Difterija ždrijela

Difterija je akutna zarazna bolest koja se javlja sa simptomima intoksikacije, upalnim procesom u ždrijelu, grlu, rjeđe u grkljanu, dušniku, nosu i drugim organima s stvaranjem plaka koji se spaja s nekrotičnim tkivom zahvaćenih sluznica.

U toksičnim oblicima zahvaćeni su srce i periferni živčani sustav.

Prvi koji je opisao kliničke znakove difterije bio je sirijski liječnik Aretej iz Kanpadocije u 1. stoljeću nove ere, a nekoliko stoljeća difterija se nazivala "sirijskom bolešću" ili "sirijskim čirevima". U 17. stoljeću difterija se nazivala "garatillo" (omča vješala), budući da je bolest često završavala smrću od gušenja. U Italiji je, počevši od 1618. godine, difterija bila poznata kao "bolest dišne cijevi" ili "gušljiva bolest". Traheotomija se već koristila za spašavanje pacijenata. Difterija grkljana počela se nazivati "krup" u 18. stoljeću. Godine 1826. francuski liječnik Bretonneau dao je cjelovit opis kliničkih manifestacija difterije, koju je nazvao "difteritis", ističući identitet difteritičnog i krupoznog filma i dokazujući da je gušenje kod difterije povezano sa suženošću djetetovog grkljana. Također je razvio traheotomiju. Njegov učenik A. Trousseau, na temelju opažanja tijekom epidemije difterije u Parizu 1846. godine, nazvao je ovu bolest "difterijom", što je naglasilo važnost općih fenomena ove akutne zarazne bolesti. Godine 1883. E. Klebs otkrio je uzročnika difterije u presjecima difterijskog filma, a 1884. F. Loffler ga je izolirao u čistoj kulturi. Godine 1888. P. Roux i N. Jersen dobili su specifični toksin, a 1890. II Orlovsky otkrio je antitoksin u krvi bolesne osobe, te konačno, 1892. godine, Ya. Yu. Bardakh i E. Bering neovisno su dobili antitoksični serum protiv difterije, koji je odigrao ogromnu ulogu u prevenciji ove bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija faringealne difterije

Izvor zaraznog uzročnika je osoba oboljela od difterije ili nositelj toksigene Corynebacterium diphtheriae. Infekcija se prenosi kapljicama iz zraka: prilikom kašljanja, kihanja, govora, uzročnik ulazi u okoliš zajedno s kapljicama sline, sputuma, sluzi. Uzročnik je vrlo otporan u vanjskom okruženju, pa se infekcija može dogoditi putem raznih predmeta koje je pacijent kontaminirao (posteljina, posuđe, igračke itd.). Pacijent postaje zarazan u posljednjim danima inkubacije i nastavlja to biti tijekom cijelog razdoblja bolesti do oslobađanja od uzročnika.

Tijekom posljednja 3-4 desetljeća, zbog provedbe masovnih preventivnih cijepljenja, incidencija difterije i učestalost toksigenog bakterijskog prijevoza na području bivšeg SSSR-a i Rusije naglo su smanjene, ali se i dalje javljaju izolirane epidemije ove bolesti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uzrok difterije ždrijela

Uzročnik difterije je Corynebacterium diphtheriae, koji proizvodi toksin koji ima izražen neurotropni učinak, a utječe i na sluznicu i submukozni sloj različitih šupljih organa. Postoje i netoksični bacili difterije koji nisu opasni za ljude.

Patogeneza i patološka anatomija

Ulazna točka za patogene obično su gornji dišni putovi, ali mogu prodrijeti kroz kožu, genitalije, oči itd. Na mjestu uvođenja korinebakterije difterije pojavljuje se fibrinozno žarište upale, iz kojeg toksin koji oslobađa patogen ulazi u tijelo. Proces zahvaća obližnje limfne čvorove, koji se povećavaju. U toksičnom obliku pojavljuje se edem potkožnog tkiva. Nakon preboljele difterije razvija se specifični imunitet.

Simptomi difterije ždrijela

Inkubacija traje od 2 do 10 dana, češće 5 dana. Ovisno o lokalizaciji procesa, opaža se širok raspon kliničkih oblika bolesti. Uobičajeno je razlikovati difteriju ždrijela, nosa, grkljana, dušnika, bronha, očiju, vanjskog spolovila itd.

Difterija ždrijela je najčešći oblik bolesti. Može biti lokalizirana, raširena i toksična.

