Giht: uzroci, simptomi, stadiji, dijagnoza, liječenje, prognoza

Giht je sistemska bolest u kojoj se kristali mononatrijevog urata talože u raznim tkivima, a kod osoba s hiperurikemijom razvija se upala zbog okolišnih i/ili genetskih čimbenika.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Prema procjenama stručnjaka, najmanje 1-3% odrasle populacije pati od gihta. Učestalost gihta u različitim populacijama kreće se od 5 do 50 na 1000 muškaraca i 1,9 na 1000 žena. Broj novih slučajeva godišnje je 1-3 na 1000 za muškarce i 0,2 na 1000 za žene, omjer muškaraca i žena je 7:1. Vrhunac incidencije zabilježen je u dobi od 40-50 godina za muškarce. 60 godina i više - za žene.

Uzroci giht

Perzistentna hiperurikemija (povišena mokraćna kiselina u serumu) obvezni je faktor rizika za giht. Prije se hiperurikemija definirala kao razina mokraćne kiseline iznad 420 μmol/L, na temelju točke prezasićenosti uratom u serumu, na kojoj se počinju stvarati kristali mononatrijevog urata. Europska liga protiv reumatizma preporučuje definiranje hiperurikemije kao razine mokraćne kiseline iznad 60 μmol/L (6 mg/dL), na temelju studija koje pokazuju 4 puta veće riziko od gihta kod muškaraca i 17 puta veće kod žena kada razina mokraćne kiseline u serumu prijeđe tu razinu.

Uzroci hiperurikemije: pretilost, arterijska hipertenzija, uzimanje lijekova, genetski defekti koji dovode do hiperprodukcije urata, druge popratne bolesti, konzumacija alkohola.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Snažan intenzitet boli kod gihta objašnjava se lokalnom sintezom izuzetno širokog spektra medijatora uključenih u senzibilizaciju nociceptora boli, koji uključuju prostaglandine, bradikinin i supstancu P. Podsjetimo se da se supstanca P oslobađa iz nemijeliniziranih živčanih vlakana i dovodi do vazodilatacije, ekstravazacije proteina plazme i oslobađanja prostaglandina i citokina.

Taloženje kristala urata u zglobovima i periartikularnim tkivima glavni je mehanizam razvoja akutnog i kroničnog gihta. Interakcija kristala urata s raznim stanicama zglobova (monociti, makrofagi, sinoviociti tipova A i B, neutrofili, osteoblasti) dovodi do sinteze širokog spektra proinflamatornih citokina (IL-1, IL-6, FIO a), kemokina (IL-8, monocitni kemoatraktantni protein 1, itd.), metabolita arahidonske kiseline, superoksidnih kisikovih radikala, proteinaza. Zauzvrat, ovi medijatori, kao i kinini, komponente komplementa i histamin, izazivaju upalu zglobova, klinički definiranu kao gihtni artritis, kao i sistemske reakcije karakteristične za pogoršanje gihta. Raspravlja se o patofiziološkom značaju drugih medijatora upale, posebno dušikovog oksida (NO). Pokazano je da kristali uranija nemaju sposobnost izravnog stimuliranja sinteze dušikovog oksida od strane makrofagnih stanica J774 i makrofaga koštane srži. Međutim, oni induciraju ekspresiju informacijske RNK i proteina inducibilne sintetaze dušikovog oksida te sintezu samog dušikovog oksida od strane ovih stanica prethodno stimuliranih interferonom. Ovaj proces povezan je s fosforilacijom ERK 1/2 i nuklearnom translokacijom NF-kB kao odgovor na stimulaciju interferonom. Vrijedno je napomenuti da kristali urata induciraju sintezu dušikovog monoksida (kao i matriksne metaloproteinaze i hondrocita), a taj učinak nije sekundarni, povezan s indukcijom sinteze "proinflamatornih" citokina, poput IL-1ß. Provedba ovog procesa uključuje mitogenom aktiviranu proteinsku kinazu p38, čije blokiranje poništava učinak kristala urata.

