Cjepivo protiv tuberkuloze (BCG)

U djetinjstvu je glavna metoda prevencije tuberkuloze cijepljenje BCG i BCG-M cjepivima. Primarno cijepljenje BCG cjepivom provodi se na svim zdravim novorođenčadi 3.-7. dana života. Revakcinaciji podliježu djeca u dobi od 7 i 14 godina koja imaju perzistentno negativan RM s 2 TE, djeca zaražena MBT-om ne podliježu revakcinaciji. Nakon navršene 15. godine života, bez obzira na rezultate tuberkulinske dijagnostike, cijepljenje protiv tuberkuloze se ne provodi. Sve aktivnosti cijepljenja provode se prema kalendaru cijepljenja protiv dječjih infekcija.

Pročitajte i: Cijepljenje protiv tuberkuloze

Cijepljenje usmjereno na stvaranje umjetnog imuniteta na različite zarazne bolesti postalo je najraširenija preventivna mjera u medicini u 20. stoljeću. Ovisno o virulenciji mikroorganizama, ulozi imunološkog sustava u patogenezi zaraznih bolesti koje oni uzrokuju i specifičnosti, u nekim slučajevima cijepljenje sprječava pojavu bolesti (male boginje, tetanus, poliomijelitis), u drugima uglavnom utječe na njezin tijek. Glavni kriterij u određivanju metode masovne imunizacije protiv bilo koje bolesti je njezina biološka izvedivost u specifičnim epidemiološkim uvjetima. Što je niža specifična učinkovitost cjepiva, to se veća važnost pridaje negativnim posljedicama njegove primjene (komplikacijama). Kao rezultat toga, poboljšanje epidemiološke situacije prirodno dovodi do revizije taktike cijepljenja.

Najkontroverznije pitanje u literaturi je zaštitna uloga BCG-a kod tuberkuloze. U stranoj literaturi spektar mišljenja o BCG cijepljenju ima široke granice - od sumnji u njegove pojedinačne kvalitete do potpunog negiranja učinkovitosti daljnje upotrebe antituberkulozne imunizacije.

Prema istraživačkim podacima, učinkovitost trenutno korištenih cjepiva iznosi 60-90% u smislu zaštite od generaliziranih oblika tuberkuloze do 15-20 godina. Unatoč različitim pristupima procjeni učinkovitosti BCG-a, objavljeni materijali uglavnom odražavaju tendenciju u razvijenim zemljama s niskom incidencijom tuberkuloze da se napusti masovno cijepljenje i pređe na selektivno cijepljenje djece iz skupina visokog rizika za tuberkulozu, tj. imigranata, stranih radnika i osoba koje dolaze iz zemalja s visokom prevalencijom tuberkulozne infekcije. Istovremeno, većina autora dokazuje veliku zaštitnu ulogu BCG-a protiv generaliziranih oblika tuberkuloze i nedostatak utjecaja imunizacije na prevalenciju infekcije, tj. infekcije Mycobacterium tuberculosis. Stoga je cijepljenje najindiciranije za malu djecu u zemljama gdje je tuberkuloza endemska. U tim slučajevima WHO preporučuje cijepljenje novorođenčadi.

Među studijama provedenim u našoj zemlji, za razliku od stranih autora, gotovo da nema činjenica koje dovode u sumnju učinkovitost cijepljenja protiv tuberkuloze. Svi autori pokazuju visoku učinkovitost BCG-a, smanjujući učestalost bolesti među cijepljenim osobama u usporedbi s necijepljenim osobama. I trenutno BCG cijepljenje i dalje pozitivno utječe na epidemiologiju tuberkuloze. Poboljšanje kvalitete cijepljenja i povećanje pokrivenosti stanovništva i dalje su relevantni. Budući da rana primjena BCG cjepiva pruža zaštitu od najopasnijih kliničkih oblika tuberkuloze (posebno milijarne tuberkuloze i tuberkuloznog meningitisa), smatra se da bi napore trebalo usmjeriti na široku pokrivenost cijepljenjem djece u ranoj dobi.

