Jednostrana i bilateralna orhiektomija

Orhiektomija je kirurški zahvat kojim se muškarcima uklanjaju testisi. Uklanjanje oba testisa – bilateralna orhiektomija – je kirurška kastracija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za postupak

Prije svega, indikacije za ovu operaciju uključuju kompliciranu gnojnu upalu skrotuma (mošnje) koja je zahvatila fibroznu membranu testisa; akutnu upalu samog testisa (orhitis) s apscesom i nekrozom (uključujući i kao posljedicu njegove torzije); tuberkulozni tumor testisa; zgnječene ili lacerirane ozljede preponskog područja i genitalija s uništavanjem testisa.

Orhiektomija se izvodi kod kriptorhizma - kada čak ni dvostupanjska orhiopeksija ne može pomaknuti nepravilno postavljeni testis u skrotum (u većini slučajeva, ako je oblik kriptorhizma abdominalni), ili je potpuno atrofiran. Vidi - Atrofija testisa

Ista metoda se koristi za rješavanje problema jednostrane hipoplazije testisa, kao i abnormalne lokalizacije testisa kod izuzetno rijetkog kongenitalnog Morrisovog sindroma (ili lažnog muškog hermafroditizma), koji je u biti rezultat mutacije gena androgenih receptora i manifestira se potpunom neosjetljivošću tkiva na testosteron.

Orhiektomija se izvodi kod raka testisa - karcinoma testisa, koriokarcinoma, seminoma, malignog tumora embrionalnih stanica itd.

Kako bi se smanjila razina testosterona, koji izaziva rast malignih neoplazmi prostate, i time zaustavio ili barem usporio rast tumora, orhiektomija se može izvesti kod raka prostate (acinarni, duktalni, mucinozni adenokarcinomi diseminiranog oblika).

Dok je glavna kirurška metoda za rak prostate njezino uklanjanje (prostatektomija), bilateralna orhiektomija/bilateralna orhiektomija smatra se metodom deprivacije androgena - zaustavljanja sinteze muškog spolnog hormona uklanjanjem testisa koji ga proizvode (iako terapija lijekovima s antagonističkim hormonima daje iste rezultate, ali ne tako brzo). Osim toga, nakon takve operacije, sinteza neznatne količine androgenih hormona nastavlja se endokrinocitima retikularne zone kore nadbubrežne žlijezde.

Treba napomenuti da su posljednjih godina brojne znanstvene studije poljuljale ustaljene ideje o isključivoj ulozi testosterona u rastu tumora prostate. Zapravo, cijela poanta može biti u povećanom utjecaju estrogena, ako uzmemo u obzir proces prirodnog smanjenja sinteze androgenih steroida kod muškaraca nakon 50-55 godina - upravo u dobi početka andropauze ili muške menopauze, kada se javljaju problemi s prostatom (u obliku prostatitisa, adenoma i, naravno, onkologije).

Također je utvrđeno da se poseban oblik metastatskog raka prostate, kastracijski otporni rak prostate (CRPC), često razvija nakon uzimanja hormona koji suzbijaju testosteron i smanjenja njegove razine, kao nakon orhiektomije. To je zbog činjenice da se kao odgovor na nisku razinu testosterona povećava broj androgenih receptora koje tumorske stanice imaju, dok se povećava njihova otpornost na hormonsku terapiju. Prema kliničkoj statistici, manje od dvije godine nakon lijekovima inducirane deprivacije androgena, tumorski proces napreduje kod gotovo polovice pacijenata.

Orhiektomija se nikada ne izvodi bez medicinskih indikacija: transrodni muškarci koji inzistiraju na promjeni spola u ženski podvrgavaju se sveobuhvatnom pregledu (uključujući psihijatrijski pregled).