Među brojnim stanicama uključenim u razvoj gihta, posebna uloga pripada neutrofilima, čija se izražena infiltracija u plavo analno tkivo smatra karakterističnim znakom gihta.

Utvrđeno je da aktivacija neutrofila kristalima urata dovodi do oslobađanja širokog spektra proinflamatornih medijatora: leukotriena, IL-1, IL-8, lizosomskih enzima superoksidnih kisikovih radikala, koji igraju važnu ulogu u oštećenju tkiva. Osim toga, aktivaciju neutrofila kod gihtnog artritisa prati aktivacija fosfolipaza A2 i D, mobilizacija unutarstanične kalcijeve kiseline, stvaranje inozitol-1,4,5-trifosfata i povećana fosforilacija protein kinaze. Interakcija između kristala urata i ljudskih neutrofila provodi se putem Fcy receptora IIIB (CD16) i CD11b/CD18.

Uloga aktiviranih komponenti komplementa u regrutiranju neutrofila u zonu gihta intenzivno se proučava. Rane studije pokazale su povećanje koncentracije komplementa u sinovijalnom tkivu kod pacijenata s gihtom. Aktivirane komponente komplementa (Clq, Clr, Cls) nalaze se na površini kristala urata prisutnih u plazmi. Kristali urata imaju sposobnost aktiviranja sustava komplementa putem klasičnih i alternativnih putova, što rezultira stvaranjem anafilatoksina (C3a i C5a), koji imaju sposobnost moduliranja migracije leukocita u zonu upale zgloba. Kompleks za napad na membranu (C5a-C9) igra posebnu ulogu u regrutiranju neutrofila u zglobnu šupljinu kao odgovor na kristale urata.

Endotelin-1, endotelni peptid, čiji je jedan od mnogih učinaka regulacija migracije neutrofila, također može imati određeno značenje. Postoje dokazi da uvođenje antagonista endotelinskih receptora laboratorijskim životinjama potiskuje ulazak neutrofila u peritonealnu šupljinu izazvan intraperitonealnim uvođenjem kristala urata.

Interakcija između leukocita i vaskularnih endotelnih stanica ključna je faza u razvoju upale, uključujući giht. Utvrđeno je da supernatant kulture monocita stimuliranih kristalima urata sadrži faktore (proinflamatorne citokine IL-1 i TNF-a) koji induciraju ekspresiju E-selektina, ICAM-1 i VCAM-1 u kulturi endotelnih stanica pupčane vene, a blokiranje TNF-a inhibira ekspresiju E-selektina i "regrutaciju" neutrofila u zglobnu šupljinu kod zamoraca s artritisom induciranim kristalima urata.

Važni medijatori koji osiguravaju "regrutiranje" leukocita u zonu mikrokristalne upale uključuju kemokine. U modelu artritisa izazvanog kristalima urata kod zečeva utvrđeno je da se upala inhibira unošenjem antitijela na IL-8. Druge studije su pokazale da kod miševa s nedostatkom receptora IL-8 nema regrutiranja neutrofila u zonu upale nakon unošenja kristala urata.

Kako bi se dešifrirali molekularni mehanizmi koji leže u osnovi gihta, aktivno se proučavaju signalne molekule uključene u provedbu neutrofilnog odgovora na kristale urata. Utvrđeno je da su tirozin kinaze Syk, Lyn i Hck uključene u aktivaciju neutrofila kristalima urata. Osim toga, identificirano je nekoliko tirozin-fosforiliranih supstrata: p38 ekstracelularna signalna kinaza 1/2, paksillin, Cb1 i SAM68. Podsjetimo se da je tirozin kinaza Syk uključena u regulaciju fagocitoze i aktivaciju neutrofila kao odgovor na kristale urata. Syk-SH2 potiskuje sintezu leukotriena i aktivaciju mitogenom aktivirane protein kinaze/fosfolipaze.

