Epidemijski cerebrospinalni meningitis (meningokokna infekcija)

Diljem svijeta se registrira 3-10 slučajeva meningokoknog meningitisa na 100 000 stanovnika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci i patogeneza epidemijskog cerebrospinalnog meningitisa

Epidemijski cerebrospinalni meningitis uzrokuje gram-negativni diplokok - Weichselbaum meningokok. Bolest se prenosi kapljicama u zraku. Ulazne točke su sluznica ždrijela i nazofarinksa. Meningokoki prodiru u živčani sustav hematogenim putem. Izvor infekcije nisu samo bolesne osobe, već i zdravi nositelji. Meningitis se najčešće javlja zimi i u proljeće. Sporadične bolesti primjećuju se u bilo koje doba godine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi epidemijskog cerebrospinalnog meningitisa

Inkubacija epidemijskog cerebrospinalnog meningitisa u prosjeku traje 1-5 dana. Bolest se razvija akutno: jaka zimica, tjelesna temperatura raste na 39-40 °C. Pojavljuje se intenzivna glavobolja s mučninom ili ponovljenim povraćanjem koja se brzo pojačava. Mogući su delirij, psihomotorna agitacija, konvulzije i oštećenje svijesti. U prvim satima otkrivaju se meningealni simptomi (ukočenost okcipitalnih mišića, Kernigov znak), koji se pojačavaju do 2.-3. dana bolesti. Duboki refleksi su živahni, abdominalni refleksi smanjeni. U težim slučajevima zahvaćeni su kranijalni živci, posebno III i VI (ptoza, anizokorija, strabizam, diplopija), rjeđe VII i VIII. 2.-5. dana bolesti često se pojavljuju herpetičke erupcije na usnama. S pojavom raznih kožnih osipa (češće kod djece) hemoragijske prirode, bilježi se meningokokemija. Likvor je mutan, gnojan i istječe pod povećanim tlakom. Otkriva se neutrofilna pleocitoza (do nekoliko desetaka tisuća stanica u 1 μl), povećan sadržaj proteina (do 1-3 g/l) te smanjen sadržaj glukoze i klorida. Meningokoki u obliku diplokoka („zrna kave“) vidljivi su u debeloj kapi krvi pod običnim mikroskopom. Meningokoki se mogu izolirati i iz sluzi uzete iz nazofarinksa. U krvi se uočava leukocitoza (do 30x10 ⁹ /l), izražen pomak leukocitne formule ulijevo prema mijelocitima i porast ESR-a.

Prema težini kliničkih simptoma razlikuju se blagi, umjereni i teški oblici bolesti. Uz oštećenje moždanih ovojnica, u proces je uključena i moždana tvar, što se klinički manifestira od prvih dana bolesti oštećenjem svijesti, napadajima, parezom sa slabom ekspresijom meningealnog sindroma. Moguće su vizualne i slušne halucinacije, a kasnije - poremećaji pamćenja i ponašanja. Javljaju se hiperkineza, povišen mišićni tonus, poremećaji spavanja, ataksija, nistagmus i drugi simptomi oštećenja moždanog debla. U takvim slučajevima dijagnosticira se meningoencefalitis, koji karakterizira težak tijek i loša prognoza, posebno kada se pojave znakovi ependimatitisa (ventrikulitisa). Ependimatitis karakterizira osebujno držanje, u kojem se razvijaju ekstenzijske kontrakture nogu i fleksijske kontrakture ruku, grčevi tipa hormetonije, oticanje optičkih diskova, povećanje količine proteina u cerebrospinalnoj tekućini i njezino ksantokromno bojenje.

Meningokokni meningitis može biti neovisni klinički oblik ili komponenta generaliziranog oblika meningokokne infekcije, koja također uključuje meningokokemiju.

Rane komplikacije meningokoknog meningitisa uključuju cerebralni edem sa sekundarnim sindromom moždanog debla i akutnu adrenalnu insuficijenciju (Waterhouse-Friderichsenov sindrom). Akutni cerebralni edem može se pojaviti s fulminantnim tijekom ili 2.-3. dana bolesti. Glavni simptomi su oštećenje svijesti, povraćanje, motorički nemir, konvulzije, respiratorni i kardiovaskularni poremećaji, povišen arterijski tlak i tlak cerebrospinalne tekućine.

Kod meningokoknog meningitisa, koji se javlja s meningokokemijom, moguća je akutna adrenalna insuficijencija, koja se manifestira razvojem septičkog šoka. Primjećuje se određena faza u razvoju procesa koji se javljaju, što odgovara različitim stupnjevima šoka.

