Meningitis

Meningitis je upala membrane mozga ili leđne moždine. Često je bolest infektivna u prirodi i jedna je od najčešćih zaraznih bolesti središnjeg živčanog sustava.

Uz omotnice, mozak (meningoencefalitis) također može biti uključen u proces. Kompletna klinička slika meningitisa može se razviti pri brzini munje - nekoliko sati ili dana (akutni meningitis) ili dulje vrijeme (subakutni ili kronični meningitis).

Sindrom akutnog aseptičkog meningitisa je umjereno teška, virusna infekcija sklona samoizlječenju, uzrokujući upalu membrane mozga. Encefalitis je upala moždanog tkiva, obično praćena oslabljenom svijesti, kognitivnim oštećenjem ili fokalnim neurološkim simptomima.

[1], [2],

Epidemiologija meningitisa

Virusi su najčešći patogeni akutnog aseptičnog meningitisa. U velikim zemljama (SAD) godišnje registriraju 8-12 tisuća slučajeva. Uvođenje suvremenih dijagnostičkih sustava zasnovanih na metodama molekularne tipizacije omogućilo je identificiranje patogena u 50-86% slučajeva bolesti.

Enterovirusi razmatraju uzrok 80-85% slučajeva svih meningitisa viralne etiologije. Najčešće bolesne novorođenčadi i djeca zbog nedostatka specifičnih protutijela. U Europi (Finska), incidencija djece prve godine života doseže 219 na 100 tisuća ljudi. Godišnje, dok je za djecu tijekom godine - 19 na 100 tisuća.

Arbovirusi su uzrok meningitisa koji prenose kukci, a oni čine oko 15% svih slučajeva bolesti. To je ova skupina patogena koja je odgovorna za pojavu slučajeva encefalitisa koji se prenosi krpeljima.

Herpes kao uzrok 0,5-3,0% od sterilan meningitisa, koji se često pojavljuju kao komplikacije primarnog genitalnog herpesa (HSV 1 - herpes simplex virus tipa 2), a vrlo rijetko - u rekurentnim. U bolesnika s imunim poremećajima, meningitis može biti uzrokovan citomegalovirusom, Epstein-Barr virusom, HSV tipom 1 i tipom 6. Najozbiljnija tijek virusne meningoencefalitis u pacijenata bez imunoloških poremećaja povezanih s HSV infekcija je tip 2, u bolesnika s imunološkim poremećajima bilo virusni neuroinfection stječe karakter opasne po život.

Bakterije su hitan problem zbog visokog letaliteta meningitisa uzrokovanog bakterijama. Incidencija u svijetu varira od 3 do 46 na 100 tisuća ljudi stanovništva stopa smrtnosti varira značajno ovisno o patogena iz 3-6% (Haemophilus influenzae) do 19-26% (Streptococcus pneumoniae) i 22-29% (Listeria monocytogenes). Aerobni gram-negativne bakterije (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) te stafilokokima (S. Aureus, S. Epidermidis) postaju sve značajniji uzročnicima meningitis kod bolesnika TBI neurokirurških operacije, u imunološkim. Letalnost s meningitisom uzrokovanom stafilokokima je između 14 i 77%.

Gljive. Najčešće su meningitis uzrokovane Candida oko 15% od febrilne pacijenata s diseminiranom kandidijaze su čimbenici rizika CNS karcinom, neutropenija, kronične granulomatoza, dijabetes, pretilost. Meningitis uzrokovan kriptokokima (Cryptococcu neoformans) također se razvija u pozadini imunoloških poremećaja. Oko 6-13% bolesnika s AIDS-om razvija meningitis zbog ove mikroflore.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Što uzrokuje meningitis?

Uzročnici meningitis mogu biti virusi, bakterije, spirochaetes, gljive, neke protozoe i helminths.

Virusi

Enterovirusa, arbovirusa, virusa zaušnjaka, virusa limfocitnog choriomeningitisa, herpes virusa.

