Eksudativni otitis media

Otitis media (sekretorni ili negnojni otitis media) je otitis kod kojeg su zahvaćene sluznice šupljina srednjeg uha.

Eksudativni otitis media karakterizira prisutnost eksudata i gubitak sluha u odsutnosti boli, s netaknutim bubnjićem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Bolest se najčešće razvija u predškolskoj dobi, rjeđe u školskoj dobi. Uglavnom su pogođeni dječaci. Prema M. Tosu, 80% zdravih ljudi bolovalo je od eksudativnog otitisa medija u djetinjstvu. Treba napomenuti da se kod djece s kongenitalnom rascjepom usne i nepca bolest javlja mnogo češće.

Tijekom posljednjeg desetljeća, brojni domaći autori primijetili su značajan porast morbiditeta. Možda se ne radi o stvarnom porastu, već o poboljšanju dijagnostike kao rezultat opremanja audioloških ordinacija i centara surdoakustičnom opremom i uvođenja objektivnih metoda istraživanja (impedancemetrija, akustična refleksometrija) u praktičnu zdravstvenu skrb.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Uzroci eksudativni otitis media

Najčešće teorije o razvoju eksudativnog otitisa medija:

• "hidrops ex vacuo", predložio A. Politzer (1878.), prema kojem se bolest temelji na uzrocima koji doprinose razvoju negativnog tlaka u šupljinama srednjeg uha;
• eksudativni, objašnjavajući stvaranje sekreta u bubnjiću upalnim promjenama u sluznici srednjeg uha;
• sekretorni, na temelju rezultata proučavanja čimbenika koji doprinose hipersekreciji sluznice srednjeg uha.

U početnoj fazi bolesti, ravni epitel degenerira u sekretorni. U sekretornoj fazi (razdoblje nakupljanja eksudata u srednjem uhu) razvija se patološki visoka gustoća vrčastih stanica i mukoznih žlijezda. U degenerativnoj fazi, proizvodnja sekreta se smanjuje zbog njihove degeneracije. Proces je spor i popraćen je postupnim smanjenjem učestalosti diobe vrčastih stanica.

Prikazane teorije razvoja eksudativnog otitisa medija zapravo su karike jednog procesa koji odražava različite faze kronične upale. Među uzrocima koji dovode do razvoja bolesti, većina autora usredotočuje se na patologiju gornjih dišnih putova upalne i alergijske prirode. Nužnim uvjetom za razvoj eksudativnog otitisa medija (okidački mehanizam) smatra se prisutnost mehaničke opstrukcije ždrijelnog otvora slušne cijevi.

[ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

Endoskopski pregled pacijenata s disfunkcijom slušne cijevi pokazuje da je uzrok eksudativnog otitisa media u većini slučajeva kršenje putova odljeva sekreta iz paranazalnih sinusa, prvenstveno iz prednjih komora (maksilarne, frontalne, prednje etmoidne), u nazofarinks. Normalno, transport ide kroz etmoidni lijevak i frontalni udubljenje do slobodnog ruba stražnjeg dijela uncinatnog nastavka, zatim do medijalne površine donje nosne školjke zaobilazeći otvor slušne cijevi sprijeda i dolje; a iz stražnjih etmoidnih stanica i sfenoidnog sinusa - iza i iznad tubularnog otvora, spajajući se u orofarinksu pod djelovanjem gravitacije. Kod vazomotornih bolesti i oštro povećane viskoznosti sekreta, mukocilijarni klirens je usporen. U ovom slučaju primjećuje se spajanje tokova prema tubularnom otvoru ili patološki vrtlozi s cirkulacijom sekreta oko usta slušne cijevi s patološkim refluksom u njezin faringealni otvor. Kod hiperplazije adenoidnih vegetacija, put stražnjeg toka sluzi pomiče se naprijed, također do ušća slušne cijevi. Promjene u prirodnim putovima otjecanja mogu biti uzrokovane i promjenama u arhitekturi nosne šupljine, posebno srednjeg nosnog prolaza i lateralne stijenke nosne šupljine.

Kod akutnog gnojnog sinusitisa (osobito sinusitisa), zbog promjena viskoznosti sekreta, poremećeni su i prirodni putevi odvodnje iz paranazalnih sinusa, što dovodi do izbacivanja iscjetka u usta slušne cijevi.

Eksudativni otitis media započinje stvaranjem vakuuma i bubnjića (hidrops ex vacuo). Kao rezultat disfunkcije slušne cijevi, dolazi do apsorpcije kisika, pada tlaka u bubnjiću i, kao posljedica toga, pojavljuje se transudat. Nakon toga se povećava broj vrčastih stanica, u sluznici bubnjića stvaraju se mukozne žlijezde, što dovodi do povećanja volumena sekreta. Potonji se lako uklanja iz svih dijelova kroz timpanostomiju. Visoka gustoća vrčastih stanica i mukoznih žlijezda dovodi do povećanja viskoznosti i gustoće sekreta, do njegovog prijelaza u eksudat, koji je već teže ili nemoguće evakuirati kroz timpanostomiju. U fibroznoj fazi, u sluznici bubnjića prevladavaju degenerativni procesi: vrčaste stanice i sekretorne žlijezde podliježu degeneraciji, proizvodnja sluzi se smanjuje, a zatim potpuno prestaje, dolazi do fibrozne transformacije sluznice uz uključivanje slušnih koščica u proces. Prevlast formiranih elemenata u eksudatu dovodi do razvoja adhezivnog procesa, a povećanje bezobličnih elemenata dovodi do razvoja timpanoskleroze.

