Dysfagija kod djece: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Dysphagia (kršenje gutanja) - opisuje kao osjećaj poteškoća pri gutanju tekućine ili guste hrane, bez obzira na prave uzroke i lokalizaciju kvarova. Ova se pojava temelji na bolesti perinefaringealnog mišića i proksimalnog jednjaka, zbog patologije skeletnih mišića. Među kršenjima koja vode do disfagije mogu se identificirati:

• kršenje refleksa gutanja;
• mehanička opstrukcija;
• kršenje motoričke aktivnosti;
• gastroezofagealni refluks.

Među razlozima za kršenje gutanja može se identificirati sljedeće:

• neuromuskularne poremećaje koji uključuju kongenitalne i stečenih bolesti središnjeg i perifernog živčanog sustava (kardiovaskularne bolesti, multiple skleroze, Parkinsonove bolesti, moždanog debla, tumor pseudobulbarni paraliza, periferne neyromiopatii: gravis, poliomielitis, dermatomiozitis);
• mehanička prepreka uzrokovano povećanjem štitnjače, karcinom limfadenopatiju ždrijela, prirođene mane, upalnih bolesti, kralježnice hyperostosis vratne kralježnice;
• iatrogenih defekata povezanih s kirurškim manipulacijama u orofarinksa, radioterapijom, oštećenja kranijalnih živaca koji inerviraju oropharynx.

Među glavnim kliničkim simptomima poremećaja gutanja su sljedeći:

• orofaringealna disfagija tekućih i krutih namirnica;
• orofaringealna disfagija s primarnim poremećajem refleksnih mehanizama aktivacije gutanja (često u kombinaciji s poremećajima govora, parezom jezika i plućnom aspiracijom);
• nazofaringealna regurgitacija.

Diferencijalna dijagnoza bi trebala biti provedena s akalatijom mišića peronefricna, gastroezofagealnog refluksa i senkerskog divertikula. Dijagnoza se temelji na fluoroskopskim podacima s barijem, video-radiografijom, endoskopijom i video endoskopijom, manometrijom. 

Sencerov divertikulum.

Divertikulum senkera je kila iz faringove sluznice na granici ždrijela i jednjaka. Divertikulum penetrira dorzalno između kružnog i kosog dijela pernneglogochnoy mišića. Za vrijeme gutanja, hrana može ući u soju sjemena prije nego što uđe u jednjak. To uzrokuje simptome disfagije i regurgitiranje neprobavljene hrane iz divertikula senkera.

Uzrok razvitka divertikula Zenkera je nejasan. Najvjerojatnije, važnu ulogu igraju obilježja anatomske strukture. Pored toga, disfunkcija gornjeg sfinktera jednjaka, gornji dio jednjaka, također može imati ulogu u nastanku divertikula šiljka. Trenutačno postoje dvije hipoteze koje objašnjavaju pojavu divertikula sudara: poremećaj u preciznoj koordinaciji između relaksacije gornjeg ezofagealnog sfinktera i kontrakcija ždrijela; kršenje otvaranja gornjeg ezofagealnog sfinktera, povezanog s fibrotičkim ili degenerativnim promjenama mišićnih vlakana.

Klinička slika se odlikuje regurgitation neprobavljene hrane, disfagija, nadutost i vrat, osobito nakon jela, nedostatak apetita, kašalj, napade daha, prekomjerno izlučivanje sline. Postoji poteškoća pri prolasku hrane u kriofaringealnom području. Povrede promatrati odmah nakon rođenja, tijekom prvog mjeseca života, a uglavnom zastupa neučinkovito refleksni opuštanje i odmor abnormalno visok pritisak gornjeg sfinktera jednjaka. Niskotlačne mirujući gornji ezofagealnog sfinktera bolesti karakteristična skupina neuromuskularna - mijasteniju gravis, poliomielitis, mišićna distrofija povezana s povećanim rizikom od aspiracije sadržaja jednjaka. Kršenje procesa opuštanja gornjeg ezofagealnog sfinktera uključuje povećanje vremena opuštanja, neučinkovitosti, kao i prijevremenog zatvaranja. Za kriokarijalnu akhalaziju, njegova nepotpuna relaksacija je karakteristična. U patogenezi Zenkerskog divertikula važna je uloga prerano zatvaranje vrhunskog sfinktera jednjaka.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s bolestima koje dovode do poremećaja gutanja, jednjaka i tumora.

Liječenje uključuje racionalnu prehranu, pneumatsku dilataciju i miotomiju. U slučaju izraženog zaostajanja u razvoju, moguće je hraniti na nozokastričnu cjevčicu (kratko vrijeme) ili kroz formirani gastrostom (dugoročno). Dilatacija je indicirana za djecu s kriokarijalnom akhalatijom i dislokiranjem ove zone. Za kriofaringealnu miotomiju u slučaju poremećaja funkcioniranja vrhunskog sfinktera esophageal treba se pribjeći samo u ekstremnim slučajevima.

