Ezofagoskopija

Ezofagoskopija omogućuje izravan pregled unutarnje površine jednjaka pomoću rigidnog ezofagoskopa ili fleksibilnog fibroskopa. Ezofagoskopija se može koristiti za utvrđivanje prisutnosti stranih tijela i njihovo uklanjanje, dijagnosticiranje tumora, divertikula, ožiljnih i funkcionalnih stenoza te provođenje niza dijagnostičkih (biopsija) i terapijskih postupaka (otvaranje apscesa kod periezofagitisa, umetanje radioaktivne kapsule kod raka jednjaka, bužiranje ožiljnih striktura itd.).

Stvaranje modernih ezofagoskopskih sredstava pokrenuo je 1807. talijanski liječnik Filip Bozzini, koji je konstruirao uređaj koji je provodio sunčevu svjetlost u ždrijelo i njegove donje dijelove. Godine 1860. talijanski liječnik Voltolini prilagodio je Garcijino ogledalo za pregled grkljana posebnoj cijevi koju je umetnuo u jednjak radi njegovog pregleda. Godine 1865. francuski liječnik Desormaux konstruirao je posebnu cijev opremljenu petrolejskom lampom za pregled različitih šupljina ljudskog tijela. Bio je prvi koji je ovaj instrument nazvao "endoskopom". Izvanredni njemački liječnik A. Kussmaul (1822.-1902.) aktivno je podržavao i popularizirao razvoj metode ezofagoskopije. Međutim, cijeli razvoj endoskopije, a posebno ezofagoskopije, bio je otežan nedostatkom dovoljno učinkovite rasvjete kojom bi svjetlosna zraka mogla prodrijeti u duboke dijelove endoskopa. Stvaranje takvog izvora svjetlosti izveo je 1887. godine istaknuti njemački kirurg I. Mikulich, koji se s pravom smatra osnivačem moderne ezofagoskopije, koji je konstruirao prvi ezofagoskop s unutarnjim osvjetljenjem. Od 1900. godine ezofagoskopija se svugdje uvodi u praksu. Odajući počast povijesti razvoja ezofagoskopije, potrebno je spomenuti ezofagoskope francuskih autora Mourea i Guiseza. Njihova tehnika sastojala se od slijepog umetanja ezofagoskopa, za što se kao sredstvo osvjetljenja koristio reflektor na čelu, a na krajevima cijevi nalazio se metalni ili gumeni mandrin. Također je potrebno spomenuti značajno poboljšanje ezofagoskopa od strane F. S. Bokshteyna, koji je omogućio rotaciju cijevi u dršci ezofagoskopa i tako izvršiti kružni pregled svih stijenki jednjaka bez posebnih poteškoća. Izvorni model bronhoezofagoskopa s proksimalnim svjetlosnim uređajem stvorio je MP Mezrin (1954.). U 20. stoljeću endoskopisti i ORL liječnici bili su naoružani modelima bronhoezofagoskopa autora poput Bruningsa, C. Jacksona, Kahlera, Haslingera itd. Neki ezofagoskopi opremljeni su umetnutim cijevima za bronhoskopiju, na primjer, bronhoezofagoskopi Bruningsa, Haslingera, Mezrina. Bronhoezofagoskopi su opremljeni nizom manipulacijskih instrumenata koji se umetnu u cijev za biopsiju, uklanjanje stranih tijela različitih oblika, brisanje stijenki jednjaka, usisavanje sluzi itd.

Ezofagoskopija je vrlo važna operacija i od liječnika zahtijeva dobre praktične vještine, poznavanje anatomije i topografije jednjaka. Ta se odgovornost višestruko povećava kod određenih patoloških stanja stijenke jednjaka (opeklina, tumor, ukliještena strana tijela, proširene vene itd.), kod kojih su narušene njegova čvrstoća i podložnost, što stvara rizik od jatrogenog oštećenja jednjaka, sve do njegove perforacije s posljedičnim teškim upalnim i hemoragijskim komplikacijama u medijastinumu.

