Cjepivo protiv tuberkuloze (BCG)

U djetinjstvu, glavna metoda sprečavanja tuberkuloze je cijepljenje cjepivom BCG i BCG-M. Primarno cjepivo s BCG cjepivom primjenjuje se na sva zdrava novorođenčad 3. I 7. Dan života. Djeca u dobi od 7 i 14 godina s ustrajno negativnim PM s 2 TE podliježu ponovnoj vakcini, a djeca zaražena MBT-om ne podliježu ponovnoj vakcini. U dobi od 15 godina, bez obzira na rezultate tuberkulinske dijagnostike, cijepljenje protiv tuberkuloze se ne provodi. Sve mjere za cijepljenje provode se prema kalendaru prevencije cjepiva infekcije djetinjstva.

Vidi također: Cijepljenje protiv tuberkuloze

Cijepljenje, usmjereno na stvaranje umjetnog imuniteta na različite zarazne bolesti, postalo je najmasivnija preventivna mjera medicine u XX. Stoljeću. Ovisno o virulencije mikroorganizama, uloga imunološkog sustava u patogenezi zaraznih bolesti uzrokovanih njima i specifičnosti u nekim slučajevima, cijepljenje sprječava bolesti (male boginje, tetanusa, dječje paralize), a drugi prvenstveno utjecati na njegovu struju. Glavni kriterij za određivanje metode masovne imunizacije protiv bolesti jest njezina biološka eksplicitnost u specifičnim epidemiološkim uvjetima. Što je manje specifična učinkovitost cjepiva, to je veća važnost vezana za negativne posljedice njegove uporabe (komplikacije). Kao rezultat toga, poboljšanje epidemiološke situacije prirodno dovodi do revizije taktika cijepljenja.

Najveća rasprava u literaturi je problem zaštitne uloge BCG-a u bolesti tuberkuloze. U stranoj literaturi, spektar mišljenja o BCG cijepljenju ima velika ograničenja - od sumnje o njegovim individualnim svojstvima do potpunog poricanja učinkovitosti daljnjeg korištenja TB kontrole.

Prema istraživanjima, učinkovitost trenutno koristi cjepivo je 60-90% u odnosu na zaštitu od generaliziranih oblika tuberkuloze za do 15-20 godina. Objavljeno materijali, unatoč različitim pristupima procjeni učinkovitosti BCG, u velikoj mjeri odražava trend u razvijenim zemljama s niskom incidencijom tuberkuloze na odustajanje od masovnog cijepljenja i prijelaz na selektivno cijepljenje djece s visokim rizikom od tuberkuloze, odnosno, useljenici, stranih radnika, osoba stigli iz zemalja s visokom prevalencijom infekcije tuberkuloze. Međutim, većina autori smatraju najviše zaštitnu ulogu BCG od generaliziranog oblika tuberkuloze i nedostatak imunizacije učinak na prevalenciju infekcije, odnosno zaraze Mycobacterium tuberculosis. Stoga je cijepljenje najčešće naznačeno za malu djecu u zemljama koje su endemske za tuberkulozu. U tim slučajevima, WHO preporučuje cijepljenje novorođenčadi.

Među studijama provedenim u našoj zemlji, za razliku od stranih autora, gotovo da nema činjenica koje dovode u pitanje učinkovitost cijepljenja protiv tuberkuloze. Svi autori pokazuju visoku učinkovitost BCG-a, smanjujući učestalost cijepljenih, u usporedbi s necijepljenim. I sada BCG cijepljenje i dalje ima pozitivan utjecaj na epidemiologiju tuberkuloze. Poboljšanje kvalitete cijepljenja i veća pokrivenost populacije su još uvijek relevantni. Budući da je rano uvođenje BCG cjepivo pruža zaštitu od najopasnijih kliničkih oblika tuberkuloze (osobito iz miliary tuberkuloze i tuberkulozan meningitisa), smatra da su napori trebaju biti usmjereni na širokom obuhvatu imunizacije djece u ranoj dobi.