Naravno, upalna i alergijska patologija gornjih dišnih putova, promjene u lokalnom i općem imunitetu utječu na razvoj bolesti i igraju glavnu ulogu u razvoju rekurentnog oblika kroničnog eksudativnog otitisa media.

Okidački mehanizam, kao što je gore spomenuto, je disfunkcija slušne cijevi, koja može biti uzrokovana mehaničkom opstrukcijom njezina ždrijelnog otvora. To se najčešće događa kod hipertrofije ždrijelnog krajnika, juvenilnog angiofibroma. Opstrukcija se također javlja kod upale sluznice slušne cijevi, izazvane bakterijskom i virusnom infekcijom gornjih dišnih putova i praćene sekundarnim edemom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi eksudativni otitis media

Tijek eksudativnog otitisa medija s niskim simptomima razlog je kasne dijagnoze, posebno kod male djece. Bolesti često prethodi patologija gornjih dišnih putova (akutna ili kronična). Tipičan je gubitak sluha.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Obrasci

Trenutno se eksudativni otitis media dijeli na tri oblika prema trajanju bolesti.

• akutni (do 3 tjedna);
• subakutni (3-8 tjedana);
• kronični (više od 8 tjedana).

S obzirom na poteškoće u određivanju početka bolesti kod predškolske djece, kao i identitet taktike liječenja akutnih i subakutnih oblika eksudativnog otitisa medija, smatra se prikladnim razlikovati samo dva oblika - akutni i kronični.

U skladu s patogenezom bolesti, prihvaćene su različite klasifikacije njezinih stadija. M. Tos (1976.) identificira tri razdoblja razvoja eksudativnog otitisa medija:

• primarna ili početna faza metaplastičnih promjena u sluznici (na pozadini funkcionalne okluzije slušne cijevi);
• sekretorni (povećana aktivnost vrčastih stanica i epitelna metaplazija):
• degenerativni (smanjena sekrecija i razvoj adhezivnog procesa u bubnoj šupljini).

OV Stratieva i suradnici (1998.) razlikuju četiri stadija eksudativnog otitisa medija:

• početni eksudativni (početna kataralna upala);
• izražena sekretorna; prema prirodi sekreta dijeli se na:
  • serozni;
  • sluznica (mukoid):
  • serozno-mukozni (serozno-mukoidni);
• produktivni sekretorni (s prevlasti sekretornog procesa);
• degenerativno-sekretorni (s prevlasti fibrozno-sklerotičnog procesa);

Prema obliku, postoje:

• fibro-mukoid;
• fibrocistični;
• vlaknasto-ljepljivo (sklerotično),

Dmitriev NS i suradnici (1996.) predložili su varijantu temeljenu na sličnim principima (priroda sadržaja bubne šupljine prema fizičkim parametrima - viskoznost, prozirnost, boja, gustoća), a razlika leži u određivanju taktike liječenja pacijenata ovisno o stadiju bolesti. Patogenetski se razlikuju IV stadiji tijeka:

• kataralni (do 1 mjeseca);
• sekretorni (1-12 mjeseci);
• sluznica (12-24 mjeseca);
• vlaknasti (više od 24 mjeseca).

Taktike liječenja eksudativnog otitisa medija u stadiju I: sanacija gornjih dišnih putova; u slučaju kirurške intervencije, audiometrija i timpanometrija se provode 1 mjesec nakon operacije. Ako gubitak sluha traje i registrira se timpanogram tipa C, poduzimaju se mjere za uklanjanje disfunkcije slušne cijevi. Pravovremena terapija u kataralnoj fazi dovodi do brzog izlječenja bolesti, što se u ovom slučaju može protumačiti kao tubootitis. U nedostatku terapije, proces prelazi u sljedeću fazu.

Taktike liječenja za II stadij eksudativnog otitisa medija: sanacija gornjih dišnih putova (ako nije provedena ranije); miringostomija u prednjim dijelovima bubnjića s uvođenjem ventilacijske cijevi. Stadij eksudativnog otitisa medija provjerava se intraoperativno: u II stadiju eksudat se lako i potpuno uklanja iz bubne šupljine kroz otvor miringostomije.

Taktike liječenja eksudativnog otitisa medija III stadija: istovremena sanacija gornjih dišnih putova s ranžiranjem (ako nije provedeno ranije); timpanostomija u prednjim dijelovima bubnjića s umetanjem ventilacijske cijevi, timpanotomija s revizijom bubnjića, ispiranje i uklanjanje gustog eksudata iz svih dijelova bubnjića. Indikacije za istovremenu timpanotomiju - nemogućnost uklanjanja gustog eksudata kroz timpanostomiju.