Metodologija cijepljenja protiv tuberkuloze

U Rusiji se masovno cijepljenje novorođenčadi protiv tuberkuloze provodi s dva pripravka - cjepivom protiv tuberkuloze (BCG) i cjepivom protiv tuberkuloze za blagu primarnu imunizaciju (BCG-M) - liofilizati za pripremu suspenzija za intradermalnu primjenu. Cjepiva BCG i BCG-M su žive mikobakterije cjepivnog soja BCG-1, liofilizirane u 1,5%-tnoj otopini natrijevog glutamata: porozna praškasta higroskopna masa ili tablete bijele ili krem boje. Cjepivo BCG-M je pripravak s prepolovljenim težinskim udjelom BCG mikobakterija u dozi cijepljenja, uglavnom zbog ubijenih stanica. Cijepljenje protiv tuberkuloze treba provoditi posebno obučeno medicinsko osoblje rodilišta, odjela za njegu prijevremeno rođene djece, dječje klinike i feldersko-opstetričke stanice. Primarno cijepljenje provodi se na zdravoj donošenoj novorođenčadi 3.-7. dana života. Revakcinaciji podliježu djeca u dobi od 7 i 14 godina koja imaju negativnu reakciju na Mantoux test s 2 TE PPD-L.

• Prvo revakciniranje djece (cijepljene pri rođenju) provodi se u dobi od 6-7 godina (učenici 1. razreda).
• Drugo revakciniranje djece provodi se u dobi od 14-15 godina (učenici 9. razreda i tinejdžeri srednjih specijaliziranih obrazovnih ustanova u prvoj godini studija).

Cijepljenje kod kuće je zabranjeno. U poliklinikama odabir djece za cijepljenje provodi liječnik (bolničar) unaprijed s obveznom termometrijom na dan cijepljenja, uzimajući u obzir medicinske kontraindikacije i podatke anamneze s obveznim kliničkim pretragama krvi i urina. Kako bi se izbjegla kontaminacija, neprihvatljivo je kombinirati cijepljenje protiv tuberkuloze s drugim parenteralnim manipulacijama istog dana, uključujući uzimanje uzoraka krvi za fenilketonuriju i kongenitalni hipotireoidizam. Nepoštivanje zahtjeva za cijepljenje povećava rizik od komplikacija nakon cijepljenja. Djeca koja nisu cijepljena u prvim danima života cijepe se tijekom prva 2 mjeseca u dječjoj poliklinici ili drugoj preventivnoj ustanovi bez prethodne tuberkulinske dijagnostike. Djeca starija od 2 mjeseca moraju se prije imunizacije prethodno podvrgnuti Mantoux testu s 2 TE pročišćenog tuberkulina u standardnom razrjeđenju. Cijepe se djeca s negativnom reakcijom na tuberkulin.

Reakcija na uvođenje cjepiva

Na mjestu intradermalne primjene BCG ili BCG-M cjepiva razvija se specifična reakcija u obliku infiltrata promjera 5-10 mm s malim čvorićem u središtu i stvaranjem kraste nalik na male boginje; u nekim slučajevima primjećuje se pustula. Ponekad se u središtu infiltrata pojavljuje mala nekroza s blagim seroznim iscjetkom. U novorođenčadi se normalna reakcija na cijepljenje javlja nakon 4-6 tjedana. U revakciniranih bolesnika lokalna reakcija na cijepljenje razvija se nakon 1-2 tjedna. Mjesto reakcije treba zaštititi od mehaničke iritacije, posebno tijekom postupaka s vodom. Ne stavljati zavoje niti tretirati mjesto reakcije, a roditelje treba upozoriti na to. Reakcija je podložna obrnutom razvoju unutar 2-3 mjeseca, ponekad i u duljem razdoblju. U 90-95% cijepljenih osoba na mjestu cijepljenja trebao bi se stvoriti površinski ožiljak promjera do 10 mm. Praćenje cijepljene djece provode liječnici i medicinske sestre opće zdravstvene mreže; moraju provjeriti reakciju na cijepljenje 1, 3 i 12 mjeseci nakon imunizacije, zabilježivši veličinu i prirodu lokalne reakcije:

• papula;
• pustula s stvaranjem kraste (sa ili bez iscjetka);
• ožiljak;
• pigmentacija, itd.

Kontraindikacije za BCG i BCG-M cijepljenje

Postoje određene kontraindikacije za BCG i BCG-M cijepljenje.