Metoda cijepljenja protiv tuberkuloze

U ruskom masovnog cijepljenja novorođenčeta protiv tuberkuloze se provodi s dva lijeka - Tuberkuloza cjepivo (BCG), tuberkuloza cjepivo i štedi na primarne imunizacije (BCG-M) - liofilizate za pripravu suspenzije za intradermalno davanje. Pripravci cjepiva BCG i BCG-M su živo cjepivo soj Mycobacterium BCG-1, liofilizira u 1,5% otopini natrijevog glutamata: porozne praškasti higroskopna tablete ili masa bijele ili krem boje. BCG-M - formulacija sa smanjenim sadržajem mas dvaput doze Mycobacterium BCG cjepivo, uglavnom zbog mrtvih stanica. Cjepivo protiv tuberkuloze treba provoditi od strane stručnog medicinskog osoblja rodilišta, skrb preranog odvajanja, dijete zdravstvenim klinikama i FAPS. Primarno cijepljenje se provodi zdravih dojenčadi na 3. I 7. Dan života. Ponovno cijepljenje mora biti djeca mlađa od 7 do 14 godina koji imaju negativnu reakciju na Mantoux test sa 2 TE PPD-L.

• Repavijanje djece (cijepljeno pri rođenju) obavlja se u dobi od 6-7 godina (učenici 1. Razreda).
• II. Revaccinacija djece provodi se u dobi od 14 do 15 godina (učenici 9. Razreda i adolescenti srednjih specijalnih obrazovnih ustanova u prvoj godini obuke).

Inokulacija kod kuće je zabranjena. U odabiru klinike da se prethodno cijepljenje djece provedena od strane liječnika (bolničar) sa obavezno Toplomjeri dan cijepljenja uzimajući u obzir medicinske kontraindikacije i povijest podataka uz obvezno kliničke studije krvi i urina. Kako bi se izbjegla kontaminacija je neprihvatljivo da se kombinirati u jednom danu cijepljenja protiv tuberkuloze s drugim parenteralne manipulacija, uključujući i uzorkovanje krvi za fenilketonurije i prirođene hipotireoze. Ako se ne ispunjavaju uvjeti za cijepljenje, povećava se rizik od komplikacija nakon cijepljenja. Djeca koja nisu bila cijepljena u prvim danima života cijepljena su tijekom prva dva mjeseca u dječjoj klinici ili drugoj preventivnoj ustanovi bez preliminarne tuberkulinske dijagnostike. Djeca starija od 2 mjeseca prije imunizacije trebaju preliminarnu postavku uzorka Mantoux s 2 TE pročišćena tuberkulina u standardnom razrjeđivanju. Cijepljenje djece s negativnom reakcijom na tuberkulin.

Odgovor na primjenu cjepiva

Na mjestu intradermalno davanje BCG ili BCG M-specifični odgovor razvija u obliku infiltracije od 5-10 mm u promjeru s malom paketu u središtu i formirati koru na tipa boginja, u nekim slučajevima navedeno bubuljica. Ponekad se u središtu infiltrata pojavljuje mala nekroza s laganim seroznim iscjetkom. U novorođenčadi pojavljuje se normalna reakcija cijepljenja nakon 4-6 tjedana. Kod revaccinirane lokalne reakcije cijepljenja razvija se nakon 1-2 tjedna. Mjesto reakcije trebalo bi biti zaštićeno od mehaničkog nadražaja, naročito tijekom postupaka s vodom. Nemojte nanositi zavoje ili rukovati reakcijskim mjestom, o čemu roditelji moraju biti upozoreni. Reakcija se preokrene u roku od 2-3 mjeseca, ponekad i duže. 90-95% onih cijepljenih na mjestu inokulacije trebalo bi imati površinski ožiljak do 10 mm promjera. Nadzor cijepljene djece provode liječnici i medicinske sestre, opće zdravlje, oni su više od 1,3 i 12 mjeseci nakon cijepljenja treba provjeriti graft reakciju sa registracijom veličini i prirodi lokalne reakcije:

• papule;
• pustule s formiranjem kore (sa ili bez razdvajanja);
• ruʙcik;
• pigmentacija i slično.

Kontraindikacije cijepljenja BCG i BCG-M

Postoje određene kontraindikacije cijepljenja BCG i BCG-M.