Karakteristična značajka akutnog gihtnog artritisa je njegova samoograničavajuća priroda. Smanjenje proinflamatornog potencijala uratnih kristala može biti povezano s njihovom sposobnošću vezanja apolipoproteina B i E na svojoj površini. Poznato je da je apolipoprotein E, koji sintetiziraju makrofagi, prisutan u prekomjernoj količini u sinovijalnoj tekućini pacijenata s gihtnim artritisom, a uratni kristali obloženi apolipoproteinom B gube sposobnost izazivanja degranulacije neutrofila. Pretpostavlja se da je to zbog sposobnosti apolipoproteina B da istisne "proinflamatorni" IgG s površine uratnih kristala, što dovodi do gubitka sposobnosti izazivanja aktivacije neutrofila.

Drugi potencijalni mehanizam povezan je s aktivacijom hipotalamičko-hipofizno-adrenalne osi, što se očituje u sintezi melanokortina (adrenokortikotropni hormon, melanocitno-stimulirajući hormon), koji pak pokazuju snažno protuupalno djelovanje.

Postoje dokazi da kristali urata potiču sintezu ne samo proinflamatornih već i niza protuupalnih medijatora. To uključuje antagoniste receptora IL-1 i IL-10, koji imaju sposobnost suzbijanja upale izazvane kristalima urata, kao i transformirajući faktor rasta b. Posebna je pozornost usmjerena na transformirajući faktor rasta b, koji se nalazi u sinovijalnoj tekućini pacijenata s gihtom i ima sposobnost suzbijanja mikrokristalne upale kod laboratorijskih životinja.

Još jedan jedinstveni mehanizam koji određuje specifičan tijek gihta jest taj što kristali urata imaju sposobnost brze i selektivne indukcije ekspresije receptora aktiviranog peroksisomskim proliferatorom y (PPAR-y). PPAR-i su članovi superfamilije nuklearnih hormonskih receptora koji djeluju kao transkripcijski faktori ovisni o ligandu. Dugo se vjerovalo da se PPAR-y eksprimiraju uglavnom u stanicama masnog tkiva (adinocitima) i sudjeluju u regulaciji metabolizma lipida i glukoze. Međutim, sada je utvrđeno da se PPAR-i eksprimiraju u mnogim stanicama, uključujući monocite i makrofage. Prema modernim konceptima, temeljni značaj PPAR-a leži u negativnoj regulaciji upalnog odgovora.

Dakle, razvoj gihta temelji se na složenoj interakciji različitih tipova stanica, što dovodi do neravnoteže između sinteze proinflamatornih i protuupalnih medijatora.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi giht

Akutni gihtni artritis karakterizira naglo, brzo povećanje intenzivne boli, obično u jednom zglobu, hiperemija kože, oticanje i disfunkcija zahvaćenog zgloba. Napad se često razvija noću ili u ranim jutarnjim satima. Na početku bolesti trajanje napada varira od 1 do 10 dana i odvija se potpunim, ponekad spontanim oporavkom i odsutnošću bilo kakvih simptoma između napadaja. Često se identificiraju provocirajući čimbenici: trauma, pogreške u prehrani, unos alkohola, kirurški zahvati, uzimanje diuretika. Prvi gihtni napad kod većine pacijenata očituje se oštećenjem prvog metatarzofalangealnog zgloba stopala. Visoku specifičnost ovog simptoma pokazale su brojne studije, međutim, oštećenje prvog metatarzofalangealnog zgloba može se javiti i kod drugih artritisa.

U nedostatku antihiperurikemijske terapije, više od polovice pacijenata doživi ponovni napad unutar prve godine. Nakon toga, napadi postaju češći, trajanje asimptomatskog razdoblja skraćuje se, a artritis postaje produžen. Unatoč protuupalnoj terapiji, novi zglobovi su uključeni u patološki proces, a lezije postaju oligo- i poliartikularne prirode.

