Koštana cista

Koštana cista je šupljina u tvrdom obliku vezivnog tkiva, najčešće se razvija u djetinjstvu, bez očitih kliničkih znakova sve do patološkog prijeloma zbog uništavanja koštanog tkiva.

Koštana cista pripada velikoj skupini osteodistrofičnih patologija koštanog sustava tijela. Prije više od 70 godina mnogi su liječnici povezivali koštanu cistu s osteoblastoklastomom, zatim je cista postala neovisna nozološka cjelina i danas pripada tumorolikim bolestima kostiju. Ova skupina uključuje sljedeće osteodistrofične patologije:

• Hondromatoza.
• Cysta ossea solitaria (osteocistoma) - solitarna koštana cista.
• Cysta ossea aneurysmatica - aneurizmatska koštana cista.
• Intraosealni ganglij (jukstakortikalna cista).
• Eozinofilni granulom kosti.

U međunarodnoj klasifikaciji bolesti ICD 10, koštana cista spada u klasu M 85 - "Ostali poremećaji gustoće i strukture kostiju" i označava se na sljedeći način:

• M85.4 – pojedinačna (solitarna) koštana cista.
• M85.5 – aneurizmalna koštana cista.
• M85.6 - Druge koštane ciste.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Statistike o koštanim cistama su sljedeće:

• Među svim benignim neoplazmama, koštane ciste se dijagnosticiraju u 55-60% slučajeva.
• SCC – solitarna cista dijagnosticira se u 75-80% pacijenata.
• ACC – aneurizmatska cista se otkriva u 20-25% slučajeva.
• 70-75% koštanih cista popraćeno je patološkim prijelomima.
• Jednostavne solitarne ciste najčešće pogađaju muškarce - 60-65%.
• Aneurizmatske ciste se češće dijagnosticiraju kod djevojčica - 63%.
• Dob pacijenata kreće se od 2 do 16 godina. Koštane ciste se rijetko dijagnosticiraju kod odraslih pacijenata.
• Jednostavne solitarne ciste razvijaju se u tubularnim kostima u 85% slučajeva.
• Lokalizacija solitarnih cista u humerusu je 60%.
• Lokalizacija solitarne neoplazme u femuralnim kostima – 25%.
• Lokalizacija aneurizmatskih cista u tubularnim kostima je 35-37%.
• Lokalizacija aneurizmatskih cista u kralješcima je 35%.
• Stvaranje aneurizmatskih neoplazmi u zdjeličnim kostima – 25%.
• Koštane ciste se formiraju u kostima gornjih udova u 65-70% slučajeva.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Uzroci koštane ciste

Obje vrste cističnih formacija u koštanom tkivu definirane su u ICD-10 kao tumoroliki koštani poremećaj neodređene etiologije.

Uzroci koštanih cista proučavaju se već dugo; postoje informacije o kliničkim opažanjima sličnih bolesti koje datiraju još iz 17. stoljeća. U 19. stoljeću Rudolf Vikhrov prvi je opisao koštanu cistu kao raspadajući enhondrom; kasnije, 1942. godine, koštane ciste su podijeljene u vrste: juvenilna jednostavna cista i aneurizmatska cista. Terminološki, cistična koštana neoplazma definirana je u klasifikaciji, ali je stalna tema medicinskih rasprava. Jedna skupina liječnika smatra da je cista isključivo radiološki koncept, više simptom nego zasebna patologija. Po njihovom mišljenju, cistične formacije posljedica su sistemskog distrofičnog oštećenja koštanog tkiva. Druge teorije također imaju pravo na postojanje, iako, poput prve, nisu potkrijepljene pouzdanim kliničkim i statističkim podacima. Na primjer, jedna od verzija o etiologiji ciste smatra stvaranje benignog tumora kao rezultat transformacije tumora divovskih stanica. Postoji i teorija traumatske etiologije, koja objašnjava pojavu ciste zbog čvrstog oštećenja koštanog tkiva. Trenutno je općeprihvaćena verzija teorija distrofičnih promjena u kostima uzrokovanih poremećenom hemodinamikom. Zauzvrat, cirkulacija krvi može biti poremećena i traumom i općim upalnim procesom tijela. Najnovija opažanja domaćih kirurga i ortopeda sugeriraju lokalnu disfunkciju intraosealne hemodinamike, aktivaciju fermentacije, uništavanje glukozaminoglikana, kolagenih vlakana i proteinskih struktura. Kao rezultat ovog patološkog lanca, povećava se osmotski i hidrostatski tlak u šupljini ciste, uništava se koštano tkivo koje ne može podnijeti dinamičko opterećenje. Dakle, proces displazije je poremećen u zoni rasta kostiju, mijenja se osifikacija, formira se patološka hipervaskularizacija metafizealnog dijela i koštanog tkiva te se formira cista.

Takva velika neslaganja dovode do činjenice da nejasni, neodređeni uzroci koštanih cista ne dopuštaju objektivnu klasifikaciju vrsta, tipova i aktivnosti neoplazmi, te se stoga isključuje mogućnost izrade jedinstvenog algoritma za liječenje takvih patologija.

Ukratko, možemo istaknuti nekoliko najpouzdanijih opcija koje objašnjavaju etiologiju razvoja koštanih cista:

1. Sistemski distrofični proces uzrokovan poremećajem opskrbe krvlju koštanog tkiva, uslijed čega apsorpcija koštanog tkiva (resorpcija) prevladava nad procesom osteogeneze (stvaranje kostiju).
2. Poremećaj određene faze embrionalnog razvoja, kada postoji anomalija u formiranju metafiznih stanica koštanog tkiva. Metafiza je strukturni dio koštanog tkiva, zbog kojeg kost može rasti u djetinjstvu i adolescenciji.
3. Kronična trauma kostiju.

[ 14 ], [ 15 ]

Simptomi koštane ciste

Kliničke manifestacije, simptomski kompleks tumora koštanog tkiva, sastoje se od tri glavna znaka:

• Prisutnost ili odsutnost jake boli.
• Sam tumor se može palpirati, a prvo se može odrediti njegova gustoća i procijenjena veličina.
• Prisutnost ili odsutnost disfunkcije udova i motoričke aktivnosti općenito.

