Distrofija (degeneracija) rožnice

Distrofija rožnice (degeneracija, keratopatija) je kronična bolest koja se temelji na kršenju općih ili lokalnih metaboličkih procesa.

Priroda distrofije rožnice može biti različita: obiteljsko-nasljedni čimbenici, autoimune, biokemijske, neurotrofične promjene, trauma, posljedice upalnih procesa itd. Početna karika lezije može ostati nepoznata. Razlikuju se primarne i sekundarne distrofije rožnice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Obiteljska nasljedna distrofija rožnice

Primarne distrofije rožnice obično su bilateralne. Među njima glavno mjesto zauzimaju obiteljske i nasljedne degeneracije. Bolest počinje u djetinjstvu ili adolescenciji, napreduje vrlo sporo, zbog čega može ostati nezapažena dulje vrijeme. Osjetljivost rožnice postupno se smanjuje, nema znakova iritacije oka i upalnih promjena. Tijekom biomikroskopskog pregleda u početku se otkrivaju vrlo nježne zamućenosti u središnjem dijelu rožnice, koje imaju izgled malih čvorića, mrlja ili pruga. Patološke inkluzije u rožnici najčešće se nalaze u površinskim slojevima strome, ponekad subepitelno. Prednji i stražnji epitel, kao i elastične membrane rožnice se ne mijenjaju. Periferni dijelovi rožnice mogu ostati prozirni, nema novostvorenih krvnih žila. Do 30.-40. godine života postaje primjetno smanjenje vida, epitel rožnice počinje se mijenjati. Periodično osluškivanje epitela uzrokuje bol, fotofobiju i blefarospazam.

Različite vrste nasljednih distrofija rožnice međusobno se razlikuju uglavnom po obliku i mjestu žarišnih promjena na rožnici. Poznate su nodularne, pjegave, rešetkaste i miješane distrofije. Nasljedna priroda ovih bolesti utvrđena je početkom prošlog stoljeća.

U Ukrajini i Rusiji ova je patologija rijetka (rjeđa nego u drugim europskim zemljama).

Liječenje obiteljskih nasljednih distrofija je simptomatsko. Propisuju se vitaminske kapi i masti, lijekovi koji poboljšavaju trofiku rožnice: balarpan, taufon, adgelon, emoksipin, etaden, retinol, solkoseril gel, aktovegin; multivitamini se uzimaju oralno. Konzervativno liječenje ne zaustavlja napredovanje bolesti. U slučaju značajnog gubitka vida, provodi se keratoplastika sloj po sloj ili penetrirajuća transplantacija rožnice. Najbolji optički rezultat postiže se penetrirajućom transplantacijom rožnice. Obiteljska nasljedna distrofija jedina je vrsta patologije rožnice koja se ponavlja kod donorskog transplantata. 5-7 godina nakon operacije, na periferiji prozirnog transplantata pojavljuju se pojedinačni čvorići ili pruge nježnih zamućenja, isti kao i u vlastitoj rožnici pacijenta. Njihov broj se polako povećava, a vid se postupno pogoršava. Nakon 10-15 godina potrebno je izvršiti ponovnu transplantaciju rožnice, koja u većini slučajeva dobro prihvaća, pružajući visoku oštrinu vida.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epitelna (endotelna) distrofija rožnice

Epitelna (endotelna) distrofija rožnice (sinonimi: edematozna, epitelno-endotelna, endotelno-epitelna, bulozna, duboka distrofija) može biti primarna ili sekundarna. Dugo vremena uzrok ove bolesti ostao je nepoznat. Trenutno nitko ne sumnja u činjenicu da se primarna edematozna distrofija rožnice javlja kada zakaže barijerna funkcija jednorednog sloja stražnjih epitelnih stanica, uzrokovana distrofičnim promjenama u stanicama ili kritično malim brojem istih (manje od 500-700 stanica u 1 mm2 ⁾.