Taktike liječenja eksudativnog otitisa srednjeg stupnja IV: sanacija gornjih dišnih putova (ako nije provedena ranije): timpanostomija u prednjim dijelovima bubnjića s umetanjem ventilacijske cijevi; jednofazna timpanotomija s uklanjanjem timpanosklerotskih žarišta; mobilizacija slušnog lanca.

Ova klasifikacija je algoritam za dijagnostičke, terapijske i preventivne mjere.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Dijagnostika eksudativni otitis media

Rana dijagnoza moguća je kod djece starije od 6 godina. U toj dobi (i starijoj) vjerojatne su pritužbe na začepljenost uha i fluktuaciju sluha. Bolni osjećaji su rijetki i kratkotrajni.

Fizikalni pregled

Pri pregledu, boja bubnjića je varijabilna - od bjelkaste, ružičaste do cijanotične na pozadini povećane vaskularizacije. Mogu se otkriti mjehurići zraka ili razina eksudata iza bubnjića. Potonji je obično uvučen, svjetlosni konus je deformiran, kratki nastavak malleusa oštro strši u lumen vanjskog slušnog kanala. Pokretljivost uvučenog bubnjića kod eksudativnog otitisa medija je oštro ograničena, što je prilično lako utvrditi pomoću pneumatskog Ziglsovog lijevka. Fizički podaci variraju ovisno o stadiju procesa.

Tijekom otoskopije u kataralnoj fazi otkriva se retrakcija i ograničena pokretljivost bubnjića, promjena njegove boje (od mutne do ružičaste) i skraćivanje svjetlosnog konusa. Eksudat iza bubnjića nije vidljiv, ali produljeni negativni tlak zbog oštećene aeracije šupljine stvara uvjete za pojavu sadržaja u obliku transudata iz žila nosne sluznice.

Tijekom otoskopije u sekretornoj fazi otkriva se zadebljanje bubnjića, promjena njegove boje (u plavkastu), retrakcija u gornjem i ispupčenje u donjem dijelu, što se smatra neizravnim znakom prisutnosti eksudata i bubnjića. Metaplastične promjene pojavljuju se i povećavaju u sluznici u obliku povećanja broja sekretornih žlijezda i vrčastih stanica, što dovodi do stvaranja i nakupljanja sluznog eksudata i bubnjića.

Sluzni stadij karakterizira trajni gubitak sluha. Otoskopija otkriva oštro uvlačenje bubnjića u opuštenom dijelu, njegovu potpunu nepokretnost, zadebljanje, cijanozu i ispupčenje u donjim kvadrantima. Sadržaj bubnjića postaje gust i viskozan, što je popraćeno ograničenom pokretljivošću lanca slušnih koščica.

Tijekom otoskopije u fibroznoj fazi, bubnjić je istanjen, atrofičan i blijed. Dugotrajni eksudativni otitis media dovodi do stvaranja ožiljaka i atelektaze, žarišta miringoskleroze.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Instrumentalno istraživanje

Temeljna dijagnostička metoda je timpanometrija. Pri analizi timpanograma koristi se klasifikacija B. Jergera. U odsutnosti patologije srednjeg uha u normalno funkcionirajućoj slušnoj cijevi, tlak u bubnjiću jednak je atmosferskom tlaku, stoga se maksimalna popustljivost bubnjića bilježi pri stvaranju tlaka u vanjskom slušnom kanalu jednakog atmosferskom tlaku (uzetom kao početni tlak). Rezultirajuća krivulja odgovara timpanogramu tipa A.

U slučaju disfunkcije slušne cijevi, tlak u srednjem uhu je negativan. Maksimalna popustljivost bubnjića postiže se stvaranjem negativnog tlaka u vanjskom slušnom kanalu jednakog onome u bubnjićnoj šupljini. U takvoj situaciji, timpanogram zadržava svoju normalnu konfiguraciju, ali njegov vrh se pomiče prema negativnom tlaku, što odgovara timpanogramu tipa C. U prisutnosti eksudata u bubnjićnoj šupljini, promjena tlaka u vanjskom slušnom kanalu ne dovodi do značajne promjene popustljivosti. Timpanogram je predstavljen ravnom ili horizontalno uzlaznom linijom prema negativnom tlaku i odgovara tipu B.

Pri dijagnosticiranju eksudativnog otitisa medija uzimaju se u obzir podaci tonske pragovne audiometrije. Smanjenje slušne funkcije kod pacijenata razvija se prema induktivnom tipu, pragovi percepcije zvuka su unutar 15-40 dB. Oštećenje sluha je promjenjive prirode, stoga je tijekom dinamičkog promatranja pacijenta s eksudativnim otitisom medija potrebno ponoviti test sluha. Priroda krivulje vodljivosti zraka na audiogramu ovisi o količini eksudata u bubnjiću, njegovoj viskoznosti i vrijednosti intratimpaničkog tlaka.