Simptomi koštane ciste ovise o vrsti tumora, brzini njegovog razvoja, lokaciji i sposobnosti širenja na okolna tkiva i strukture.

I jednostavna solitarna koštana cista (SSBC) i aneurizmalna koštana cista imaju zajedničke etiopatogenetske uzroke, ali su im simptomi različiti, kao i radiološki vizualni pokazatelji. Uobičajeni simptomi koštanih cista odnose se na sljedeće manifestacije i znakove:

• Cista debitira s kliničkim manifestacijama na pozadini općeg zdravstvenog stanja djeteta.
• Koštana cista počinje se manifestirati kao bol pri padu ili naglim pokretima.
• Cista može izazvati patološku frakturu na području gdje se periodično osjećala bol.

[ 16 ], [ 17 ]

Cista u kosti noge

Koštana cista donjeg uda najčešće se dijagnosticira kod djece u dobi od 9 do 14 godina i definira se kao fibrozni osteitis femura ili tibije. U 50% slučajeva prvi klinički simptom koji se ne može previdjeti je patološki prijelom. Radiološki se cista u kosti noge potvrđuje u obliku slike koja prikazuje karakteristično širenje koštanog tkiva s jasno vidljivom zonom resorpcije u sredini. Patološki fokus ima jasne granice, posebno ako nema reakcije periostalnog himena (periosta). Koštana cista noge je benigna neoplazma slična tumoru i ima povoljan ishod u 99% slučajeva. Uništavanje koštanog tkiva razvija se spontano, proces počinje prolaznom boli i blagim oticanjem u području razvoja ciste.

Simptomi ciste na kostima noge mogu uključivati:

• Prolazna bol u području ciste tijekom duljeg vremenskog razdoblja.
• Oštećena potporna funkcija noge, bol pri hodanju.
• Vanjska rotacija noge moguća je s patološkim prijelomom.
• U području prijeloma uvijek postoji oteklina.
• Kada dođe do prijeloma, aksijalno opterećenje na nozi uzrokuje jaku bol.
• Palpacija područja prijeloma uzrokuje bol.
• Simptom "ljepljive pete" je odsutan.

U kliničkoj ortopedskoj praksi spontana obnova kosti unutar 2-3 godine nije neuobičajena. Međutim, ako je cista popraćena patološkim prijelomom, na mjestu spajanja kostiju ostaje cistična šupljina koja je sklona ponovnom razvoju. Ipak, kirurzi primjećuju paradoksalnu pojavu: prijelom može ubrzati fibroznu obnovu koštanog tkiva, jer pomaže u smanjenju veličine šupljine ciste. Često je upravo patološki prijelom svojevrsna terapija za samu cističnu formaciju, a ozljeda se liječi na standardni način, kao i sve druge vrste prijeloma. Kod takvog razvoja ciste kostiju noge potrebno je dinamičko promatranje, u kojem je glavna metoda pregleda rendgensko snimanje. Uz povoljan tijek procesa oporavka, slike pokazuju sporo, ali postojano obliteriranje šupljine ciste. U složenijim slučajevima, kada uništavanje kostiju napreduje, cista se sastruže. Zatim se propisuje simptomatsko liječenje, uključujući i uz pomoć injekcijskih steroida. Pravovremeno liječenje koštane ciste donjih ekstremiteta pomaže u izbjegavanju ponovljenih prijeloma i patološkog skraćivanja noge kao posljedice deformacije koštanog tkiva.

[ 18 ], [ 19 ]

Cista talusa

Astragalus seu talus, talus je dio gležnja, koji također uključuje tibiju. Cista talusa najčešće se dijagnosticira kod mladih ljudi, rjeđe kod djece mlađe od 14 godina, što razlikuje ovu patologiju od mnogih drugih cista koštanog tkiva. Poznato je da su SCC i ACC tipične bolesti povezane s displazijom zone rasta kosti, koje se razvijaju u djetinjstvu. Međutim, specifičnost talusa je u tome što je gotovo u potpunosti odgovoran za proces hodanja i preuzima cijelu težinu osobe u pokretu. Stoga je ova kost često izložena stresu, postajući prilično ranjivo područje, posebno u prisutnosti osteopatija ili nedostatka kalcija u kosti.

Talus prenosi opterećenje na petu i srednji dio stopala, pa se njegove patologije često manifestiraju kao simptomi u kostima tih područja.

Klinički znakovi ciste talusa:

• Razvoj ciste počinje skriveno.
• Aktivna cista talusa manifestira se kao sve veća bol koja postaje intenzivna tijekom duljeg hodanja ili trčanja.
• Cista talusa može uzrokovati prijelom gležnja.

Obično se takav tumor definira kao benigni, ali ga treba ukloniti što je prije moguće kako bi se spriječile patološke frakture.

Cista se vizualizira kao subhondralni tumor s jasnim konturama. Tumor se ne širi na zglob, ali može ograničiti njegovu pokretljivost.

Lokalizacija ciste u talusu smatra se nepovoljnom zbog čestih recidiva patologije čak i uz pažljivo izvedenu operaciju. Visok rizik od komplikacija povezan je sa specifičnom anatomskom strukturom talusa i njegovom intenzivnom opskrbom krvlju. Poremećaj protoka krvi, kako u vrijeme patološkog prijeloma, tako i tijekom neizbježne operacije kod odraslih pacijenata, može dovesti do avaskularne nekroze, pa čak i invaliditeta pacijenta. Osim toga, talus je okružen drugim koštanim tkivima - petnom kosti, navikularnom kosti, kosti gležnja, pa je određivanje točne lokacije ciste ili prijeloma, kao i kirurški pristup, vrlo teško. Operacija ciste astragalus seu talusa smatra se jednom od najtežih među svim kirurškim tehnikama uklanjanja koštanih cista, a proces usađivanja presatka također je težak. Vrijeme oporavka i rehabilitacije nakon kirurške intervencije na talusu može trajati 2-3 godine. U 5-10% slučajeva liječenje završava invaliditetom pacijenta, uglavnom kod pacijenata starijih od 45 godina.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Cista metatarzalne kosti