[ 15 ]

Kronični tofazni giht

Stvaranje kristalnih naslaga mononatrijevog urata u obliku tofusa karakterističan je znak bolesti, opažen kod gihta u gotovo svim organima i tkivima. Razvoj vidljivih tofusa, često potkožnih ili intradermalnih, u području prstiju na rukama i nogama, zglobova koljena, na laktovima i ušnim školjkama karakterističan je za kronični stadij gihta. Ponekad se primjećuje ulceracija kože preko tofusa sa spontanim oslobađanjem sadržaja u obliku pastaste bijele mase.

Tofi se mogu formirati u gotovo bilo kojem dijelu tijela i unutarnjih organa, uključujući intraosealne (simptom "udarca").

Pefrolitijaza kod gihta također se klasificira kao jedan od tofačnih oblika, budući da su komponente kamenaca urati.

Tofi se mogu pojaviti i u najranijoj fazi gihta, ovisno o težini hiperurikemije i brzini stvaranja kristala. To se često opaža kod kroničnog zatajenja bubrega: kod starijih žena koje uzimaju diuretike; kod nekih oblika juvenilnog gihta, mijeloproliferativnih bolesti i gihta nakon transplantacije (ciklosporin). Obično je prisutnost tofusa na bilo kojoj lokaciji kombinirana s kroničnim gihtnim artritisom, kod kojeg nema asimptomatskog razdoblja, a oštećenje zglobova je oligo- ili poliartikularno.

[ 16 ], [ 17 ]

Faze

Razlikuju se sljedeći:

• Akutni gihtni artritis.
• Interiktalno razdoblje bolesti.
• Kronični tofačni giht.

[ 18 ], [ 19 ]

Dijagnostika giht

Za postavljanje dijagnoze gihta koriste se kriteriji koje je razvio SL Wallace.

Kriteriji klasifikacije za akutni gihtni artritis

• Detekcija karakterističnih kristala mononatrijevog urata u sinovijalnoj tekućini.
• Prisutnost tofusa, sadržaj kristala natrijevog monourata u kojima se potvrđuje kemijski ili polarizacijskom mikroskopijom.
• Prisutnost šest od 12 znakova navedenih u nastavku:
  • više od jednog akutnog artritisa u anamnezi;
  • maksimalna upala zglobova prvog dana bolesti;
  • monoartritis;
  • hiperemija kože iznad zahvaćenog zgloba;
  • oticanje i bol u prvom metatarzofalangealnom zglobu;
  • jednostrana lezija prvog metatarzofalangealnog zgloba;
  • jednostrano oštećenje zglobova stopala;
  • sumnja na tofi;
  • hiperurikemija;
  • asimetrično oticanje zglobova;
  • subkortikalne ciste bez erozija (na radiografiji);
  • negativni rezultati u kulturi sinovijalne tekućine.

Za adekvatnu dijagnozu gihta potrebna je široka primjena polarizacijske mikroskopije. Dijagnoza gihta na temelju kliničkih znakova može biti točna, ali ne i konačna, osim ako se ne potvrdi prisutnost kristala mononatrijevog urata. Točna dijagnoza gihta, kako tijekom pogoršanja tako i u interiktalnom razdoblju bolesti, može se postaviti tek nakon otkrivanja kristala mononatrijevog urata u sinovijalnoj tekućini ili u sadržaju tofusa pomoću polarizacijske mikroskopije. Rutinska pretraga kristala preporučuje se u bilo kojoj sinovijalnoj tekućini dobivenoj iz upaljenog zgloba kod pacijenata bez definitivne dijagnoze.

U nedostatku polarizacijskog mikroskopa, tipične kliničke manifestacije gihta (intermitentna upala prvog metatarzofalangealnog zgloba i akutni napad s brzim razvojem jake boli, eritema i upale, koji doseže maksimum unutar 6-12 sati) omogućuju ranu sumnju na giht te su vrlo osjetljive i specifične.

