Hemoragijski moždani udar

Hemoragični moždani udar je vrsta moždanog udara koja nastaje kada arterija unutar mozga pukne, uzrokujući krvarenje u moždano tkivo. Međutim, termin "hemoragični moždani udar" općenito se koristi u kliničkoj praksi za intracerebralno krvarenje uzrokovano najčešćim cerebrovaskularnim bolestima: hipertenzijom, aterosklerozom i amiloidnom angiopatijom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Hemoragijski moždani udar čini 8-15% svih moždanih udara.

Polietiologija hemoragijskog moždanog udara određuje mogućnost njegovog razvoja u bilo kojoj dobi, uključujući i djetinjstvo, međutim, ako uzmemo u obzir najčešće etiološke čimbenike, cerebralno krvarenje najčešće se javlja u dobi od 50-70 godina.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Uzroci hemoragijski moždani udar

Uzrok hemoragijskog moždanog udara je ispuštanje krvi izvan krvnog žila u moždanu supstancu, ventrikule ili ispod moždanih ovojnica. Hemoragijski moždani udari čine do 15% svih cerebrovaskularnih insulta.

Uzrok mogu biti različite bolesti i patološka stanja: arterijska hipertenzija različite geneze, amiloidna angiopatija, aneurizme i vaskularne malformacije središnjeg živčanog sustava, bolesti krvi (eritremija, trombofilija), vaskulitis, sistemske bolesti vezivnog tkiva. Krvarenja se mogu pojaviti tijekom liječenja antikoagulansima i fibrinolitičkim sredstvima, kao i kod zlouporabe drugih lijekova (npr. amfetamina, kokaina).

Najčešći uzroci su hipertenzija i amiloidna angiopatija.

Uzroci hemoragijskog moždanog udara su sljedeći:

• U 60-70% pacijenata uzrok je arterijska hipertenzija.
• U 20% slučajeva - arterijska aneurizma ili arteriovenska malformacija.
• Otprilike 8-10% čine različite vaskularne lezije zbog ateroskleroze.
• Spontano krvarenje u subarahnoidni prostor u 70-80% slučajeva uzrokovano je rupturama arterijskih aneurizmi (AA), u 5-10% - arteriovenskim malformacijama (AVM).
• Poremećaji sustava zgrušavanja krvi i upotreba antikoagulansa vrlo su rijetki uzroci subarahnoidnog krvarenja (SAH).
• U 15% slučajeva izvor krvarenja ostaje nepoznat.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Patogeneza hemoragijskog moždanog udara povezana je s rupturom arterije unutar mozga i krvarenjem u moždano tkivo. To se može dogoditi zbog nekoliko glavnih mehanizama:

1. Aneurizme: Aneurizme su čvorasta proširenja arterija unutar mozga. Kako aneurizma raste, stijenke arterija postaju tanje i manje stabilne. Kada aneurizma pukne, uzrokuje curenje krvi u moždano tkivo.
2. Arteriovenske malformacije (AVM): AVM su abnormalne veze između arterija i vena u mozgu. AVM imaju neobičnu strukturu koja može biti slabija od normalnih arterija i vena. Kada AVM pukne, uzrokuje krvarenje u mozgu.
3. Hipertenzija (visoki krvni tlak): Visoki krvni tlak može oslabiti stijenke arterija u mozgu, čineći ih podložnijima pucanju.
4. Trauma: Trauma glave može oštetiti arterije ili vene u mozgu, što može uzrokovati krvarenje.

Simptomi hemoragijski moždani udar

Klinička slika intracerebralnog krvarenja je prilično tipična. Hemoragijski moždani udar ima akutni iznenadni početak, često na pozadini visokog krvnog tlaka. Karakteristični su jaka glavobolja, vrtoglavica, mučnina i povraćanje, brzi razvoj fokalnih simptoma, nakon čega slijedi progresivno smanjenje razine budnosti - od umjerenog stupora do komatoznog stanja. Depresiji svijesti može prethoditi kratko razdoblje psihomotorne agitacije. Subkortikalna krvarenja mogu započeti epileptiformnim napadajem.

Fokalni neurološki simptomi hemoragijskog moždanog udara ovise o mjestu hematoma. Tipični fokalni simptomi, uzimajući u obzir najčešću lokalizaciju intracerebralnih hematoma, su hemipareza, poremećaji govora i osjetljivosti, frontalni simptomi u obliku oštećenja pamćenja, kritike, ponašanja.