Ezofagoskopija se dijeli na hitnu i planiranu. Prva se izvodi prilikom pružanja hitne pomoći (strana tijela, zaglavljivanje hrane) i često bez prethodnog detaljnog kliničkog pregleda pacijenta. Indikacije za hitnu ezofagoskopiju temelje se na pacijentovoj medicinskoj anamnezi, pritužbama, nekim vanjskim znakovima patološkog stanja i rendgenskim podacima. Planirana ezofagoskopija izvodi se u nedostatku hitnih indikacija nakon temeljitog specijalnog, specifičnog za bolest i općeg kliničkog pregleda pacijenta s procjenom stanja susjednih organa, nakon rendgenskog pregleda prsnog koša, grkljana, dušnika, kralježnice, aorte i medijastinalnih limfnih čvorova.

Ezofagoskopija se izvodi u posebno prilagođenoj zamračenoj prostoriji s praktičnim stolom, električnom usisnom cijevi i sredstvima za uvođenje tekućina za ispiranje u jednjak. Prostor za endoskopiju trebao bi imati set za traheotomiju, odgovarajuća sredstva za infiltracijsku anesteziju i reanimaciju. Za ezofagoskopiju, osobe različite dobi trebaju različite veličine intubacijskih cijevi. Tako se za djecu mlađu od 3 godine koristi cijev promjera 5-6 mm, duljine 35 cm; za djecu od 4-6 godina koristi se cijev promjera 7-8 mm i duljine 45 cm (8/45); za djecu stariju od 6 godina i odrasle s kratkim vratom i izbočenim sjekutićima (prognatija) - 10/45, dok bi uvodna cijev trebala produžiti ezofagoskop do 50 cm. Za odrasle se često koriste cijevi većeg promjera (12-14 mm) i duljine 53 cm.

Indikacije za ezofagoskopiju: ezofagoskopija (fibroezofagoskopija) se izvodi u svim slučajevima gdje postoje znakovi bolesti jednjaka i potrebno je ili utvrditi njihovu prirodu ili provesti odgovarajuću terapijsku manipulaciju, poput uklanjanja stranih tijela, pražnjenja divertikula ispunjenog masama hrane, uklanjanja blokade hranom itd. Indikacija za ezofagoskopiju je potreba za biopsijom.

U hitnim situacijama praktički nema kontraindikacija za ezofagoskopiju, osim u slučajevima kada sam postupak može biti opasan zbog teških komplikacija, na primjer u slučaju ugrađenog stranog tijela, medijastinitisa, infarkta miokarda ili moždanog udara. Ako je ezofagoskopija potrebna i postoje relativne kontraindikacije, provodi se odgovarajuća predoperativna priprema ili se, u dogovoru s anesteziologom-reanimatologom, ovaj postupak provodi u općoj anesteziji. Kontraindikacije za ezofagoskopiju otkrivene tijekom rutinskog pregleda pacijenta dijele se na opće, regionalne i lokalne.

Opće kontraindikacije najčešće su uzrokovane prisutnošću dekompenzacije kardiovaskularnog sustava, astme, hipertenzivne krize, teške opće i cerebralne ateroskleroze, akutnog cerebrovaskularnog inzulta. Ezofagoskopija je apsolutno kontraindicirana u slučaju podrigivanja grimizne ili tamnosmeđe krvi. Izvor grimizne krvi su, u pravilu, proširene i erodirane vene sluznice jednjaka, tamnosmeđe krvi - iste vene kada krv ulazi u želudac s nastankom klorovodičnog hematina, koji ima tamnosmeđu boju, ili krvne žile želuca. Međutim, kada se koristi fibroezofagoskopija, postupak je dopušten za zaustavljanje krvarenja iz jednjaka.

Regionalne kontraindikacije uzrokovane su bolestima organa uz jednjak (aortna aneurizma, kompresija i deformacija dušnika, upalne banalne i specifične bolesti ždrijela i dušnika, bilateralna stenotička paraliza grkljana, medijastinitis, masivna periezofagealna adenopatija itd.). U nekim slučajevima, ezofagoskopija je otežana zbog niske pokretljivosti ili deformacije kralježnice u cervikalnom ili torakalnom području, kratkog vrata, ankiloze ili kontrakture jednog ili oba temporomandibularna zgloba, trizmusa itd.

Lokalne kontraindikacije uzrokovane su akutnim banalnim ili specifičnim ezofagitisom. U slučaju kemijskih opeklina jednjaka, ezofagoskopija je dopuštena samo 8.-12. dana, ovisno o dubini lezije stijenke jednjaka i općem sindromu intoksikacije.