Metatarsus, metatarzalna kost, je spoj pet malih cjevastih kostiju, prilično kratkih i krhkih u usporedbi s drugim kostima stopala. Svaki od pet dijelova metatarzalne kosti pak se sastoji od baze, tijela i glave, najizbočenija prema naprijed, duga je druga metatarzalna kost, najkraća i najjača je prva. Upravo u njima se najčešće formira koštana cista, iako se prema statistikama takve tumorske formacije u tim dijelovima stopala rijetko dijagnosticiraju rano i najvjerojatnije se miješaju s drugim bolestima kostiju. Po strukturi, metatarzalne kosti su vrlo slične metakarpalnim kostima, ali ipak vizualno izgledaju uže i komprimirane sa strane, iako sa svom svojom krhkošću uspješno ublažavaju naš hod, pomažu u podnošenju statičkih opterećenja tjelesne težine.

Dijagnoza ciste metatarzalne kosti je vrlo teška iz više razloga:

• Rijetki slučajevi bolesti i nedostatak statistički i klinički potvrđenih informacija o takvim patologijama.
• Sličnost simptoma metatarzalnih cista i drugih tumorskih formacija u ovom području.
• Patološke frakture metatarzalne kosti česte su u prisutnosti osteopatije.
• Nedostatak jedinstvenih dijagnostičkih diferencijalnih kriterija.

Pogreške u pregledu i dijagnostici metatarzalnih cista ili metatarzalnih cista su prilično česte i jedan su od razloga visokog postotka invaliditeta pacijenata. Osim toga, postoje opisi malignosti ciste metatarzalne kosti, kada uznapredovali proces ili ponovna pojava spontanog prijeloma dovodi do malignosti tumora. Dijagnostika treba biti temeljita i uključivati, osim prikupljanja anamneze i standardnog rendgenskog pregleda, CT, ultrazvuk, scintigrafiju i histologiju. Konzervativno liječenje metatarzalnih cista ne donosi rezultate, pa se najčešće operiraju. Jedini način da se izbjegne operacija može biti nekomplicirani prijelom, nakon čega cista kolabira i nestaje. Ali takvi slučajevi mogu se pojaviti samo kod nekoliko pacijenata, uglavnom mlađih od 12 godina. Liječenje odraslih pacijenata je mnogo teže i traumatičnije. Cista se resecira, koštani defekt se ispunjava aloplastičnim materijalom.

[ 23 ], [ 24 ]

Cista na kosti ruke

Manus – gornji ud, šaka sastoji se od sljedećih anatomskih dijelova:

1. Angulum membri superioris - rameni pojas, koji se pak sastoji od sljedećih strukturnih dijelova:
   • Lopatica.
   • Ključna kost.
   • Articulatio acromioclavicularis - akromioklavikularni zglob.
   • Humerus - ramena kost.
2. Podlaktica:
   • Ulna – parna ulna.
   • Radius – parna radius kost.
3. Četka:
   • Ručni zglob se sastoji od 8 kostiju.
   • Skafoidna, trikvetralna, lunatna, grašak kosti – proksimalna razina.
   • Trapezoidne, kapitatne, hamate kosti - distalna razina šake.
4. Metakarpus, koji se sastoji od 5 kostiju.
5. Prsti su kosti falange.

Koštana cista ruke uglavnom je lokalizirana u ramenom pojasu, mnogo rjeđe se cistična displazija primjećuje u podlaktici ili u kostima šake. To je zbog činjenice da se SCC i ACC preferiraju formirati u metafizealnim dijelovima cjevastih dugih kostiju, male i kratke koštane strukture jednostavno nemaju potrebnu širinu šupljine za razvoj tumora i nisu u stanju intenzivno i brzo se produžiti tijekom razdoblja intenzivnog ljudskog rasta - djetinjstva i adolescencije. Klinički slučajevi dijagnoze solitarnih cista u distalnim falangama prstiju odraslih pacijenata opisani u medicinskoj literaturi mogu se smatrati rijetkošću i najvjerojatnije su takve definicije pogrešne. Vrlo često je koštane ciste teško odvojiti od osteoblastoklastoma ili hondroma sa sličnim simptomima. Točna dijagnoza i diferencijacija moguća je samo CT-om ili MRI-jem, koji nisu uvijek dostupni pacijentima.

Radiografski, koštana cista izgleda kao svijetlo, zaobljeno područje u koštanoj metafizi; tumor ima jasne granice, inkluzije su obično odsutne, kortikalni sloj je značajno smanjen, često otečen. Histološka analiza stijenke formacije pokazuje slabo vaskularizirano vezivno tkivo sa znakovima krvarenja u aneurizmalnoj cisti ili bez njih pri određivanju solitarne ciste.

Proces razvoja ciste u kosti ruke uvijek je popraćen fokalnim uništavanjem, resorpcijom koštane tvari. Postupno se povećavajući, cista se pomiče prema dijafizi, bez utjecaja na ramenski zglob, bez uzrokovanja promjena u periostu i bilo kakvih znakova upale općenito.

Simptomi cistične formacije u gornjem udu su nespecifični, pacijent može osjećati periodičnu nelagodu tijekom rotacijskih pokreta ruke, podizanja ruke prema gore, bavljenja sportom. Tumor se rijetko manifestira vizualnim znakovima, samo velika cista može izgledati kao jasna oteklina.

Najtipičniji simptom, ili bolje rečeno dokaz zanemarivanja procesa, je patološki prijelom. Najčešće je prijelom lokaliziran u podlaktici, može ga izazvati i fizički napor (dizanje utega) i pad, modrica. Patološki prijelom ili prijelom kosti brzo zacjeljuje, dok se šupljina ciste smanjuje, ona nestaje.

