Cijepljenje protiv pneumokokne infekcije

Pneumokoki uzrokuju najčešću bakterijsku infekciju kod ljudi, prema procjenama WHO-a, uzrokuju 1,2 milijuna smrtnih slučajeva godišnje, više od 40% smrtnih slučajeva kod djece u dobi od 0-5 godina - upala pluća stečena u zajednici u Rusiji 1,5 milijuna godišnje, pneumokoki uzrokuju 76% njih kod odraslih i do 90% kod djece mlađe od 5 godina, uključujući i one komplicirane pleuritisom i destrukcijom. Cijepljenje protiv pneumokokne infekcije značajno je smanjilo učestalost pneumokokne infekcije.

Iako se ne vodi statistika o pneumokoknoj infekciji, s incidencijom pneumonije od 10-12 na 1000 djece u dobi od 0-5 godina i 85% S. pneumoniae u strukturi njihovih uzročnika, dobivamo stopu od oko 1100 na 100 000 djece, tj. 100 tisuća pneumokoknih pneumonija u djece u dobi od 0-5 godina godišnje. Stopa pneumokokne bakterijemije (10% broja pneumonija) iznosi oko 100 na 100 000 ili 9 000 slučajeva godišnje. Ove stope su vrlo blizu brojkama u Europi i SAD-u.

Pneumokokni meningitis je posebno težak, čija je učestalost, prema A. E. Platonovu, približno 8 na 100 000 djece mlađe od 5 godina.

Pneumokok je odgovoran za 30-35% akutnih otitisa medija, od kojih gotovo svako dijete pati. Posebno su teški, skloni perforaciji bubnjića i razvoju otogenih intrakranijalnih komplikacija; najčešće zahtijevaju timpanostomiju i uzrokuju recidive otitisa.

Cijepljenje protiv pneumokoknih infekcija: Cjepiva

Pneumokokna cjepiva dijele se na polisaharidna i proteinski konjugirana cjepiva; potonja su imunogena od prvih mjeseci života, dok prva nisu imunogena kod djece mlađe od 2 godine.

Polisaharidna pneumokokna cjepiva. U Rusiji je registrirano Pneumo23 (Sanofi Pasteur) - mješavina pročišćenih kapsularnih polisaharida 23 pneumokoknih serotipa, koji uključuju 90% sojeva izoliranih iz krvi i većinu sojeva pronađenih u Rusiji. Slično cjepivo Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, SAD) je u registraciji. Cjepivo se primjenjuje jednokratno.

Pneumokokna cjepiva registrirana u Rusiji

Cjepivo	Spoj
Pneumo23 - 23-valentno polisaharidno cjepivo - Sanofi Pasteur, Francuska	Polisaharidi (25 mcg svaki) serotipova 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; konzervans fenol 1,25 mg. Jednokratno cijepljenje potkožno ili intramuskularno - 1 doza od 0,5 ml od 2 godine starosti. Revakcinacija - ne ranije od 3 godine. Čuvati na 2-8°, rok trajanja je 2 godine.
Pneumovax® 23 - 23-valentno polisaharidno cjepivo - Merck Sharp & Dohme (podneseno za registraciju)
Prevenar - 7-valentno konjugirano cjepivo - Wyeth, SAD	Polisaharidi konjugirani s proteinima serotipova 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, primijenjeni zajedno s DPT tri puta + revakcinacija

Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja preporučuje Pneumo23 osobama starijim od 65 godina, kao i za:

• osobe s kroničnim bolestima srca (uključujući zatajenje srca, kardiomiopatiju), pluća (uključujući KOPB, emfizem, bronhijalnu astmu s čestim akutnim respiratornim infekcijama), jetre (uključujući cirozu jetre ) i bubrega (kronično zatajenje bubrega, nefrotski sindrom);
• pacijenti s dijabetesom;
• osobe starije od 2 godine s funkcionalnom ili anatomskom asplenijom, rinorejom cerebrospinalne tekućine, kohlearnom implantacijom, nedostatkom komponenti komplementa;
• pacijenti s onkohematološkim bolestima, HIV infekcijom, neutropenijom, primatelji transplantata koji primaju imunosupresivnu terapiju;
• pojedinci u grupama, posebno prije ulaska (vrtići, vojska);
• često bolesna djeca, uključujući i onu zaraženu tuberkulozom.