Lokalizirana difterija ždrijela karakterizira se blagim simptomima intoksikacije. Prema različitim autorima, učestalost ove vrste difterije u prvoj polovici 20. stoljeća bila je 70-80%. Bolest počinje općom malaksalošću, slabošću, slabim apetitom i porastom tjelesne temperature na 38°C. Prema težini lokalnog procesa, lokalizirana difterija ždrijela dijeli se na membranski, otočni i kataralni oblik.

U membranoznom obliku otkriva se blago povećanje tonzilarnih (gornjih vratnih) limfnih čvorova, umjereno bolnih na palpaciju. Sluznica ždrijela je blago ili umjereno hiperemična, uglavnom u području tonzila. Potonji su povećani, također blago hiperemični, pri gutanju je bol mala ili nikakva. Na tonzilama se pojavljuje prevlaka koja u prvim satima bolesti nalikuje gustoj paukovoj mreži. Do kraja prvog ili drugog dana prevlaka poprima svojstva karakteristična za difteriju: postaje sivkastobijela ili prljavosiva, rjeđe žuta s glatkom sjajnom površinom i jasno definiranim rubovima, nalazi se uglavnom na konveksnim površinama tonzila, strši iznad površine sluznice, čvrsto je srasla s temeljnim tkivom, teško se uklanja, na njegovom mjestu se pojavljuje sitnotočkasto krvarenje (simptom krvave rose), uvijek ima fibrinozni karakter.

U inzularnom obliku, plak čvrsto srasao s temeljnim tkivom nalazi se na blago hiperemičnim tonzilama.

Kataralni oblik lokalizirane difterije ždrijela očituje se umjerenim povećanjem tonzila i blagom hiperemijom sluznice koja ih prekriva. U ovom slučaju, simptomi opće intoksikacije su neznatno izraženi ili su odsutni, tjelesna temperatura je niska. Često se ovaj oblik difterije zamjenjuje za vulgarni kataralni tonzilitis i prepoznaje se samo na temelju bakteriološkog pregleda razmaza uzetog s površine tonzila ili s progresijom kliničkih manifestacija difterije.

Nakon primjene antidifterijskog seruma za lokaliziranu difteriju ždrijela, dolazi do brzog poboljšanja općeg stanja pacijenta unutar 24 sata, tjelesna temperatura se vraća u normalu, plak postaje rahliji, a ždrijelo se čisti za 2-3 dana. Bez upotrebe seruma, lokalizirana difterija ždrijela može napredovati: plak se povećava, a ovaj klinički oblik može prijeći u sljedeći - rašireni ili toksični. Spontano izlječenje može se dogoditi kod najblažih oblika difterije ždrijela (kataralni i otočni). Kod membranoznog oblika, komplikacije se često razvijaju u neliječenim slučajevima (blagi kardiovaskularni poremećaji, izolirana pareza toksične prirode, poput pareze mekog nepca, ponekad blagi poliradikuloneuritis).

Generalizirana difterija ždrijela činila je 3-5% svih lezija ždrijela u prošlom stoljeću. Simptomi opće intoksikacije izraženiji su nego kod lokalizirane difterije ždrijela: opća slabost se povećava s pojavom znakova apatije, gubi se apetit, spontana bol i bol pri gutanju su umjereni, sluznica ždrijela je hiperemičnija nego kod lokalizirane difterije ždrijela, njezin edem je značajniji. Karakteristični filmski plakovi šire se na druge dijelove ždrijela, ždrijelo i resicu.

U neliječenim slučajevima ili s kasnom primjenom seruma češće se opažaju komplikacije karakteristične za difteriju. Trenutno je raširena difterija ždrijela rijetka.

Toksična difterija ždrijela ponekad se razvija iz lokalizirane difterije ždrijela, ali češće se javlja od samog početka, poprimajući izražene znakove opće intoksikacije. Najčešće pogađa djecu u dobi od 3 do 7 godina. Najteži oblici javljaju se u toj dobi. Difteritični krup kod toksične difterije ždrijela javlja se uglavnom kod djece u dobi od 1-3 godine, ali nije isključena njegova pojava u starijoj dobi, pa čak i kod odraslih.

Klinički tijek difterije ždrijela

Toksična difterija ždrijela obično doseže puni razvoj 2.-3. dana, a simptomi mogu napredovati još 1-2 dana, unatoč uvođenju velikih doza antidifterijskog seruma, nakon čega se njezini simptomi počinju povlačiti. Počinje burno s visokom tjelesnom temperaturom (39-40°C), može se uočiti ponovljeno povraćanje. Puls je brz, konaast, disanje je ubrzano, plitko, lice blijedo. Primjećuje se opća slabost, letargija, apatija, rjeđe uznemirenost i delirij. Tonzilarni limfni čvorovi su znatno povećani, bolni; oko njih se pojavljuje edem potkožnog tkiva, koji se ponekad širi na značajnu udaljenost (dolje do bradavica, natrag - do gornjeg dijela leđa, gore - do područja obraza). Edem je mekan, tijestast, bezbolan, tvori 2-3 ili više debelih nabora na vratu. Koža iznad edema je nepromijenjena.