• Septički šok I. stadija (faza tople normotenzije) - stanje pacijenta je teško, lice je ružičasto, ali koža je blijeda, ekstremiteti su hladni. Neki pacijenti imaju obilno znojenje, u drugim slučajevima koža je suha i topla. Zimica, centralna hipertermija 38,5-40,5 °C. Umjerena tahikardija, tahipneja, hiperpneja, arterijski tlak je normalan ili povišen, centralni venski tlak je normalan ili smanjen. Izlučivanje urina je zadovoljavajuće ili blago smanjeno. Uznemirenost, anksioznost uz očuvanu svijest, opći hiperrefleksija, u dojenčadi često konvulzivna spremnost. Kompenzirana metabolička acidoza zbog respiratorne alkaloze, DIC sindrom I. stadija (hiperkoagulacija).
• Septički šok II. stupnja (faza tople hipotenzije) - stanje pacijenta je vrlo teško, lice i koža su blijedi, sivkastog tona; akrocijanoza, koža je često hladna, vlažna, tjelesna temperatura je normalna ili subnormalna. Izražena je tahikardija, tahipneja, puls je slab, srčani tonovi su prigušeni. Arterijski (do 70-60 mm Hg) i centralni venski tlak su smanjeni. Srčani minutni volumen se smanjuje. Oligurija. Pacijent je inhibiran, letargičan, svijest je zamagljena. Metabolička acidoza. DIC sindrom II. stupnja.
• Septički šok III. stupnja (faza hladne hipotenzije) izuzetno je teško stanje, svijest je u većini slučajeva odsutna. Periferna vazokonstrikcija. Koža je plavkasto-siva, totalna cijanoza s višestrukim hemoragično-nekrotičnim elementima, venska staza poput kadaveričnih mrlja. Ekstremiti su hladni, vlažni. Puls je konast ili se ne može otkriti, teška dispneja, tahikardija, krvni tlak je vrlo nizak ili nula, ne reagira na povećanje volumena cirkulirajuće krvi. Mišićna hipertenzija, hiperrefleksija, patološki refleksi stopala, zjenice su sužene, reakcija na svjetlost je oslabljena, mogući su strabizam i konvulzije. Anurija. Metabolička acidoza. DIC sindrom III. stupnja s prevalencijom fibrinolize. Moguć je razvoj plućnog edema, toksičnog cerebralnog edema, metaboličkog miokarditisa i endokarditisa.
• Septički šok stadij IV (terminalno ili agonalno stanje). Svijest je odsutna, atonija mišića, arefleksija tetiva, zjenice su proširene, ne reagiraju na svjetlost, toničke konvulzije. Prisutno je izraženo oštećenje disanja i kardiovaskularne aktivnosti, progresivni plućni i cerebralni edem. Potpuna nezgrušljivost krvi s difuznim krvarenjem (nazalno, želučano, maternično itd.).

Edem-oticanje mozga razvija se izrazito akutno, karakterizirano izrazito teškim tijekom. U prvi plan dolaze glavobolja i povraćanje, nakon čega slijedi poremećaj svijesti, psihomotorna agitacija ili opći toničko-klonični napadaji. Hipertermija. Lice je hiperemično, zatim cijanotično, zjenice su sužene, s trom reakcijom na svjetlost. Puls postaje rijedak, kasnije bradikardiju može zamijeniti tahikardija. Javljaju se dispneja, respiratorna aritmija, moguć je plućni edem. Smrt nastupa kao posljedica respiratornog zastoja; srčana aktivnost može se nastaviti još 10-15 minuta.

Tijek epidemijskog cerebrospinalnog meningitisa

Postoje fulminantne, akutne, abortivne i rekurentne varijante meningokoknog meningitisa. Akutni i fulminantni tijek najčešći su za djecu i mlade. Recidivni tijek je rijedak.

Dijagnoza epidemijskog cerebrospinalnog meningitisa

Dijagnoza se temelji na kliničkim podacima i rezultatima pregleda cerebrospinalne tekućine.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s meningitisom drugih etiologija, meningizmom kod općih infekcija i subarahnoidnim krvarenjem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prevencija epidemijskog cerebrospinalnog meningitisa

Bolesna osoba je izolirana, soba u kojoj se nalazila provjetrava se 30 minuta. Oni koji su bili u kontaktu s njom pregledavaju se na nosioštvo, a za njih se uspostavlja liječnički nadzor 10 dana uz dnevnu termometriju i istovremeni pregled nazofarinksa od strane ORL liječnika.

Nužne preventivne mjere uključuju specifičnu prevenciju meningokokne infekcije. Cjepiva specifična za skupinu polisaharida meningokokne infekcije (A+C, A+C+Y+W135) koriste se u žarištima meningokokne infekcije i tijekom razdoblja porasta epidemije i u interepidemijskom razdoblju (hitna prevencija) radi sprječavanja sekundarnih bolesti. Postupak provođenja preventivnog cijepljenja protiv meningokokne infekcije, određivanje populacijskih skupina i vrijeme preventivnog cijepljenja određuju tijela koja provode državni sanitarno-epidemiološki nadzor.

Za hitnu prevenciju meningokokne infekcije, kemoprofilaktične mjere se provode korištenjem jednog od antibakterijskih lijekova navedenih u važećim sanitarnim propisima (2006.):

• rifampicin oralno (odrasli - 600 mg svakih 12 sati tijekom 2 dana; djeca - 10 mg/kg tjelesne težine svakih 12 sati tijekom 2 dana);
• azitromicin oralno (odrasli - 500 mg jednom dnevno tijekom 3 dana; djeca - 5 mg/kg tjelesne težine jednom dnevno tijekom 3 dana); amoksicilin oralno (odrasli - 250 mg svakih 8 sati tijekom 3 dana; djeca - dječje suspenzije u skladu s uputama za uporabu);
• spiramicin oralno (odrasli - 3 milijuna IU 2 puta dnevno, 1,5 milijuna IU tijekom 12 sati); ciprofloksacin oralno (odrasli - 500 mg jednom); ceftriakson intramuskularno (odrasli - 250 mg jednom).

Prognoza

Prognoza je u mnogim slučajevima povoljna, pod uvjetom da se liječenje započne pravovremeno. U rezidualnom razdoblju bolesti opažaju se astenični sindrom, glavobolja zbog poremećaja dinamike cerebrospinalne tekućine; kod djece su mogući mentalna retardacija, blagi fokalni neurološki poremećaji i paroksizmalni poremećaji svijesti. Teške posljedice u obliku hidrocefalusa, demencije i amauroze postale su rijetke.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]