Cista na kosti ruke dijagnosticira se rendgenskim snimkama, osteoscintigrafijom, kompjuteriziranom tomografijom i ultrazvukom. Liječenje s pravovremenom dijagnozom i malom veličinom ciste provodi se konzervativno, imobilizacijom gornjeg uda i punkcijom. Ako nema pozitivne dinamike unutar 1,5-2 mjeseca, cista se kirurški uklanja. Operacija je također indicirana ako se cista ne smanji nakon patološkog prijeloma. Mora se ukloniti kako bi se izbjegao ponovljeni rekurentni prijelom ruke.

Prognoza ciste u kosti ruke kod djece je općenito povoljna, specifičnost djetetovog tijela je da je sposobnost samoispravka i reparacije u ovoj dobi vrlo visoka. Kod odraslih proces oporavka i rehabilitacije ruke traje mnogo dulje, oštećenje mišićnog tkiva tijekom operacije može izazvati neka ograničenja u funkcijama gornjeg uda. Osim toga, postoji rizik od odbacivanja koštanog implantata uvedenog u resekcijski defekt. Potpuna implantacija aloplastičnog materijala ili autotransplantacije zahtijeva od 1,5 do 3 godine.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Solitarna koštana cista

U prošlom stoljeću, solitarna jednostavna cista smatrala se završnom fazom formiranja tumora kostiju divovskih stanica. Trenutno se solitarna koštana cista smatra neovisnom nozološkom jedinicom prema ICD-10. Bolest najčešće pogađa djecu i adolescente, nije slučajno da se naziva i juvenilna koštana cista.

Cysta ossea solitaria ili solitarna koštana cista dijagnosticira se češće od aneurizmatske neoplazme. U 65-70% slučajeva solitarna cista se otkriva u djetinjstvu kod dječaka i izgleda kao benigna jednokomorna tvorba, lokalizirana uglavnom u ramenom pojasu ili u kostima kuka. Simptomi jednostavne koštane ciste su nespecifični, često je manifestacija kliničkog znaka i razlog posjeta liječniku patološki prijelom. Statistički, među pacijentima sa solitarnom koštanom cistom (SBC) prevladavaju dječaci u dobi od 9 do 15 godina. Solitarne ciste se ne javljaju kod odraslih pacijenata, stoga se postavljena dijagnoza SBC-a kod osoba starijih od 40 godina može smatrati pogreškom povezanom s nedovoljnom diferencijacijom benignih koštanih tumora.

Lokalizacija i simptomi solitarne koštane ciste:

• Predominantno područje razvoja SCC-a su tubularne duge kosti - područje ramenog pojasa, femuri. Lokalizacija jednostavne ciste u malim kratkim kostima nije tipična i zahtijeva pažljivo razlikovanje od hondroma, sarkoma, ganglija.
• PCC se razvija asimptomatski tijekom duljeg razdoblja, ponekad i do 10 godina.
• Neizravni znakovi razvoja solitarne ciste mogu uključivati prolaznu bol u području gdje se tumor nalazi.
• U području razvoja ciste, ako se poveća na 3-5 centimetara ili više, moguća je mala vidljiva oteklina.
• Karakterističan znak formirane velike ciste je patološki spontani prijelom, nekompliciran pomakom.
• Tijekom početnog pregleda i palpacije, cista se osjeća kao bezbolna kvržica.
• Pritisak na stijenku neoplazme uzrokuje savijanje uništenog koštanog područja.
• Cista ne ograničava opseg pokreta, s izuzetkom femoralne ciste koja uzrokuje povremenu klaudikaciju.

Solitarna koštana cista razvija se unutar kliničkih faza:

• Aktivni razvoj ciste uzrokuje zadebljanje kosti vidljivo na rendgenskoj snimci i može izazvati patološki prijelom i imobilizaciju oštećenog zgloba. Aktivna faza traje od šest mjeseci do 1 godine.
• Pasivna faza razvoja ciste počinje trenutkom pomicanja tumora u središte kosti, dok se cista značajno smanjuje u veličini i kolabira. Ova faza također može biti asimptomatska i traje od 6 do 8 mjeseci.
• Faza obnove kostiju započinje od trenutka prestanka rasta koštanog sustava, 1,5-2 godine nakon početka aktivne faze. Međutim, destruktivne koštane lezije ostaju i još uvijek mogu biti provocirajući faktor za patološki prijelom. Prijelom, pak, potiče zatvaranje šupljine ciste i kompenzacijski mehanizam zamjene ispunjavanja šupljine koštanim tkivom.

Juvenilna solitarna koštana cista najčešće se liječi konzervativno i imobilizacijom oštećenog područja. Ako ova metoda ne daje rezultate i bolest napreduje, cista se kirurški uklanja, resekcija se izvodi unutar netaknutih tkiva uz obaveznu alo ili autoplastiku.

Liječenje pacijenata starijih od 16-18 godina je 90% kirurško, budući da otkrivanje ciste u ovoj dobi ukazuje na njezin dugotrajan razvoj i značajno uništavanje kosti, što predstavlja ogroman rizik od višestrukih ponovljenih prijeloma.

Aneurizmalna koštana cista

ACC ili aneurizmatska koštana cista prilično je rijetka u kirurškoj praksi, ali složenost njezina liječenja nije posljedica izoliranih dijagnoza, već neodređene etiologije. Osim toga, ACC se najčešće otkriva u kralježnici, što samo po sebi ukazuje na ozbiljnost bolesti i rizik od komplikacija iz leđne moždine. Velika aneurizmatska cista ili višekomorni tumor lokaliziran u koštanom tkivu kralješka može uzrokovati parezu i paralizu, a također ima tendenciju prema malignitetu.

AAC je značajna, opsežna lezija koštanog tkiva, cista izgleda kao višekomorna, rjeđe jednokomorna šupljina ispunjena krvnim eksudatom, stijenke mogu biti ispresijecane malim dijelovima kostiju. Do sredine prošlog stoljeća aneurizmatični tumor nije bio identificiran kao samostalna bolest i smatrao se vrstom osteoblastoklastoma. Danas se AAC dijagnosticira kao benigni tumor, opterećen višestrukim komplikacijama kada se lokalizira u području kralježnice.