Bakterija

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, aerobnih gram-negativne bakterije -, Klebsiella spp, E. Coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, stafilokoki - S. Aureus, S. Epidermidis, drugim bakterijama - Nocardia meningitis, Enterococcus spp., adrenalini, fibroze, Mycobacterium tuberculosis.

Spirohete

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Gljive

Cryptococcus neoformans, Candida spp, Coccidioides immitis.

Pathogeneza meningitisa

Prodor patogena u subarahnoidnom prostor može se pojaviti na različite načine, od kojih svaki ima svoje patogenetskih značajke. U većini slučajeva, utvrditi mehanizam bakterijske penetracije u CNS uspije. U odnosu na bakterijski meningitis uvjetnog prihvatio njihov podjelu na primarnu (bakterije ulaze u subarahnoidni prostor u sluznice) i sekundarnog (kontakt koji se proteže od blizu raspoređenih lokusa infekcije, npr Otolaryngology ili hematogenozni, primjerice pluća i drugih udaljenim mjestima infekcije). Nakon penetracija patogena u submukozne sloja su udarce limfe ili krvi ući u subarahnoidni prostor, koji je idealan medij za njihov razvoj stabilne temperature, vlage, hranjive tvari, nedostatak humoralnog i staničnog sustava zbog prisutnosti anti zaštite BBB. Reprodukcija bakterija u subarahnoidnom prostoru ne ograničava do njihovog fagocitoza stanica mikroglije, koji igraju ulogu u središnjim makrofaga živčani sustav tkiva i pokreće upalni odgovor. Kao rezultat upale povećava oštro CNS propusnost kapilara, iscjedak pojavljuje i stanični proteini čija prisutnost u CSF, u suradnji s kliničkim znakovima, potvrđuje prisutnost meningitisa.

Glavni mehanizmi invazije patogena u središnjem živčanom sustavu

• Kolonizacija patogenim ili uvjetno patogenim florom sluznica gornjeg respiratornog trakta. Izbor vrijeme infekcije povezane s nepovoljnim uvjetima za mikroorganizam (hipotermija, prenapona, neprilagođenost), gdje su patogeni nepoznati mehanizam koristi za unos submukozi. S protokom limfa i krvi, patogeni pada u prostor subarachnoida.
• Oštećenja tkiva liquorrhea integritet i kao rezultat kongenitalnih (fistule) ili stečene dure (lubanje točka loma) poremećaja (uglavnom Streptococcus pneumoniae). U pravilu, bolest prethodi povećanom nazočnom ili lisnatom sluzi.
• Hematogeni širenje obično se javlja nakon formiranja primarnog mjestu infekcije u raznim organima i tkivima. Najčešće se pojavljuje na pozadini pneumonije uzrokovane pneumokoka, imaju genetsku sklonost prema strukturama membranama mozga. Kada masivni hematogenozni širenje osim toga, može se pojaviti u ishemijskim lezija microabscesses embolije da se formira u terminalnim dijelovima arteriola i kapilara koje nose opasnost od sudjelovanja u upalnom procesu i formiranje tkiva mozga encefalitičkog žarišta.
• Širenje kontakata. Obično se javlja kao posljedica širenja infekcija ENT organa, nakon obavljanja neurokirurških operacija, kao posljedica infekcije tkiva s otvorenim TBI.
• Neuronsko širenje. Karakteristično je za neke viruse HSV (herpes simplex virus) prvog i šestog tipa virusa VZV (šindre).