• Akutne bolesti:
  • intrauterina infekcija;
  • gnojno-septičke bolesti;
  • umjerena do teška hemolitička bolest novorođenčeta;
  • teško oštećenje živčanog sustava s izraženim neurološkim simptomima;
  • generalizirane lezije kože.
• Primarno imunodeficijentno stanje, maligne neoplazme.
• Generalizirana BCG infekcija otkrivena kod druge djece u obitelji.
• HIV infekcija:
  • kod djeteta s kliničkim manifestacijama sekundarnih bolesti;
  • kod majke novorođenčeta, ako nije primala antiretrovirusnu terapiju tijekom trudnoće.

Novorođenčad se cijepi blagom metodom BCG-M. Kada se propisuju imunosupresivi i radioterapija, cijepljenje se daje 12 mjeseci nakon završetka liječenja.

Osobe privremeno izuzete od cijepljenja trebale bi se uzeti pod promatranje i registrirati te cijepiti nakon potpunog oporavka ili uklanjanja kontraindikacija. Po potrebi se provode odgovarajući klinički i laboratorijski pregledi. U svakom pojedinačnom slučaju koji nije uključen u ovaj popis, imunizacija protiv tuberkuloze provodi se uz dopuštenje nadležnog liječnika specijalista. U slučaju kontakta sa zaraznim bolesnicima u obitelji, vrtiću i drugim ustanovama, cijepljenje se provodi nakon razdoblja karantene.

Komplikacije nakon cijepljenja i revakcinacije protiv tuberkuloze

Cjepivo protiv tuberkuloze je pripravak živih atenuiranih BCG bakterija, stoga nije moguće izbjeći komplikacije nakon cijepljenja.

Komplikacije povezane s BCG cijepljenjem poznate su već dugo i prate ga od početka njegove široke primjene.

Prema klasifikaciji koju je predložila Međunarodna unija protiv tuberkuloze (WHO) 1984. godine, komplikacije koje proizlaze iz BCG cijepljenja podijeljene su u četiri kategorije:

• lokalne lezije (subkutani infiltrati, hladni apscesi, ulkusi) i regionalni limfadenitis;
• perzistentna i diseminirana BCG infekcija bez smrtnog ishoda (lupus, ostitis);
• diseminirana BCG infekcija, generalizirana lezija s fatalnim ishodom koja se razvija kod kongenitalne imunodeficijencije;
• post-BCG sindrom (nodozni eritem, prstenasti granulom, osip).

Liječnički algoritam djelovanja uključuje sljedeće faze pregleda djeteta

Nakon što je primio cjepivo protiv tuberkuloze.

• Prilikom pregleda djeteta u dječjoj klinici, pedijatar mora imati na umu da svako dijete cijepljeno intradermalno cjepivom protiv tuberkuloze mora biti pregledano u dobi od 1, 3 i 6 mjeseci dok se lokalna reakcija na cijepljenje ne zacijeli.
• Tijekom pregleda pedijatar obraća pozornost na mjesto injekcije i stanje regionalnih (cervikalnih, aksilarnih, supra- i subklavijskih) limfnih čvorova.
• Značajna (više od 10 mm) ulceracija na mjestu primjene cjepiva, povećanje više od 10 mm u jednom od navedenih perifernih limfnih čvorova i produljeno (više od 6 mjeseci) nezacjeljivanje lokalne reakcije na cijepljenje indikacije su za upućivanje djeteta na konzultaciju dječjem ftizijatru.

Kliničke manifestacije

Analiza glavnih kliničkih znakova i prirode tijeka svih komplikacija utvrđenih kod djece pokazala je da su se one uglavnom razvile u obliku upalnih promjena na mjestu reakcije na cijepljenje ili u regionalnim limfnim čvorovima. Komplikacije u obliku keloidnih ožiljaka nastale su kao posljedica patološkog cijeljenja lokalne reakcije na cijepljenje. Teške komplikacije uzrokovane BCG-om izuzetno su rijetke, njihov rizik je znatno manji.

Upalne komplikacije obično se javljaju tijekom razvoja lokalne reakcije na cijepljenje. Mnogo rjeđe se javljaju kasnije - 1-2 godine kasnije, izuzetno rijetko - 3-4 godine nakon cijepljenja. Kako bi se pravovremeno identificirale komplikacije, pedijatar obavještava majku o normalnoj reakciji na davanje cjepiva, a također periodično pregledava dijete.