Laboratorijska dijagnostika gihta

Razina mokraćne kiseline u serumu treba se izmjeriti prije i radi praćenja antihiperurikemijske terapije. Iako je hiperurikemija dokazani faktor rizika za giht, razina mokraćne kiseline u serumu ne isključuje niti potvrđuje giht. Mnogi ljudi s hiperurikemijom ne razviju giht. Tijekom akutnog napadaja gihta, razina mokraćne kiseline u serumu nije korisna za dijagnosticiranje hiperurikemije, jer može doseći normalnu razinu kod gotovo polovice pacijenata tijekom tog razdoblja zbog povećanog izlučivanja mokraćne kiseline putem bubrega.

Za identifikaciju istodobne patologije preporučuje se provođenje biokemijskog istraživanja krvnog seruma s određivanjem lipidnog spektra, jetrenih enzima, kreatinina, uree i studije glukoze u krvnoj plazmi.

[ 20 ], [ 21 ]

Pregled sinovijalne tekućine

Polarizacijska mikroskopija sinovijalne tekućine i drugih tkiva (npr. tofusa) omogućuje detekciju kristala mononatrijevog urata (3-30 µm, karakterističnog igličastog oblika i optičkih svojstava - negativni dvostruki lom snopa).

Rendgenska snimka zahvaćenih zglobova kod gihta

Simptom "udarca" je radiolucentni intraosealni tofus (tipičan, ali kasni znak). Kod starijih bolesnika s gihtom i istodobnom osteoartrozom mogu postojati poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi cista.

Simptom "udarca" koristan je za dijagnosticiranje tofačnih oblika i određivanje stupnja oštećenja koštanog tkiva tofačnim putem.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika se provodi sa:

• septički artritis (zbog visokog rizika od komplikacija i smrtnosti u slučaju sumnje na septički artritis, za svaku nozološku klasifikaciju artritisa moraju se provesti bojenje po Gramu i kultura sinovijalne tekućine, uključujući i slučaj identifikacije kristala natrijevog monourata; ako se potvrdi septička priroda artritisa, pacijent se prebacuje na odjel gnojne kirurgije);
• pirofosfatna artropatija;
• reaktivni artritis:
• reumatoidni artritis;
• osteoartritis (često u kombinaciji s gihtom);
• psorijatični artritis.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Liječenje giht

Liječenje gihta ima nekoliko ciljeva:

• Brzo i sigurno olakšanje akutnog gihtnog artritisa.
• Sprječavanje recidiva artritisa i razvoja komplikacija povezanih s hiperurikemijom.
• Prevencija i liječenje popratnih bolesti i komplikacija terapije lijekovima.

Indikacije za hospitalizaciju

• Produženi napad gihta, neučinkovitost NSAID-a
• Odabir antihiperurikemijske terapije.

Liječenje gihta bez lijekova

Optimalno liječenje gihta uključuje kombinaciju nefarmakoloških i farmakoloških pristupa. Potrebno je uzeti u obzir:

• specifični čimbenici rizika (razina mokraćne kiseline, broj prethodnih napadaja, rezultati rendgenskog snimanja);
• stadij bolesti (akutni/intermitentni artritis, interiktalno razdoblje, kronični tofaceozni giht);
• opći čimbenici rizika (dob, spol, pretilost, zlouporaba alkohola, uzimanje lijekova koji povećavaju razinu mokraćne kiseline, interakcije lijekova, istodobne bolesti).

Edukacija pacijenata uključuje:

• informacije o potrebi promjene načina života (prestanak pušenja i konzumiranja alkohola, gubitak težine ako ste pretili, dijeta):
• informacije o prirodi kliničkih manifestacija akutnog gihtnog artritisa i posljedicama nekontrolirane hiperurikemije:
• obuka za brzo olakšanje akutnog gihtnog artritisa (stalno nošenje učinkovitog NSAID-a, izbjegavanje analgetika);
• upozorenje o mogućim nuspojavama terapije lijekovima.

Liječenje gihta lijekovima

Taktike liječenja akutnog gihtnog artritisa i komplikacija povezanih s hiperurikemijom variraju.

Za ublažavanje akutnog napada gihta propisuju se NSAID-i, kolhicin i glukokortikoidi (lokalno i sistemski).