U tonalnoj pragovoj audiometriji u kataralnoj fazi, pragovi zračne vodljivosti ne prelaze 20 dB, koštana vodljivost - ostaju normalni. Povreda ventilacijske funkcije slušne cijevi odgovara timpanogramu tipa C s odstupanjem vrha prema negativnom tlaku do 200 mm H2O. U prisutnosti transudata određuje se timpanogram tipa B, koji češće zauzima međupoložaj između tipova C i B: pozitivno koljeno ponavlja tip C, negativno koljeno - tip B.

U audiometriji tonskog praga u sekretornoj fazi detektira se konduktivni gubitak sluha prvog stupnja s porastom pragova zračne vodljivosti na 20-30 dB. Pragovi koštane vodljivosti ostaju normalni. U akustičnoj impedanciometriji, timpanogram tipa C može se dobiti s negativnim tlakom u bubnjiću preko 200 mm H2O, ali se češće bilježi tip B i odsutnost akustičnih refleksa.

Mukozni stadij karakterizira porast pragova zračne vodljivosti na 30-45 dB tonalnom prag audiometrijom. U nekim slučajevima, pragovi koštane vodljivosti povećavaju se na 10-15 dB u visokofrekventnom području, što ukazuje na razvoj sekundarnog NST-a, uglavnom zbog blokade labirintnih prozora viskoznim eksudatom. Akustična impedancija bilježi timpanogram tipa B i odsutnost akustičnih refleksa na zahvaćenoj strani.

U fibroznoj fazi napreduje miješani oblik gubitka sluha: pragovi zračne vodljivosti povećavaju se na 30-50 dB, pragovi koštane vodljivosti na 15-20 dB u visokofrekventnom rasponu (4-8 kHz). Analiza impedancije bilježi timpanogram tipa B i odsutnost akustičnih refleksa.

Potrebno je obratiti pozornost na moguću korelaciju otoskopskih znakova i vrste timpanograma. Dakle, kod retrakcije bubnjića, skraćivanja svjetlosnog refleksa, promjene boje bubnjića, češće se bilježi tip C. U odsutnosti svjetlosnog refleksa, uz zadebljanje i cijanozu bubnjića, ispupčenje u donjim kvadrantima, prozirnost eksudata, određuje se timpanogram tipa B.

Endoskopija faringealnog otvora slušne cijevi može otkriti hipertrofični granulacijski opstruktivni proces, ponekad u kombinaciji s hiperplazijom donjih nosnih školja. Ova studija pruža najpotpunije informacije o uzrocima eksudativnog otitisa medija. Endoskopija može otkriti prilično širok raspon patoloških promjena u nosnoj šupljini i nazofarinksu, što dovodi do disfunkcije slušne cijevi i održava tijek bolesti. U slučaju recidiva bolesti treba provesti studiju nazofarinksa kako bi se razjasnio uzrok eksudativnog otitisa medija i razvila adekvatna taktika liječenja.

Rendgenski pregled temporalnih kostiju u klasičnim projekcijama kod pacijenata s eksudativnim otitisom media je neinformativan i praktički se ne koristi.

CT temporalnih kostiju je vrlo informativna dijagnostička metoda; treba ga provesti u slučaju recidiva eksudativnog otitisa media, kao i u III i IV stadiju bolesti (prema klasifikaciji N. S. Dmitrijeva). CT temporalnih kostiju omogućuje dobivanje pouzdanih informacija o prozračnosti svih šupljina srednjeg uha, stanju sluznice, prozorima labirinta, lancu slušnih koščica, koštanom dijelu slušne cijevi. U prisutnosti patološkog sadržaja u šupljinama srednjeg uha - njegova lokalizacija i gustoća.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza eksudativnog otitisa medija provodi se s bolestima uha praćenim konduktivnim gubitkom sluha s netaknutim bubnjićem. To mogu biti:

• anomalije u razvoju slušnih koščica, kod kojih se ponekad bilježi timpanogram tipa B, značajno povećanje pragova zračne vodljivosti (do 60 dB) i gubitak sluha od rođenja. Dijagnoza se konačno potvrđuje nakon multifrekventne timpanometrije;
• otoskleroza, kod koje otoskopska slika odgovara normi, a timpanometrija bilježi timpanogram tipa A sa spljoštenošću timpanometrijske krivulje.

Ponekad je potrebno razlikovati eksudativni otitis media od glomusnog tumora bubne šupljine i rupture slušnog osikularnog lanca. Dijagnoza tumora potvrđuje se rendgenskim podacima, nestankom šuma pri kompresiji vaskularnog snopa na vratu i pulsirajućom timpanogramskom slikom. Kada dođe do rupture slušnog osikularnog lanca, snima se timpanogram tipa E.

Liječenje eksudativni otitis media

Taktika liječenja pacijenata s eksudativnim otitisom media: uklanjanje uzroka koji su uzrokovali disfunkciju slušne cijevi, a zatim provedba terapijskih mjera usmjerenih na vraćanje funkcije sluha i sprječavanje trajnih morfoloških promjena u srednjem uhu. U slučaju disfunkcije slušne cijevi uzrokovane patologijom nosa, paranazalnih sinusa i ždrijela, prva faza liječenja trebala bi biti sanacija gornjih dišnih putova.