Tehnika ezofagoskopije. Priprema pacijenta za ezofagoskopiju počinje dan prije: propisuju se sedativi, ponekad trankvilizatori i tableta za spavanje navečer. Piće je ograničeno, a večera isključena. Preporučljivo je provesti planiranu ezofagoskopiju u prvoj polovici dana. Na dan postupka isključuje se unos hrane i tekućine. Morfin se primjenjuje potkožno 30 minuta prije postupka u dozi koja odgovara dobi pacijenta (ne propisuje se djeci mlađoj od 3 godine; 3-7 godina - prihvatljiva je doza od 0,001-0,002 g; 7-15 godina - 0,004-0,006 g; odrasli - 0,01 g). Istodobno se potkožno primjenjuje otopina atropin hidroklorida: djeci od 6 tjedana propisuje se doza od 0,05-0,15 mg, odraslima - 2 mg.

Anestezija. Za ezofagoskopiju, a posebno fibroezofagoskopiju, u velikoj većini slučajeva koristi se lokalna anestezija, a dovoljno je jednostavno poprskati ili podmazati sluznicu ždrijela, laringofarinksa i ulaza u jednjak 5-10%-tnom otopinom kokain hidroklorida do 3-5 puta s pauzama od 3-5 minuta. Kako bi se smanjila apsorpcija kokaina i pojačao njegov anestetički učinak, njegovim otopinama se obično dodaje otopina adrenalina (3-5 kapi 0,1%-tne otopine adrenalin hidroklorida na 5 ml otopine kokaina). Pri uporabi kokaina treba imati na umu njegovu visoku toksičnost, koja se može manifestirati vazospastičnim krizama, sve do anafilaksije. Može se zamijeniti modernim lokalnim anesteticima poput anilokaina, benzokaina, bumekaina, lidokaina itd. Sredinom 20. stoljeća kokain se široko koristio u liječenju bronhijalne astme. Neki autori preporučili su korištenje tzv. subanestetičke ezofagoskopije uz primjenu relaksanata, dok su drugi autori izrazili mišljenje da se ovaj postupak poželjno izvodi bez lokalne anestezije, budući da nastali faringealni (povraćajući) refleks olakšava prolaz instrumenta u jednjak. Međutim, ovo mišljenje nije našlo praktičnu primjenu.

Položaj pacijenta. Za umetanje ezofagoskopske cijevi u jednjak potrebno je da se anatomske krivulje kralježnice i cervikofacijalni kut isprave. Za to postoji nekoliko položaja pacijenta. VI Voyachek (1962.) piše da se ezofagoskopija izvodi u sjedećem, ležećem ili koljeno-laktnom položaju, dok je on preferirao metodu ležanja na trbuhu s blago podignutom nogom operacijskog stola. U tom položaju lakše je eliminirati protok sline u dišne putove i nakupljanje želučanog soka u cijevi ezofagoskopa. Osim toga, olakšava se orijentacija prilikom umetanja cijevi u jednjak.

Gh. Popovici (1964.) opisuje metodu ezofagoskopije u ležećem položaju, kod koje rameni pojas lagano strši izvan ruba stola (do razine lopatica), dok okcipitalna regija lubanje treba biti iznad površine stola - za odrasle za 15 cm, za djecu i adolescente - za 8 cm. Ovaj položaj pomaže ispravljanju kralježnice, a uklanjanje cervikofacijalnog kuta postiže se maksimalnim istezanjem glave u vratnoj kralježnici rotacijom unatrag u atlantookcipitalnom zglobu. Glavu pacijenta u zadanom položaju drži asistent koji se nalazi desno od pacijenta i sjedi na stolici. Kako bi se spriječilo da pacijent zagrize cijev ezofagoskopa, koristi se čep za usta. Ponekad je potreban još jedan asistent koji će držati pacijentova ramena. Treći asistent predaje instrumente, uključuje usisavanje itd.

Endoskop se uvodi pod stalnom vizualnom kontrolom. Uspjeh ezofagoskopije ovisi o sposobnosti pronalaska gornjeg ušća jednjaka, koje se nalazi u razini stražnje stijenke grkljana u obliku zatvorenog, teško uočljivog otvora. Da bi se u njega ušlo krajem instrumenta, potrebno ga je usmjeriti točno duž središnje linije usne šupljine, u tu svrhu vode se linijom zatvaranja glasnica. Kod značajne veličine prednjih sjekutića ili s kratkim vratom, cijev se prvo uvodi sa strane kuta usta, a zatim se prenosi u medijalnu ravninu.