Pneumokokno cjepivo Prevenar konjugirano s proteinima koristi se od dobi od 2 mjeseca, 7 serotipova uključenih u njega pokrivaju 87% pneumokoknih izolata od bolesne djece u SAD-u i nizu drugih zemalja, slična učinkovitost cijepljenja može se očekivati i u Rusiji (serotipski krajolik pneumokoka u Rusiji i SAD-u je sličan). Pneumokokno cjepivo se primjenjuje 3 puta zajedno s DTP-om s revakcinacijom u 18 mjeseci, postoje podaci o učinkovitosti 2-strukog cijepljenja (u drugoj polovici godine) s revakcinacijom, 2-strukog cijepljenja u drugoj godini i jednokratnog cijepljenja u 2-5 godina. Budući da 7-valentno cjepivo ne uključuje niz važnih serotipova (1, 3, 5, 19A), planira se stvaranje 13-valentnog Prevenara.

Imunitet

U osoba starijih od 2 godine, Pneumo23 stvara zaštitne razine antitijela do 3.-4. tjedna, koje traju do 5-8 godina. Revakcinacija (jedna doza od 0,5 ml) indicirana je za imunodeficijencije (uključujući aspleniju i osobe starije od 65 godina) ne ranije od nakon 3 godine. Povećanje titra antitijela od 2-4 puta dobiveno je u bolesnika s dijabetesom, bubrežnim i reumatoidnim bolestima, posebno kada je Pneumo23 primijenjen zajedno s Grippolom. Kod HIV+ osoba cjepivo je imunogeno, ali koncentracija antitijela brže opada, pa se preporučuje ponovno cijepljenje nakon 5 godina (kod djece mlađe od 10 godina - nakon 3 godine). Isto vrijedi i za djecu s nefrotskim sindromom, kojoj je obično potrebno ponovno cijepljenje nakon 20-22 mjeseca. Anamneza pneumokokne infekcije (bez obzira na pouzdanost dijagnoze) nije kontraindikacija za cijepljenje.

Konjugirana cjepiva induciraju tipski specifični imunološki odgovor T-stanica i imunološku memoriju: naknadna primjena polisaharidnog cjepiva rezultira povećanjem titra antitijela (pojačavanjem) kod cijepljenih osoba. Pneumokokno cjepivo također stvara mukozni imunitet, smanjujući nositelje među djecom, koja obično imaju visoku gustoću mikrobne populacije. To je najvjerojatnije uzrok učinka kolektivnog imuniteta.

Epidemiološka učinkovitost polisaharidnih cjepiva protiv pneumokokne infekcije

Učinkovitost Pneumo23 za prevenciju upale pluća, koja je dosegla 80%, dokazana je cijepljenjem odraslih osoba u dobi od 18 do 21 godine u organiziranim skupinama, uključujući vojne: unutar 2-5 mjeseci nakon cijepljenja, incidencija akutnih respiratornih infekcija smanjila se za 2,2 puta, bronhitisa - za 13 puta, upale pluća - za 6,1 puta. Učinkovitost cjepiva protiv bakterijemičnih oblika pneumokokne infekcije (komplicirana upala pluća, meningitis itd.) kreće se od 56% do 81%.

Učinkovitost cjepiva bila je 93% kod osoba mlađih od 55 godina, 88% kod osoba u dobi od 55 do 64 godine, 80% kod osoba u dobi od 65 do 74 godine i 67% kod osoba starijih od 75 godina. Cijepljenje osoba starijih od 65 godina smanjilo je rizik od upale pluća za 45%, rizik od invazivne infekcije za 41%, rizik od hospitalizacije za 26% i rizik od smrti za 41%.

Imunogenost Pneumo23 u bolesnika s bronhopulmonalnim i kardiovaskularnim bolestima slična je onoj u zdravih osoba (zaštitna učinkovitost je oko 69%). Ta je brojka u osoba s asplenijom 77%.