Mehanizam oštećenja CNS-a kod virusnih infekcija

Prodor virusa u središnji živčani sustav javlja se hematogenim (viremijom) i neuronalno. Virus mora prijeći epitel kako bi ušao u krv, a virus se upušta u ugrize insekata koji krvlju sisaju. Iz krvi ulazi u regionalne limfne čvorove i druge organe, uključujući središnji živčani sustav. U većini slučajeva virus se aktivno replicira u jetri i slezeni, stvarajući uvjete za masivnu sekundarnu viremiju, što obično dovodi do infekcije središnjeg živčanog sustava. CNS lezija je popraćena disfunkcijom kortikalnih i krvnih struktura kao rezultat kombinacije direktnog citopatskog djelovanja virusa i imunološke reakcije tijela. Međutim, viralna invazija smatra se najvažnijom početnom točkom bolesti. U mozgu parenhima, neuronofagija, prisutnost virusnih antigena i nukleinskih kiselina može se otkriti. Nakon encefalitis, neki simptomi mogu ostati zauvijek, iako ne postoji virusna invazija. Mikroskopski pregled otkriva perivaskularnu demijelinizaciju i agregaciju stanica imunološkog sustava, virus i virusni antigeni su odsutni. Meningitis i encefalitis su različite zarazne bolesti, ali ponekad ih je vrlo teško razdvojiti. Svi neurotropni virusi, s izuzetkom virusa bjesnoće može uzrokovati meningitis, encefalitis, i njihova kombinacija - Promjena meningoencefalitis klinička slika ukazuje na uključenost infektivni je proces različitim dijelovima mozga. Zato je u mnogim slučajevima, izvorna je vrlo teško odrediti formu, jer, u iznosu od CNS i ukazuju na ishod bolesti.

Mehanizam oštećenja CNS-a kod bakterijskih infekcija

Kada bakterije ulaze u subarachnoidni prostor, njihova se brzina umnožava, što uzrokuje upalu. Limfno širenje obično dovodi do upale, koja se uglavnom bavi subarahnoidnim prostorom i ventrikularnim sustavom. Kada hematogeni širenje bakterija također spadaju u šupljine mozga, ali, osim toga, imaju sposobnost stvaranja fino difuzno nalazi upalna žarišta u mozgu, a ponekad i kao velike lezije, koje se pojavljuju u najkraćem eneefalitičkog. U gotovo svim slučajevima bakterijskog meningitisa note različitih ozbiljnosti intrakranijskog tlaka povezan s prekomjernom u CSF i kršenje njegovih reoloških svojstava (povećanje viskoznosti), intersticijski edem mozga tvari i vaskularne zagušenja. Visoki stupanj intrakranijskog tlaka i mozga brtvenog materijala stvoriti uvjete za razmještaj i hernije mozga u obliku Anteroposteriorni, bočnog pomicanja i spiralni u biti krši njegovu cirkulaciju. Tako mikroorganizmi postaju pokretač za razvoj upale, što komplicira intrakranijalnu hipertenziju i vaskularne poremećaje koji određuju ishod bolesti.

Simptomi meningitisa

U većini slučajeva, infektivni meningitis počinje s fuzzy prethodnika u obliku manifestacija virusnih infekcija. Klasični trijada meningitisa - povišena temperatura, glavobolja i ukočenost vrata - razvija tijekom nekoliko sati ili dana. Pasivna savijanje vrata je ograničen i bolan, a rotacija i proširenje - ne. U slučajevima teških bolesti brzo savijanje vrat pacijenta koji je ležao na leđima dovodi do prisilnog nogu fleksija u kuka i koljena zglobova (Brudzinskogo simptoma), te pokušaju da proširenje koljena kada savijen na bokovima nogama može zadovoljiti jak otpor (Kernig simptoma). Rigidnost mišića vrata, simptomi Brudzinskogo Kernig zove meningealni simptome; Oni nastaju zbog napetosti uzrokuje iritaciju motornih živčanih korijena prolaze kroz upaljenu meningealni membrane.

Iako u ranoj fazi bolesti supstanca mozga nije uključena u upalni proces, pacijent može razviti usporavanje, konfuzija, konvulzije i fokalni neurološki deficit, osobito u odsutnosti liječenja.