Zrcalna biomikroskopija omogućuje nam otkrivanje suptilnih početnih promjena kada je rožnica još prozirna i nema edema. Mogu se dijagnosticirati i običnom biomikroskopijom ako pažljivo pregledate stražnju površinu rožnice u tankom svjetlosnom presjeku. Normalno, stanice stražnjeg epitela rožnice nisu vidljive jer su vrlo male. Kada se broj stanica značajno smanji, preostale stanice se spljošte i rastegnu te prekriju cijelu stražnju površinu rožnice. Veličina stanica se poveća za 2-3 puta, pa se već mogu vidjeti biomikroskopijom. Stražnja površina rožnice postaje slična zamagljenom staklu. Taj se fenomen naziva kap rožnice (cornea guttata). Trenutno ne postoje načini da se ovo stanje radikalno promijeni, ali rana dijagnostika preteča nadolazeće bolesti omogućuje pravilno planiranje liječenja povezane patologije, na primjer, odabir metode ekstrakcije katarakte koja je najštedljivija za stražnju površinu rožnice, odbijanje umetanja umjetne leće (ili pronalaženje pravog modela) i, što je vrlo važno, povjeravanje operacije najiskusnijem kirurgu. Uklanjanjem ili smanjenjem traume stanica stražnjeg epitela rožnice moguće je odgoditi razvoj edematozne distrofije za nekoliko mjeseci ili godina.

Prisutnost simptoma kapljice rožnice ne znači početak bolesti (rožnica je prozirna i nije zadebljana), ali je dokaz da su funkcionalne mogućnosti stanica stražnjeg epitela rožnice blizu granice. Gubitak malog broja stanica dovoljan je za stvaranje defekata koji se ne zatvaraju. To mogu olakšati zarazne bolesti, kontuzije, ozljede, posebno abdominalne operacije.

U slučajevima kada se pojave praznine između stanica stražnjeg epitela rožnice, intraokularna tekućina počinje zasititi stromu rožnice. Edem se postupno širi iz stražnjih slojeva na cijelu rožnicu. Njegova debljina u središtu može se povećati gotovo 2 puta. Istodobno, oštrina vida se značajno smanjuje zbog činjenice da tekućina razmiče ploče rožnice, zbog čega se poremeti njihov strogi redoslijed. Kasnije se edematozna distrofija širi na prednji epitel rožnice. Postaje hrapav, otekne u obliku mjehurića različitih veličina, koji se lako odvajaju od Bowmanove membrane, pucaju, otkrivajući živčane završetke. Pojavljuje se izražen kornealni sindrom: bol, osjećaj stranog tijela, fotofobija, suzenje, blefarospazam. Posljedično, distrofija prednjeg epitela je završna faza edematozne distrofije rožnice, koja uvijek počinje sa stražnjim slojevima.

Stanje stražnjeg sloja epitelnih stanica rožnice obično je isto u oba oka. Međutim, edematozna distrofija rožnice prvo se razvija u oku koje je bilo izloženo traumi (kućnoj ili kirurškoj).

Liječenje edematozne distrofije rožnice u početku je simptomatsko. Propisuju se dekongestivni ukapavanjima (glukoza, glicerin), kao i vitaminske kapi i sredstva koja poboljšavaju trofiku rožnice (balarpan, glekomen, karnozin, taufon). Kada oteklina dosegne epitel rožnice, nužno se dodaju antibakterijska sredstva u obliku kapi i masti, kao i uljna otopina tokoferola, solkoseril gel, aktovegin, vitaminske masti koje poboljšavaju regeneraciju epitela. Pripravci masti i terapijske kontaktne leće služe kao svojevrsni zavoj za rožnicu, štite otvorene živčane završetke od vanjskih iritacija i ublažavaju bol.

Niskoenergetska laserska stimulacija rožnice defokusiranim snopom helij-neonskog lasera daje dobar terapijski učinak.

Konzervativno liječenje pruža samo privremeni pozitivan učinak, pa se periodično ponavlja kako se stanje rožnice pogoršava.