Limfadenitis. Kod upalnih komplikacija najčešće su zahvaćeni limfni čvorovi aksilarne regije, a otkrivaju se uglavnom kod male djece. Aksilarni limfadenitis je najteži tip komplikacije. Njihova pojava varira s vremenom, najčešće - tijekom razvoja lokalne reakcije na cijepljenje, odnosno od 1 do 4 mjeseca nakon primjene cjepiva. Može doći i do kasnijeg povećanja i gnojenja limfnih čvorova. Bolest počinje postupno. Prilikom kupanja djeteta majka obraća pozornost na povećanje limfnog čvora u lijevoj aksilarnoj regiji, ponekad u supra- ili subklavijskoj regiji. Postupno se limfni čvor nastavlja povećavati. Do trenutka kada posjetite liječnika, čvor doseže veličinu graha ili lješnjaka. Konzistencija zahvaćenog limfnog čvora je u početku mekana, elastična, kasnije - gusta. Palpacija limfnog čvora je bezbolna, koža iznad njega je nepromijenjena ili blago ružičasta, lokalna temperatura je normalna. Ovi znakovi omogućuju liječniku, posebno u slučaju komplikacija s kasnim početkom, da ispravno utvrdi etiologiju bolesti.

Što je dijete manje, to se brže razvijaju kliničke manifestacije: nakon 1-2 mjeseca veličina limfnog čvora doseže orah. U nedostatku liječenja, u središtu čvora dolazi do omekšavanja, što brzo dovodi do potpune kazeacije limfnog čvora, proboja kazeoznih masa, stvaranja fistule s umjerenim ili obilnim gnojnim iscjetkom. U pravilu, čak i kod fistuloznih oblika, posebno u prvom mjesecu bolesti, dijete nema pritužbi, kasnije, u nedostatku liječenja, mogu se razviti simptomi intoksikacije (subfebrilna tjelesna temperatura, gubitak apetita, letargija, razdražljivost, slab porast tjelesne težine, anemija, povećanje jetre). Kada se propiše liječenje, pritužbe brzo nestaju: nakon 2-2,5 tjedna.

Kako bi se isključile dijagnostičke pogreške, unatoč karakterističnoj kliničkoj slici limfadenitisa nakon cijepljenja, koriste se laboratorijske metode istraživanja. U središtu patološkog fokusa, odnosno na mjestu najizraženijeg omekšavanja limfnog čvora, vrši se punkcija, a njegov sadržaj se ekstrahira. Pripremljeni razmazi potrebni su za citološka i bakterioskopska istraživanja. Osim toga, punktat u sterilnoj epruveti se bakteriološki pregledava (sjetva na nespecifične flore i mikobakterije tuberkuloze).

• Tijekom citološkog pregleda punkcije, u vidnom polju se otkrivaju leukociti, uništeni neutrofili i kazeozne kvržice. Potonje potvrđuju ispravnost dijagnoze. Epiteloidne stanice se rijetko susreću.
• Bakterioskopski pregled razmaza fluorescentnom mikroskopijom često otkriva nekoliko acidorezistentnih mikobakterija (BCG) u vidnom polju. Sijevanje na nespecifične flore nakon 5-6 dana daje negativan rezultat.
• Kultura MBT nakon 2-3 mjeseca popraćena je rastom mikobakterija. Tipizacija potvrđuje njihovu pripadnost BCG-u.

Na mjestu primjene cjepiva stvara se infiltrat s gnojenjem u središtu ili njegovim odsustvom, veličina formacije je od 15 do 30 mm. Veći infiltrati su izuzetno rijetki. Pojava infiltrata može biti kombinirana s reakcijom regionalnih limfnih čvorova: povećavaju se na 10 mm, konzistencija im je mekanoelastična. Uz povoljan tijek, nakon 2 tjedna od početka liječenja, reakcija limfnih čvorova se smiruje: ili prestaju biti prisutni ili se smanjuju u veličini. Dijagnoza nije teška, budući da se infiltrati javljaju unutar 1 ili 2 mjeseca nakon cijepljenja.