Liječenje gihta treba započeti što je prije moguće, po mogućnosti unutar 24 sata od početka artritisa.

NSAID-i

Lijekovi prve linije u odsutnosti kontraindikacija. Nimesulid (100 mg 2 puta dnevno), diklofenak (25-50 mg 4 puta dnevno) i indometacin (25-50 mg 4 puta dnevno) koriste se u punim terapijskim dozama. Nisu utvrđene razlike u učinkovitosti NSAID-a kada se propisuju u prvih 48 sati artritisa. U slučaju produljenog ili kroničnog gihtnog artritisa, odgođenog liječenja ili neučinkovitosti prethodno propisanih NSAID-a, granulirani oblik nimesulida ima prednosti i u pogledu brzine početka učinka i u pogledu sigurnosti.

Kolhicin

Visoke doze kolhicina uzrokuju nuspojave (proljev, mučninu), zbog čega se trenutno rijetko koristi. Kolhicin se ne smije propisivati pacijentima s teškim bubrežnim, gastrointestinalnim i kardiovaskularnim bolestima zbog povećanog rizika od teških nuspojava. Potencijalna indikacija za kolhicin su kontraindikacije za NSAID-e. Niske doze (0,5-1,5 mg/dan) mogu se koristiti na početku antihiperurikemijske terapije kako bi se spriječile egzacerbacije artritisa. Kombinirana terapija kolhicinom i NSAID-ima nema prednosti u odnosu na monoterapiju.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Glukokortikoidi

Koriste se u prisutnosti kontraindikacija za primjenu NSAID-a i kolhicina, kod kroničnog artritisa u slučaju neučinkovitosti NSAID-a. U slučaju oštećenja jednog ili dva zgloba (ako se isključi septički artritis) koristi se intraartikularna primjena triamcinolon acetamida (40 mg u velike zglobove, 5-20 mg u male) ili metilprednizolon acetata (40-80 mg u velike zglobove, 20-40 mg u male) ili betametazona (1,5-6 g). U slučaju poliartikularnog oštećenja zglobova i kroničnog artritisa preporučuje se sistemska primjena glukokortikoida:

• prednizolon (40-60 mg oralno prvog dana, nakon čega slijedi smanjenje od 5 mg svakog sljedećeg dana);
• triamcinolon acetonid (60 mg intramuskularno) ili metilprednizolon (50-500 mg intravenski); ako je potrebno, ponoviti primjenu nakon 24 sata.

Antihiperurikemijsko liječenje gihta

Učinkovito sprječava recidive gihta i razvoj komplikacija povezanih s nekontroliranom hiperurikemijom. Terapija je indicirana za pacijente s ponovljenim napadima, kroničnim artritisom i tofačnim oblicima. Ne koristi se za asimptomatsku hiperurikemiju, osim za pacijente s hiperurikemijom na pozadini kemoterapije za neoplazme niske kvalitete.

Antihiperurikemijsku terapiju ne treba započinjati tijekom akutnog napada artritisa; potrebno je u početku što više ublažiti upalu u zglobovima. Ako se tijekom uzimanja antihiperurikemijskih lijekova razvije napad artritisa, liječenje treba nastaviti uz dodatno propisivanje odgovarajuće protuupalne terapije.

Ciljana razina mokraćne kiseline tijekom antihiperurikemijske terapije je ispod 36 mmol/L (6 mg/dL).

Učinkovitost antihiperurikemijske terapije određena je normalizacijom razine mokraćne kiseline u krvnom serumu, smanjenjem učestalosti napadaja gihta, resorpcijom tofusa i odsutnošću progresije urolitijaze.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Alopurinol

Apsolutne indikacije za upotrebu alopurinola:

• česti napadi akutnog gihta (četiri ili više napada godišnje);
• klinički i radiološki znakovi kroničnog gihtnog artritisa;
• stvaranje tofusa u mekim tkivima i subhondralnoj kosti;
• kombinacija gihta s bubrežnom insuficijencijom;
• nefrolitijaza;
• porast razine mokraćne kiseline za više od 0,78 mmol/L (13 mg/dL) kod muškaraca i više od 600 mmol/L (10 mg/dL) kod žena;
• Provođenje citotoksične terapije ili radioterapije za limfoproliferativne tumore kako bi se spriječila uratna kriza.