Specifičnost razvoja aneurizmatske ciste je u tome što je vrlo agresivna, za razliku od solitarnog tumora. Brzi rast i povećanje veličine ponekad nalikuju malignom procesu, međutim, AAC vrlo rijetko postaje maligni i prilično se uspješno operira ako se otkrije na vrijeme. Najčešće se AAC dijagnosticira kod djece tijekom razdoblja intenzivnog rasta - od 6 do 15-16 godina, prema nekim informacijama, aneurizmatski tumori prevladavaju kod djevojčica, iako su te informacije kontradiktorne i nisu potvrđene pouzdanom statistikom. Omiljena lokalizacija AAC-a je vratna i prsna kralježnica, ponekad se formira u kostima kuka, u lumbalnoj regiji i izuzetno rijetko u petnoj kosti. Veliki AAC može zahvatiti nekoliko kralježaka odjednom - do 5, što je komplicirano paralizom, uključujući i nepovratnu.

Simptomi ABT-a – aneurizmatskog tumora kosti:

• Početak se može javiti bez kliničkih znakova, asimptomatski.
• Kako cista raste, dijete osjeća prolaznu bol u području oštećene kosti.
• Bol se pojačava fizičkim naporom, napetošću i može vas smetati noću.
• Na području gdje se cista formira, oteklina je jasno vidljiva.
• Cista koja se nalazi u blizini zgloba ograničava njegov opseg pokreta.
• Aneurizmatski tumor u femuru uzrokuje hromost i remeti potpornu funkciju.
• Velika cista uzrokuje parezu i djelomičnu paralizu, koje se na prvi pogled pojavljuju bez ikakvog vidljivog objektivnog razloga.
• Trauma ili modrice mogu izazvati ubrzanje razvoja ciste.

AAC može imati sljedeće oblike razvoja:

• Centralni AAC – lokalizacija u središtu kosti.
• Ekscentrični AAC - uvećana cista koja prodire u obližnja tkiva.

Nekomplicirani aneurizmatski tumor kosti može se sam zatvoriti nakon patološkog prijeloma, ali takvi su slučajevi vrlo rijetki, najčešće se AAC mora operirati. Najtežim operacijama smatraju se one kojima se uklanja cista na kralješku, budući da kirurg radi s vrlo ranjivim i opasnim područjem - kralježnicom i višestrukim živčanim završecima. Nakon uklanjanja AAC-a potrebno je vrlo dugo razdoblje oporavka, rehabilitacijske mjere, osim toga, aneurizmatske ciste sklone su recidivu čak i u slučaju pažljivo izvedene operacije. Rizik od recidiva je vrlo visok, prema statistikama, 50-55% pacijenata koji su podvrgnuti kirurškom liječenju ponovno se upućuje kirurgu. Jedini način za smanjenje rizika od recidiva može biti stalni liječnički nadzor i redoviti pregled koštanog sustava.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Obrasci

Simptomi koštane ciste ovisno o vrsti:

1. Solitarna, juvenilna koštana cista najčešće se dijagnosticira kod dječaka - u 60-65% slučajeva. Kod odraslih pacijenata, SBC je izuzetno rijedak i može se smatrati uznapredovalim distrofičnim procesom koji nije dijagnosticiran dulje vrijeme. Najčešće se solitarna cista manifestira u dobi od 9 do 16 godina, kada dijete započinje proces intenzivnog rasta. Omiljeno mjesto za lokalizaciju SBC-a smatraju se duge cjevaste kosti, u pravilu je to metafiza femura ili humerusa. Početak patologije je latentan, asimptomatski, povremeno se dijete može žaliti na periodičnu bol u kosti ili oticanje u području razvoja ciste. U 60-70% slučajeva, prvi očiti znak SBC-a je patološki prijelom uzrokovan blagom traumom - laganom modricom ili jednostavnim padom. Kada je cjevasta kost zahvaćena cističnom neoplazmom, ona se zadeblja i ima neobičan oblik palice u području razvoja ciste. Palpacija kosti ne uzrokuje bolne osjećaje, pritisak na stijenku ciste pokazuje određeni otklon u području omekšavanja koštanog tkiva. Zglob, ud ne gube pokretljivost, svoje funkcije, jedini problem za motoričku aktivnost bedrene kosti ili gležnja može biti gubitak pravilnog osjećaja potpore. Razvoj jednostavne koštane ciste događa se u određenim fazama:
   1. Aktivna faza razvoja, koja traje oko godinu dana i karakterizira se oticanjem, razrjeđivanjem metafize, što odgovara rendgenskoj slici koja pokazuje jasan proces osteolize - potpuno uništenje kosti bez kompenzacijske zamjene drugim tkivima. Istodobno se jasno osjećaju ograničenje pokretljivosti obližnjeg zgloba, kontraktura, a mogu se pojaviti i ponavljajući patološki prijelomi kostiju.
   2. Aktivna faza postupno prelazi u latentnu, pasivnu fazu. To je posebno karakteristično za razvoj ciste koja nije popraćena prijelomima i boli. Cista može zahvatiti metadijafizu, postupno se pomičući dalje od zone rasta, smanjujući se u veličini. Solitarna cista u pasivnoj fazi uvijek je asimptomatska i može biti latentna do šest mjeseci.
   3. Faza obnove koštanog tkiva. Latentna solitarna cista polako se pomiče u dijafizu, to se događa tijekom razdoblja od godinu i pol do dvije godine. Tijekom tog vremena dolazi do razaranja koštanog tkiva, ali se klinički ne manifestira, iznimka može biti iznenadni prijelom uz potpuno zdravlje i odsutnost traumatičnog faktora - pada ili modrice. Prijelomi se također ne osjećaju tako snažno, traumatično i, ovisno o lokalizaciji, dijete ih može nositi doslovno - na nogama. Fuzija, mjesta prijeloma doprinose sužavanju šupljine ciste, smanjujući njezinu veličinu. U kliničkoj ortopedskoj praksi ovaj se fenomen naziva restauracija na mjestu. U području koštane ciste može ostati pečat ili vrlo mala šupljina. Međutim, proces obnove kosti je završen, općenito, od početka razvoja solitarne ciste do njezina smanjenja prođe oko 2 godine.
2. Aneurizmatska cista se najčešće dijagnosticira kod djevojčica, neoplazma se razvija u koštanom tkivu različitih struktura i lokalizacija - u cjevastim kostima, u kralježnici, u zdjeličnim ili femoralnim kostima, vrlo rijetko - u petnoj kosti. Kod djevojčica se aneurizmatska cista klinički manifestira u pubertetu, prije prvog menstrualnog ciklusa dok se hormonalni sustav potpuno ne stabilizira. U to vrijeme se ne mijenja samo hormonska pozadina, već i sustav zgrušavanja krvi, što značajno utječe na opskrbu koštanog tkiva krvlju. U dobi od 11 do 15 godina najčešće se dijagnosticiraju ACC-i femura. Za razliku od solitarne ciste, aneurizmatska cista karakterizira se vrlo akutnim, klinički manifestiranim početkom, čiji simptomi mogu biti sljedeći:

