem razine serotonina u središnjem živčanom sustavu povezano je stanje sitosti i emocionalne udobnosti koje se javlja kod pacijenata nakon emotiogene hrane.

Osim emocionalnog ponašanja hranjenja, pretile osobe karakterizira i tzv. vanjsko ponašanje hranjenja. Ono se manifestira u pojačanom i pretežnom odgovoru ne na unutarnje, već na vanjske podražaje za jedenje (vrsta hrane, reklama za hranu, dobro postavljen stol, tip osobe koja jede). Sitost pretilih osoba je naglo smanjena, karakterizira ih brza apsorpcija hrane, večernje prejedanje, rijetki i obilni obroci.

Kod brojnih pacijenata s cerebralnom pretilošću nije moguće otkriti činjenicu prejedanja. Hormonske studije otkrile su kod ovih pacijenata smanjenu razinu somatotropina s neadekvatnim smanjenjem tijekom emocionalnog stresa, povišenu razinu kortizola s njegovim prekomjernim povećanjem kao odgovor na emocionalni stres, što nije suzbijeno odgovarajućim povećanjem ACTH-a. Ovi podaci omogućili su nam da pretpostavimo da kod pacijenata s hiperfagičnom reakcijom na stres prevladavaju motivacijski poremećaji, dok kod pacijenata bez takve reakcije prevladavaju neurometaboličko-endokrini poremećaji.

Cerebralna pretilost može se kombinirati sa sindromima idiopatskog edema, dijabetesa insipidusa, perzistentne laktoreje-amenoreje (PLA).

Diferencijalna dijagnoza: prije svega, potrebno je isključiti endokrine oblike pretilosti - hipotireozu, Itsenko-Cushingov sindrom, hipogenitalnu pretilost, pretilost s hiperinzulinizmom. Kod egzogeno-konstitucijskog oblika pretilosti, u pravilu se otkrivaju hipotalamičko-hipofizne manifestacije. Pitanje primarne ili sekundarne prirode ovih manifestacija do danas nema jasan odgovor. Mišljenja smo da kod egzogeno-konstitucijskog oblika pretilosti postoji i primarna disfunkcija moždane regulacijske veze. Očito se ova dva oblika pretilosti ne razlikuju po kvalitativnim značajkama, već samo po stupnju moždane disfunkcije.

Liječenje cerebralne pretilosti

Liječenje pretilosti treba biti usmjereno na uklanjanje uzroka hipotalamičko-hipofizne disfunkcije. Koriste se tradicionalni terapijski pristupi liječenju tumora, neuroinfektivnih i posttraumatskih lezija. U slučaju konstitucionalnog hipotalamičkog deficita koriste se nespecifične vrste terapije, a glavne su različite dijetalne mjere, povećana tjelesna aktivnost, promjena nepravilne prehrane i motoričkog stereotipa. Dugotrajno dozirano postenje može se preporučiti svim pacijentima bez hiperfagične reakcije na stres. U prisutnosti takve reakcije, propisivanju doziranog posta treba pristupiti diferencirano. Preporučljivo je provesti probni dnevni post prije propisivanja liječenja doziranim postom i, ovisno o dobrobiti pacijenta, preporučiti ili ne preporučiti daljnji tijek liječenja. U slučaju porasta anksioznih poremećaja tijekom probnog dnevnog posta, daljnje liječenje ovom metodom nije indicirano.

Koriste se različite vrste farmakoterapije. Liječenje anoreksigenim lijekovima amfetaminskog niza (fepranon, dezopimon) je kontraindicirano. Ne preporučuje se primjena adrenergičkih anoreksansa, sličnih po svojim svojstvima amfetaminima (mazindol, teronac). Ovi lijekovi povećavaju osjetljivost pacijenata na stres, pojačavaju anksiozne poremećaje, dekompenziraju psihovegetativne manifestacije i psihopatološke poremećaje. Istodobno, unos hrane ponekad se ne smanjuje, već povećava, budući da pacijenti s emocionalnim ponašanjem hranjenja ne jedu kao rezultat povećanog apetita, već "pojedu" anksioznost, loše raspoloženje itd.