Virusni meningitis: simptomi

Dob i imunološki status pacijenta u kombinaciji s karakteristikama virusa određuju kliničke manifestacije infekcije. Kod enterovirusnog meningitisa, bolest počinje akutno, groznica (38-40 ° C) tijekom 3-5 dana, slabost i glavobolja. Polovica bolesnika primjećuje mučninu i povraćanje. Vodeći znakovi bolesti su kruti vratni mišići i fotofobija. Djeca mogu doživjeti napadaj i poremećaj elektrolita. Meningitis uzrokovan HSV tip 2, osim za meningitisa simptoma (napetost u vratu mišića, glavobolja, fotofobija), imajte na umu zadržavanje mokraće, senzornim i motoričkim smetnjama, slabost mišića, ponovljenih toničko-klonički napadaji. Kada je infekcija uzrokovana Epstein-Barr virus, osim toga, postoji svibanj biti grlobolja, limfadenopatija, splenomegalija.

Bakterijski meningitis: simptomi

Karakteristične osobine - akutni napad, groznica, glavobolja, meningealni sindrom, znakovi pogoršane funkcije mozga (smanjena razina svijesti). Treba napomenuti da se meningealni sindrom (kruti vratni mišići, pozitivni simptomi Kernig i Brudzinsky) ne mogu pojaviti kod svih bolesnika s meningitizom. Pareza kranijalnih živaca (III, IV, VI i VII) opažena je u 10-20% pacijenata, napadaji - više od 30%. Edem optičkog diska u nastanku bolesti je zabilježen u samo 1% bolesnika, što upućuje na kroničnu intrakranijalnu hipertenziju i nije bitno za dijagnozu meningitisa. Visok stupanj intrakranijalne hipertenzije označava koma, hipertenzija, bradikardija i pareza trećeg para kranijalnih živaca.

[11], [12], [13], [14], [15]

Gljivični meningitis: simptomi

Najčešća klinička simptomatologija razvija se s meningitisom, izazvanim kandidijazom, s meningitisom druge etiologije (kriptokoke, kokcidije) - postupno. U pravilu, pacijenti razvijaju groznicu, glavobolju, meningealni sindrom, mogućnost kontakta s pacijentom pogoršava, ponekad se pareza kranijalnih živaca i fokalnih neuroloških simptoma. Kada se promatra cryptococcal meningitis, invazija optičkog živca s karakterističnom slikom na fundusu. Za meningitis uzrokovan kokcidijom, subakutni ili kronični tijek je tipično, meningealni sindrom je obično odsutan.

Klasifikacija meningitisa

Postoje sljedeće vrste:

• Virusne infekcije središnjeg živčanog sustava
• Akutni aseptični meningitisni sindrom
• encefalitis
  • akutno (dopušteno kratko vrijeme - nekoliko dana),
  • kronična (bolest traje nekoliko tjedana ili mjeseci)
• meningoencefalitis
• Bakterijske i gljivične infekcije središnjeg živčanog sustava

Najčešći oblici meningitisa su bakterijski i aseptični. Akutni bakterijski meningitis je ozbiljna bolest karakterizirana prisutnošću gnoja u cerebrospinalnoj tekućini. Bakterijski meningitis vrlo brzo napreduje i bez liječenja završava smrtonosnim ishodom. Aseptični meningitis karakterizira blaži protok, bolest se obično rješava samostalno; obično uzročnici aseptičnog meningitisa su virusi, ali mogu biti bakterije, gljivice, paraziti, kao i niz neinfektivnih čimbenika.

[16], [17], [18], [19]

Dijagnoza meningitisa

Akutni meningitis je ozbiljna bolest koja zahtijeva hitnu dijagnozu i liječenje. Prve prešanje dijagnostičke aktivnosti krvi kulture za sterilnost, kao i lumbalna punkcija praćeno bakteriološke istraživanje cerebrospinalne tekućine (Gram bojanjem razmaza i inokulacije), biokemijske analize, a koji sadrži određivanje proteina i glukoze, i citološka ispitivanja s brojanjem stanica diferencirane. U prisustvu pacijenta simptoma intrakranijski volumen procesa (žarišna neurološki deficit, stagnacija vidnog živca, gubitka svijesti, konvulzije) za obavljanje lumbalna punkcija, potrebno je napraviti CT kako bi se isključila mogućnost hernije u prisustvu apsces ili drugi okružuju obrazovanja.