Nakon toga, cijev se polako pomiče uz korijen jezika i usmjerava nešto posteriorno u odnosu na interaritenoidni prostor, podižući grkljan s laganim naporom, izbjegavajući pritisak krajem cijevi na grkljanski dio ždrijela i stalno držeći središnju liniju grkljana pod vizualnom kontrolom. To se postiže pritiskom prema dolje na dršku ezofagoskopa, pokušavajući ne oštetiti gornje sjekutiće. Ako se prilikom pomicanja cijevi njezin kraj nasloni na formirajući nabor sluznice, tada ga je potrebno "osedlati" kljunom i provući, napredujući dalje. Pomicanje cijevi ne uzrokuje poteškoće sve do ulaza u jednjak, na čijoj razini nastaje otpor njezinom napredovanju. Taj otpor je poznat svim endoskopistima, ali može biti lažan ako se cijev pritisne na gornje sjekutiće. Upravo pri prolasku gornjeg ezofagealnog sfinktera potrebno je da cijev ne dođe u kontakt sa zubima. Prodiranje u gornji otvor jednjaka postiže se s laganim naporom. Nevoljna (refleksna) kontrakcija m. cricopharyngeusa može uvelike otežati prolaz cijevi u jednjak, a prisilno guranje njezina kraja kroz spazmodično područje često dovodi do teškog oštećenja ovog područja, koje karakterizira smanjena čvrstoća tkiva.

Početnici u ezofagoskopiji trebaju imati na umu da držanje cijevi u srednjoj liniji nije lak zadatak, budući da njezin kraj stalno klizi u stranu zbog konveksnosti kralježaka uz koje je jednjak. Ispravljanje cijevi provodi se stalnim usmjeravanjem paralelno s osi grla i s utorom prsne kosti. Ulaz u jednjak, kao što je gore navedeno, određen je njegovim oblikom, koji ima izgled horizontalnog proreza. Ako se pojave poteškoće u određivanju ovog proreza, pacijenta se zamoli da napravi pokret gutanja, tada se otvara ulaz u jednjak.

Nakon prolaska kroz prvo suženje jednjaka, cijev lako klizi po njemu, pri čemu je potrebno paziti da se njezin kraj ne lijepi predugo u jednom smjeru, stršeći samo jednu od stijenki jednjaka. Tu leži opasnost od njezina oštećenja. U području drugog suženja, lumen jednjaka ima izgled pulsirajućeg sfinktera, na koji se prenosi pulsacija aorte. Kraj cijevi, prošavši kroz ovo suženje, usmjerava se ulijevo prema gornjoj prednjoj ilijačnoj spini, dok asistent, držeći pacijentovu glavu, spušta je ispod ravnine stola na kojem pacijent leži. Supradijafragmalni dio jednjaka pojavljuje se kao mnoštvo nabora sluznice smještenih oko središnjeg otvora, a u području kardije ti se nabori nalaze oko prorezno-ovalnog otvora.

Određivanje razine kraja ezofagoskopske cijevi moguće je ne samo vizualnom slikom opisanom gore, već i dubinom umetanja cijevi: kod odraslih je udaljenost od gornjih sjekutića do faringealnog otvora jednjaka 14-15 cm, a do kardije od 40 do 45 cm.

Metoda ezofagoskopije u sjedećem položaju pomoću Chevalier-Jacksonovog ezofagoskopa. Liječnik, stojeći ispred pacijenta koji sjedi, drži distalni kraj cijevi prvim i drugim prstom ruke, a proksimalni kraj poput olovke. Asistent stoji iza pacijenta i fiksira mu glavu u ispruženom položaju, koristeći drugi prst kao referencu, postavljen na dršku usmjerenu prema gore. Cijev ezofagoskopa usmjerena je okomito prema dolje, pritiskajući je na gornje sjekutiće i pridržavajući se medijalne ravnine. Čim se stražnja stijenka ždrijela pojavi u vidnom polju, kraj cijevi usmjeren je prema desnoj aritenoidnoj hrskavici i traži se desni piriformni sinus. Nakon ulaska u sinus, kraj cijevi usmjeren je prema medijalnoj ravnini, dok ga liječnik orijentira u smjeru zareza manubrija sternuma. Nakon što je utvrđen opći smjer ezofagoskopa, on se pomiče duž jednjaka koristeći gore opisanu metodu i uz iste mjere opreza. Jednjak se pregledava i kada se sonda umetne i kada se izvadi; potonje omogućuje posebno dobar pregled područja prve stenoze jednjaka. Često, kada se sonda pomakne prema kardiji, nije moguće vidjeti ono što se može vidjeti kada se izvadi, a ta se situacija prvenstveno odnosi na mala strana tijela poput ribljih kostiju.

