Ventrikularna ekstrasistola kod djece

Ekstrasistola je neplanirani, preuranjeni otkucaj srca. Ovo je najčešći tip srčane aritmije, javlja se u svim dobnim skupinama, a opažena je i kod praktički zdravih osoba. U djetinjstvu ekstrasistolna aritmija čini 75% svih aritmija.

Zajednička značajka svih vrsta ekstrasistola je njihova prerana pojava. Interval spajanja (R~R) prije ekstrasistole je kraći od RR intervala sinusnog ritma. Samo ezofagealni EKG snimak može pružiti točnu lokalnu dijagnozu ekstrasistole.

Ventrikularna ekstrasistola je preuranjeno uzbuđenje u odnosu na glavni ritam, koje potječe iz ventrikularnog miokarda. Ventrikularna ekstrasistola remeti ispravnost srčanog ritma zbog preuranjenih kontrakcija ventrikula, postekstrasistolnih pauza i pridružene asinkronosti miokardijalne ekscitacije. Ventrikularna ekstrasistola je često hemodinamski neučinkovita ili popraćena smanjenjem srčanog minutnog volumena. Prognoza ventrikularne ekstrasistole ovisi o prisutnosti ili odsutnosti organske patologije srca, elektrofiziološkim karakteristikama ekstrasistole (učestalost, stupanj prematurnosti, lokalizacija), kao i o sposobnosti ventrikularne ekstrasistole da negativno utječe na cirkulaciju krvi - hemodinamskoj učinkovitosti ventrikularne ekstrasistole.

Epidemiologija

Učestalost ventrikularnih ekstrasistola ovisi o metodi njihovog otkrivanja. EKG-om se pojedinačne ventrikularne ekstrasistole otkrivaju kod 0,8% novorođenčadi i 2,2% adolescenata, a Holterovim praćenjem - kod 18% novorođenčadi i 50% adolescenata bez organske bolesti srca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci ventrikularne ekstrasistole kod djece

Uzroci ekstrasistole su različiti, ali u velikoj većini slučajeva to su neurogeni poremećaji ekstrakardijalnog podrijetla. Pod utjecajem parasimpatičkog sustava mijenja se propusnost membrane, razina intra- i ekstracelularnog kalija i natrija, mijenja se intenzitet transmembranskih ionskih struja, što rezultira poremećajima ekscitabilnosti, automatizma, vodljivosti s pojavom ekstrasistole. Važan predeksponirajući faktor u nastanku ekstrasistolne aritmije često je migracija ritma između sinusnih i atrioventrikularnih čvorova - posljedica vagotonije, rjeđe intoksikacije u organskoj patologiji srca.

Ekstrasistola može biti posljedica povećanog automatizma nekih stanica provodnog sustava izvan sinusnog čvora.

Dijagnostički elektrokardiografski kriteriji nisu uvijek dovoljni za razlikovanje nodalnih i atrijskih ekstrasistola, stoga liječnik ima pravo koristiti opći izraz „supraventrikularne ekstrasistole“.

Druga vrsta ekstrasistole - ventrikularna - dugo se smatrala najčešćom vrstom poremećaja ritma u djece. No, nedavno je utvrđeno da su mnoge ekstrasistole koje su se prije smatrale ventrikularnim zapravo supraventrikularne s aberantnim QRS kompleksom. U zdrave djece češće su pojedinačne, jednofokusne, obično desnoventrikularne ekstrasistole. Ova ekstrasistola temelji se na vegetativnoj distoniji.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi i dijagnoza ventrikularne ekstrasistole

U većini slučajeva, idiopatska ventrikularna ekstrasistola je asimptomatska. Oko 15% starije djece s čestim ventrikularnim ekstrasistolama opisuje "prekide" ili "praznine", "preskoke" u srčanom ritmu. Ostali simptomi uključuju astenovegetativne tegobe koje odražavaju disfunkciju simpatičkog ili parasimpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava (brzi umor, poremećaji spavanja, glavobolje, iznenadni napadi slabosti, vrtoglavica, loša tolerancija transporta, kardijalgija). Kod ventrikularne ekstrasistole koja se razvija na pozadini organske patologije srca, težina kliničkih simptoma ovisi o osnovnoj bolesti. Elektrokardiografski kriteriji ventrikularne ekstrasistole su prisutnost preuranjenih ventrikularnih kontrakcija s deformiranim širokim QRS kompleksom (više od 60 ms kod djece mlađe od 1 godine, više od 90 ms kod djece od 1 godine do 3 godine, više od 100 ms kod djece od 3-10 godina, više od 120 ms kod djece starije od 10 godina), koji se morfološki oštro razlikuje od glavnog sinusnog ritma. P valovi su odsutni ili invertirani i bilježe se nakon ventrikularnog kompleksa, ST segment i G val su diskordantni s ekstrasistoličkim QRS kompleksom, a mogući su i fuzijski kompleksi. Ventrikularni kompleksi mogu biti gotovo neprošireni ili se mogu neznatno proširiti s ventrikularnom ekstrasistolom iz baze visoke posteroinferiorne grane lijeve grane Hisovog snopa ili uz sudjelovanje makro-reentryja duž grana Hisovog snopa.