Radikalna metoda liječenja je penetrirajuća subtotalna keratoplastika. Transplantacija donora ostaje prozirna u 70-80% slučajeva, pruža mogućnost poboljšanja vidne oštrine i ima terapijski učinak na preostali edematozni rub vlastite rožnice pacijenta, koji može biti proziran, ali njegova površina postaje glatka, edem nestaje. Nakon 1-2 mjeseca, rožnice donora i primatelja imaju istu debljinu.

Dugotrajna epitelna (endotelna) distrofija rožnice obično se kombinira s distrofičnim promjenama u mrežnici, pa čak i uz idealnu transparentnost donorskog transplantata ne može se računati na najveću moguću oštrinu vida: ona je u rasponu od 0,4-0,6.

Sekundarna epitelna (endotelna) distrofija rožnice javlja se kao komplikacija operacija očne šupljine, ozljeda ili opeklina.

Kliničke manifestacije primarne i sekundarne edematozne distrofije rožnice vrlo su slične, ali postoje i značajne razlike. Obično je zahvaćeno jedno oko. Temeljni uzrok edema uvijek se može pratiti - kućna, industrijska ili kirurška trauma. Glavna razlika je u tome što se edem rožnice javlja na ograničenom području koje odgovara mjestu kontakta s traumatskim agensom, a oko tog područja nalaze se zdrave stanice stražnjeg epitela rožnice, sposobne zamijeniti defekt.

Kroz defekt u stražnjem sloju epitelnih stanica, intraokularna tekućina prodire u stromu rožnice. Lokalni edem postupno doseže površinske slojeve i prednji epitel. U slučajevima kada patološki fokus nije u središtu rožnice, oštrina vida može se neznatno smanjiti. Kada se pojavi bulozna distrofija prednjeg epitela, javlja se iritacija očne jabučice u sektoru patološkog fokusa, bol, fotofobija, suzenje i blefarospazam.

Liječenje je isto kao i kod primarne distrofije rožnice. Oteklina počinje se smanjivati nakon 7-10 dana, kada rana rožnice zacijeli. Kod sekundarnog oblika distrofije moguće je potpuno zacjeljivanje lezije i nestanak otekline. To zahtijeva različito vremensko razdoblje - od jednog do nekoliko mjeseci, ovisno o gustoći stanica i području oštećenja stražnjeg epitela, kao i o brzini zacjeljivanja opće rane rožnice.

Ako strano tijelo, poput potpornog elementa umjetne leće, periodično dodiruje stražnju površinu rožnice, oteklina se povećava, a bol se pojačava, unatoč svim mjerama liječenja. U tom slučaju potrebno je ili fiksirati leću (prišiti je na šarenicu) ili je ukloniti ako je njezin dizajn nesavršen.

Fiksni (konstantni) kontakt elementa za potporu leće ne uzrokuje edematoznu distrofiju rožnice i ne zahtijeva njegovo uklanjanje osim ako za to postoje drugi razlozi. Kod fiksnog kontakta, kada je potpora leće zatvorena u ožiljku rožnice i šarenice, više ne dolazi do novog oštećenja stražnjeg epitela rožnice, za razliku od situacije kod periodično ponovljenih kontakata.

Sekundarna edematozna distrofija rožnice može se pojaviti u oku s umjetnom lećom, gdje nema kontakta između tijela leće ili njezinih potpornih dijelova i rožnice. U tom slučaju, uklanjanje leće ne pruža terapijski učinak, već će, naprotiv, biti dodatna trauma za oboljelu rožnicu. Leću ne treba "kazniti" ako "nije kriva" za pojavu edema rožnice. U tom slučaju, uzrok sekundarne edematozne distrofije treba tražiti u traumi same operacije.