• Akutne bolesti:
  • intrauterinska infekcija;
  • gnojno-septičke bolesti;
  • hemolitička bolest novorođenčeta s umjerenim i teškim oblikom;
  • teške lezije živčanog sustava s teškim neurološkim simptomima;
  • generalizirane kožne lezije.
• Primarna imunodeficijentna stanja, maligne neoplazme.
• Generalizirana BCG infekcija, pronađena u drugoj djeci u obitelji.
• HIV infekcija:
  • dijete s kliničkim manifestacijama sekundarnih bolesti;
  • majke novorođenčadi, ako ona nije primala antiretrovirusnu terapiju tijekom trudnoće.

Novorođenčad je pošteđena cijepljenja s BCG-M. U imenovanju imunosupresiva i terapiji zračenjem cjepivo se daje 12 mjeseci nakon završetka liječenja.

Osobe koje su privremeno puštene iz cijepljenja treba pratiti i snimati i cijepiti nakon potpunog oporavka ili povlačenja kontraindikacija. Ako je potrebno, provesti odgovarajuća klinička i laboratorijska ispitivanja. U svakom pojedinom slučaju koji nije uključen u ovaj popis, imunizacija protiv tuberkuloze provodi se na odobrenje relevantnog specijalističkog liječnika. Prilikom kontaktiranja zaraznih bolesnika u obitelji, ustanovi za djecu i drugim ustanovama, cijepljenja se provode na kraju karantenskog razdoblja.

Komplikacije nakon cijepljenja i revaccinacije protiv tuberkuloze

Antituberkulozno cjepivo je pripravak od živih atenuiranih BCG bakterija, pa je nemoguće izbjeći komplikacije nakon cijepljenja.

Komplikacije cijepljenja BCG poznate su dugo vremena i prate ga od početka njegove masovne uporabe.

Prema klasifikaciji koju je predložila Međunarodna unija protiv tuberkuloze WHO-a 1984., komplikacije koje proizlaze iz cijepljenja BCG-a podijeljene su u četiri kategorije:

• lokalne lezije (subkutane infiltrate, hladne apscese, ulkus) i regionalni limfadenitis;
• perzistentna i diseminirana BCG infekcija bez smrtonosnog ishoda (lupus, ostitis);
• diseminirana BCG infekcija, generalizirani letalni ishod, razvoj s kongenitalnom imunodeficijencijom;
• post-BCG sindrom (eritema nodosum, prstenasti granulom, osip).

Algoritam liječničke akcije obuhvaća sljedeće faze dječjeg pregleda

Nakon uvođenja cjepiva protiv tuberkuloze.

• Na pregledu, pedijatar u pogledu dječjih zdravstvenih ustanova treba imati na umu da svako dijete cijepiti intradermalno TB cjepivo za lokalnu reakciju ozdravljenja presatka mora se pregledati u dobi od 1, 3,6 mjeseci.
• Nakon pregleda, pedijatar skreće pozornost na mjesto primjene cjepiva i stanje regionalnih (cervikalnih, aksilarnih, supra- i subklavskih) limfnih čvorova.
• Značajan (više od 10 mm), ulceracija na mjestu davanja cjepiva, povećana je više nego 10 mm od jednog od spomenutih periferni limfni čvorovi i duge (duže od 6 mjeseci) nezazhivlenie reakcije lokalne cijepljenja - indikacije za usmjeravanje dijete djeteta za konzultacija phthisiatrician.

Kliničke manifestacije

Analiza glavnih kliničkih simptoma i naravno svih identificiranih komplikacija u djece pokazali su uglavnom oni su se razvili u obliku upalnih promjena na mjestu reakcije cijepljenja ili u regionalnim limfnim čvorovima. Komplikacije u obliku keloidnih ožiljaka nastale su kao posljedica patološkog iscjeljivanja lokalne reakcije presađivanja. Teške komplikacije uzrokovane BCG-om su iznimno rijetke, njihov rizik je znatno niži.

Komplikacije upalne prirode očituju se, u pravilu, tijekom razvoja lokalne reakcije presađivanja. Mnogo rjeđe se javljaju u dalekim terminima - u 1-2 godine, vrlo rijetko - 3-4 godine nakon cijepljenja. Kako bi pravovremeno otkrili komplikacije, pedijatar obavještava majku o normalnoj reakciji na uvođenje cjepiva, a također periodički pregledava dijete.