Topikalna neinvazivna dijagnostika ventrikularnih ekstrasistola na temelju EKG podataka provodi se na temelju niza algoritama. Desnoventrikularne ekstrasistole karakterizira morfologija ventrikularnog kompleksa tipa bloka lijeve grane snopa, lijevoventrikularne ekstrasistole karakterizira tip bloka desne grane snopa. Ovo pravilo ima iznimke zbog činjenice da EKG podaci u većoj mjeri odražavaju subepikardijalne elektrofiziološke procese, a ekstrasistole koje potječu iz endokardijalnih zona mogu promijeniti svoju morfologiju. Prevladavanje značajne udaljenosti od endokarda do epikarda. Najnepovoljnije su opterećenje (ovisno o simpatičkoj terapiji), kao i rane i vrlo rane ventrikularne ekstrasistole superponirane na silazno koljeno T vala, njegov vrh ili uzlazno koljeno, ponekad na kraj ST segmenta prethodnog normalnog QRS kompleksa.

S obzirom na to da ne ukazuje svaka vrsta ekstrasistole na vegetativnu distoniju, svi pacijenti s ekstrasistolom trebaju proći EKG snimanje u mirovanju i pod opterećenjem uz konzultaciju s kardiologom. U kliničkoj praksi, ekstrasistola se obično otkriva slučajno - tijekom pregleda tijekom respiratorne bolesti ili ubrzo nakon nje. Očito je to zbog hiperaktivnosti trofotropnih uređaja u ranom razdoblju rekovalescencije, kada prevladava vagusni tonus, na pozadini smanjene aktivnosti simpatoadrenalnih mehanizama. Ponekad se sama djeca aktivno žale na "udarce" u prsima, primjećuju poremećaje srčanog ritma, ali to se u većoj mjeri odnosi na stariju dobnu skupinu. Općenito, pritužbe povezane s ekstrasistolom ili manifestacije hemodinamskih poremećaja su odsutne. Manifestacije poput vrtoglavice, slabosti primjećuju se samo kod ekstrasistolne aritmije na pozadini teškog oštećenja srca s poremećajem opće hemodinamike.

Djeca s ekstrasistolom u strukturi vegetativne distonije pokazuju tradicionalne tegobe - povećani umor, razdražljivost, vrtoglavicu, periodične glavobolje itd. Analiza životne povijesti ove djece pokazuje da je 2/3 djece s ekstrasistolom imalo patologiju pre- i perinatalnog razdoblja. Uloga žarišta kronične infekcije, posebno kroničnog tonzilitisa, u nastanku ekstrasistole, kako je pokazano posljednjih godina, očito je preuveličana. Čak ni tonzilektomija ne oslobađa djecu od ove aritmije, što potvrđuje samo predispozicijsku ulogu ove vrste patologije. U smislu svog fizičkog razvoja, djeca s ekstrasistolom ne razlikuju se od svojih vršnjaka. Stoga se klinička procjena ekstrasistole mora provoditi sveobuhvatno, uzimajući u obzir tegobe, anamnezu, stanje kardiovaskularnog, središnjeg i vegetativnog živčanog sustava.

Važna značajka ekstrasistola kod vegetativne distonije je smanjenje učestalosti ekstrasistola u ortostatskom položaju, tijekom fizičkog napora (biciklistička ergometrija), tijekom testa s atropinom, što potvrđuje ovisnost aritmije o stanju parasimpatičkog dijela ANS-a (tzv. labilne ekstrasistole mirovanja). Kardiolozi dijele ekstrasistole na rijetke (do 5 u 1 min), srednje učestale (6-15 u 1 min), česte (više od 15 ekstrasistolskih kompleksa u 1 min). Uobičajeno je brojati ekstrasistole na 100 QRS kompleksa; česte su one koje čine više od 10%. Pri korištenju dnevnog praćenja srčanog ritma uočava se jasna veza između učestalosti ekstrasistola i funkcionalnih stanja djetetovog tijela - smanjenje učestalosti ekstrasistola tijekom razdoblja maksimalne aktivnosti, igre; povećanje učestalosti - tijekom razdoblja relativnog mirovanja, u dubokim fazama sna.

