Skleroza prostate

Skleroza prostate je bolest kod koje smanjenje parenhima žlijezde komprimira prostatički dio uretre, sužava vrat mjehura i mjehurne dijelove uretera, komprimira sjemovod, dovodi do poremećaja mokrenja, stagnacije urina u gornjim mokraćnim putovima, smanjene funkcije bubrega i poremećaja različitih faza kopulacijskog ciklusa.

ICD-10 kod

N42.8. Druge specificirane bolesti prostate.

Što uzrokuje sklerozu prostate?

Skleroza prostate razvija se kao posljedica kroničnog prostatitisa, iako su neki istraživači istaknuli etiološku ulogu mehaničkog utjecaja na prostatu, razvojnih anomalija, alergijskih, imunoloških čimbenika, vaskularne ateroskleroze, hormonalnih učinaka. Zaključeno je da je skleroza prostate neovisna polietiološka bolest.

U etiologiji bakterijskog prostatitisa, najčešći uzročnici (65-80%) su gram-negativni uzročnici, prvenstveno Escherichia coli ili nekoliko mikroorganizama.

Etiologija kroničnog nebakterijskog prostatitisa nije dovoljno proučena. Međutim, smatra se da uretroprostatski refluks igra značajnu ulogu u nastanku kroničnog bakterijskog i nebakterijskog prostatitisa, koji, sa sterilnim urinom, potiče razvoj kemijske upale.

Patogeneza skleroze prostate

Poznato je da u patogenezi oba oblika kroničnog prostatitisa, poremećaji mikrocirkulacije u prostati, otkriveni reografskim i eho-doplerovskim studijama, imaju značajnu važnost.

Razvoj skleroze prostate događa se tijekom progresije kronične bakterijske i nebakterijske upale, te se smatra završnom fazom kroničnog prostatitisa.

U prirodnom tijeku bolesti, proces sklerozacije može zahvatiti vrat mjehura, trigon mjehura, otvore uretera i sjemene mjehuriće.

Sve to doprinosi progresiji IBO-a, razvoju kroničnog zatajenja bubrega i seksualne disfunkcije.

Skleroza prostate se ne smatra čestom bolešću, iako njezina stvarna učestalost nije dovoljno proučena.

Dakle, prema istraživačima, kod 5% pacijenata s kroničnim prostatitisom dijagnosticiran je treći stadij bolesti (fibroskleroza).

Skleroza prostate utvrđena je u 13% pacijenata liječenih zbog akutne i kronične retencije urina.

Simptomi skleroze prostate

Glavni klinički simptomi skleroze prostate su simptomi karakteristični za IVO bilo koje etiologije:

• otežano, često bolno mokrenje, čak do te mjere da se osjećate strangurično;
• osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura;
• akutna ili kronična retencija urina.

Uz to, pacijenti se žale na:

• bol u perineumu, iznad pubisa, u području prepona, rektuma;
• seksualna disfunkcija (smanjen libido, pogoršanje erekcije, bolan spolni odnos i orgazam).

Kako poremećaj mokraćnog sustava napreduje, razvijaju se ureterohidronefroza i kronični pijelonefritis, pojavljuju se žeđ, suha usta i suha koža, tj. simptomi karakteristični za zatajenje bubrega.

Prikladno je napomenuti da opće stanje pacijenata može biti zadovoljavajuće dulje vrijeme, unatoč prilično izraženim promjenama u bubrezima i mokraćnom sustavu.

Izgled pacijenata s razvojem bubrežne insuficijencije značajno se mijenja i karakterizira ga blijeda koža sa žućkastim nijansama, pastoznost lica i mršavljenje.

Bubrezi se obično ne mogu opipati; uz značajan volumen rezidualnog urina u donjem dijelu trbuha, palpacijom se može otkriti sferni, bolni mjehur.

Ako postoji anamneza epididimitisa, palpacija otkriva uvećane, umjereno bolne testikularne dodatke.

Digitalnim rektalnim pregledom otkriva se smanjena, gusta, asimetrična, glatka prostata bez čvorića.