Težina pacijentovog stanja neposredno nakon krvarenja i u sljedećim danima ovisi prvenstveno o težini općih cerebralnih i dislokacijskih simptoma, koji su pak određeni volumenom intracerebralnog hematoma i njegovom lokalizacijom. U slučaju opsežnih krvarenja i krvarenja duboke lokalizacije, u kliničkoj slici se brzo pojavljuju sekundarni simptomi moždanog debla uzrokovani dislokacijom mozga. Krvarenja u moždanom deblu i opsežni cerebelarni hematomi karakteriziraju se brzim oštećenjem svijesti i vitalnih funkcija. Krvarenja s probojem u ventrikularni sustav su najteža. Karakteriziraju se pojavom hormetičnih napadaja, hipertermijom, meningealnim simptomima, brzom depresijom svijesti i razvojem simptoma moždanog debla.

Težina fokalnih simptoma kod parenhimatoznih krvarenja ovisi uglavnom o lokalizaciji hematoma. Mali hematomi u području unutarnje kapsule mogu dovesti do mnogo težeg fokalnog sindroma nego veći hematomi smješteni u funkcionalno manje značajnim dijelovima mozga.

Tijek hemoragijskog moždanog udara

Najteže razdoblje krvarenja, posebno kod opsežnih hematoma, jesu prva 2-3 tjedna bolesti. Težina pacijentovog stanja u ovoj fazi posljedica je i samog hematoma i rastućeg cerebralnog edema u prvim danima bolesti, što se očituje u razvoju i progresiji općih cerebralnih i dislokacijskih simptoma. Edem i dislokacija mozga postaju glavni uzrok smrti pacijenata u akutnom razdoblju bolesti. Dodatak ili dekompenzacija prethodno postojećih somatskih komplikacija (upala pluća, disfunkcija jetre i bubrega, dijabetes melitus itd.) također su tipični za ovo razdoblje. Zbog nepokretnosti pacijenta, plućna embolija predstavlja veliku opasnost u ovoj fazi bolesti. Do kraja 2-3. tjedna bolesti, opći cerebralni simptomi počinju se povlačiti kod preživjelih pacijenata, a posljedice fokalnog oštećenja mozga dolaze do izražaja, što potom određuje stupanj invaliditeta pacijenta.

Obrasci

Intrakranijalna krvarenja, ovisno o mjestu prolivene krvi, dijele se na intracerebralna (parenhimatozna), subarahnoidna, ventrikularna i miješana (parenhimatozno-ventrikularna, subarahnoidno-parenhimatozna, subarahnoidno-parenhimatozno-ventrikularna itd.). Vrsta krvarenja uvelike ovisi o etiološkom faktoru.

Intracerebralni hematomi

ICD-10 kodovi

I61.0-I61.9. Intracerebralno krvarenje.

Osim etiologije, intracerebralni hematomi se dijele prema lokaciji i volumenu. U velikoj većini slučajeva (do 90%), hematomi su lokalizirani u supratentorijalnim dijelovima mozga. Razlikuju se lobarni, lateralni, medijalni i miješani intracerebralni hematomi.

• Lobarna krvarenja su ona kod kojih krv ne prelazi korteks i bijelu tvar odgovarajućeg režnja ili režnja mozga.
• Krvarenja u subkortikalne jezgre (izvan unutarnje kapsule) obično se nazivaju lateralnim moždanim udarima, a krvarenja u talamus medijalnim moždanim udarima (unutar unutarnje kapsule).
• U praksi se najčešće susreću miješani intracerebralni hematomi, kada se krv širi unutar nekoliko anatomskih struktura.

Hematomi stražnje lubanjske jame čine oko 10% svih intracerebralnih hematoma. Najčešće se nalaze u malom mozgu, rjeđe u moždanom deblu, gdje im je "omiljena" lokalizacija pon.

Krvarenja u medijalnim dijelovima moždanih hemisfera, kao i hematomi stražnje kranijalne jame, popraćeni su probojem krvi u ventrikularni sustav u otprilike 30% slučajeva.

Volumen intracerebralnih hematoma kod hemoragijskog moždanog udara može uvelike varirati - od nekoliko mililitara do 100 ml ili više. Postoje različiti načini određivanja volumena hematoma. Najjednostavniji od njih je izračunati volumen na temelju CT podataka pomoću sljedeće formule: maksimalna visina x maksimalna duljina x maksimalna širina: 2. Raspodjela hematoma po volumenu je vrlo proizvoljna. Uobičajeno je hematome podijeliti na male (do 20 ml), srednje (20-50 ml) i velike (>50 ml). Mali, srednji i veliki hematomi javljaju se s približno istom učestalošću.