Usput, kirurška kastracija – orhiektomija kao kazna za seksualno zlostavljanje maloljetnika – uobičajena je kazna za pedofile, koju izriču sudovi u Češkoj (između 1998. i 2008. bilo je stotinjak takvih presuda) i Njemačkoj. U američkim saveznim državama Floridi, Kaliforniji, Illinoisu, Arkansasu i Ohiju, kirurška kastracija je alternativa dugotrajnom zatvoru. A u Teksasu i Louisiani počinitelj može birati između subkapsularne i radikalne orhiektomije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priprema

Ako je operacija hitna – s ozljedama praćenim krvarenjem i bolnim šokom – pacijent se odmah prevozi na operacijski stol. A priprema za planiranu orhiektomiju uključuje opće i biokemijske pretrage krvi; koagulogram; analizu urogenitalnih infekcija, hepatitisa i HIV-a.

Pacijentu se radi EKG; Doppler ultrazvuk skrotuma; ultrazvuk prepona, skrotuma, prostate i trbušne šupljine.

Naravno, prije nego što se odluče za ovu kiruršku intervenciju u slučajevima onkologije, pacijenti podvrgavaju se sveobuhvatnom pregledu. Popis dijagnostičkih postupaka je opsežniji i uključuje biopsiju, praćenje razine testosterona u krvnom serumu i određivanje razine PSA. Međutim, kako primjećuju stručnjaci Američkog društva za rak, prostata-specifični antigen (PSA) koji proizvodi prostata nema apsolutnu onkospecifičnost, a njegova razina može biti povećana zbog upale ili benigne hiperplazije prostate. Ipak, u većini slučajeva raka prostate, sadržaj PSA u krvi je viši od dobnih normi.

Pacijenti ne smiju jesti ili uzimati nikakve lijekove šest do osam sati prije operacije, a pijenje alkohola je strogo zabranjeno najmanje tjedan dana prije planirane orhiektomije.

Uklanjanju testisa tijekom transrodne tranzicije prethodi prilično dugotrajna terapija hormonima antagonistima testosterona, što pomaže u izbjegavanju razvoja takozvanog postkastracijskog sindroma.

[ 10 ], [ 11 ]

Tehnika orhiektomije

Tehnika koju kirurg odabire za izvođenje orhiektomije ovisi o specifičnoj dijagnozi i uzima u obzir opseg potrebne intervencije: jednostrana ili obostrana orhiektomija.

Ako je tumor kod raka testisa lokaliziran unutar njegove membrane, može se ukloniti samo žljezdano tkivo parenhima testisa, tj. izvodi se subkapsularna orhiektomija - s pristupom kroz disekciju skrotuma. U mnogim slučajevima takva se operacija izvodi laparoskopski: posebnim instrumentima kroz male rezove, uvijanjem, pod regionalnom (epiduralnom) anestezijom.

Ako se u testikularnoj membrani i šire otkriju atipične stanice, kao i u slučaju neoplazmi u prostati (i nedovoljnog smanjenja testosterona lijekovima), indicirana je bilateralna ingvinalna ili radikalna orhiektomija: s pristupom kroz rezove u području prepona, pod općom anestezijom, s potpunim uklanjanjem testisa, sjemenske vrpce, epididimisa i ingvinalnih limfnih čvorova. Ova operacija za tumore testisa omogućuje uklanjanje svih oštećenih tkiva i sprječavanje širenja patološkog procesa. A kod pacijenata s adenokarcinomom prostate, kao što je gore navedeno, postiže se glavni cilj - zaustavljanje proizvodnje testosterona.

Nakon što se testisi uklone, kirurško polje se tretira na odgovarajući način, tkiva ingvinalnog kanala se učvršćuju posebnim biokompatibilnim mrežastim materijalom, a secirana tkiva se šivaju sloj po sloj. Operacija se završava drenažom rane (obično drenaža traje najviše jedan dan) i primjenom tlačnog zavoja.

Kod bilo koje tehnike orhiektomije izvedene za onkologiju, uklonjena tkiva podliježu histomorfološkom pregledu.

Kontraindikacije u postupku

Orhiektomija se ne koristi ako se pacijent obrati urologu ili onkologu s neoperabilnim rakom prostate stadija IV s raširenim metastazama.

Također, operacija se ne izvodi ako postoji stvarna šansa za prevladavanje raka testisa u ranoj fazi - kemoterapijom i zračenjem.

Kontraindikacije za orhiektomiju najčešće su povezane s prisutnošću aktivnih zaraznih bolesti i teških somatskih bolesti (kronično zatajenje srca ili bubrega, dekompenzirani dijabetes melitus, trombocitopenija).