• Bolni osjećaji, paroksizmalni, lokalizirani na mjestu razvoja ciste.
• Vidljiva oteklina, natečenost kosti.
• Kvržica koja se jasno može napipati.
• Lokalna hipertermija, moguće crvenilo kože u području ciste.
• Proširenje venskih žila na mjestu gdje se razvija ACC.
• U slučaju patoloških prijeloma kralježaka u akutnoj fazi moguća je pareza ili djelomična paraliza.
• Nakon akutne faze, simptomi koštane ciste se smiruju, proces se stabilizira, ali uništavanje tkiva se nastavlja.
• Radiološki, stabilizacija akutnog razdoblja izgleda kao značajna resorpcija koštanog tkiva; u središtu lezije nalazi se kapsula koja unutar svojih granica uključuje ugruške fibrinoznog tkiva, ostatke procesa krvarenja.
• ACC u zdjeličnim kostima može doseći ogromne veličine - do 20 centimetara u promjeru.
• Tijekom stabilizacijskog razdoblja (6-8 tjedana) moguća je kalcifikacija koštanog tkiva, stoga se ovaj oblik ciste naziva osificirajuća subperiostalna aneurizmatska cista.
• S razvojem aneurizmatske ciste u kralježnici, moguće je vidljivo opsežno zbijanje i oticanje kosti. Osim toga, dijete razvija kompenzacijsku napetost mišića, što pogoršava simptom boli.
• Za oštećenje leđne moždine karakteristično je specifično kompenzacijsko držanje – oslonac ruku na bokovima, zdjeličnim kostima, često djeca u sjedećem položaju pokušavaju poduprijeti glavu rukama. Sve to ukazuje na kršenje normalne potporne funkcije kralježnice.

Općenito, simptomi ACC-a razvijaju se unutar klinički definiranih faza:

• I – resorpcija i osteoliza.
• II – ograničena pokretljivost.
• III – faza oporavka.

Razdoblje razvoja aneurizmatske koštane ciste od početka bolesti do posljednje faze može trajati od jedne do tri godine. Također, recidivi su tipični za ACC, prema kirurzima-patolozima, dosežu 30-50% svih identificiranih slučajeva.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Dijagnostika koštane ciste

Dijagnoza koštanih cista uvijek je teška, to je zbog odsutnosti specifičnih simptoma i slične radiografske slike drugih neoplazmi, te ne u potpunosti razjašnjene etiologije intraosealnih benignih tumora. U procesu određivanja vrste i prirode tijeka ciste često se prave pogreške, njihov postotak je vrlo visok - do 70% pogrešnih dijagnoza. Netočna dijagnoza koštanih cista dovodi do netočne taktike liječenja i čestih recidiva, rjeđe povećava rizik od malignosti tumora.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferencijalna dijagnoza

Glavni temeljni kriteriji za točnu diferencijaciju benignih tumorskih formacija u kosti su klinički i radiološki parametri, pokazatelji:

• Anamneza, medicinska povijest.
• Dob pacijenta. U većini slučajeva, razvoj solitarne ili aneurizmatske ciste tipičan je za djetinjstvo i adolescenciju.
• Lokalizacija koštane ciste nije samo u anatomskoj strukturi tijela, već i u strukturi koštanog tkiva.
• Veličina fokalne lezije.
• Prisutnost ili odsutnost patološke frakture.
• Histološki pokazatelji.

Vrlo je važno razlikovati koštane ciste od malignih intraosealnih tumora, koji zahtijevaju hitno i specifično liječenje. Takve bolesti mogu uključivati osteogeni ili osteoklastični sarkom, osteoblastoklastom, karcinom.

Razlika između aneurizmatske ciste i malignih tumora može biti u njenoj preferencijalnoj lokalizaciji u tubularnim, velikim kostima i smještaju u metafizi, dijafizi. Solitarni tumor, za razliku od malignih neoplazmi, nikada ne izaziva reakciju periosta i ne širi se u obližnja tkiva.

Diferencijalni kriteriji koji pomažu u razlikovanju malignog procesa od planocelularnog ili akupresurnog karcinoma (SCC)

Bolest	Osteoblastoklastom	ACC ili SKK
Dob	20-35 godina i stariji	2-3 godine - 14-16 godina
Lokalizacija	Epifiza, metafiza	Metafiza, dijafiza
Oblik kosti	Očito oticanje kosti	Oblik vretena
Konture žarišta uništenja	Jasne granice	Jasan
Stanje kortikalnog sloja	Povremeno, tanko, valovito	Glatko, tanko
Skleroza	Nije opaženo	Ne
Periostalna reakcija	Odsutan	Odsutan
Stanje epifize	Tanka, valovita	Nema očitih promjena
Susjedna dijafiza	Nema promjena	Nema promjena

Metode koje mogu biti uključene u dijagnozu koštanih cista:

• Prikupljanje anamneze – tegobe, subjektivni i objektivni simptomi, prisutnost boli, njezino širenje, vrijeme i trajanje simptoma, njihova ovisnost o opterećenju i mogućnost ublažavanja lijekovima.
• Klinički pregled.
• Određivanje ortopedskog statusa – držanje u pokretu, u mirovanju, funkcionalna aktivnost, asimetrija udova, simetrija mišića, prisutnost ili odsutnost kontrakture, identifikacija promjena u vaskularnom uzorku.
• Radiografija.
• Kontrastna cistografija.
• Kompjuterizirana tomografija.
• Ultrazvuk.
• MRI – magnetska rezonancija.
• Kompjuterska termografija – CTT.
• Puknuti.
• Određivanje intraosealnog tlaka - cistobarometrija.