Funkcionalne bolesti jednjaka

Važnost funkcionalnih poremećaja jednjaka u dječjoj gastroenterologiji određena je njihovom učestalošću i prevalencijom. Oni nastaju tijekom razdoblja intenzivnog rasta i funkcionalnog sazrijevanja organa, kada postoje nestabilna i lako skloni poremećajima fizioloških procesa u vezi s kojima se češće promatranih funkcionalni poremećaji jednjaka u djece i adolescenata. Dugotrajni funkcionalni poremećaji motoričke aktivnosti jednjaka često dovode do morfoloških promjena.

Poremećaji motoričke aktivnosti jednjaka podijeljeni su u primarnu, sekundarnu i nespecifičnu.

Akalazija perinefaringealnog mišića. Achalasia je prilično česta kršenja aktivnosti vrhunskog sfinktera esophageal, od kojih je sastavni dio ždrijelo mišića. Ovo stanje je dovoljno brzo opuštanje perstneglotochnoy mišića kao odgovor na unos hrane gornjeg sfinktera jednjaka području i gubitak zbog ovog prijenosa hrane iz ždrijela u jednjak ( „hrana zapeti u grlu”). Teško je proći tek tekuću i čvrstu hranu. Često, poteškoće u prolazu hrane dovesti do popperhivaniyu, aspiracije u dišnom putu, pacijenti se boje jesti i brzo izgubiti težinu. Bolest je često popraćeno stvaranjem divertikula faringoezofagalnyh koja se očituje glasno tutnji u vratu pri gutanju, povraćanje.

Diskineeiya hipertenzivna jednjaka (ezofagealni spazam, difuzni ezofagealni spazam, akalazija, cardiospasm, hiatospazm). Mnoštvo naziva ukazuje na nedostatak konsenzusa o lokalizaciji i prirodi ovog oblika jednjaka diskinezije. Osnova difuznog spazma jednjaka (DSP) leži primarni poremećaj motoričke funkcije donjeg jednjaka 2/3 tijekom normalnog rada, pri čemu se bliži relaksacija kardija je odgođeno nakon akta gutanja. Unatoč adekvatne studije o tom pitanju, pa čak i stvaranje biološkog modela, do sada, neki liječnici prepoznati pojmovi ezofagospaema i akalazije, drugi naprotiv, zdrobi na takve nosologic oblicima kao megaezofagus, lokalne grč, difuzni grč.

Difuzne jednjaka grč - polietiologic povredu svojih funkcija. Većina istraživači vjeruju da je uzrok jednjaka grč je kršenje neuro-vegetativni inervacije tijela kao rezultat funkcionalnih poremećaja živčanog sustava (neuroza), trauma, i drugi. Uloga koju igra nasljedstvo, opći nedostatak vježbe, prehrana, ubrzanje, kao i upale jednjaka sluznica. Kada proučavate ultra strukturu živčanih vlakana u difuznom jednjaka grč što je prikazano u prisutnosti tih degenerativnih procesa, bez živaca autonomnog ganglija. Glavna karika u patogenezi difuznog jednjaka grč povreda ili onemogućiti nizovima posleglotatelnyh peristaltičke jednjaka kontrakcije. Oni su zamijenjeni snažnim sasvim neredovitim kontrakcijama raznih amplitude, što ponekad pokrivaju velike površine dužine jednjaka i na kraju dovodi do mišićne hipertrofije. Te ne-vatrostalne kontrakcije razlikuju se po snazi i trajanju. Umjesto opuštanja za vrijeme prolaska hrane imaju kontrakcije mišića: oni dolaze iz čina gutanja i nestaju u redovitim peristaltic vala. U difuznim esophagospasm razvoju epitelne hiperplazije, parakeratoze intersticijski edem i slerozirovanie kardija.

Unatoč imenu ovog funkcionalnog poremećaja - "difuznom grčenju jednjaka", duž duljine grčevitog područja razlikuje se široko rasprostranjena i lokalizirana forma. Lokalni oblik, u pravilu, javlja se u srednjem ili donjem dijelu jednjaka. Najveći klinički značaj je grč u donjoj trećini jednjaka, koji može trajati od nekoliko minuta do nekoliko sati. Kliničku sliku karakterizira:

• bol u jednjaku zračenjem u vratu, rukama, donjoj čeljusti;
• disfagiey;
• usamljenost (bolna gutanja).

Djeca se obično žale na boli iza sternuma ili epigastrija, osjećaj suženja koja se javlja tijekom hasty obroka. Bolna senzacija nastaju iznenada, ponekad u vezi s negativnim emocijama. Obilježje disfagija u difuznog jednjaka grč je nedostatak starosne mučnine: dijete odjednom postane nemirna, skače, čini tašti pokušaji da proguta zaglavi u jednjak, komad hrane. Mogu postojati slučajevi takozvanog paradoksalnog grčenja jednjaka. Spazam nastaje kada gutate tekuću hranu, pa čak i tekućine, osobito hladnu vodu. Dysfagija može biti praćena regurgitiranjem. Izražena i česta regurgitacija dovodi do gubitka tjelesne težine. Dugotrajni grč u jednjaku uzrokuje širenje područja jednjaka iznad grčeva. U takvim slučajevima, regurgitacija postaje rijetka, ali mnogo više obilna. Regurgitiranje noću može dovesti do plućne aspiracije. Promatrano kod odraslih bolesnika simptomi kao što su dispepsi, palpitacija, u djece, u pravilu, odsutni.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s gastroezofagealnom refluksom (GERD), akalkazijom, sklerodermom, karcinomom i koronarnom bolesti srca.