U većini slučajeva, kontraindikacije se javljaju prilikom podnošenja zahtjeva za transrodnu tranziciju kada podnositelji zahtjeva za promjenu spola ne ispunjavaju jasno utvrđene kriterije za poremećaj rodnog identiteta, a psihijatrijski stručnjaci im dijagnosticiraju komorbiditet ili mentalni poremećaj.

[ 12 ], [ 13 ]

Posljedice nakon postupka

Glavne posljedice bilateralne orhiektomije uzrokovane su smanjenjem razine testosterona i povećanjem utjecaja estrogena kore nadbubrežne žlijezde i prolaktina hipofize, koji se i dalje proizvode u muškom tijelu.

To se očituje kršenjem metabolizma lipida i povećanjem tjelesne težine zbog masnog tkiva (s postupnim smanjenjem mišića); smanjenjem gustoće kostiju s povećanjem krhkosti kostiju; povećanjem veličine mliječnih žlijezda i njihove osjetljivosti.

Vegetativno-vaskularne posljedice postupka uklanjanja testisa očituju se naletima krvi u glavu, napadima hiperhidroze i ubrzanim radom srca.

Ako se oslanjamo na povratne informacije pacijenata nakon ove operacije, tada bi popis znakova smanjenja utjecaja androgenih čimbenika na muško tijelo trebao uključivati naizgled nerazuman osjećaj umora, nestabilno raspoloženje s napadima razdražljivosti, pogoršanje kvalitete sna itd.

Seks nakon orhiektomije je moguć ako je operacija bila jednostrana: funkcija proizvodnje hormona preostalog testisa nije pogođena. A ako pacijenti imaju problema, tada se - nakon krvne pretrage za razinu testosterona - može propisati hormonska nadomjesna terapija androgenim steroidima.

U slučaju bilateralne orhiektomije, apsolutno nedovoljna razina testosterona dovodi ne samo do smanjenja libida, već i do potpunog gubitka erektilne funkcije.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikacije nakon postupka

Najčešće komplikacije nakon orhiektomije su: bol i oteklina u preponama i donjem dijelu trbuha; upala u području šava s crvenilom i iscjedkom mutnog sukrvice; povišena tjelesna temperatura. Za posljednja dva simptoma propisuje se kura sistemskih antibiotika.

Ne smatra se komplikacijom kada je skrotum otečen i bolan neko vrijeme nakon orhiektomije. U slučaju otekline, na područje prepona mogu se staviti hladni oblozi, a ako je bol jaka, mogu se uzeti lijekovi protiv bolova.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Njega nakon postupka

Tijekom prvih dana, njega nakon orhiektomije provodi se u bolničkom okruženju. Dan nakon operacije pacijenti mogu ustati iz kreveta i hodati: kretanje pomaže u smanjenju oteklina i poboljšanju trofizma tkiva. No, treba izbjegavati svaku fizičku aktivnost kako se šavovi (koji se obično uklanjaju nakon tjedan dana) ne bi oslabili ili razdvojili.

Kirurško područje se redovito pregledava i antiseptički tretira uz promjenu zavoja. Postupci kupanja su kontraindicirani (samo ne jako vrući tuš), ali je osobna higijena u području genitalija obavezna. Liječnici savjetuju nošenje široke odjeće, posebnog zavoja za prepone ili medicinskog pletenog donjeg rublja.

Liječenje nakon orhiektomije

Potrebno je odrediti PSA nakon orhiektomije zbog raka prostate kako bi se odabrala ispravna taktika za naknadnu terapiju.

Većina pacijenata s rakom prostate nakon orhiektomije podvrgava se daljnjem liječenju, poput zračenja ili kemoterapije.

A ako je testis uklonjen zbog kriptorhizma, orhitisa, atrofije ili traume, tada je potrebno nadoknaditi nedostatak testosterona hormonskom nadomjesnom terapijom - HRT-om nakon orhiektomije.

Isto tako, transseksualci nakon orhiektomije u većini slučajeva nastavljaju uzimati lijekove koji sadrže estrogen, ali možda u manjim dozama.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]