U autonomnom živčanom sustavu, procijenjenom na temelju tradicionalnih kriterija, djeca s ekstrasistolijom imaju prevlast parasimpatičkog dijela - vagotonije - ili distonije s prevalencijom vagotoničnih znakova (mramoriranje kože, pojačano znojenje, difuzni, crveni, povišeni dermografizam itd.). Ta djeca često pate od vestibulopatije, povećane meteosenzitivnosti i meteotropizma. Imaju i druge viscerovegetativne manifestacije - noćnu enurezu, bilijarnu diskineziju, gastroduodenitis.

Vegetativna reaktivnost je u većini slučajeva povećana - hipersimpatikotonična. Djeca s vegetativnom distonijom i ekstrasistolom, u pravilu, nemaju dovoljnu vegetativnu potporu za aktivnost (hiperdijastolička, asimpatikotonična varijanta klinoortotesta zabilježena je kod 2/3 djece). Provođenje biciklističkog ergometrijskog opterećenja potvrđuje neadekvatnost reakcija kardiovaskularnog sustava, što se očituje povećanjem pulsa s nedovoljnim porastom krvnog tlaka (kod zdravih osoba sistolički krvni tlak raste proporcionalno povećanju otkucaja srca), kod pacijenata su smanjene tjelesne performanse i tolerancija na stres. Ovi podaci potvrđuju funkcionalnu insuficijenciju ergotropnih aparata autonomnog živčanog sustava, što se očituje maladaptivnim reakcijama simpatičkog odjela.

Proučavanje središnjeg živčanog sustava djece s ekstrasistolom otkriva blage rezidualne simptome u obliku pojedinačnih mikroorganskih znakova. Njihova kombinacija s hipertenzivno-hidrocefalnim sindromom dijagnosticiranim kraniogramima i ehoencefaloskopijom ukazuje na rezidualnu prirodu organske cerebralne insuficijencije koja je posljedica nepovoljnog tijeka trudnoće i porođaja. Analiza stanja nespecifičnih sustava mozga djece s ekstrasistolom, provedena poligrafskom metodom u različitim funkcionalnim stanjima, pokazuje disfunkciju struktura limbičko-retikularnog kompleksa, koja se očituje insuficijencijom aktivacijskih i prevlasti deaktivacijskih (inhibitornih) aparata. Cerebralne promjene su izraženije kod desnih ventrikularnih ekstrasistola s aberantnim QRS kompleksom. Lokalna epileptička aktivnost na elektroencefalogramu kod bolesnika s ekstrasistolom nije uočena.

U psihološkom aspektu, ova kategorija pacijenata bila je uvelike slična djeci s arterijskom hipotenzijom. Istodobno, anksiozni i depresivni poremećaji s ekstrasistolom bili su izraženi mnogo blaže, hipohondrijska fiksacija na stanje vlastitog zdravlja bila je manja. Treba napomenuti da su, unatoč emocionalnoj labilnosti i visokoj razini neuroticizma, djeca s ekstrasistolom dobro napredovala u školi, broj međuljudskih sukoba koje su imali bio je znatno manji nego kod drugih vrsta aritmija.

Klasifikacija ventrikularne ekstrasistole

Ventrikularne ekstrasistole se dijele ovisno o njihovoj lokaciji na desnoklijetne (najčešće iz izlaznog trakta kod djece) i lijevoklijetne. Prema učestalosti pojavljivanja, ventrikularne ekstrasistole se dijele na sljedeći način: manje od 30 na sat, 30-100 na sat, 100-600 na sat, više od 600 na sat (ili do 5 u minuti), 5-10 u minuti, više od 10 u minuti; ili do 15 000 u 24 sata i više od 15 000 u 24 sata. Ventrikularne ekstrasistole s učestalošću pojavljivanja većom od 5 u minuti (prema EKG podacima) ili većom od 300 na sat (prema Holterovim podacima) smatraju se čestima. Ventrikularna ekstrasistola s učestalošću registracije većom od 15 000 dnevno prema podacima Holterovog monitoringa smatra se kritičnom s gledišta procjene vjerojatnosti razvoja sekundarnih aritmogenih promjena u miokardu kod djece.