Posljednjih godina uspješno se koriste anoreksigeni agensi nove generacije srodni agonistima serotonina - fenfluramin (minifag) ili deksfenfluramin (izolipan). Uobičajene doze su 60 mg minifaga ili 30 mg izolipana dnevno tijekom tri do šest mjeseci. Ovi agensi se temeljno razlikuju od prethodne generacije anoreksanata. Pomažu u povećanju sitosti, smanjenju manifestacija emocionalnog ponašanja u prehrani, stimuliraju procese metabolizma masti, normaliziraju hormonski status i ne izazivaju ovisnost. Kontraindikacije za liječenje serotonergičkim anoreksansima su depresivni poremećaji, napadi panike (vegetativni paroksizmi), teška patologija jetre i bubrega. Primjena hormona štitnjače preporučuje se samo uz potvrđeno smanjenje funkcije štitnjače. U takvim slučajevima tireoidin se propisuje u malim dozama (0,05 g 2 puta dnevno tijekom 20 dana). U slučaju istodobnog edematoznog sindroma preporučuje se uzimanje veroshpirona 0,025 g 3 puta dnevno tijekom 1-2 mjeseca. Primjena drugih diuretika nije indicirana. Intramuskularne injekcije adipozina 50 U 12 puta dnevno, obično tijekom 20 dana, široko se koriste. Liječenje adipozinom koristi se uz niskokaloričnu dijetu.

Preporučeni lijekovi koji utječu na metabolizam tkiva: metionin 2 tablete 3 puta dnevno, vitamini B skupine (po mogućnosti vitamini B6 i B15). Za ispravljanje autonomnih poremećaja koriste se alfa- i beta-blokatori - piroksan i anaprilin. Potrebno je koristiti lijekove koji poboljšavaju cerebralnu hemodinamiku: stugeron (cinarizin), komplamin (teonikol, ksantinol nikotinat), kavinton. U pravilu se propisuju 2-3 mjeseca, 2 tablete 3 puta dnevno. Potrebno je koristiti lijekove koji poboljšavaju metaboličke procese u mozgu i njegovu opskrbu krvlju: nootropil (piracetam) 0,4 g 6 puta dnevno tijekom 2-3 mjeseca s naknadnim ponovljenim tečajevima nakon 1-2 mjeseca i aminalon 0,25 g 3-4 puta dnevno tijekom 2-3 mjeseca.

Liječenje pretilosti nužno mora uključivati upotrebu psihotropnih lijekova koji, utječući na neurokemijske procese, ne samo da pomažu u normalizaciji psihopatoloških poremećaja, već u nekim slučajevima i poboljšavaju neuroendokrine procese. Upotreba psihotropnih lijekova također je potrebna kako bi se spriječile neželjene posljedice dijetoterapije. Ne treba zaboraviti da je nemogućnost zadovoljavanja dominantne motivacije za hranu značajan faktor stresa za pretile pacijente prilikom dijete. Poznat je značajan broj kliničkih opažanja s pojavom (ili intenziviranjem) psihopatoloških i vegetativnih poremećaja s gubitkom težine, nakon čega slijedi odbijanje pacijenata da se podvrgnu terapiji. Psihotropna terapija posebno je važna kod pacijenata s hiperfagičnom reakcijom na stres, kod kojih smanjenje dostupnosti stresa u tijelu i smanjenje psihopatoloških manifestacija dovodi do značajnog smanjenja količine konzumirane hrane. Psihotropni lijekovi propisuju se strogo individualno, na temelju prirode emocionalnih i osobnih poremećaja; koriste se dugotrajno šest mjeseci. Obično se blagi neuroleptici poput sonapaxa koriste u kombinaciji s dnevnim trankvilizatorima (mesapam) ili antidepresivima. Poželjni su antidepresivi nove generacije, koji su selektivni agonisti serotonina, i to inhibitori ponovne pohrane serotonina u presinaptičkoj membrani: fluoksetin (prozac), sertralin (zoloft). Preporučene doze: 20 mg prozaca jednom dnevno tijekom 2-3 mjeseca; zoloft od 50 do 10 mg dnevno, doza se uzima u tri doze, trajanje terapije je do 3 mjeseca. Antidepresivi ove serije, osim što ublažavaju psihopatološke, psihovegetativne i algične manifestacije, pomažu u normalizaciji prehrambenog ponašanja, uklanjaju hiperfagične reakcije na stres, uzrokuju anorektične reakcije i dovode do gubitka težine. Ovi lijekovi ne smiju se propisivati zajedno s antidepresivima drugih skupina i anoreksigenim sredstvima bilo kojeg djelovanja. Psihoterapija je vrlo relevantna metoda liječenja.

Glavni cilj psihoterapije je povećati otpornost pacijenata na stres, stvoriti novi prehrambeni i motorički stereotip, naučiti diferencijaciju impulsa različitih modaliteta (glad i afektivna stanja), povećati samopoštovanje pacijenata i razviti više potrebe. Koriste se različite vrste psihoterapijskog utjecaja. U prvi plan dolaze bihevioralna i racionalna psihoterapija, metode usmjerene na tijelo. Liječenje pretilosti uvijek treba biti sveobuhvatno i uključivati dijetoterapiju, fizioterapeutske metode utjecaja, terapiju vježbanjem, bihevioralnu terapiju i farmakoterapiju. Liječenje je dugotrajno. Pacijenti bi trebali biti pod nadzorom liječnika godinama.