Masaža sklerotične prostate nije popraćena sekretom, što ukazuje na gubitak njezine funkcije.

Klasifikacija skleroze prostate

Morfološke promjene u prostati su polimorfne. VS Karpenko i sur. (1985.) razvili su histološku klasifikaciju skleroze prostate.

Patogenetski čimbenici:

• Skleroza prostate s fokalnom parenhimskom hiperplazijom.
• Skleroza prostate s atrofijom parenhima.
• Skleroza prostate u kombinaciji s nodularnom adenomatoznom hiperplazijom.
• Skleroza prostate s cističnom transformacijom.
• Ciroza prostate:
  • u kombinaciji s infektivnim folikularnim ili parenhimskim (intersticijskim) prostatitisom;
  • u kombinaciji s alergijskim prostatitisom;
  • bez prostatitisa: atrofične promjene, distrofične promjene, kongenitalne razvojne anomalije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dijagnoza skleroze prostate

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laboratorijska dijagnostika skleroze prostate

Pretrage krvi i urina mogu identificirati upalne promjene u bubrezima, mokraćnom sustavu i bubrežnu disfunkciju uzrokovanu sklerozom prostate, kao i procijeniti stupanj težine bolesti.

Leukociturija i bakteriurija su česti simptomi; kreatininemija i anemija pojavljuju se s razvojem i progresijom zatajenja bubrega. UFM je od velike važnosti za određivanje težine IVO. Maksimalna brzina protoka urina smanjuje se na 4-6 ml/s, a trajanje mokrenja se povećava kod većine pacijenata.

TRUS je od velike vrijednosti, određuje volumen i ehostrukturu prostate te pomaže u razlikovanju skleroze prostate od adenoma i raka. Ova metoda također omogućuje određivanje volumena rezidualnog urina, identificiranje zadebljanja stijenke mjehura i prisutnosti lažnih divertikula.

Ultrazvučno skeniranje bubrega i gornjeg mokraćnog sustava omogućuje utvrđivanje ureterohidronefroze. Konvencionalne radiološke metode pregleda provode se sljedećim redoslijedom: pregledna i ekskretorna urografija (prema indikacijama: infuzija, u kombinaciji s uvođenjem diuretika, odgođena), silazna cistouretrografija. U nedostatku informacija o stanju prostatičnog dijela uretre, izvodi se ascendentna uretrocistografija.

Međutim, nijedna od ovih radioloških metoda ne pruža nikakve informacije o veličini i stanju prostate.

Takvi se podaci mogu dobiti pomoću rendgenskih zraka i magnetske rezonancije.

Navedene metode radiodijagnostike su minimalno invazivne, a ako pružaju informacije o stanju prostatičnog dijela uretre, može se izbjeći ascendentna uretrocistografija. Ascendentna kontrastna uretrocistografija, prema opravdanim indikacijama, pomaže u dijagnosticiranju suženja prostatičnog dijela uretre, povećanja veličine mjehura i vezikoureteralnog zdjeličnog refluksa.

Međutim, ova metoda je invazivna, nije sasvim sigurna (moguć je razvoj infektivnih i upalnih komplikacija, uključujući akutni pijelonefritis i urosepsu) i ne pruža nikakve informacije o stanju prostate.

Vazovezikulografija nema izravne veze s dijagnozom skleroze prostate, ali omogućuje procjenu stupnja širenja upalnog procesa na sjemene mjehuriće i okolna tkiva, a njezini rezultati mogu se uzeti u obzir pri odabiru opsega operacije.

Indikacije za ovu studiju, prema nekim autorima:

• erektilna disfunkcija;
• bolni orgazam;
• bol duboko u zdjeličnoj šupljini, perineumu ili rektumu

Utvrđeno je da se patološke promjene u sjemenim mjehurićima javljaju kod 35% pacijenata sa sklerozom prostate.

Radionuklidne studije mogu se koristiti za potpuniju procjenu funkcionalnog stanja bubrega i gornjeg mokraćnog sustava.