Cijepljenje djece cjepivom Pnevo23 u dječjim domovima smanjilo je učestalost pneumokoknog nosioštva s 40 na 15%, a među često bolesnom djecom - sa 64 na 12%, što sprječava širenje rezistentnih sojeva među rizičnim skupinama. Uz to, opći respiratorni morbiditet smanjio se nekoliko puta kod često bolesne djece. Učestalost akutnih respiratornih infekcija kod djece s kroničnim plućnim bolestima smanjila se za 1,7 puta, a učestalost egzacerbacija - za 1,6 puta. Pozitivan učinak - smanjenje težine bronhijalne astme i smanjenje učestalosti akutnih respiratornih infekcija - zabilježen je kod 60% djece. Kombinacija Pneumo23 s cjepivom Act-Hib smanjuje učestalost akutnih respiratornih virusnih infekcija i recidiva otitisa za 3 puta.

Učinkovitost Pneumo23 očituje se i specifičnim djelovanjem - smanjenjem pneumokokne morbidnosti i nosioštva, te nespecifičnim djelovanjem, vjerojatno povezanim sa stimulacijom T-helper-1 sustava. Njegov izraženiji učinak u usporedbi s bakterijskim lizatima uzetim oralno ili u aerosolu (uključujući i pneumokokne polisaharide) očito je povezan s činjenicom da se primjenjuje parenteralno.

Pneumokokno cjepivo Pneumo23 učinkovito se kombinira s cjepivima protiv gripe: na primjer, njegova primjena zajedno s cjepivom Vaxigrip djeci zaraženoj mikobakterijama tuberkuloze smanjila je učestalost akutnih respiratornih infekcija, uključujući bronhitis i upalu pluća, za 92,8% (13,9 puta); pri primjeni samo Pneumo23, stopa incidencije smanjila se za više od 7 puta. Kombiniranu primjenu cjepiva Pneumo23 i Vaxigrip tim kontingentima preporučuje Istraživački institut za ftiziopulmologiju Moskovske medicinske akademije Sečenov Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije.

Učinkovitost Pneumovax® 23 protiv invazivnih infekcija kod osoba s rizikom od dijabetesa je 84%, koronarne bolesti srca - 73%, zatajenja srca - 69%, plućnih bolesti, uključujući KOPB i astmu - 65%, a kod osoba starijih od 65 godina - 75%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Učinkovitost konjugiranih cjepiva protiv pneumokokne infekcije

Prvi rezultati primjene cjepiva Prevenar pokazali su da ono sprječava 83% slučajeva meningitisa uzrokovanog serotipovima cjepiva. Za sve radiološki potvrđene slučajeve pneumonije, stopa incidencije smanjila se za 20,5%, pri čemu se stopa hospitalizacije zbog pneumonije bilo koje etiologije smanjila s 11,5 na 5,5 slučajeva na 1000 djece (za 52,4%), a stopa posjeta ambulanti smanjila se s 99,3 na 58,5 slučajeva na 1000 djece (za 41,1%).

Prema CDC-u, masovno cijepljenje Prevenarom smanjilo je učestalost bakterijemijske pneumokokne bolesti kod djece u dobi od 0 do 4 godine uzrokovane pneumokokima uključenim u cjepivo s 81,9 na 1,7 na 100 000. Istovremeno, došlo je do blagog porasta bakterijemije uzrokovane serotipovima koji nisu uključeni u cjepivo (s 16,8 na 21,7), ali se ukupna učestalost bakterijemije smanjila četiri puta - s 98,7 na 23,4 na 100 000.

Incidencija pneumokoknog meningitisa također se značajno promijenila. U SAD-u se smanjila sa 7,7 na 2,6 kod djece u dobi od 0-2 godine između 2000. i 2004. godine, a smrtnost s 0,37 na 0,18 na 100 000, tj. u 4 godine spriječeno je 1600 slučajeva meningitisa ove etiologije. U Španjolskoj se incidencija pneumokoknog meningitisa (na 100 000 djece u dobi od 0-5 godina) smanjila za 54% zbog cijepljenja - sa 6,14 u 2001. na 2,86 u 2006. godini.

Masovno cijepljenje male djece stvorilo je kolektivni imunitet: u SAD-u je bakterijemijska pneumonija postala rjeđa među necijepljenom djecom u dobi od 5 do 15 godina (za 38%), te među odraslima (za 47% u dobi od 15 do 45 godina, za 20% u dobi od 45 do 65 godina), te za 36% među osobama starijim od 65 godina. Incidencija pneumokoknog meningitisa također se smanjila za 33%, a stopa smrtnosti među osobama starijim od 65 godina smanjila se za 44%.