Prema morfologiji razlikuju se monomorfne ventrikularne ekstrasistole (jedna morfologija ventrikularnog kompleksa) i polimorfne (više od jedne morfologije ventrikularnog kompleksa); prema gustoći ekstrasistola - pojedinačne ventrikularne ekstrasistole i parne (uparene); prema periodičnosti - sporadične i redovite; prema vremenu pojave i stupnju prematurnosti - rane, kasne i interpolirane. Uzimajući u obzir cirkadijalni prikaz, ventrikularne ekstrasistole se klasificiraju kao dnevne, noćne i miješane.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje ventrikularne ekstrasistole u djece

Pitanja liječenja ekstrasistole do danas nisu dovoljno razvijena, sadrže mnoga kontroverzna pitanja, očito zbog različitih procjena stupnja organske zahvaćenosti srca u ekstrasistolu. Djeci se obično ne moraju propisivati antiaritmici. Terapija treba biti složena i dugotrajna. Pitanja liječenja ekstrasistole lijekovima dovoljno su detaljno opisana u posebnim smjernicama o dječjoj kardiologiji. Glavno liječenje potrebno je provoditi prema pravilima terapije odgovarajućeg oblika vegetativne distonije koristeći cijeli arsenal nefarmakoloških sredstava (akupunktura, fizioterapija itd.), psihotropnih i općih toničkih lijekova, psihoterapije.

Djeca s ventrikularnim ekstrasistolama, u pravilu, ne zahtijevaju hitnu terapiju. Djeca s rijetkim ventrikularnim ekstrasistolama u nedostatku podataka o organskoj bolesti srca, centralnim hemodinamskim poremećajima ne zahtijevaju liječenje. Potrebno im je dinamičko promatranje barem jednom godišnje, a u prisutnosti kliničkih simptoma preporučuje se Holter monitoring jednom godišnje. Intervencijsko liječenje nije indicirano.

U slučaju česte idiopatske ventrikularne ekstrasistole potrebno je pratiti stanje centralne hemodinamike, čija se promjena u obliku smanjenja ejekcijske frakcije i povećanja dilatacije srčanih šupljina smatra indikacijom za intervencijsko liječenje.

Liječenje vagusno ovisnih ventrikularnih ekstrasistola lijekovima uključuje korekciju neurovegetativnih poremećaja. Ako se prema ehokardiografskim podacima otkriju znakovi dijastoličke disfunkcije miokarda, poremećaji procesa repolarizacije prema EKG-u ili testovima opterećenja, preporučuje se metabolička i antioksidativna terapija. Djeci s ventrikularnim ekstrasistolama na pozadini srčanih bolesti prikazano je liječenje osnovne bolesti, korekcija metaboličkih poremećaja u miokardu, hipokalemije i hipomagnezijemije.

Indikacija za intervencijsko liječenje (radiofrekventna kateterska ablacija) ili antiaritmičku terapiju (ako je radiofrekventna kateterska ablacija nemoguća) kod djece s ventrikularnim ekstrasistolama su česte (više od 15 000 ventrikularnih ekstrasistola dnevno) ekstrasistole, praćene razvojem aritmogene disfunkcije. Važno je koristiti najnježniji protokol radiofrekventnih učinaka kod djece. U neposrednom postoperativnom razdoblju preporučuje se provođenje kontrolne ehokardiografske studije, Holter monitoring. Prednost u propisivanju antiaritmičke terapije daje se beta-blokatorima, oni smanjuju rizik od ventrikularne tahikardije i ventrikularne fibrilacije, ne pogoršavaju funkciju miokarda u slučaju zatajenja cirkulacije. Odabir antiaritmičkih lijekova provodi se pod kontrolom EKG podataka i Holter monitoringa, uzimajući u obzir doze zasićenja i cirkadijalnu prirodu aritmije. Preporučljivo je izračunati maksimalni terapijski učinak lijeka uzimajući u obzir razdoblja dana u kojima je ventrikularna ekstrasistola najizraženija. Iznimke su lijekovi dugog djelovanja i amiodaron. Ako u anamnezi postoje naznake o mogućoj povezanosti aritmije i zarazne bolesti, provodi se jednokratni ciklus liječenja NSAID-ima. U slučaju dodavanja simptoma zatajenja cirkulacije propisuju se ACE inhibitori.

Prognoza kod djece s ventrikularnim ekstrasistolama na pozadini organske bolesti srca ovisi o učinkovitosti liječenja osnovne bolesti i stupnju kontrole aritmije. Kriteriji za povoljnu prognozu: monomorfna ventrikularna ekstrasistola, potisnuta fizičkim naporom, hemodinamski stabilna (učinkovita), nije povezana s organskom bolešću srca.