Rezultati analize cerebrospinalne tekućine mogu pomoći u dijagnozi meningitisa. Prisutnost bakterija u bojenoj mrljici ili rast bakterija u sjemenu temelj je za formulaciju dijagnoze bakterijskog meningitisa. U testu Gram-a mrlje cerebrospinalne tekućine, oko 80% slučajeva otkrivaju bakterije, koje se često identificiraju već u ovoj fazi ispitivanja. Limfocitoza i odsutnost patogena u CSF-u svjedoče o upotrebi aseptičnog meningitisa, iako se mogu pojaviti iu liječenju bakterijskog meningitisa.

[20], [21], [22], [23], [24]

Analiza cerebrospinalne tekućine s meningitisom

Za dijagnozu meningitisa bilo koje etiologije, lumbalna punkcija s CMC testnom mikroskopijom, proučavanje proteina i koncentracije šećera, sjetva i druge dijagnostičke metode je obavezna.

Virusni meningitis

Tlak CSF obično ne prelazi 400 mm vodenog stupca. Viralni meningitis karakterizira limfocitna pleocitoza unutar 10 do 500 stanica, u nekim slučajevima broj stanica može doseći nekoliko tisuća. Neutrofili rano u bolesti (6-48 h) može biti veća od 50% stanica u ovom slučaju, neki stručnjaci preporučuju ponoviti lumbalna punkcija nakon 5-8 sata kako bi se osiguralo da su promjene u broju znakova stanica. Koncentracija proteina je umjereno povišena (manje od 100 mmol / 1). Razina glukoze je obično oko 40% razine krvi.

Bakterijski meningitis

Tlak CSF obično prelazi 400-600 mm vodenog stupca. Naznačen time prevlasti neutrofila u Cytosis 1000-5000 stanica 1 mm, ponekad u više od 10 000 Približno 10% pacijenata u ranim bolest može biti korisno cytosis limfocitni, često se javlja u novorođenčadi s meningitis L monocytogenes (do 30% slučajeva), s niskom citozom i velikim brojem bakterija u CSF. Oko 4% bolesnika s count bakterijski meningitis stanica u likvoru može biti odsutan, obično novorođenčadi (do 15% slučajeva) ili djece mlađe od 4 tjedna (17%). Stoga, svi uzorci CSF-a nužno moraju biti obojeni Gram-om, čak i u odsutnosti citoze. Približno 60% bolesnika otkrivaju smanjenje koncentracije glukoze u likvoru (<2.2 mmol / l), a omjer glukoze u krvi i u CSF ispod 31 (70% pacijenata). Koncentracija proteina u likvoru u gotovo svih bolesnika povećao (> 0,33 mmol / l), smatra se da je diferencijal dijagnostički značajka s ne-bakterijski meningitis u bolesnika koji prethodno nisu primili antibiotike.

Bojanje CSF Gram razmazuje pronaći brzu i točnu metodu za otkrivanje patogena u 60-90% slučajeva bakterijskog meningitisa, specifičnost metode dosegne 100%, u korelaciji s koncentracijom specifičnih bakterijskih antigena i bakterija. Pri koncentraciji od 103 CFU / ml bakterija, vjerojatnost otkrivanja bakterija gram mrlja od 25% pri koncentraciji od 105 i iznad - 97%. Koncentracija bakterija može biti smanjena u bolesnika koji su primili antibiotici (do 40-60% od otkrivanja pomoću boja i manje od 50% - pomoću zasijavanje). Pokazano je da se u dojenčadi i djece s bakterijskim meningitisom i bakterija iz uzorka likvora dobivenog tijekom dijagnostičkog lumbalne punkcije, CSF oporavak sterilnosti 90-100% dogodio se u 24-36 sata nakon početka odgovarajuće antibiotske terapije.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Gljivični meningitis