Hemoragijski moždani udar može imati nekoliko oblika, uključujući sljedeće:

1. Intracerebralno krvarenje (ICH): Ovo je najčešći oblik hemoragijskog moždanog udara. ICH nastaje kada arterija unutar mozga pukne, uzrokujući curenje krvi u okolno moždano tkivo. To može uzrokovati oštećenje moždanog tkiva u području krvarenja.
2. Subarahnoidno krvarenje (SAH): SAH nastaje kada krv procuri u prostor između površine mozga i njegove unutarnje ovojnice, nazvane arahnoidna membrana. Najčešće je uzrokovano rupturom aneurizme, ali može biti uzrokovano i drugim uzrocima. SAH obično prati jaka glavobolja i može uzrokovati napadaje.
3. Subduralno krvarenje: Ovaj oblik hemoragijskog moždanog udara karakterizira krvarenje ispod dure mater, membrane između mozga i unutrašnjosti lubanje. Često je povezan s traumom glave i može imati spor početak simptoma.
4. Epiduralno krvarenje: Epiduralno krvarenje nastaje kada se krv nakupi između lubanje i dure mater. Također je povezano s traumom i može dovesti do kompresije moždanih struktura, što zahtijeva hitnu operaciju.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacije i posljedice

Hemoragijski moždani udar može imati ozbiljne komplikacije i posljedice. Neke od njih uključuju:

1. Oštećena funkcija mozga: Hemoragični moždani udar uzrokuje oštećenje moždanog tkiva u području krvarenja. To može uzrokovati oštećenje motoričke funkcije, senzorne funkcije, koordinacije i govornih vještina.
2. Napadaji: U nekim slučajevima, hemoragični moždani udar može uzrokovati napadaje (epileptičke napadaje), što dodatno pogoršava stanje pacijenta.
3. Paraliza: Krvarenje u mozgu može rezultirati paralizom polovice tijela (hemipareza) ili jedne strane tijela (hemiplegija), ovisno o tome koji je dio mozga oštećen.
4. Gubitak svijesti: Hemoragični moždani udar može uzrokovati gubitak svijesti i komu, što može zahtijevati potporu ventilatora i intenzivnu njegu.
5. Infekcije: Nakon moždanog udara, posebno ako je pacijent u bolnici ili se podvrgava dugotrajnoj rehabilitaciji, mogu se razviti infekcije poput upale pluća ili infekcija mokraćnog sustava.
6. Srčane komplikacije: Hemoragijski moždani udar može utjecati na srce i dovesti do srčanih aritmija, niskog krvnog tlaka i drugih srčanih komplikacija.
7. Dugoročne onesposobljavajuće posljedice: Mnogi pacijenti koji prežive hemoragični moždani udar doživljavaju dugoročne posljedice poput gubitka sposobnosti brige o sebi, invaliditeta i smanjene kvalitete života.
8. Recidivi: Osobe koje su imale hemoragični moždani udar mogu biti u opasnosti od ponovnog moždanog udara, posebno ako ne poduzmu korake za kontrolu čimbenika rizika poput hipertenzije ili ateroskleroze.

Dijagnostika hemoragijski moždani udar

Dijagnoza hemoragijskog moždanog udara uključuje niz metoda i postupaka usmjerenih na utvrđivanje prisutnosti moždanog udara, određivanje njegove vrste i procjenu opsega oštećenja. Važno je napomenuti da je brza i točna dijagnoza hemoragijskog moždanog udara ključna za odabir odgovarajućeg liječenja. Glavne metode dijagnosticiranja hemoragijskog moždanog udara navedene su u nastavku:

1. Klinički pregled: Liječnik započinje pregledom pacijenta i procjenom njegovih simptoma. Karakteristični znakovi hemoragijskog moždanog udara mogu uključivati jaku glavobolju, povraćanje, napadaje, smanjenu razinu svijesti i simptome povezane s visokim krvnim tlakom i srčanim problemima.
2. Edukacijske studije: Sljedeće edukativne studije mogu se provesti za vizualizaciju mozga i otkrivanje krvarenja:

• Kompjuterizirana tomografija (CT) glave: Omogućuje otkrivanje prisutnosti krvarenja i određivanje njegove lokacije.
• Magnetska rezonancija (MR) glave: Pruža detaljnije slike mozga i krvarenja.