Cilj liječenja je vraćanje slušne funkcije.

Indikacije za hospitalizaciju

• Potreba za kirurškom intervencijom.
• Nemogućnost provođenja konzervativnog liječenja ambulantno.

Liječenje bez lijekova

Napuhavanje slušne cijevi:

• kateterizacija slušne cijevi;
• Politzerovo puhanje;
• Valsalvin manevar.

U liječenju pacijenata s eksudativnim otitisom media široko se koristi fizioterapija - intraauralna elektroforeza s proteolitičkim enzimima, steroidnim hormonima. Poželjna je endoauralna fonoforeza acetilcisteina (8-10 postupaka po ciklusu liječenja u stadijima I-III), kao i na mastoidnom nastavku s hijaluronidazom (8-10 sesija po ciklusu liječenja u stadijima II-IV).

Liječenje lijekovima

U drugoj polovici prošlog stoljeća dokazano je da je upala srednjeg uha s eksudativnim otitisom media u 50% slučajeva aseptična. Ostatak su činili pacijenti kod kojih su iz eksudata izolirani Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, stoga se u pravilu provodi antibakterijska terapija. Koriste se antibiotici iste serije kao i u liječenju akutnog otitisa media (amoksicilin + klonulanska kiselina, makrolidi). Međutim, pitanje uključivanja antibiotika u režim liječenja eksudativnog otitisa media ostaje diskutabilno. Njihov učinak je samo 15%, uzimanje u kombinaciji s tabletama glukokortikoidima (tijekom 7-14 dana) povećava rezultat terapije samo na 25%. Ipak, većina stranih istraživača smatra upotrebu antibiotika opravdanom. Antihistaminici (difenhidramin, kloropiramin, kifenadin), posebno u kombinaciji s antibioticima, inhibiraju stvaranje imuniteta na cjepivo i potiskuju nespecifičan antiinfektivni otpor. Mnogi autori preporučuju protuupalnu (fenspirid), antiedemsku, nespecifičan kompleksni hiposenzibilizirajući tretman i upotrebu vazokonstriktora za liječenje akutnog stadija. Djeci s eksudativnim otitisom medija IV stadija daje se hijaluronidaza paralelno s fizioterapijom u dozi od 32 U tijekom 10-12 dana. U svakodnevnoj praksi, mukolitici u obliku prašaka, sirupa i tableta (acetilcistein, karbocistein) široko se koriste za ukapljivanje eksudata u srednjem uhu. Tijek liječenja je 10-14 dana.

Bitan uvjet konzervativne terapije eksudativnog otitisa medija je procjena rezultata neposrednog liječenja i kontrola nakon 1 mjeseca. U tu svrhu se provodi pragovna audiometrija i akustična impedancijska meridija.

Kirurško liječenje

U slučaju neučinkovitosti konzervativne terapije, pacijenti s kroničnim eksudativnim otitisom media podvrgavaju se kirurškom liječenju, čija je svrha uklanjanje eksudata, vraćanje funkcije sluha i sprječavanje recidiva bolesti. Otokirurška intervencija provodi se samo nakon ili tijekom sanacije gornjih dišnih putova.

Miringotomija

Prednosti metode:

• brzo izjednačavanje tlaka u bubnjiću;
• brza evakuacija eksudata.

Nedostaci:

• nemogućnost uklanjanja gustog eksudata;
• brzo zatvaranje otvora za miringotomiju;
• visoka stopa recidiva (do 50%).

U vezi s navedenim, metoda se smatra privremenim postupkom liječenja. Indikacija - eksudativni otitis media u fazi tijekom kirurške intervencije usmjerene na sanitaciju gornjih dišnih putova. Timpanopunktura ima iste nedostatke kao i miringotomija. Primjenu metoda treba prekinuti zbog njihove neučinkovitosti i visokog rizika od komplikacija (trauma slušnih koščica, labirintnih prozora).

Timpakostoma s umetanjem ventilacijske cijevi

Ideju timpanostomije prvi su iznijeli P. Politzer i Delby u 19. stoljeću, ali tek je A. Armstrong 1954. godine uveo shuntiranje. Koristio je ravnu polietilensku cijev u obliku koplja promjera 1,5 mm, ostavljajući je 3 tjedna kod pacijenta s eksudativnim otitisom media koji se nije povukao nakon konzervativne terapije i miringotomije. Kasnije su otorinolaringolozi poboljšali dizajn ventilacijskih cijevi, koristeći bolje materijale za njihovu izradu (teflon, silikon, silastik, čelik, pozlaćeno srebro i titan). Kliničke studije, međutim, nisu otkrile značajne razlike u učinkovitosti liječenja pri korištenju različitih materijala. Dizajn cijevi ovisio je o ciljevima liječenja. U početnim fazama korištene su cijevi za kratkotrajnu ventilaciju (6-12 tjedana) A. Armstronga, M. Sheparda, A. Reiter-Bobbina. Pacijenti liječeni ovim cijevima (tzv. kratkotrajne cijevi), kojima je indicirana ponovljena timpanostomija, kandidati su za operaciju korištenjem dugotrajnih cijevi (tzv. dugotrajne cijevi) K. Leopolda, V. McCabea. U ovu skupinu pacijenata ubrajaju se i djeca s kraniofacijalnim anomalijama, tumorima ždrijela nakon resekcije nepca ili zračenja.