Kako bi se spriječili akutni napadi artritisa i teške nuspojave, terapija alopurinolom započinje malom dozom (50-100 mg/dan) s postupnim povećanjem za 50-100 mg svaka 2-4 tjedna dok se ne postigne ciljna razina mokraćne kiseline (<0,36 mmol/l).

Pri odabiru doze alopurinola treba uzeti u obzir brzinu glomerularne filtracije. Pri brzini glomerularne filtracije < 30 ml/min obično se propisuju niske doze zbog sporog izlučivanja i, sukladno tome, postojeće mogućnosti akumulacije lijeka. Liječenje alopurinolom povezano je s razvojem nuspojava, ponekad teških (5%), pa ga treba provoditi pod strogim nadzorom.

Urikozurični lijekovi (npr. sulfinmirazon) mogu se propisati pacijentima s normalnom brzinom glomerularne filtracije (kao alternativa alopurinolu). Međutim, ovi lijekovi su kontraindicirani kod nefrolitijaze. Benzbromaron se može propisati kod umjerenog zatajenja bubrega, uz praćenje jetrenih enzima, budući da ima umjerenu hepatotoksičnost.

Tijekom liječenja ovim lijekovima preporučuje se piti najmanje 2 litre vode dnevno.

Diuretici se propisuju pacijentima s gihtom samo za vitalne indikacije (kronično zatajenje srca, plućni edem itd.). U ostalim slučajevima diuretike treba prekinuti. Kod pacijenata s gihtom koji su prisiljeni uzimati ih, terapija alopurinolom provodi se prema standardnoj shemi.

Fenofibrat i losartan imaju umjereni urikozurički učinak; primjena ovih lijekova je povoljna kod pacijenata s gihtom s istodobnom dislipidemijom i arterijskom hipertenzijom.

Pacijentima s gihtom i nefrolitijazom preporučuje se uzimanje tečajeva citrat-hidrokarbonat-kalij-natrij mješavine (blemaren), posebno na početku antihiperurikemijske terapije urikozuričnim lijekovima kako bi se smanjila kiselost urina i rizik od stvaranja kamenaca.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Daljnje upravljanje

Određivanje razine mokraćne kiseline:

• na početku liječenja svaka 2-4 tjedna;
• naknadno - svakih 6 mjeseci.

Biokemijske pretrage tijekom antihiperurikemijske terapije:

• na početku - svaka 3 tjedna:
• naknadno - svakih 6 mjeseci.

Evaluacija učinkovitosti terapije:

• smanjenje koncentracije mokraćne kiseline;
• smanjenje potrebe za NSAID-ima, kolhicinom i glukokortikoidima;
• smanjenje učestalosti napadaja gihta koji dovode do gubitka radne sposobnosti.

Dijeta za giht

Preporučuje se dijeta s niskim udjelom kalorija i ugljikohidrata, uz uključivanje polinezasićenih masnih kiselina (dovodi do smanjenja razine mokraćne kiseline); isključivanje pića koja sadrže etanol, posebno piva (suho prirodno vino ima nižu sposobnost povećanja mokraćne kiseline).

Kod pacijenata s gihtom potrebno je identificirati istodobne bolesti i kardiovaskularne čimbenike rizika (hiperlipidemija, arterijska hipertenzija, hiperglikemija, pretilost i pušenje).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Prevencija

Antihiperurikemijska terapija (alopurinol) u profilaktičke svrhe provodi se samo kod pacijenata koji primaju kemoterapiju za maligne neoplazme.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prognoza

Prognoza za gihtni artritis je povoljna, ali urolitijaza se razvija u 20-50% slučajeva. Uzrok smrti kod pacijenata s gihtom je zatajenje bubrega.