Koštane ciste se razlikuju od sljedećih bolesti:

• Osteosarkom.
• Tumor divovskih stanica.
• Neosificirajući fibrom.
• Osteom.
• Primarni osteomijelitis.
• Osteoblastom.
• Hondroma.
• Lipom.
• Hondroblastom.
• Vlaknasta displazija.

Lokalna dijagnostika je također indicirana prije operacije uklanjanja ciste ili ciste koštane srži; osim toga, pacijentu je potrebno dinamičko promatranje, a time i periodično dijagnostičko praćenje stanja ciste i koštanog tkiva općenito.

Liječenje koštane ciste

Unatoč dostupnosti visokotehnološke opreme i novih metoda liječenja, koštane ciste se i dalje smatraju teško liječivom bolešću koja je sklona recidivu.

Koštana cista dijagnosticirana u djetinjstvu i bez komplikacija liječi se konzervativnim metodama. Kirurški zahvati su indicirani samo za djecu stariju od 3 godine, u slučajevima agresivnog razvoja procesa. Ako je tumor izazvao spontani prijelom, liječenje koštane ciste sastoji se od standardnih koraka koje ortopedi i kirurzi poduzimaju u liječenju uobičajenih traumatskih prijeloma. Pri najmanjoj sumnji na prijelom, na kost se nanosi imobilizirajući materijal - udlaga, a zatim se provode dijagnostičke mjere. Cista i prijelom u području kuka, ramena zahtijevaju gipsani zavoj i imobilizaciju 1-1,5 mjeseci. Ako se otkrije cista, ali nema prijeloma, pacijentu se pokazuje maksimalni mir i rasterećenje - zavoj na ramenu ili pomoć štapa, štake pri hodanju. Konzervativno liječenje također uključuje punkcije, koje mogu značajno ubrzati proces reparacije koštanog tkiva. Liječenje koštane ciste medicinskom punkcijom je sljedeće:

• Primjenjuje se intraosealna anestezija.
• Cista se punktira i iz nje se uzima materijal za histološki pregled.
• Probušena šupljina ciste se ispere aseptičnom otopinom.
• U šupljinu se uvodi inhibitor proteaze kako bi se neutralizirala agresivna fermentacija (kontrikal). Za djecu stariju od 12 godina indicirano je uvođenje kenaloga ili hidrokortizona u šupljinu.
• Kraj punkcije je perforacija ciste sa svih strana kako bi se stvorio odljev eksudata i smanjio intrakavitarni tlak.
• Punkcija se izvodi nekoliko puta u vremenu koje određuje kirurg (2-4 tjedna).
• Nakon završetka liječenja potrebno je praćenje stanja koštanog tkiva pomoću rendgenskih snimaka (2-3 mjeseca nakon posljednje punkcije).
• Tijekom punkcije, područje kosti zahvaćeno cistom mora biti imobilizirano.
• Nakon uspješne punkcije i zatvaranja šupljine ciste, propisuje se tečaj terapije vježbanjem najmanje 6 mjeseci.

Ukupno trajanje konzervativnog liječenja koštane ciste je najmanje šest mjeseci. Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, što potvrđuje dinamičko promatranje tijekom 2-3 mjeseca, cista se kirurški uklanja resekcijom i naknadnim presađivanjem kosti autolognim ili aloplastičnim materijalom.

Narodni lijekovi za liječenje koštanih cista

Očito je neprimjereno govoriti o narodnim lijekovima za liječenje koštanih cista. Svaka neoplazma koja se razvija u tijelu smatra se tumorolikim, odnosno sklonim komplikacijama i ozbiljnijem procesu - malignitetu. Koštane ciste smatraju se slabo proučenom patologijom, čija etiologija još nije utvrđena, pa narodni lijekovi za liječenje koštanih cista ne samo da ne pomažu, već mogu i naštetiti.

Neučinkovitost liječenja koštanih cista takozvanim narodnim metodama posljedica je patogenetskih značajki stvaranja tumora. Patogeneza se temelji na lokalnom poremećaju opskrbe krvlju koštanog tkiva. Takvo intraosealno "gladovanje" dovodi do aktivacije enzimske funkcije, lize, što rezultira uništavanjem glikozaminoglikana, proteinskih elemenata i kolagenih struktura. Ovaj složeni proces uvijek prati povećani osmotski i hidrostatski tlak u šupljini ciste, drugi kronični destruktivni procesi unutar kosti. Zato narodni lijekovi za liječenje ACC ili SCC nisu u stanju donijeti željenu korist, barijera za aktivne biljne tvari je previsoka, što ih sprječava u postizanju cilja.

Osim toga, svi pacijenti koji su spremni eksperimentirati sa svojim zdravljem trebali bi obratiti pozornost na ključnu riječ "tumor" u dijagnozi, budući da je koštana cista benigna tumorska tvorba. Liječenje vertebralnih cista neprovjerenim sredstvima posebno je opasno, jer su sve neoplazme u kralježnici sklone malignitetu, a neadekvatna terapija može dovesti do nepovratnih posljedica.

Jedini lijek koji je relativno siguran i može donekle ublažiti simptome patološkog prijeloma uzrokovanog cistom može biti posebna prehrana. Pacijentova prehrana trebala bi uključivati namirnice koje

Bogato vitaminima, kalcijem. Vrlo je korisno jesti voće, povrće bogato vitaminom C, važna je i prisutnost vitamina D i fosfora.

Proizvodi koji pomažu bržem obnavljanju koštanog tkiva:

• Mlijeko i fermentirani mliječni proizvodi.
• Ribe, uključujući morske ribe.
• Sjemenke sezama.
• Citrus.
• Slatka paprika.
• Ribizla.
• Trešnja.
• Tvrdi sirevi.
• Žele, marmelada, bilo koji proizvodi koji sadrže sredstva za želiranje.