Limfadenitis. Kod komplikacija upalne prirode, vjerojatno će patiti limfni čvorovi aksijalne regije, koji se prvenstveno detektiraju u maloj djeci. Axillary limfadenitis je najteži tip komplikacije. Njihova se pojava vremenom razlikuje, češće - tijekom razvoja lokalne reakcije cijepljenja, tj. Od 1 do 4 mjeseca nakon uvođenja cjepiva. Moguće je kasnije povećanje i gubljenje limfnih čvorova. Bolest počinje postupno. Majka, kupanje djeteta, posvećuje pozornost na proširenje limfnog čvora u lijevoj aksilarnoj regiji, ponekad u supra ili subklavskom području. Postupno, limfni čvor nastavlja rasti. U trenutku odlaska liječniku, čvor udovoljava veličini graha ili lješnjaka. Konzistencija pogođenog limfnog čvora je meka, elastična i kasnije gusta. Palpacija limfnog čvora je bezbolna, koža iznad nje nije promijenjena ili blago ružičasta u boji, lokalna temperatura je normalna. Ovi znakovi omogućuju liječniku, posebno s kasnom komplikacijom, pravilno određivanje etiologije bolesti.

Manji dijete, brže razvija kliničke manifestacije su: 1-2 mjeseca veličina limfnih čvorova dosegne oraha. Ako se ne liječi, centar čvor u omekšavanje, brzo dovodi do ukupno kazeizatsii limfni čvor proboj kazeozni, stvaranje fistule s umjerenim ili obilan gnojni iscjedak. Obično, čak i na sinusa obliku, posebice u prvom mjesecu ove bolesti, dijete nema prigovora kasnije u odsustvu liječenja može razviti simptome trovanja (nešto povišenu tjelesnu temperaturu, poremećaja apetita, pospanost, razdražljivost, slab debljanje, anemija, povećana jetra). Imenovanjem liječenja pritužbe nestaju brzo: nakon 2-2.5 tjedana.

Da bi se isključili pogreške u dijagnozi, unatoč karakterističnoj kliničkoj slici postvacinalnog limfadenitisa, koriste se laboratorijski postupci istraživanja. U središtu patološkog fokusa, tj. Na mjestu najizraženijeg omekšavanja limfnog čvora izvodi se probijanje, njegovo se izdvajanje izvlači. Pripremljeni razmazi su neophodni za citološke i bakterioskopske studije. Osim toga, punktati u sterilnoj epruveti ispitivani su bakteriološki (sijanje na nespecifičnu floru i na mycobacterium tuberculosis).

• U citološkom pregledu punktata određeni su leukociti, uništeni neutrofili i lumps of caseoze u području vidnog polja. Potonji potvrđuju ispravnost dijagnoze. Epithelioidne stanice su rijetke.
• Bakterijsko ispitivanje premaza metodom luminescencije mikroskopije često otkriva nekoliko kiselih otpornih mikobakterija (BCG) na vidnom polju. Sjetva na nespecifičnu floru nakon 5-6 dana daje negativan rezultat.
• Sjetva na MBT u 2-3 mjeseca popraćena je rastom mikobakterija. Kad upisuju, potvrđuju njihovu pripadnost BCG-u.

Infiltrat se stvara na mjestu ubrizgavanja cjepiva sa srednjim sredstvom ili u odsutnosti, veličina tvorbe je od 15 do 30 mm. Izrazito rijetki infiltrati su veći. Pojava infiltrata može se kombinirati s reakcijom regionalnih limfnih čvorova: oni se povećavaju do 10 mm, njihova konzistencija je mekana elastična. Uz povoljan tijek od 2 tjedna od početka liječenja, reakcija limfnih čvorova smanjuje: oni prestaju određivati ili smanjiti veličinu. Dijagnoza nije teška, jer se infiltrati javljaju tijekom prvog ili drugog mjeseca nakon cijepljenja.