Hladni apsces (skrofuloderma) je tumoroliki oblik, koža iznad njega je nepromijenjena ili ima blijedoružičastu boju, lokalna temperatura nije povišena, palpacija je bezbolna, u središtu se određuje fluktuacija (omekšavanje). Hladni apsces često se kombinira s reakcijom aksilarnih limfnih čvorova s lijeve strane: povećavaju se na 10 mm, postaju tijestaste konzistencije. Uz kliničke manifestacije, ispravnost dijagnoze potvrđuje se laboratorijskim metodama proučavanja punktata dobivenog s mjesta najvećeg omekšavanja apscesa.

Prema našim podacima, kod djece s komplikacijama nakon cijepljenja u rodilištu, limfadenitis je registriran u 77,1% slučajeva, a hladni apscesi - u 19,1%. Kod djece s komplikacijama nakon cijepljenja u klinici, hladni apscesi pronađeni su u 63% slučajeva, a limfadenitis - u 37%. Dakle, utvrđeno je da se komplikacije u obliku hladnih apscesa kod djece cijepljene u klinici, u usporedbi s cijepljenom u rodilištima, susreću 3,3 puta češće. Govoreći o hladnim apscesima, mislimo na kršenje tehnike primjene cjepiva, što ukazuje na nižu razinu obučenosti medicinskog osoblja u klinikama.

Ako se hladni apsces ne dijagnosticira na vrijeme, on će se spontano otvoriti i na njegovom mjestu će se stvoriti ulkus.

Čir kao vrsta komplikacije karakteriziraju značajne dimenzije (od 10 do 20-30 mm u promjeru), rubovi su mu potkopani, infiltracija okolo je slabo izražena, što ga razlikuje od infiltrata s ulceracijom u središtu, dno je prekriveno obilnim gnojnim iscjetkom. I u ovom slučaju dijagnostika ne uzrokuje poteškoće. Studije prema gornjoj shemi potvrđuju vezu između pojave čira i uvođenja cjepiva. Sijanje sadržaja čira na nespecifične flore često daje negativan rezultat, potvrđujući i etiologiju bolesti.

Keloidni ožiljak (od grčkih riječi keleis - tumor, eidos - vrsta, sličnost). Po morfološkim i histokemijskim svojstvima, keloidni ožiljak koji se razvija nakon BCG-a ne razlikuje se od keloidnog tkiva koje se razvilo spontano ili iz drugih razloga (obično nakon traume). Vodeći stanični oblik u vezivnom tkivu keloidnih ožiljaka su funkcionalno aktivni fibroblasti s dobro razvijenim granularnim endoplazmatskim retikulumom i lamelarnim kompleksom. Uzroci razvoja keloidnog tkiva općenito i na mjestu ožiljka nakon cijepljenja posebno još uvijek nisu poznati. Međutim, postoje čimbenici koji predisponiraju razvoj keloidnog ožiljka: razdoblje prepubertetskog i pubertetskog razvoja djeteta, nasljedna predispozicija (nedovoljan razvoj vezivnog tkiva), trauma, lokalna reakcija na cijepljenje koja ne zacjeljuje. Ne može se isključiti utjecaj samog BCG cjepiva, ponovno primijenjenog tijekom revakcinacija.

Keloidni ožiljci se u pravilu nalaze kod djece školske dobi nakon revakcinacije, a također (izuzetno rijetko) nakon primarnog cijepljenja. Keloidni ožiljak je tumoroliki oblik različite veličine, koji se uzdiže iznad razine kože, gust, ponekad hrskavičaste konzistencije. Glavni znak je prisutnost kapilara u debljini keloida, koji su jasno vidljivi tijekom njegovog pregleda. Oblik ožiljka je okrugao, eliptičan, ponekad zvjezdast. Površina ožiljka je glatka (sjajna). Boja varira: od blijedoružičaste, intenzivno ružičaste s plavkastim nijansom do smećkaste. Prilikom dijagnosticiranja keloidnih ožiljaka treba ih razlikovati od hipertrofičnih ožiljaka. Potonji se gotovo ne uzdižu iznad razine kože, bijele su ili blago ružičaste boje, površina im je neravna, a mreža kapilara nikada nije vidljiva u debljini. Osim toga, dinamika razvoja pomaže u ispravnoj dijagnozi.

• Keloidni ožiljak obično raste sporo, ali kontinuirano, uz svrbež u okolini.
• Hipertrofični ožiljak ne uzrokuje svrbež i postupno se otapa.