Pneumokokno cjepivo štiti od 80% pneumokoknih sojeva sa srednjom otpornošću i 100% s visokom otpornošću na penicilin.

S 57%-tnim smanjenjem incidencije otitisa uzrokovanog serotipovima cjepiva, ukupni utjecaj cijepljenja bio je značajno niži (6-9%) zbog perzistencije morbiditeta uzrokovanog drugim patogenima i povećanja učestalosti otitisa uzrokovanog drugim pneumokoknim serotipovima (za 33%). Izraženije smanjenje uočeno je kod rekurentnog otitisa (za 16%) i teških oblika koji zahtijevaju timpanostomiju (za 25%). Nosivost serotipova cjepiva prepolovljena je, ali njihovo mjesto zauzeli su drugi serotipovi, pa ukupni učinak nije bio toliko značajan.

Pneumokokno cjepivo Prevenar također se uspješno kombinira s cjepivom protiv gripe, a takva kombinacija (u jesen, Influvac + Prevenar dva puta s razmakom od 4-8 tjedana) kod djece u dobi od 18-72 mjeseca dovela je (u usporedbi s kontrolnom skupinom koja je primila HBV) do smanjenja učestalosti febrilnih respiratornih epizoda tijekom epidemijske sezone za 25%, dok je samo Influvac - za 13%. Istovremeno, smanjenje potvrđenih slučajeva gripe u skupini Influvac + Prevenar i samo Influvac bilo je slično (51 i 52%), razina smanjenja učestalosti otitis media nije se značajno razlikovala (57 i 71%). Izvan sezone gripe, razlike između eksperimentalnih skupina i kontrolne bile su beznačajne.

Iako je cijena konjugiranog cjepiva značajna, masovno cijepljenje u Sjedinjenim Državama donijelo je značajne ekonomske koristi. Ukupni procijenjeni izravni troškovi zdravstvene skrbi povezani s hospitalizacijama i ambulantnim posjetima zbog upale pluća bilo kojeg uzroka kod male djece smanjili su se s prosječne godišnje vrijednosti od 688,2 milijuna dolara tijekom 1997. – 1999. na 376,7 milijuna dolara u 2004. (smanjenje od 45,3% ili približno 310 milijuna dolara). S obzirom na smanjenje incidencije u svim dobnim skupinama zbog cijepljenja djece, procjenjuje se da su ekonomske koristi značajne.

Prema izračunima WHO-a, ako bi se sva djeca u 72 zemlje u razvoju cijepila 7-valentnim konjugiranim cjepivom, godišnje bi se moglo spriječiti 407 000 smrtnih slučajeva. S obzirom na visoku učinkovitost ovog cjepiva, WHO smatra njegovo uključivanje u nacionalne kalendare imunoprofilakse prioritetom.

Kontraindikacije za cijepljenje protiv pneumokokne infekcije

Ne postoje specifične kontraindikacije ni za jedno cjepivo, osim reakcija na prethodnu dozu cjepiva. Pneumokokno cjepivo Pneumo23 primjenjuje se najmanje 10 dana prije početka imunosupresivne terapije zbog mogućnosti smanjenja razine antitijela s kasnijim početkom. Cijepljenje trudnica moguće je samo u 3. tromjesečju i ne preporučuje se osim ako nije apsolutno neophodno.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reakcije na cijepljenje nakon cijepljenja protiv pneumokokne infekcije

Lokalna reakcija na primjenu Pneumo23 moguća je kod 5% cijepljenih, obično slaba (crvenilo, bol) do 48 sati. Cijepljenje protiv pneumokokne infekcije može se provoditi tijekom cijele godine i kombinirati istog dana s bilo kojim drugim cjepivom (osim BCG-a). Komplikacije su rijetke: osip, bol u zglobovima. U bolesnika s remisijom trombocitopenične purpure, u rijetkim slučajevima opisani su recidivi 2-14 dana nakon cijepljenja do 2 tjedna. Vrlo rijetko opisane su anafilaktičke reakcije.

Pneumokokno cjepivo Prevenar djeca dobro podnose; iskustvo s više od 20 milijuna cijepljenja nije otkrilo nikakve ozbiljne komplikacije. Međutim, cjepivo često uzrokuje lokalne reakcije u obliku crvenila i otekline, povišenja temperature na 38°, razdražljivosti, poremećaja spavanja; oko 5% djece ima temperaturu veću od 39°.