Hladni apsces (skrofuloderma) - formiranje tumora, koža preko nje se ne mijenja ili je blijedo ružičaste boje, lokalna temperatura se povećava, palpacija bezbolan, fluktuacija (omekšavanje) definiran je u središtu. Hladni apsces često se kombinira s reakcijom aksilarnih limfnih čvorova s lijeve strane: oni rastu do 10 mm, postaju test konzistencije. Uz kliničke manifestacije, ispravnost dijagnoze potvrđena je laboratorijskim metodama pomoću punktata dobivenog na mjestu najvećeg omekšavanja apscesa.

Prema našim podacima, u djece s komplikacijama nakon cijepljenja u porodničkoj bolnici, limfadenitis je registriran u 77,1% slučajeva, a hladni apsces - u 19,1%. Kod djece s komplikacijama nakon cijepljenja u klinici, u 63% slučajeva pronađeni su hladni apsces i limfadenitis - u 37%. Tako je otkriveno da su komplikacije u obliku hladnih apscesa kod djece cijepljenih u poliklinici, u usporedbi s onima cijepljenim u bolnicama majke, 3.3 puta češća. Govoreći o hladnim apscesima, mislimo na kršenje tehnike uvođenja cjepiva, što ukazuje na nižu obuku medicinskog osoblja u poliklinicima.

U slučaju nepravodobne dijagnoze hladnog apscesa, potonji se spontano otvori, a na njegovom mjestu nastaje ulkus.

Kao vrsta ulkusa komplikacija karakterizira velikih dimenzija (od 10 do 20-30 mm), a rubovi njezina podrytymi, infiltracija oko slab da se razlikuje od infiltriranja s ulceracijom u sredini, dno je prekriveno obilno gnojni iscjedak. I u ovom slučaju dijagnoza nije teška. Studije na gornjoj shemi potvrđuju povezanost pojave ulkusa s uvođenjem cjepiva. Sjetva čirevi sadržaja nespecifične flore često daje negativan rezultat također potvrđuje etiologiju bolesti.

Keloidni ožiljak (od grčkih riječi keleis - tumor, eidos - tip, sličnost). Prema morfoloških i histokemijskim svojstva keloidnih ožiljaka koja se razvila nakon BCG se ne razlikuje od keloid tkiva, proizlazi spontano ili zbog drugih razloga (često nakon ozljede). Vodeći stanični oblik u vezivnom tkivu keloida - funkcionalno aktivni fibroblasti s razvijenom grubi endoplazmatski retikulum i kompleksa ploče. Uzroci razvoja keloidnog tkiva uopće i na mjestu oštećenja nakon cijepljenja nisu poznati do sada. Međutim, postoje i drugi čimbenici koji pridobiti pojavu keloidne ožiljke: razdoblje puberteta i pubertetski razvoj djeteta, genetska predispozicija (nedostatak dosljednosti vezivnog tkiva), traumu, dugoročno ljekovitu reakcije lokalne cijepljenja. Nemoguće je isključiti utjecaj samog cjepiva, BCG, ponovno uvesti revaccinations.

U pravilu, keloidni ožiljci se nalaze u školskoj dobi nakon ponovne vakcinacije i (vrlo rijetko) nakon primarne cijepljenja. Keloidni ožiljak je oblik tumora u obliku različitih veličina, koji se diže iznad razine kože, guste, ponekad i hrskavične konzistencije. Glavna značajka - prisutnost kapilara u debljini keloida, koji su jasno vidljivi tijekom ispitivanja. Oblik ožiljka je zaobljen, eliptičan, ponekad zvjezdani. Površina ožiljka je glatka (sjajna). Boja varira: od blijedo ružičaste, intenzivno ružičaste boje s plavkastom bojom do smećkastog. Pri dijagnosticiranju keloidnih ožiljaka treba ih razlikovati s hipertrofnim ožiljcima. Potonji se gotovo ne podižu iznad razine kože, bijele ili blago ružičaste boje, površine su nejednake, kapilarna mreža nikad nije vidljiva u debljini. Osim toga, dinamika razvoja pomaže u ispravnom dijagnosticiranju.

• Keloidni ožiljak, u pravilu, polako, ali kontinuirano raste. U pratnji svrab u njegovoj okolini.
• Hipertrofični ožiljak ne uzrokuje svrbež i postupno se razriješi.