Uretrocistoskopija se izvodi u završnoj fazi pregleda, jer može aktivirati urinarnu infekciju. Ova metoda se koristi za procjenu prohodnosti prostatične uretre, određivanje znakova IVO (trabekulacija stijenke mjehura, lažni divertikuli) te isključivanje ili dijagnosticiranje pridruženih bolesti (kamenci, rak mjehura).

Dakle, dijagnoza skleroze prostate može se postaviti na temelju:

• pritužbe pacijenata na otežano, često bolno mokrenje;
• povijest kroničnog prostatitisa, operacija prostate;
• smanjenje veličine žlijezde, određeno digitalnim rektalnim pregledom, TRUS-om (uključujući usporavanje cirkulacije krvi tijekom eho-dopplerografije), kompjuteriziranom rendgenskom snimkom ili magnetskom rezonancijom;
• dijagnostika retencijskih promjena u gornjem i donjem mokraćnom sustavu.

Diferencijalna dijagnoza skleroze prostate

Diferencijalna dijagnostika skleroze prostate provodi se s adenomom, rakom i, rjeđe, tuberkulozom ovog organa. Za adenom, kao i za sklerozu prostate, karakteristični su iritativni i opstruktivni simptomi. Slične manifestacije moguće su i kod raka i tuberkuloze prostate. Međutim, digitalni rektalni pregled kod adenoma prostate obično otkriva njegovo povećanje s gusto-elastičnom konzistencijom, dok kod raka otkriva neujednačenu gustoću i tuberkulozu organa. Ako se sumnja na tuberkulozu, mikobakterije se traže u sekretu prostate i ejakulatu.

Suvremene laboratorijske i radiološke metode istraživanja, a ako je indicirano, biopsija prostate, omogućuju nam uspješno rješavanje diferencijalno-dijagnostičkih problema.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje skleroze prostate

Konzervativno liječenje skleroze prostate, uključujući lijekove, ima pomoćnu vrijednost i obično se koristi u preoperativnom i postoperativnom razdoblju.

Unatoč mišljenju nekih autora o preporučljivosti bužiranja uretre, ne postoji alternativa kirurškom liječenju skleroze prostate, budući da bužiranje i kateterizacija uretre nisu samo neučinkovite, već i doprinose infekciji mokraćnog sustava, pogoršanju pijelonefritisa i pogoršanju tijeka bolesti.

Svrha operacije je uklanjanje sklerotične prostate i vraćanje protoka urina u vezikoureteralnom segmentu.

Indikacije za kirurško liječenje skleroze prostate:

• akutna i kronična retencija urina komplicirana povećanim volumenom, divertikulima, kamencima u mjehuru;
• poremećaji odljeva urina iz gornjeg mokraćnog sustava, komplicirani vezikoureteralnim refluksom, ureterohidronefrozom, pijelonefritisom, latentnim i kompenziranim zatajenjem bubrega;
• uretrovezikularni refluks kompliciran empijemom sjemenih mjehurića.

Privremene kontraindikacije su:

• akutni pijelonefritis;
• intermitentna faza kroničnog zatajenja bubrega;
• anemija.

Kirurško liječenje skleroze prostate je kontraindicirano u sljedećim slučajevima:

• terminalna faza kroničnog zatajenja bubrega;
• dekompenzacija popratnih bolesti;
• senilna demencija;
• psihoza.

Trenutno se za liječenje skleroze prostate koriste sljedeće operacije:

• TUR sklerotične prostate;
• transvezikalna prostatektomija;
• prostatovezikulektomija - kada se upalni proces proširi na sjemene mjehuriće;
• adenomoprostatektomija - kada su adenomatozni čvorovi uključeni u ožiljno tkivo žlijezde;
• vezikulektomija - izvodi se za empijem sjemenih mjehurića;
• prostatektomija s plastičnom operacijom posttraumatske strikture uretre - koristi se u slučajevima rekurentne strikture uretre, kada je prostata uključena u proces zbog uretroprostatičnog refluksa.

TUR za sklerozu prostate izvodi se klasičnom tehnologijom.