Dijagnostički postupci uključuju endoskopiju, fluoroskopiju, manometar.

Nespecifični poremećaji jednjaka. Rijetki sindromi. Ezofagus "nutcracker" (syn: simptomatska jednjaka peristaltika). Osim oblika hipertenzivne diskinezije jednjaka ili idiopatske difuznog spazma jednjaka, koji je najviše nosologically oblikovani oblik jednjaka funkcionalne patologije, postoje i drugi funkcionalni poremećaj u tijelu. Opisane su dvije vrste takvih poremećaja: oblik hipermotilnosti - hipertenzivne peristaltske kontrakcije ("jednjak praščića") i nespecifični motorički poremećaji jednjaka.

Etiologija "jednjaka" ili nespecifičnih motoričkih poremećaja (HPM) nepoznata je. Brojni autori smatraju ga debi ahalasia. Veza s gastroezofagealnim refluksa i stresom dokazana je.

Simptomatski jednjaka peristaltike ili „nutraker jednjaka” je temelj klinički sindrom koji je phenocopies anginalne boli u sprezi s disfagija.

Povreda motiliteta jednjaka naznačen time povećava peristaltike (X-ray slici obliku kovrčanje cijepanja orehoa - „Nutcraker”) sa značajnim povećanjem snage i duljini peristaltička pun. Dijagnoza se temelji na rezultatima manometrijske studije u kojoj tlak tijekom peristaltičkog vala doseže 200 mm Hg. Čl. S trajanjem od više od 7,5 sekundi.

Nespecifični poremećaji kretanja jednjaka (rijetki sindromi)

• Sindrom Mersjo-Kampa - kontrakcije segmentnog jednjaka koji uzrokuju disfagiju "i bol iza strijanja.
• Barshtonya-Teshvndorfa sindrom - više segmentima ezofagealni spazam na različitim razinama (tj jednjaka AECSD bisera ogrlice), a nakon toga djeluje bolnih disfagija, povraćanje hrane, i bol u prsima.
• Kod sindroma, disfagija, bol iza prsa gutanja i ostalo, blagi proširenje jednjaka i kardija kašnjenja hrane uzrokovane povišenim tonusom donjeg sfinktera jednjaka (diskhalaziya).
• Stara Terakolla - disfagija, promuklost glasa, bolovi u grlu i iza strijanja s cervikalnim osteohondrozom. Jedna od varijanti sindroma "cervikalne migrene".
• Sindrom Barre-Lieu visoka disfagija, zbog neurovaskularnih poremećaja vratne kralježnice.
• Berci-Roshena sindrom - disfagija s ozljedama vratne kralježnice na razini C4-Th1,
• Sindrom Geberden - Eagrudin bol i disfagija u patologiji cerviko-torakalne kralježnice na razini C4-T4.
• Larmitt-Monier-Wiener sindrom - spastična žgarčana-jednjaka disfagija s vagotonom
• Mudzhiya sindrom - grčevi jednjaka, do henia, s kršenjem metabolizma kalcija (hipokalcemijska disfagija).
• Sindrom Kostshmya - visoka disfagija, upala grla, jezik, uzrokovana neispravnim ugrizom.
• Hildzherov sindrom - neurovegetativni poremećaji gutanja i bol u vrhu hemodinamskih poremećaja u bazenu karotidne arterije.
• Furia sindrom - jaka boli iza krvi, uzrokovana spazmom i stenozom cardiapause jednjaka (kardiokardijalni sindrom).
• Tipre-Riszert sindrom - achalasia cardia u dojenčadi, očituje disfagija i regurgitation (perverzni Neuhaus-Verenberg sindrom).

Jasna podjela između nespecifičnih i primarnih poremećaja jednjaka (achalasia, difuzni grč u jednjaku i jednjaku "nutcrackera") često je nemoguć. Mnogi bolesnici s HPM-om s disfagijom i retrosternalnom boli pokazuju različite varijante jednjaka koji se ne uklapaju u kriterije primarnih poremećaja jednjaka. One se tretiraju kao HPM. Tablica predstavlja pokušaj predstavljanja HPM u obliku sindroma.

Za razliku od grupe sekundarnih poremećaja motornih funkcija jednjaka liječenje navedene bolesti je neučinkovita. Većina liječnici predlažu kao početnu terapiju koristiti nitrate, blokatore kalcijevih kanala, hidralazin, kao i antikolinergična sredstva zbog opuštajući učinak na glatkih mišića, moguće korištenje psihotropnih lijekova za ublažavanje stresa, doprinose i prateće ljenost. Međutim, čest farmakološke taktika u tih bolesnika nije razvila do danas. Kada neuspjeh davanja lijeka primijeniti pneumatski bougienage dilatacija i u ekstremnom izvedbi - eeofagomiotomiya.

[1], [2], [3], [4], [5]