Glavna dijagnostička metoda za akutni cerebrovaskularni inzult je CT ili MRI. Ove metode omogućuju razlikovanje vrste moždanog udara, određivanje mjesta i volumena intracerebralnog hematoma, stupnja istodobnog edema i dislokacije mozga, prisutnosti i prevalencije ventrikularnog krvarenja. Studiju treba provesti što je prije moguće, budući da njezini rezultati uvelike određuju taktiku upravljanja i liječenja pacijenta. Ponovljene CT pretrage također su potrebne za praćenje evolucije hematoma i stanja moždanog tkiva u dinamici. Potonje je posebno važno za pravovremenu korekciju terapije lijekovima. Evaluacija CT podataka, u pravilu, ne predstavlja poteškoće bez obzira na vrijeme proteklo od početka bolesti. Interpretacija MRI podataka čini se složenijom, što je zbog promjene MP signala ovisno o evoluciji hematoma. Najčešća pogrešna dijagnoza je "intracerebralni tumor s krvarenjem".

• Digitalna angiografija: Test koji koristi radiopaknu tvar za vizualizaciju krvnih žila u mozgu i identifikaciju izvora krvarenja.

3. Krvni test: Ovo se radi kako bi se izmjerila razina trombocita, status koagulacije i drugi parametri koji mogu biti povezani s hemoragijskim moždanim udarom.
4. Lumbalna punkcija (spinalna punkcija): U nekim slučajevima to može biti potrebno kako bi se isključili drugi mogući uzroci simptoma.
5. Elektrokardiografija (EKG): Test srčane aktivnosti za procjenu srčane funkcije i otkrivanje aritmija.
6. Dodatni testovi: Ostali dodatni testovi mogu uključivati ehokardiografiju (ultrazvuk srca), koja može biti korisna u identificiranju izvora embolija (krvnih ugrušaka) koji uzrokuju hemoragični moždani udar.

[ 23 ]

Diferencijalna dijagnoza

Hemoragijski moždani udar treba razlikovati prvenstveno od ishemijskog moždanog udara, koji čini do 80-85% svih moždanih udara. Potrebno je postaviti točnu dijagnozu kako bi se što ranije započela odgovarajuća terapija. Diferencijalna dijagnostika na temelju kliničkih podataka nije uvijek moguća, stoga je poželjno pacijente s dijagnozom moždanog udara hospitalizirati u bolnicama opremljenim CT ili MRI opremom.

Ishemijski moždani udar karakterizira sporiji porast općih cerebralnih simptoma, odsutnost meningealnih simptoma, a u nekim slučajevima i prisutnost prekursora u obliku prolaznih cerebrovaskularnih inzulta te anamneza srčane aritmije. Likvor uzet lumbalnom punkcijom ima normalan sastav kod ishemijskog moždanog udara, ali može sadržavati krv kod hemoragijskog moždanog udara. Treba naglasiti da ako je pacijent u općenito teškom stanju, bolje je ne izvoditi lumbalnu punkciju ili je izvoditi s velikim oprezom, budući da uklanjanje likvora može uzrokovati dislokaciju mozga.

Intracerebralne hematome hipertenzivne geneze također je potrebno razlikovati od hematoma drugih etiologija, kao i od krvarenja u ishemijski fokus ili tumor. Od velike važnosti je povijest bolesti, dob pacijenta i lokalizacija hematoma u moždanoj tvari.

U slučaju krvarenja iz aneurizme, hematomi imaju tipičnu lokalizaciju - mediobazalne dijelove frontalnog režnja u slučaju aneurizmi prednje moždane/prednje komunikantne arterije te bazalne dijelove frontalnog i temporalnog režnja uz Sylvijevu fisuru u slučaju aneurizmi unutarnje karotidne ili srednje moždane arterije. Magnetska rezonancija također može prikazati samu aneurizmu ili patološke žile arteriovenske malformacije.

Ako se posumnja na rupturiranu aneurizmu ili arteriovensku malformaciju, što prvenstveno može biti naznačeno mladom dobi pacijenta, potreban je angiografski pregled.

[ 24 ], [ 25 ]

Liječenje hemoragijski moždani udar

Liječenje pacijenata s intracerebralnim hematomom može biti konzervativno i kirurško.