Pomoću ovog pomagala, TUR raka mokraćnog mjehura i uklanjanje kamenaca iz mokraćnog mjehura mogu se izvesti istovremeno s resekcijom sklerozirane prostate. Prednosti metode uključuju mogućnost i učinkovitost ponovljene resekcije ožiljaka nastalih u infravezikalnom segmentu.

Tehnika prostatektomije je sljedeća. Nakon digitalne i vizualne revizije unutarnjeg otvora uretre donosi se odluka o opsegu operacije. Ako vrh kažiprsta jedva prolazi kroz suženi vrat mjehura i stražnji dio uretre, a metalni instrumenti kalibra 19-22 slobodno savladavaju sužena područja prostatičnog dijela uretre, to ne služi kao osnova za odbijanje prostatektomije.

Stezaljka se postavlja na stražnji polukrug unutarnjeg otvora uretre. Vrat mokraćnog mjehura se povlači prema gore. Skalpelom se pravi rez na stražnjoj stijenci uretre u području gdje prostata dodiruje vrat mokraćnog mjehura.

Mobilizirano tkivo prostate hvata se stezaljkom. Žlijezda se škarama odreže od okolnog tkiva sa svih strana, izbjegavajući oštećenje vrata mjehura. Radi hemostaze, na vrat mjehura se postavljaju 1-2 uklonjiva šava u obliku slova U, koja se, zajedno s dvije drenažne cijevi, izvode kroz uretru. Prednja stijenka mjehura i prednja trbušna stijenka se šivaju, ostavljajući drenažu u prevezikalnom prostoru. Mjehur se stalno ispire kroz uretralne drenaže. Hemostatski šavovi se uklanjaju nakon 18-24 sata, a sustav za ispiranje - nakon 7 dana.

Intraoperativne komplikacije prostatektomije uključuju oštećenje prednje stijenke rektuma (rijetko). U tom slučaju, oštećeno područje se zašije i primjenjuje se privremena kolostoma, koja se potom kirurški zatvara. Krvarenje iz kirurškog područja u volumenu većem od 500 ml zahtijeva nadoknadu gubitka krvi. U postoperativnom razdoblju često se opaža pogoršanje pijelonefritisa i pogoršanje bubrežne insuficijencije, stoga se antibakterijski lijekovi koriste u skladu s vrstom bakterijskog uzročnika i njegovom osjetljivošću na antibakterijske lijekove, provode se mjere detoksikacije.

Stopa smrtnosti, prema nekim istraživačima, iznosi 2,6%.

Najčešći uzroci smrti pacijenata su akutni pijelonefritis, urosepsa, bilateralna pneumonija i terminalno zatajenje bubrega. S obzirom na traumatsku prirodu prostatektomije, teškoću kontrole volumena izrezanog tkiva i rizik od oštećenja rektuma, treba uzeti u obzir da je u suvremenim uvjetima glavna metoda kirurškog liječenja skleroze prostate TUR sklerotskog tkiva.

Dugoročni rezultati kirurškog liječenja skleroze prostate su zadovoljavajući: prohodnost vezikouretralnog segmenta može se obnoviti uz pomoć ovih operacija, a funkcija bubrega je djelomično obnovljena.

Kako spriječiti sklerozu prostate?

Sklerozu prostate moguće je spriječiti ako se provede rana dijagnoza kroničnog prostatitisa u skladu sa suvremenom klasifikacijom i liječenje je adekvatno obliku (bakterijskom, nebakterijskom) prostatitisa.

Klinička klasifikacija V. S. Karpenka predviđa identifikaciju četiri stupnja poremećenog prolaska urina kod ove bolesti.

• Stadij I - funkcionalni poremećaji mokrenja.
• Stadij II - funkcionalni poremećaji prolaska urina kroz gornji i donji urinarni trakt.
• Stadij III - perzistentni funkcionalni poremećaji urodinamike i početne morfološke promjene u mokraćnim organima i sjemenim kanalima.
• Stadij IV: terminalne promjene u parenhimu bubrega, uretera, mjehura i sjemenih kanala.

Prognoza skleroze prostate

Prognoza za sklerozu prostate je sasvim zadovoljavajuća ako se operacija izvede prije početka teških stadija kroničnog zatajenja bubrega.