Trenutno se dugotrajne cijevi izrađuju od silastičnog materijala s velikim medijalnim prirubnicom i fleksibilnim kobilicama za lakše umetanje (J. Per-lee, T-oblikovani, izrađeni od srebra i zlata, titana). Spontani gubitak dugotrajnih cijevi događa se izuzetno rijetko (za Per-lee modifikaciju - u 5% slučajeva), trajanje nošenja je do 33-51 tjedan. Učestalost gubitka ovisi o brzini migracije epitela bubnjića. Mnogi otokirurzi preferiraju timpanostomiju u prednje-donjem kvadrantu, dok su K. Leopold i suradnici primijetili da je cijevi Shepardove modifikacije poželjnije umetnuti u prednje-donji kvadrant, a Renter-Bobbin tipa - u prednje-donji kvadrant. IB Soldatov (1984.) predlaže preusmjeravanje bubnjića kroz rez na koži vanjskog slušnog kanala na ograničenom dijelu njegove posteroinferiorne stijenke odvajanjem zajedno s bubnjićem, ugradnjom polietilenske cijevi kroz ovaj pristup. Neki domaći autori formiraju otvor za miringostomiju u posteroinferiornom kvadrantu bubnjića koristeći energiju ugljikovog dioksidnog lasera. Po njihovom mišljenju, otvor, postupno se smanjujući, potpuno se zatvara nakon 1,5-2 mjeseca bez znakova grubog ožiljavanja. Za miringotomiju se koristi i niskofrekventni ultrazvuk, pod čijim djelovanjem dolazi do biološke koagulacije rubova reza, zbog čega praktički nema krvarenja, a vjerojatnost infekcije se smanjuje.

Miringotomija s umetanjem ventilacijske cijevi u prednji gornji kvadrant

Oprema: operacijski mikroskop, ušni lijevci, ravne i zakrivljene mikroigle, mikroraspator, mikroforcept, mikrovrhovi za usisavanje promjera 0,6:1,0 i 2,2 mm. Operacija se izvodi kod djece u općoj anesteziji, kod odraslih - u lokalnoj anesteziji.

Kirurško polje (parotidni prostor, ušna školjka i vanjski slušni kanal) obrađuje se prema općeprihvaćenim pravilima. Epidermis se secira zakrivljenom iglom ispred drške u prednje-gornjem kvadrantu bubnjića, oguli se od srednjeg sloja. Kružna vlakna bubnjića se seciraju, a radijalna se razmiču mikroiglom. Ako se ti uvjeti ispravno poštuju, otvor za miringotomiju dobiva oblik čije se dimenzije podešavaju mikroraspatorom u skladu s kalibrom ventilacijske cijevi.

Nakon mningotomije, eksudat se iz bubne šupljine uklanja usisavanjem: tekuća komponenta - bez poteškoća u cijelosti; viskozna komponenta - ukapljivanjem uvođenjem enzimskih i mukolitičkih otopina (tripsin/kimotripsin, acetilcistein) u bubnu šupljinu. Ponekad je potrebno više puta izvoditi ovu manipulaciju dok se eksudat potpuno ne ukloni iz svih dijelova bubne šupljine. U prisutnosti mukoznog eksudata koji se ne može evakuirati, ugrađuje se ventilacijska cijev.

Cijev se mikroforcepsom uhvati za prirubnicu, pod kutom dovede do otvora za miringotomiju, a rub drugog prirubnice umetne u lumen miringostomije. Mikroforceps se izvuče iz vanjskog slušnog kanala, a zakrivljena mikroigla, pritiskom na cilindrični dio cijevi na granici s drugim prirubnicom smještenim izvan bubnjića, fiksira je u otvoru za miringotomiju. Nakon postupka, šupljina se ispere 0,1%-tnom otopinom deksametazona, ubrizga se 0,5 ml štrcaljkom: tlak u vanjskom slušnom kanalu povećava se gumenom kuglicom. Ako otopina slobodno prolazi u nazofarinks, operacija je završena. Ako je slušna cijev začepljena, lijek se aspirira i ubrizgavaju vazokonstriktori; tlak u vanjskom slušnom kanalu ponovno se povećava gumenom kuglicom. Takve se manipulacije ponavljaju sve dok se ne postigne prohodnost slušne cijevi. Ovom tehnikom ne dolazi do spontanog, preranog uklanjanja cijevi zbog njenog čvrstog prianjanja između prirubnica radijalnih vlakana srednjeg sloja bubnjića.