Endoskopski aspekti ezofagoskopije. Za kvalificiranu procjenu endoskopske slike jednjaka potrebno je određeno iskustvo i manualne vještine. Postoje posebne lutke na kojima se uči tehnika ezofagoskopije i stječe znanje iz područja dijagnostike različitih bolesti jednjaka. U nastavku slijedi kratak opis normalne endoskopske slike jednjaka, koja se pojavljuje pogledu ispitivača dok se cijev pomiče prema kardiji.

Normalna sluznica jednjaka je ružičasta, vlažna, a krvne žile nisu vidljive kroz nju. Nabori sluznice jednjaka variraju ovisno o razini: na ulazu u jednjak, kao što je gore spomenuto, nalaze se dva poprečna nabora koji prekrivaju prorezni ulaz u jednjak; kako se krećete prema dolje, broj nabora se povećava; tako, u prsnom području ima 4-5 ovih nabora, a u području dijafragmalnog otvora već ih ima 8-10, dok je lumen jednjaka ovdje zatvoren dijafragmalnim sfinkterom. U patološkim stanjima, boja sluznice se mijenja: s upalom postaje jarko crvena, s kongestijom u sustavu portalne vene - cijanotična. Mogu se uočiti erozije i ulceracije, edemi, fibrinozni depoziti, divertikuli, polipi, poremećaji peristaltičkih pokreta, sve do njihovog potpunog prekida, promjene u lumenu jednjaka, nastale ili kao posljedica stenotičkih ožiljaka ili zbog kompresije ekstraezofagealnim volumetrijskim formacijama. Također se otkrivaju mnogi znakovi drugih bolesti jednjaka i paraezofagealnih organa, o čemu će biti riječi u nastavku, u odgovarajućim odjeljcima.

Pod određenim okolnostima i ovisno o prirodi patološkog procesa, potrebno je provesti posebne ezofagoskopske tehnike. Tako se cervikalna ezofagoskopija izvodi u slučaju snažno ukliještenih stranih tijela čije je uklanjanje nemoguće na uobičajeni način. U tom slučaju se izvodi cervikalna ezofagotomija, a jednjak se pregledava kroz otvor napravljen u njegovoj stijenci. Ako se strano tijelo nalazi u cervikalnom dijelu jednjaka, uklanja se forcepsom, ako se nalazi niže, uklanja se ezofagoskopom, a ako njegov volumen prelazi najveći promjer cijevi ezofagoskopa, strano tijelo se hvata ezofagoskopskim forcepsom i uklanja zajedno sa sondom. Retrogradna ezofagoskopija izvodi se kroz želudac nakon gastrostomije, koristi se za proširenje lumena jednjaka bužiranjem u slučaju značajne ožiljne stenoze. Ovaj postupak započinje 10-15 dana nakon gastrostomije, pod uvjetom da je kardija slobodno prohodna. Cijev ezofagoskopa se uvodi kroz gastrostomu i kardiju u jednjak do razine strikture, koja se proširuje posebnim bužirima ili metodom "beskonačnog konca".