Oporavak se može dogoditi pod utjecajem gore navedenih mjera liječenja, ali na mjestu edema uvijek ostaje manje ili više gusta neprozirnost. U teškim slučajevima, kada edematozna distrofija zahvaća cijelu rožnicu ili njezino središte, a konzervativna terapija dugo ne daje pozitivan rezultat, izvodi se penetrirajuća subtotalna keratoplastika, ali ne ranije od 1 godine nakon operacije ili ozljede oka. Što je rožnica manje zadebljana, to je veća nada za povoljan ishod operacije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Trakasta distrofija (degeneracija) rožnice

Trakasta distrofija (degeneracija) rožnice je polako rastuće površinsko zamućenje kod slijepih ili slabovidnih očiju.

Trakasta distrofija rožnice razvija se nekoliko godina nakon teškog iridociklitisa, koroiditisa u očima oslijepljenim glaukomom ili teškom traumom. Zamućenja nastaju na pozadini promijenjene osjetljivosti rožnice, smanjene pokretljivosti očne jabučice i smanjenih metaboličkih procesa u oku. S povećanjem atrofije mišićnog aparata pojavljuju se nevoljni pokreti očne jabučice (nistagmus). Zamućenja se nalaze površinski u području Bowmanove membrane i prednjeg epitela. Stroma rožnice i stražnji slojevi ostaju prozirni. Promjene počinju na periferiji rožnice na unutarnjem i vanjskom rubu i, polako se povećavajući, pomiču se prema središtu unutar otvorene očne pukotine u obliku horizontalno smještene trake. Iznad, gdje je rožnica prekrivena kapkom, ona uvijek ostaje prozirna. Zamućenja su neravnomjerno raspoređena, mogu postojati otoci prozirne površine rožnice, ali s vremenom se i oni zatvaraju. Trakasta degeneracija karakterizira se taloženjem vapnenastih soli, pa površina rožnice postaje suha i hrapava. Ako takve promjene traju dulje vrijeme, tanke ploče keratiniziranog epitela, impregnirane solima, mogu se same odbaciti. Izdignute izrasline soli ozljeđuju sluznicu kapka, pa ih je potrebno ukloniti.

Grube zamućenja i naslage soli u rožnici nastaju na pozadini izraženih općih trofičkih promjena u slijepom oku, što može dovesti do subatrofije očne jabučice. Poznati su slučajevi kada su se vapnenaste naslage stvarale ne samo u rožnici, već i duž vaskularnog trakta oka. Dolazi do okoštavanja žilnice.

Takve oči podliježu uklanjanju s naknadnom kozmetičkom protetikom. Kod očiju s rezidualnim vidom izvodi se površinska keratektomija (odrezivanje mutnih slojeva) unutar optičke zone rožnice (4-5 mm). Izložena površina prekrivena je epitelom koji raste iz neoštećenog gornjeg dijela rožnice, a može ostati prozirna nekoliko godina ako pacijent redovito ukapava kapi koje održavaju trofiku rožnice i nanosi masti koje sprječavaju keratinizaciju epitela.

Trakasta distrofija rožnice kod djece, u kombinaciji s fibrinozno-plastičnim iridociklitisom i kataraktom, karakteristična je za Stillovu bolest (Stillov sindrom). Uz trijadu očnih simptoma, primjećuju se poliartritis, povećanje jetre, slezene i limfnih žlijezda. Nakon protuupalnog liječenja iridociklitisa provodi se ekstrakcija katarakte. Kada zamućenja rožnice počnu prekrivati središnju zonu, donosi se odluka o keratektomiji. Liječenje osnovne bolesti provodi terapeut.

Marginalna distrofija (degeneracija) rožnice

Marginalna distrofija (degeneracija) rožnice obično se javlja na oba oka, razvija se sporo, ponekad tijekom mnogo godina. Rožnica postaje tanja u blizini limbusa, formirajući defekt u obliku polumjeseca. Neovaskularizacija je odsutna ili blago izražena. Kod izraženog stanjivanja rožnice, njezina sferičnost je narušena, oštrina vida se smanjuje, pojavljuju se područja ektazije, zbog čega postoji rizik od perforacije. Konvencionalno liječenje lijekovima daje samo privremeni učinak. Radikalna metoda liječenja je marginalna transplantacija rožnice sloj po sloj.

[ 16 ]