Ugradnjom drenaže u prednje-gornji dio bubnjića moguće je ne samo postići optimalnu ventilaciju bubnjića, već i izbjeći moguću ozljedu lanca slušnih koščica, što je moguće prilikom fiksiranja cijevi u posteriorno-gornji kvadrant. Osim toga, kod ove vrste uvođenja rizik od komplikacija u obliku atelektaze i miringoskleroze je manji, a sama cijev ima minimalan utjecaj na provođenje zvuka. Ventilacijska cijev se uklanja prema indikacijama u različito vrijeme, ovisno o obnavljanju prohodnosti slušne cijevi prema rezultatima timpanometrije.

Lokalizacija reza miringostomije može varirati: 53% otorinolaringologa postavlja timpanostomiju u posteroinferiorni kvadrant, 38% u anteroinferiorni kvadrant, 5% u anterosuperiorni kvadrant i 4% u posterosuperiorni kvadrant. Potonja opcija je kontraindicirana zbog velike vjerojatnosti ozljede slušnih koščica, stvaranja retrakcijskog džepa ili perforacije u ovom području, što dovodi do razvoja najizraženijeg gubitka sluha. Donji kvadranti su poželjniji za postavljanje timpanostomije zbog manjeg rizika od ozljede stijenke promontorija. U slučajevima generalizirane atelektaze, jedino moguće mjesto za umetanje ventilacijske cijevi je anterosuperiorni kvadrant.

Šantiranje bubne šupljine kod eksudativnog otitisa srednjeg uha vrlo je učinkovito u smislu uklanjanja eksudata, poboljšanja sluha i sprječavanja recidiva samo u II. stadiju (serozni) (prema klasifikaciji N. S. Dmitrieva i sur.) uz uvjet dispanzerskog promatranja tijekom 2 godine.

Timpanotomija

Nakon što se timpanostomija primijeni u anterosuperiornom kvadrantu bubnjića, 1%-tni lidokain se ubrizgava na rub stražnje gornje stijenke vanjskog slušnog kanala kako bi se olakšalo odvajanje meatotimpanskog režnja. Pomoću noža za pulverizaciju pod povećanjem operacijskog mikroskopa, koža vanjskog slušnog kanala se reže, povlačeći se 2 mm od bubnjića duž stražnje gornje stijenke u smjeru od 12 do 6 sati prema uzorku brojčanika sata. Mesatalni režanj se odvaja mikroraspatorijom, a bubnjić s bubnjićem se izolira zakrivljenom iglom. Cijeli rezultirajući kompleks se povlači prema naprijed dok se ne postigne dobar pogled na labirintna okna, stijenku promontorija i slušne koščice; pristup hipotimpanonu i epitimpaničnom udubljenju. Eksudat se uklanja usisavanjem, bubnjić se ispire acetilcisteinom (ili enzimom), nakon čega se iscjedak ponovno evakuira. Posebna se pozornost posvećuje epitimpaničnom udubljenju i kokoidno-maleoralnom zglobu koji se u njemu nalazi, budući da se na tom mjestu često opaža mufoliki depozit nastalog eksudata. Na kraju manipulacije, bubna šupljina se ispire otopinom deksametazona. Meatotimpanični režanj se vraća na mjesto i fiksira trakom gume iz kirurške rukavice.

Daljnje upravljanje

Ako se ugrađuje ventilacijska cijev, pacijenta se upozorava na potrebu zaštite operiranog uha od vode. Nakon njezina uklanjanja, informira se o mogućnosti recidiva eksudativnog otitisa medija i potrebi posjeta audiologu-otorinolaringologu nakon bilo koje epizode upalne bolesti nosa i gornjih dišnih putova.

Audiološki nadzor provodi se mjesec dana nakon kirurškog liječenja (otoskopija, otomikroskopija i, ako je indicirano, procjena prohodnosti slušne cijevi). Kada se normalizira oštrina sluha i funkcija slušne cijevi, ventilacijska cijev se uklanja nakon 2-3 mjeseca.

Nakon liječenja, potrebno je dugotrajno, pažljivo i kompetentno dispanzersko praćenje od strane otorinolaringologa i audiologa, budući da bolest ima tendenciju recidiva. Čini se racionalnim razlikovati prirodu praćenja pacijenata prema utvrđenom stadiju eksudativnog otitisa media.

U slučaju stadija I, nakon prve faze liječenja i u stadiju II, prvi pregled s audiometrijskom kontrolom treba provesti 1 mjesec nakon sanacije gornjih dišnih putova. Među značajkama kod djece moguće je primijetiti pojavu polumjesečaste mrlje u prednjim kvadrantima bubnjića i registraciju timpanograma tipa C akustičnom impedanciometrijom. Promatranje djece u budućnosti treba provoditi jednom svaka 3 mjeseca tijekom 2 godine.

Nakon šanta bubnjića, prvi pregled pacijenta treba provesti i 1 mjesec nakon otpusta iz bolnice. Iz otoskopskih pokazatelja treba obratiti pozornost na stupanj infiltracije bubnjića i njegovu boju. Na temelju rezultata timpanometrije u načinu proučavanja prohodnosti slušne cijevi može se procijeniti stupanj njezine obnove. U budućnosti se audiološko praćenje provodi jednom svaka 3 mjeseca tijekom 2 godine.