Biopsija jednjaka koristi se u slučajevima kada ezofagoskopija ili fibroezofagogastroskopija otkrije tumor s vanjskim znakovima maligniteta (nedostatak pokrivenosti normalnom sluznicom) u lumenu jednjaka, a opće stanje pacijenta, njegova prehrana i niz specifičnih tegoba mogu ukazivati na prisutnost malignog tumora. Tijekom biopsije, uz općeprihvaćenu pripremu i anesteziju koja se koristi u konvencionalnoj ezofagoskopiji (fibroskopiji), formacije koje se biopsiraju također se anesteziraju podmazivanjem 10%-tnom otopinom kokaina s adrenalinom. Zatim se kraj ezofagoskopske cijevi koristi za fiksiranje odgovarajućeg dijela tumora i dio se odgrize na naj"sumnjivijem" mjestu posebnim pincetama u obliku čašice s oštrim rubovima. U tom slučaju, instrument za ugriz usmjerava se frontalno prema objektu biopsije, izbjegavajući tangencijalno uklanjanje biopsije. Materijal se dobiva i iz "tijela" samog tumora i na njegovoj granici sa zdravim tkivom. Biopsija je, u pravilu, neučinkovita ako se izvodi površinski ili iz zone upale. U potonjem slučaju postoji značajan otpor resekciji biopsije i njezinoj trakciji.

Također je moguće koristiti metodu aspiracijske biopsije, u kojoj se sekret aspiriran iz lumena jednjaka podvrgava citološkom pregledu. Provodi se i biokemijska studija sluzi dobivene tijekom aspiracijske biopsije kako bi se odredio njezin pH, organske i anorganske tvari koje nastaju tijekom upalnih ili malignih procesa.

Bakteriološki pregled provodi se za različite vrste mikrobnih nespecifičnih upala, mikoza i specifičnih bolesti jednjaka.

Teškoće i komplikacije ezofagoskopije. Kao što je primijetio VI Voyachek (1964.), anatomski uvjeti mogu pogodovati ili, naprotiv, stvarati određene poteškoće tijekom ezofagoskopije. Poteškoće nastaju kod starijih osoba zbog gubitka fleksibilnosti kralježnice, s kratkim vratom, zakrivljenošću kralježnice, urođenim ili kongenitalnim manama vratne kralježnice (tortikolis), s jako izbočenim gornjim prednjim sjekutićima itd. Kod djece je ezofagoskopija lakša nego kod odraslih, ali često otpor i anksioznost djece zahtijevaju upotrebu opće anestezije.

Budući da je stijenka jednjaka donekle krhka, nepažljivo umetanje sonde može uzrokovati abrazije sluznice i dublja oštećenja, što uzrokuje različit stupanj krvarenja, što je u većini slučajeva neizbježno. Međutim, u slučaju proširenih vena i aneurizmi uzrokovanih zagušenjem u sustavu portalne vene jetre, ezofagoskopija može uzrokovati obilno krvarenje, pa je ovaj postupak praktički kontraindiciran u ovom patološkom stanju. U slučaju tumora jednjaka, ukliještenih stranih tijela, dubokih kemijskih opeklina, ezofagoskopija nosi rizik perforacije stijenke jednjaka s naknadnom pojavom periezofagitisa i medijastinitisa.

Tijekom duboke ezofagoskopije, dodirivanje instrumenta u područje kardije može uzrokovati šok, što je posljedica bogate boli i vegetativne inervacije ovog područja. Tijekom planirane ezofagoskopije, VI Voyachek preporučuje prethodnu sanaciju zuba, usne šupljine i nepčanih tonzila ako u njima postoje žarišta infekcije, kako bi se spriječio rizik od sekundarne infekcije jednjaka.

Upotreba fleksibilnih optičkih vlakana značajno je pojednostavila postupak ezofagealne endoskopije te ga učinila mnogo sigurnijim i informativnijim. Međutim, uklanjanje stranog tijela često se ne može obaviti bez upotrebe krutih endoskopa, budući da se za sigurno uklanjanje stranog tijela, posebno onih oštrog kuta ili reznih, prvo moraju umetnuti u cijev ezofagoskopa, štiteći stijenke jednjaka od oštećenja tim tijelima, te ukloniti zajedno s njima.

Jednjak je anatomski i funkcionalni nastavak ždrijela, često podložan istim bolestima kao i potonje, a često i u kombinaciji s njima. Međutim, zbog činjenice da se nastavlja u želudac, sklon je i bolestima potonjeg. No, postoje i bolesti samog jednjaka, povezane i s upalnim i traumatskim, te funkcionalnim, displastičnim i tumorskim. Općenito, ovo je opsežna klasa bolesti koja obuhvaća brojne i raznolike oblike, od strogo lokalnih, karakteriziranih morfološkim promjenama u njegovim strukturama, do vaskularnih, genetskih deformiteta i onkoloških procesa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]