Pitanje taktike liječenja mora se odlučiti na temelju rezultata sveobuhvatne kliničke i instrumentalne procjene pacijenta i obveznog savjetovanja s neurokirurgom.

Liječenje hemoragijskog moždanog udara lijekovima

Principi konzervativnog liječenja bolesnika s intracerebralnim hematomima odgovaraju općim principima liječenja bolesnika s bilo kojom vrstom moždanog udara. Mjere liječenja bolesnika sa sumnjom na intracerebralni hematom treba započeti u predbolničkoj fazi, gdje prvo treba procijeniti adekvatnost vanjskog disanja i kardiovaskularnu aktivnost. Intubacija s priključkom umjetne ventilacije je neophodna ako su prisutni znakovi respiratornog zatajenja. Normalizacija arterijskog tlaka ima najveću važnost u korekciji stanja kardiovaskularnog sustava: u pravilu je naglo povišen kod bolesnika s hemoragijskim moždanim udarom.

U bolnici treba nastaviti s mjerama kako bi se osiguralo adekvatno vanjsko disanje i oksigenacija krvi, normalizirale funkcije kardiovaskularnog sustava i održala ravnoteža vode i elektrolita. Najvažnija mjera je terapija usmjerena na smanjenje cerebralnog edema. Preporučuje se primjena hemostatskih lijekova i lijekova koji smanjuju propusnost vaskularne stijenke. Potrebna je prevencija tromboembolije. Pažljiva njega pacijenta je od velike važnosti.

Prilikom korekcije arterijskog tlaka treba izbjegavati njegov nagli i značajan pad, jer to može dovesti do smanjenja perfuzijskog tlaka, posebno u stanjima intrakranijalne hipertenzije. Preporučuje se održavanje srednjeg arterijskog tlaka na razini od 130 mm Hg. Za smanjenje intrakranijalnog tlaka koriste se osmodiuretici u kombinaciji sa salureticima, uz uvjet da se elektroliti u krvi prate najmanje 2 puta dnevno, barbiturati, intravenska primjena koloidnih otopina. Primjena glukokortikoida je neučinkovita. Terapija lijekovima mora se provoditi pod uvjetima praćenja glavnih pokazatelja koji karakteriziraju stanje cerebrovaskularnog sustava i vitalnih funkcija. Opseg praćenja ovisi o težini pacijenta.

Prilikom liječenja pacijenta s intracerebralnim hematomom potrebno je uzeti u obzir da hipertenzija dovodi do oštećenja ne samo vaskularnog sustava mozga, već i drugih organa i sustava. Pacijenti s hipertenzijom često imaju različite istodobne bolesti (dijabetes melitus, ateroskleroza, pretilost), stoga pacijente s intracerebralnim hematomom karakterizira brzo dodavanje različitih somatskih komplikacija.

Kirurško liječenje hemoragijskog moždanog udara

Odluka o indikacijama za kiruršku intervenciju kod intracerebralnog hematoma ovisi o mnogim čimbenicima, od kojih su najvažniji volumen, lokalizacija prolivene krvi i stanje pacijenta. Unatoč brojnim studijama o preporučljivosti kirurškog liječenja intracerebralnih hematoma, ne postoji konsenzus o tom pitanju. Randomizirane studije nisu uspjele dokazati prednosti jedne ili druge metode. Nerandomizirane studije ukazuju na učinkovitost operacije pod određenim uvjetima i kod određenih skupina pacijenata.

Prilikom opravdanja operacije, glavni cilj je spasiti pacijentov život, stoga se većina intervencija izvodi neposredno nakon krvarenja. U nekim slučajevima, hematomi se mogu ukloniti kako bi se učinkovitije eliminirali fokalni neurološki poremećaji. Takve operacije mogu se odgoditi.

Komparativna analiza rezultata konzervativnog i kirurškog liječenja pokazala je da je kod supratentorijalnih hematoma volumena do 30 ml kirurško liječenje neprikladno bez obzira na lokaciju hematoma, budući da mali hematomi rijetko uzrokuju vitalne poremećaje. Kod hematoma volumena većih od 60 ml ishod je općenito lošiji uz konzervativno liječenje. Kod pacijenata sa hematomima srednjeg volumena (30-60 ml) najteže je odrediti indikacije za operaciju i odabrati metodu kirurške intervencije. U tim slučajevima prognostički su značajni stupanj oštećenja svijesti, težina simptoma dislokacije, lokalizacija hematoma, težina perifokalnog cerebralnog edema i prisutnost istodobnog ventrikularnog krvarenja. Komatozno stanje, posebno s izraženim oštećenjem funkcija stabljike, smatra se kontraindikacijom za operaciju, budući da stopa smrtnosti doseže 100% pri pokušaju operacije takvih pacijenata. Lokalizacija hematoma u dubokim strukturama je nepovoljna.