Gazirana pića treba isključiti iz jelovnika, a konzumaciju slatkiša i kave ograničiti.

Inače, liječenje koštanih cista treba provoditi pod strogim liječničkim nadzorom, a ne uz pomoć sumnjivih i neprovjerenih preporuka, budući da samo adekvatna terapija može vratiti motoričku aktivnost i vratiti normalne funkcije koštanog sustava.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prevencija

Do danas ne postoje jedinstvene preporuke za prevenciju solitarnih ili aneurizmatskih koštanih cista. Prevencija koštanih cista u djece i starijih pacijenata može se sastojati samo od pridržavanja ovih jednostavnih pravila:

• Redoviti liječnički pregledi, počevši od trenutka rođenja djeteta. Konzultacije s kirurgom trebale bi postati obvezni godišnji postupak; ako postoje alarmantni simptomi - pritužbe na bol, poremećaje hoda, pokreta, držanja, odmah je potrebna pomoć kirurga ili ortopeda. Što se ranije otkrije koštana cista, liječenje će biti uspješnije i najvjerojatnije operacija neće biti potrebna.
• Ponovna pojava ciste u koštanom tkivu može se spriječiti samo kirurškom intervencijom i naknadnim dugotrajnim liječenjem, koje se ne smije prekidati čak ni ako se pojavi oporavak.
• Djeca s anamnezom bolesti koštanog sustava, mišićno-koštanog sustava, sistemskih bolesti, dugotrajnih kroničnih upalnih procesa trebaju biti zaštićena od bilo kakvih traumatskih, mehaničkih čimbenika.
• Djeca i odrasli koji se bave aktivnim sportom trebaju češće od onih koji vode pasivan način života podvrgnuti liječničkim pregledima, uključujući rendgenske snimke koštanog sustava. Profesionalne ozljede, modrice mogu postati faktor koji uzrokuje razvoj aneurizmatske koštane ciste.
• Roditelji bi trebali biti pažljivi na sve promjene u zdravlju djeteta. Najčešće je početak razvoja SCC-a i ACC-a asimptomatski, samo povremeno uznemirujući malog pacijenta prolaznom boli. Osim toga, patološki prijelomi se ne manifestiraju uvijek u kliničkom smislu kao standardni prijelomi, njihov jedini znak može biti lagano šepanje, ograničen raspon pokreta ruke, kompenzacijski položaji koji pomažu u smanjenju opterećenja kralježnice.

Sprečavanje koštanih cista u nedostatku jedinstvenih standardnih pravila očito bi trebalo postati odgovornost same osobe ili, ako govorimo o djetetu, njegovih roditelja.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Prognoza

Očito je da samo liječnik koji liječi može govoriti o prognozi koštane ciste. Sve ovisi o dobi pacijenta, trajanju latentnog razdoblja razvoja ciste, prisutnosti ili odsutnosti komplikacija i patološkom prijelomu.

Općenito, prognoza za koštanu cistu je sljedeća:

• Djeca mlađa od 15-16 godina – prognoza je povoljna u 85-90% slučajeva. Recidivi se javljaju kod aneurizmatske ciste ili tehničkih pogrešaka napravljenih tijekom operacije. Ponovljene operacije, iako traumatične, ne smatraju se teškima. Osim toga, djetetovo tijelo ima visok stupanj reparativnog kapaciteta, pa je obnova motoričke aktivnosti zajamčena u 99% slučajeva.
• Odrasli pacijenti teže podnose liječenje koštanih cista i vjerojatnije će imati recidive. Osim toga, dijagnosticiranje ACC-a kod pacijenata starijih od 35-40 godina je teško, cistu treba razlikovati od drugih tumorskih bolesti, najčešće na pozadini patološkog prijeloma. Prijelom je također teže podnijeti, razdoblje oporavka je mnogo dulje nego kod djece. Prognoza za koštane ciste kod odraslih pacijenata povoljna je u 65-70% slučajeva, ostatak bolesti su nediferencirani maligni ili složeni tumori, uključujući intraosealne. Također, vjerojatnost uspješnog oporavka smanjuje se nepravilno odabranom taktikom liječenja. Konzervativna terapija za koštane ciste može biti učinkovita samo u djetinjstvu, kod ostalih pacijenata može dovesti do masovnog uništavanja kostiju i ozbiljnih komplikacija. Vertebralne ciste su najopasnije u smislu simptoma kompresije i opće ranjivosti kralježnice.

Statistički podaci o ponavljanju procesa su sljedeći:

• SBC (solitarna koštana cista) – recidivi se javljaju u 10-15% slučajeva.
• ABC (aneurizmatska koštana cista) ima stopu recidiva od 45-50%.

Općenito, prognoza koštane ciste ovisi o pravovremenoj i diferenciranoj dijagnostici, što pak određuje terapijsku taktiku i strategiju rehabilitacijskog razdoblja.

Koštana cista smatra se benignom formacijom koja se može klasificirati kao granično stanje između pravog tumora i osteodistrofičnog procesa displazije koštanog tkiva. Glavna opasnost je dugi asimptomatski tijek bolesti, koji najčešće završava patološkim prijelomom. Koštana cista lokalizirana u gornjem dijelu tijela - u gornjim udovima, ramenom pojasu, u kralješcima, koja nije opterećena prijelomom, u pravilu ne zahtijeva kirurško liječenje. Koštana cista donjih udova enukleira se kako bi se spriječio potencijalni rizik od prijeloma ili njihovog ponovnog pojavljivanja. Solitarne koštane ciste imaju tendenciju spontanog povlačenja, aneurizmatske neoplazme su više patološke, iako je u 90-95% uz adekvatno i pravovremeno liječenje i njihova prognoza povoljna, jedinom komplikacijom može se smatrati prilično dugo razdoblje oporavka, koje zahtijeva strpljenje pacijenta i pridržavanje svih medicinskih preporuka.

[ 53 ], [ 54 ]