Na mjestima umetanja ventilacijskih cijevi kod pacijenata s II i III stadijem eksudativnog otitisa medija može se pojaviti miringoskleroza.

Tijekom otoskopije u bolesnika s eksudativnim otitisom medija u IV. stadiju može se očekivati pojava atelektaze bubnjića, perforacija, sekundarnog NST-a. U prisutnosti ovih komplikacija treba provesti tečajeve resorpcije, simulacije i poboljšanja mikrocirkulacije: injekcije hijaluronidaze, FiBS-a, staklastog tijela intramuskularno u dozi primjerenoj dobi, fonoforeza s hijaluronidazom endauralno (10 postupaka).

U svim fazama izliječenog eksudativnog otitisa medija, pacijent ili njegovi roditelji upozoravaju se na obvezno audiološko praćenje nakon epizoda produljenog rinitisa bilo koje etiologije ili upale srednjeg uha, budući da ta stanja mogu izazvati pogoršanje bolesti, čija nepravovremena dijagnoza dovodi do razvoja težeg stadija.

Američki otorinolaringolozi preporučuju praćenje pacijenata s eksudativnim otitisom media s očuvanim timpanogramom tipa B ne dulje od 3-4 mjeseca. Tada je indicirana timpanostomija.

U slučajevima recidiva bolesti, prije ponovljenog kirurškog zahvata, preporučuje se izvođenje CT-a temporalnih kostiju kako bi se procijenilo stanje slušne cijevi, provjerila prisutnost eksudata u svim šupljinama srednjeg uha, integritet lanca slušnih koščica i isključio ožiljni proces bubne šupljine.

Približna razdoblja nesposobnosti ovise o stadiju bolesti i kreću se od 6 do 18 dana.

Prevencija

Prevencija eksudativnog otitisa medija je pravovremena sanacija gornjih dišnih putova.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoza

Dinamika u I. stadiju bolesti i adekvatno liječenje dovode do potpunog oporavka pacijenata. Primarna dijagnostika eksudativnog otitisa medija u II. stadiju i kasnije te, kao posljedica toga, kasni početak terapije dovode do progradijentnog povećanja broja nepovoljnih ishoda. Negativni tlak, restrukturiranje sluznice u bubnjiću uzrokuju promjene u strukturi i bubnjića i sluznice. Njihove primarne promjene stvaraju preduvjete za razvoj retrakcija i atelektaza, mukozitisa, imobilizacije slušnog lanca koščica, blokade labirintnih prozora.

• Atelektaza je retrakcija bubnjića zbog dugotrajne disfunkcije slušne cijevi.
• Atrofija je stanjivanje bubnjića, praćeno slabljenjem ili prestankom njegove funkcije zbog upale.
• Miringoskleroza je najčešći ishod eksudativnog otitisa medija: karakterizira ga prisutnost bijelih formacija bubnjića, smještenih između epiderme i sluznice potonje, koje se razvijaju zbog organizacije eksudata u vlaknastom sloju. Tijekom kirurškog liječenja, lezije se lako odvajaju od sluznice i epiderme bez krvarenja.
• Retrakcija bubnjića. Nastaje kao posljedica dugotrajnog negativnog tlaka u bubnjiću, može biti lokalizirana i u nerastegnutom dijelu (panflaccida) i u rastegnutom dijelu (pars tensa), te može biti ograničena i difuzna. Atrofična i retrakcija bubnjića se spušta. Retrakcija prethodi stvaranju retrakcijskog džepa.
• Perforacija bubnjića.
• Adhezivni otitis media. Karakterizira ga ožiljavanje bubnjića i proliferacija vlaknastog tkiva u bubnjiću, imobilizacija lanca slušnih koščica, što dovodi do atrofičnih promjena u potonjima, sve do nekroze dugog nastavka inkusa.
• Timpanoskleroza je stvaranje timpanosklerotičnih žarišta u bubnoj šupljini. Najčešće se nalaze u epitimpanonu, oko slušnih koščica i u niši vestibularnog prozora. Tijekom kirurške intervencije, timpanosklerotična žarišta se odvajaju od okolnog tkiva bez krvarenja.
• Gubitak sluha. Manifestira se konduktivnim, miješanim i neurosenzornim oblicima. Konduktivni i miješani, u pravilu, uzrokovani su imobilizacijom lanca slušnih koščica ožiljcima i timpanosklerotskim žarištima. HCT je posljedica intoksikacije unutarnjeg uha i začepljenja labirintnih prozora,

Navedene komplikacije mogu biti izolirane ili u raznim kombinacijama.

Razvoj algoritma liječenja pacijenata ovisno o stadiju eksudativnog otitisa medija omogućio je postizanje obnove slušne funkcije kod većine pacijenata. Istovremeno, promatranja djece s eksudativnim otitisom medija tijekom 15 godina pokazala su da 18-34% pacijenata razvija recidive. Među najznačajnijim razlozima su perzistentnost manifestacija kronične bolesti sluznice nosne šupljine i kasni početak liječenja.

[ 43 ], [ 44 ]