Tijekom promatranja liječnik treba utvrditi raste li keloidni ožiljak ili ne, budući da se u 2-5% slučajeva rast keloida sam zaustavlja. Veličina ovih ožiljaka ne prelazi 10 mm u promjeru. Odgovor na ovo pitanje može se dati samo promatranjem djeteta i tinejdžera tijekom 2 godine nakon BCG revakcinacije. Ako se dijagnosticira nerastući keloidni ožiljak, pacijent se uklanja iz ambulante najranije 2 godine nakon otkrivanja. Keloidi rastu sporo. Tijekom godine dana ožiljak se povećava za 2-5 mm. Postupno se na njegovom području pojavljuje osjećaj svrbeža. Što dulje keloidni ožiljak postoji, a nije dijagnosticiran na vrijeme, to je osjećaj svrbeža izraženiji. Kasnije se svrbežu pridružuju neugodni bolni osjećaji koji se šire do ramena.

BCG ostitis. Šepavost i nevoljkost hodanja su najranije manifestacije bolesti. Akutni početak povezan je s probojem asimptomatske koštane lezije u zglobnu šupljinu. Kada je zglob zahvaćen, otkriva se oticanje, zaglađivanje kontura, lokalno povišenje temperature kože bez hiperemije ("bijeli tumor") s rigiditetom i atrofijom mišića udova, povećanje lokalne boli tijekom palpacije i aksijalnog opterećenja, ograničenje opsega pokreta. Moguć je izljev u zglobnu šupljinu (određen prisutnošću fluktuacije, balotementom patele, prisilnim položajem uda), kao i poremećaj hoda. S uznapredovalim oštećenjem razvijaju se kontraktura zgloba, septički apscesi i fistule. Opće stanje se pogoršava, primjećuje se umjereno povišenje tjelesne temperature.

Ako se sumnja na BCG osteitis, dodatno se provode pregledne rendgenske snimke zahvaćenog područja u dvije projekcije ili CT pregled, što omogućuje prepoznavanje karakterističnih znakova patologije: regionalna osteoporoza, atrofija kostiju, žarišta uništenja u epimetafiznim područjima dugih cjevastih kostiju sa sjenama gustih inkluzija, sekvestri, kontaktno uništenje zglobnih površina, sužavanje zglobnog prostora, zbijanje sjena mekih tkiva zglobova. Također je potrebno provesti rendgenski pregled svih članova obitelji, uključujući ne samo majku i oca pacijenta, već i bake i djedove te ostale rođake koji su bili u kontaktu s djetetom.

Generalizirani BCG-itis je najteža komplikacija BCG cijepljenja, a javlja se kod novorođenčadi s imunodeficijencijskim stanjima. Strani autori navode učestalost generaliziranog BCG-itisa kao 0,06-1,56 na milijun cijepljenih. Ove rijetke komplikacije nakon cijepljenja povezane s diseminacijom i generalizacijom BCG infekcije, a praćene oštećenjem različitih skupina limfnih čvorova, kože i mišićno-koštanog sustava, javljaju se kao teška opća bolest s polimorfnim kliničkim simptomima uzrokovanim tuberkuloznim oštećenjem različitih organa i sustava. Obdukcija otkriva miliarne tuberkule i žarišta kazeozne nekroze, iz kojih je moguće izolirati mikobakterije BCG cjepivnog soja, kao i gnojna žarišta u jetri i drugim organima. Dokazano je da se takve komplikacije javljaju kod djece s imunodeficijencijskim stanjima.

Liječenje komplikacija nakon cijepljenja (osim generaliziranih) preporučuje se provoditi ambulantno pod nadzorom ftizijatra. Hospitalizacija djeteta u tuberkulozi ili općoj bolnici nije poželjna. U nedostatku dječjeg ftizijatra (dijete je iz sela ili područja gdje nema specijalista), dijete se može hospitalizirati, po mogućnosti u boksu u općoj bolnici. Bez obzira na vrstu utvrđene komplikacije, liječnik mora propisati antibakterijske lijekove protiv tuberkuloze. Međutim, broj lijekova, njihova doza, kombinacija, trajanje primjene mogu biti individualni i ovisiti o težini manifestacije vrste komplikacije, dobi djeteta, uzimajući u obzir podnošljivost lijekova. Sva djeca s komplikacijama nakon cijepljenja protiv tuberkuloze promatraju se u dispanzeru prema V registracijskoj skupini.