Koledoholitijaza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Koledoholitijaza je stvaranje ili prisutnost kamenaca u žučnim putovima. Koledoholitijaza može uzrokovati napade žučnih kolika, bilijarnu opstrukciju, pankreatitis uzrokovan žučnim kamencima ili infekciju žučnih putova ( kolangitis ).

Dijagnoza koledoholitijaze obično zahtijeva provjeru magnetskom rezonancijskom kolangiopankreatografijom ili ERCP-om. Indicirana je pravovremena endoskopska ili kirurška dekompresija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje koledoholitijazu?

Primarni kamenci (obično pigmentni kamenci) mogu se formirati u žučnom traktu. Sekundarni kamenci (obično kolesterolni kamenci) formiraju se u žučnom mjehuru, a zatim migriraju u žučni trakt. Zaboravljeni kamenci su kamenci koji nisu otkriveni tijekom kolecistektomije. Recidivni kamenci formiraju se u kanalima više od 3 godine nakon operacije. U razvijenim zemljama više od 85% kamenaca u glavnom žučovodu su sekundarni; tim je pacijentima također dijagnosticirana kolelitijaza. Istodobno, kod 10% pacijenata simptomi žučnih kamenaca povezani su s kamencima u glavnom žučovodu. Nakon kolecistektomije, smeđi pigmentni kamenci mogu se formirati zbog staze žuči (npr. postoperativnih striktura) i infekcije. Postoji izravna korelacija između formiranja pigmentnih kamenaca u duktusu i povećanja vremena nakon kolecistektomije.

Uzroci bilijarne opstrukcije (osim kamenaca i tumora):

• Oštećenje kanala tijekom kirurških intervencija (najčešće)
• Ožiljci uzrokovani kroničnim pankreatitisom
• Začepljenje kanala zbog vanjske kompresije cistom glavnog žučnog kanala (koledohocela) ili pseudocistom gušterače (rijetko)
• Ekstrahepatična ili intrahepatična striktura kao posljedica primarnog sklerozirajućeg kolangitisa
• AIDS-om uzrokovana kolangiopatija ili kolangitis; izravna kolangiografija može pokazati značajke slične primarnom sklerozirajućem kolangitisu ili papilarnoj stenozi; moguća je infektivna etiologija, najvjerojatnije infekcija citomegalovirusom, kriptosporidijom ili mikrosporidijom.
• Clonorchis sinensis može uzrokovati opstruktivnu žuticu s upalom intrahepatičnog kanala, proksimalnom stazom, stvaranjem kamenaca i kolangitisom (u jugoistočnoj Aziji)
• Migracija Ascaris lumbricoides u glavni žučni vod (rijetko)

Simptomi koledoholitijaze

Kamenci u žučnom traktu mogu migrirati u dvanaesnik bez simptoma. Bilijarna kolika razvija se kada je njihovo kretanje otežano i postanu djelomično začepljeni. Potpunija začepljenost uzrokuje širenje glavnog žučnog voda, žuticu i na kraju bakterijsku infekciju (kolangitis). Kamenci koji blokiraju Vaterovu ampulu mogu uzrokovati pankreatitis uzrokovan žučnim kamencima. U nekih pacijenata (obično starijih osoba), začepljenje žučnih puteva kamencima može se razviti bez prethodnih simptoma.

Akutni kolangitis uzrokovan opstruktivnim lezijama žučnih putova započinje florom dvanaesnika. Iako većina (85%) slučajeva proizlazi iz kamenaca u žučnim putovima, opstrukcija žučnih putova može biti uzrokovana tumorima ili drugim uzrocima. Flora se uglavnom sastoji od gram-negativnih organizama (npr. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); rjeđe, gram-pozitivnih organizama (npr. Enterococcus) i miješane anaerobne flore (npr. Bacteroides Clostridia). Simptomi uključuju bol u trbuhu, žuticu, vrućicu i zimicu (Charcotova trijada). Palpacija otkriva osjetljivost trbuha i povećanu i osjetljivu jetru (često se stvaraju apscesi). Konfuzija i hipotenzija su manifestacije uznapredovale bolesti, a stopa smrtnosti je približno 50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dijagnoza koledoholitijaze

Kod pacijenata sa žuticom i bilijarnom kolikom treba posumnjati na kamence u glavnom žučovodu. Treba provesti testove jetrene funkcije i instrumentalni pregled. Povećane razine bilirubina, alkalne fosfataze, ALT-a i gama-glutamil transferaze, karakteristične za ekstrahepatičnu opstrukciju, od dijagnostičke su vrijednosti, posebno kod pacijenata sa znakovima akutnog kolecistitisa.

Ultrazvukom se mogu potvrditi kamenci u žučnom mjehuru, a ponekad i u glavnom žučovodu. Glavni žučovod je proširen (> 6 mm u promjeru ako žučni mjehur nije uklonjen; > 10 mm nakon kolecistektomije). Ako nema proširenja glavnog žučovoda (npr. prvog dana), kamenci su vjerojatno migrirali. Ako sumnja ostane, treba napraviti informativniju magnetsku rezonancijsku kolangiopankreatografiju (MRCP) kako bi se dijagnosticirali rezidualni kamenci. ERCP se izvodi ako MRCP nije informativan; ova studija može biti i terapijska i dijagnostička. CT je manje informativan od ultrazvuka.

Ako se sumnja na akutni kolangitis, treba napraviti i kompletnu krvnu sliku i hemokulturu. Karakteristična je leukocitoza, a porast aminotransferaza na 1000 IU/L ukazuje na akutnu nekrozu jetre, prvenstveno zbog stvaranja mikroapscesa. Izbor antibiotika treba biti vođen rezultatima hemokulture.

[ 10 ]

Liječenje koledoholitijaze

Ako se otkrije bilijarna opstrukcija, treba provesti ERCP s uklanjanjem kamenca i sfinkterotomijom. Laparoskopska kolecistektomija, koja nije u potpunosti prikladna u slučajevima kada je potrebna intraoperativna kolangiografija ili za pregled glavnog žučovoda općenito, može se izvesti strogo individualno nakon ERCP-a i sfinkterotomije. Otvorena kolecistektomija s pregledom glavnog žučovoda nosi veću stopu smrtnosti i teži postoperativni tijek. Za pacijente s visokim kirurškim rizikom od kolecistektomije, poput starijih osoba, sfinkterotomija je jedina alternativa.

Akutni kolangitis je bolest koja zahtijeva hitnu pomoć, aktivnu kompleksnu terapiju i hitno uklanjanje kamenaca endoskopskim ili kirurškim putem. Antibiotici se propisuju kao kod akutnog kolecistitisa. Poželjniji alternativni lijekovi su imipenem i ciprofloksacin; metronidazol se propisuje vrlo teškim pacijentima kako bi se utjecalo na anaerobnu infekciju.