U slučaju cerebelarnih hematoma, indikacije za operaciju su šire, budući da hematomi na ovom mjestu mogu dovesti do brzog poremećaja vitalnih funkcija.

Dakle, kirurške intervencije usmjerene na uklanjanje intracerebralnog hematoma indicirane su prvenstveno za pacijente s lobarnim ili lateralnim hematomima volumena većeg od 50 ml, kao i za pacijente s cerebelarnim hematomima.

Izbor kirurške metode ovisi prvenstveno o lokaciji i veličini hematoma. Lobarni i lateralni hematomi najbolje se uklanjaju izravno. Posljednjih godina široko se koristi i metoda punkcije-aspiracije s lokalnom fibrinolizom. Kod medijalnih i miješanih moždanih udara, stereotaktično uklanjanje hematoma smatra se nježnijim. Međutim, kod stereotaktičkog uklanjanja češće se javljaju recidivi krvarenja, budući da se tijekom operacije ne može provesti pažljiva hemostaza.

Uz uklanjanje hematoma, ventrikularna drenaža može biti potrebna kod hemoragijskog moždanog udara. Vanjska ventrikularna drenaža indicirana je u slučajevima masivnog ventrikularnog krvarenja, okluzivnog hidropsa u bolesnika s cerebelarnim hematomima i za kontrolu intrakranijalnog tlaka.

Prevencija

Nepovoljni ishodi hemoragijskog moždanog udara još jednom naglašavaju važnost prevencije bolesti. Glavne mjere u tom smjeru su što ranije otkrivanje i provođenje sustavnog adekvatnog liječenja lijekovima pacijenata koji pate od hipertenzije, što omogućuje smanjenje rizika od moždanog udara za 40-50%, kao i uklanjanje čimbenika rizika za hipertenziju i moždani udar: pušenje, pijenje velikih doza alkohola, dijabetes, hiperkolesterolemija.

Prognoza

Prognoza za hemoragijski moždani udar općenito je nepovoljna. Ukupna stopa smrtnosti doseže 60-70%, nakon uklanjanja intracerebralnih hematoma - oko 50%. Glavni uzroci smrti i kod operiranih i kod neoperiranih pacijenata su rastući edem i dislokacija mozga (30-40%). Drugi najčešći uzrok je ponavljajuće krvarenje (10-20%). Oko 2/3 pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar ostaju invalidi. Glavnim čimbenicima koji određuju ishod bolesti smatraju se volumen hematoma, istodobni proboj krvi u ventrikule, lokalizacija hematoma u moždanom deblu, prethodna primjena antikoagulansa, prethodne bolesti srca, starija dob.

Popis poznatih udžbenika neurologije koji bi mogli biti korisni:

1. "Adamsovi i Viktorovi principi neurologije" autora Mortona S. Dighta, Martina Samuela i Allana H. Ropera.
2. "Bradleyjeva i Daroffova neurologija u kliničkoj praksi" autora Roberta B. Daroffa, Josepha J. Fencheaua, Josepha B. Janga i Richarda B. Rosenbluma.
3. „Harrisonovi principi interne medicine“ autora Dennisa L. Kaspera, Anthonyja S. Faucija, Josepha Loscalza i dr. (opsežan udžbenik interne medicine, uključujući dijelove o neurologiji).
4. "Neurologija: Nacionalna medicinska serija za neovisno proučavanje" autora Mortona D. Dighta.
5. "Neurologija za ne-neurologe" autora Waltera R. Billingsa.
6. "Principi neurologije" autora Raymonda D. Adamsa, Mauricea V. Victora.
7. "Neurologija: Udžbenik Queen Squarea" autora Garretta Fitzgeralda, Michaela P. Bleasdalea, Roba Phillipsa i drugih.

Reference

Gusev, EI Neurologija: nacionalno vodstvo: u 2 sveska / ur. EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova. - 2. izd., revidirano i dopunsko - Moskva: GEOTAR-Media, 2021