Jedan od najranijih i najkarakterističnijih znakova toksične difterije ždrijela je oticanje mekih tkiva ždrijela, što se nikada ne javlja u tako izraženoj mjeri kod vulgarnog faringitisa i tonzilitisa. Ponekad se kod takvog oticanja tkiva krajnika i mekog nepca zatvaraju, gotovo da ne ostavljajući prostor; disanje postaje bučno, podsjeća na hrkanje tijekom spavanja, glas je nazalan, promijenjenog tona, jedenje je oštro otežano. Hiperemija sluznice ždrijela često je kongestivne prirode s oštro izraženom plavkastom nijansom, ali može biti i svjetlija. Plak je u prvim satima tanak, paučinast, zatim gušći, prljavosive boje, brzo se širi izvan krajnika na meko i tvrdo nepce, bočne stijenke ždrijela. Često se proces širi na nazofarinks; u tom slučaju usta su otvorena, disanje postaje hrkanje, a iz nosa se pojavljuje obilan serozni staklasti iscjedak koji iritira kožu u području nosnog predvorja i gornje usne.

Toksična difterija ždrijela, ovisno o opsegu potkožnog edema (koji služi kao kriterij klasifikacije), koji po svojoj veličini korelira s težinom bolesti, dijeli se na tri stupnja ovisno o širenju edema: I - do drugog cervikalnog nabora, II - do ključne kosti i III - ispod ključne kosti. Najteži znakovi opće intoksikacije, koji dosežu soporozno stanje, uočavaju se kod toksične difterije ždrijela III stupnja.

Ovisno o težini sindroma intoksikacije i stupnju izražavanja patomorfoloških promjena, toksična difterija ždrijela dijeli se na subtoksične, hipertoksične i hemoragične oblike.

U subtoksičnom obliku, gore opisani simptomi pojavljuju se u smanjenom obliku. Hipertoksična difterija počinje burno s visokom tjelesnom temperaturom, ponovljenim povraćanjem, delirijem i konvulzijama. Istodobno, lokalne manifestacije difterije mogu biti umjerene. U ovom obliku, fenomeni opće intoksikacije prevladavaju nad morfološkim promjenama; uočavaju se adinamija, zamagljena svijest, izražena slabost srčane aktivnosti s hemodinamskim poremećajima, stupor, prelazak u komu. Smrt nastupa unutar prva 2-3 dana.

Hemoragični oblik karakterizira dodavanje hemoragičnih pojava kliničkoj slici toksične difterije (obično stadij III). Plakovi dobivaju hemoragičnu nijansu, natopljeni su liziranom krvlju, pojavljuju se krvarenja ispod kože, nosna, faringealna, ezofagealna, želučana, crijevna, maternična i druga krvarenja. U pravilu, kod ovog oblika bolest završava smrću, čak i unatoč pravovremenom i ispravnom liječenju.

Komplikacije difterije ždrijela javljaju se uglavnom u njenom toksičnom obliku. To uključuje miokarditis (slabost srčane aktivnosti, promjene u EKG-u, PCG-u itd.), mono- i polineuritis, koji se manifestira periodičnom paralizom mekog nepca (otvoreni nazalni govor, tekuća hrana ulazi u nos), očnih mišića (strabizam, diplopija), mišića udova i trupa, kao i nefrotoksični sindrom (protein u mokraći, uremija, bubrežni edem). Često se kod teških oblika difterije razvija upala pluća, obično streptokokne etiologije.

Difterija kod odraslih često ima atipičan tijek i nalikuje lakunarnom tonzilitisu, što često zavara liječnika i komplicira dijagnozu. Kod odraslih se može javiti i toksični oblik difterije.

[ 10 ], [ 11 ]

Dijagnoza difterije ždrijela

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike (opće i lokalne pojave), dok se u svim slučajevima vulgarne angine provodi bakteriološki pregled na prisutnost difterijske korinebakterije u razmazima i filmovima. Njeno otkrivanje, čak i uz tipično nastala banalna angina (moguće bakterijonošstvo), prisiljava nas da potonju protumačimo kao difteriju ždrijela sa svim posljedičnim protuepidemijskim i terapijskim mjerama. Materijal iz ždrijela uzima se sterilnim vatom na granici između zahvaćenog područja i zdrave sluznice, natašte ili 2 sata nakon jela. Kada se izolira difterijska korinebakterija, određuje se njezina toksičnost.