Tijekom promatranja, liječnik bi trebao otkriti je li keloidni ožiljak raste ili ne raste, kao u 2-5% slučajeva rast keloida prestaje samostalno. Veličina ovih ožiljaka ne prelazi 10 mm promjera. Odgovor na ovo pitanje može se dati samo promatranju djeteta i adolescenata u roku od 2 godine nakon ponovne implantacije BCG-a. Kada dijagnosticira ne-rastući ožiljak keloida, pacijent nije uklonjen iz registra za ambulantu najmanje 2 godine nakon otkrivanja. Rast keloida je spor. Već godinu dana ožiljak se povećava za 2-5 mm. Postupno se javlja osjećaj svrbeža u njegovom području. Što je duže keloidni ožiljak, koji nije dijagnosticiran na vrijeme, to je jači osjećaj svrbeža. U budućnosti, neugodna bolna senzacija koja se proteže do ramena pridružuje svrbeži.

BCG-upala kostiju. Šupljina i nespremnost na hod su najranije manifestacije bolesti. Akutni napad povezan s naprednim asimptomatske kosti naglaskom na zajedničkom šupljine. U lezije otkriti oticanje zglobova, izglađen konture, lokalno povećanje temperature kože bez hiperemije ( „bijeli tumora”) s krutost i ekstremiteta atrofije mišića, rastu lokalnog nježnost i aksijalnim granica opterećenja raspon pokreta. Šanse izljeva u zajedničkom šupljinu (određena prisutnošću oscilacija, plutajuće čašica, prisilno položaj nogu), a hod poremećaj. U naprednim lezije razvijaju kontrakture zglobova, natochnye apscesi, fistule. Opće stanje se pogoršava, a umjereno se povećava tjelesna temperatura.

Ako sumnjate na-ostitis BCG dodatno izvođenje ankete radiogratija zahvaćeni odjela u dvije projekcije ili CT pregleda, što omogućuje da identificiraju karakteristike patologije: Regionalna osteoporoze, kosti atrofiju, žarišta razaranja u epimetafizarnyh dijelove dugih kostiju s sjene krutine, napadaja, obratite uništavanje zglobne površine, zajednički prostor sužavanje, pečat meke sjene tkiva zglobova. Također je potrebno provesti rendgenski pregled svih članova obitelji, uključujući ne samo pacijenta majke i oca, ali i bake i djedove i drugih srodnika, kontaktira sa djetetom.

Generalizirani BCG-Ita - najozbiljnije komplikacije BCG cijepljenja, javlja se u djece s oslabljenim imunitetom. Strani autori vodeći frekvencija generalizirati BCG ita 0,06-1,56 na 1 milijun mladica. Ove rijetke komplikacije nakon cijepljenja povezana sa širenjem i generalizacija BCG infekcije i popraćena raznim grupama limfnih čvorova, kože, kostiju i zglobova, postupiti prema vrsti teške opće bolesti s polimorfnih kliničkih simptoma uzrokovanih tuberkulozan oštećenja raznih organa i sustava. Kod autopsije pokazuju brežuljaka i žarišta miliary kazeozne nekroze, koja se može izolirati iz vakcinskog soja Mycobacterium BCG, te septički žarišta u jetri i drugih organa. Dokazano je da se takve komplikacije se javljaju u djece s oslabljenim imunitetom.

Liječenje komplikacija nakon cijepljenja (osim generalizirani) se poželjno provodi na ambulantno pod nadzorom TB. Neželjeno je hospitaliziranje djeteta u tuberkulozu i u obsekomatičnoj bolnici. U nedostatku phthisiatrician dijete (dijete sela ili četvrti u kojoj nema stručnjak) može hospitalizirane djece, po mogućnosti u kutiji kad somatski bolnici. Bez obzira na vrstu komplikacija, liječnik bi trebao propisati antibakterijske lijekove protiv tuberkuloze. Međutim, količina droge, njihova doza kombinacija, trajanje prijem može biti individualna i ovisi o težini simptoma vrsta komplikacija, s obzirom na djetetovu dob podnošljivosti. Sva djeca s komplikacijama nakon cijepljenja protiv tuberkuloze nalaze se u ambulanti za V skupinu pacijenata.