Kada meningitis uzrokovan Candida pleocytosis je prosjek od 600 stanica po 1 litri karaktera može biti pleocytosis i limfocitne i neutrofilne. U mikroskopiji, gljivične stanice se nalaze u oko 50% slučajeva. U većini slučajeva moguće je dobiti rast gljiva od CSF-a. Kada meningitis uzrokovane Cryptococcus, obično CSF pleocytosis niska (20-500 stanica) kod 50% točke neutrofila pleocytosis, koncentracija proteina se povećava do 1000 mg% i više, što može ukazivati subarahnoidni prostor blok. Za otkrivanje gljivica koristi se posebna bojenja koja omogućuje dobivanje pozitivnih rezultata u 50-75%. Meningitis uzrokovan kokcidija, imajte na umu eozinofilni pleocytosis, patogen izolirana u 25-50% slučajeva.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Etiološka dijagnoza meningitisa

Virusni meningitis

Razvojem metoda molekularne dijagnostike (PCR) značajno se povećava učinkovitost dijagnostike virusnih infekcija središnjeg živčanog sustava. Ova metoda otkriva očuvana (karakteristična za određeni virus) područja DNA ili RNA, ima visoku osjetljivost i specifičnost u proučavanju normalno sterilnih medija. Ova metoda gotovo je zamijenila virološke i serološke dijagnostičke metode zbog visoke učinkovitosti i brzine (studija se nastavlja <24 h).

Bakterijski meningitis

Postoji nekoliko metoda za potvrđivanje etiologije meningitisa:

• Protutijela imunoforeze (trajanje ispitivanja je oko 24 sata) omogućava detekciju antigena N. Meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae, streptocoksa grupe B, E. Coli. Osjetljivost metode je 50-95%, specifičnost 75% - omogućuje prepoznavanje antigena N. Meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae, skupina B streptokoka, E. Coli.
• Latex aglutinacija (trajanje testa manje od 15 min) omogućuje detekciju antigena N. Meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae, streptococcus grupe B, E. Coli.
• PCR dijagnoza (trajanje ispitivanja manja od 24 sata) omogućava detekciju DNA N. Meningitidis i L. Monocytogenes, osjetljivost metode je 97%, specifičnost je oko 100%.

[44], [45], [46]

Dijagnoza zračenja meningitisa

Pregled lubanje pomoću računala i MRI nije se koristio za dijagnosticiranje meningitisa. Međutim, ove metode su naširoko koristi za dijagnosticiranje komplikacija ove bolesti. Indikacije za primjenu smatra neuobičajeno dugo razdoblje groznice, klinički znakovi visoke ICP recepcije lokalne pojave neuroloških simptoma ili napadajima, povećanje veličine glave (novorođenčadi), prisutnost neuroloških poremećaja, neobične trajanje CSF procesu prilagodbe. Većina tih studija imaju učinkovitost za dijagnozu liquorrhea u bolesnika s meningitisom kao posljedica frakture lubanje baze, identificiranje tekućinu u lubanji i paranazalnih sinusa.

Liječenje meningitisa

U prisutnosti simptoma meningitisa, antibiotska terapija meningitisa počinje odmah nakon sjetve krvi. Kada sumnja u dijagnozu i blagi tijek bolesti, imenovanje antibiotika može se odgoditi sve dok se ne dobiju rezultati kulture cerebrospinalne tekućine.

Razina proteina CSF <100 mg / dl za prvu lumbalnu punkciju detektirana je u oko 14% pacijenata.

Pažnja: tlak, citoza i razine proteina su približne vrijednosti; često postoje iznimke. PML također može prevladati u bolestima karakteriziranim limfocitozom, posebno u ranoj fazi virusnih infekcija ili tuberkuloznog meningitisa. Promjene u sadržaju glukoze manje su promjenjive.