Diferencijalna dijagnostika difterije ždrijela od iznimne je važnosti, budući da o njezinoj temeljitosti ovisi ne samo zdravlje pacijenta, već i zdravlje drugih. U suvremenim uvjetima planirane imunizacije stanovništva, difterija se, u pravilu, ne javlja u klasičnim oblicima, već se često "maskira" kao banalni oblici tonzilitisa, a istovremeno je izvor masovnog širenja difterije korinebakterijumom. Difterija se razlikuje od lažno-membranskog tonzilitisa, posebno difteroidnog (difteroidi su velika skupina mikroorganizama koji pripadaju rodu Corynebaclerium, slični po morfološkim i kulturnim svojstvima uzročniku difterije; kod ljudi se najčešće izoliraju iz nosne sluznice, na kojoj su, zajedno s bijelim stafilokokom, dominantni mikrobiot) i pneumokokne etiologije; od Simanovsky-Plaut-Vincentove angine, herpetičke angine u fazi ulceracije, lakunarne angine, promjena ždrijela kod šarlaha u prva 2-3 dana bolesti prije pojave egzantematoznih osipa ili s promjenama u ždrijelu u toksičnom obliku šarlaha, angine kod bolesti krvi, sifilitičkih promjena u ždrijelu, mikoze ždrijela itd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje difterije ždrijela

Liječenje difterije ždrijela provodi se u bolnici za zarazne bolesti. Njegova glavna metoda je uvođenje antidifterijskog antitoksičnog seruma. VP Lebedev (1989.) preporučuje primjenu seruma modificiranom Bezredkinom metodom: prvo se 0,1 ml ubrizgava potkožno, nakon 30 minuta - 0,2 ml i nakon 1-1 '/h - preostala doza intramuskularno (u vanjski gornji kvadrant stražnjice ili u prednje mišiće bedara). Serum se dozira u antitoksičnim jedinicama (AJ). Količina primijenjenog lijeka ovisi o težini bolesti i vremenu proteklom od početka bolesti (ukupna doza tijekom 2-4 dana): 10 000-30 000 AJ za lokalizirani oblik; 100 000-350 000 AJ za toksični oblik. Kod toksičnih oblika propisuje se detoksikacijska terapija (intravenska plazma, hemodeza u kombinaciji s 10%-tnom otopinom glukoze, reopoliglucin), kao i lijekovi koji poboljšavaju srčanu aktivnost, kokarboksilaza, vitamini B skupine i kortikosteroidi. U slučaju edema laringofarinksa i grkljana koji prijete gušenjem, preporučljivo je provesti preventivnu intubaciju dušnika ili traheotomiju bez čekanja asfiksije. Trenutno se potreba za ovim intervencijama javlja izuzetno rijetko, ali je potrebno stvoriti uvjete za njihovu hitnu provedbu.

Antibiotici se propisuju djeci s krupom kompliciranim upalom pluća, otitisom i drugim komplikacijama uzrokovanim drugačijim mikrobiotom.

Prevencija difterije ždrijela

Prevencija difterije u razvijenim zemljama je planirana i provodi se u skladu s postojećim propisom o obveznom kalendarskom cijepljenju sve djece. Radi identifikacije izlučivača (nosača) korinebakterije difterije, osobe i djeca (podnositelji zahtjeva) koji ulaze u dječje ustanove (sirotišta, internate, posebne dječje ustanove za djecu s bolestima središnjeg živčanog sustava, sanatorije za djecu s tuberkuloznom intoksikacijom) podliježu bakteriološkom pregledu. U odnosu na nositelje korinebakterije difterije i osobe koje su bile u kontaktu s oboljelim od difterije poduzimaju se mjere predviđene odgovarajućim uputama Ministarstva zdravstva. Završna dezinfekcija provodi se u žarištu difterije.

Prognoza za difteriju ždrijela

Ishod difterije ovisi o težini bolesti, dobi bolesnika, vremenu uvođenja antitoksičnog seruma protiv difterije i ispravnosti liječenja. Do kraja 20. stoljeća stopa smrtnosti od difterije, zahvaljujući masovnoj aktivnoj imunizaciji protiv difterije, naglo se smanjila, a slučajevi difterije koji se pojave, zahvaljujući specifičnom, antibakterijskom i općem terapijskom suvremenom liječenju, javljaju se u blagim i subtoksičnim oblicima.