Holedoholitijaza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Koledoholitijaza je nastajanje ili prisustvo kamenja u žučnim sustavima. Choledocholithiasis može uzrokovati napadaje žučnog kolike, bilijarnoj opstrukciji, žučnih kamenaca, pankreatitis ili infekcija žučnog trakta ( kolangitis ).

Dijagnoza holedoholitijaze obično zahtijeva provjeru magnetskom rezonancijom kolangiopanokreatografije ili ERCP. Potrebna je pravovremena endoskopska ili kirurška dekompresija.

[1], [2], [3], [4]

Što uzrokuje holedoholitijazu?

Primarno kamenje (obično pigmentirano) može se formirati u bilijarnom traktu. Sekundarno kamenje (obično kolesterol) formira se u žučnom mjehuru, a zatim migrira u žučni trakt. Zaboravljena kamenja nisu pronađena tijekom holecistektomije. Ponavljajuće kamenje nastaje u kanalima više od 3 godine nakon operacije. U razvijenim zemljama više od 85% kamenja s koledokom je sekundarno; U tih bolesnika dijagnosticirana je i kolelitijaza. U isto vrijeme, 10% bolesnika ima holelitične simptome povezane s koledozima. Nakon cholecystectomy, mogu nastati smeđa kamenja pigmenta zbog stagnacije žuči (na primjer, postoperativnih striktura) i infekcija. Postoji izravna povezanost između stvaranja pigmentnog kamenca u kanalu i povećanja vremena nakon holecistektomije.

Uzroci bilijarne opstrukcije (osim za kamenje i tumore):

• Oštećenje kanala tijekom operacije (najčešće)
• Ožiljci kao posljedica kroničnog pankreatitisa
• Opstrukcija kanala uslijed vanjske kompresije cistom zajedničkog žučnog kanala (choledochocele) ili pseudociste pankreasa (rijetko)
• Ekstrahepatična ili intrahepatična striktura kao rezultat primarnog skleroznog kolangitisa
• AIDS-inducirana kolangiopatija ili kolangitis; izravna kolangiografija može pokazati sliku sličnu primarnom sklerozirajućem kolangitisu ili papilarnoj stenozi; moguća infektivna etiologija, najvjerojatnije infekcija citomegalovirusom, Cryptosporidium ili Microsporidia
• Clonorchis sinensis može uzrokovati opstruktivnu žuticu s upalom intrahepatičnog kanala, proksimalnom stazom, stvaranjem zubnog kamenca i kolangitisom (u jugoistočnoj Aziji).
• Migracija Ascaris lumbricoida u zajednički žučni kanal (rijetko)

Simptomi holedoholitijaze

Kamenje bilijarnog trakta može migrirati u duodenum asimptomatski. Biliarna kolika se razvija u slučaju narušavanja napretka i djelomične opstrukcije. Potpunija obturacija uzrokuje dilataciju koledoha, žutice i, u konačnici, razvoj bakterijske infekcije (kolangitis). Kamenje koje blokira papile faterov može uzrokovati pankreatitis žučnih kamenaca. Kod nekih bolesnika (obično starijih osoba), opstrukcija bilijara s kamenjem može se razviti bez prethodnih simptoma.

Akutni holangitis u opstruktivnim lezijama bilijarnog trakta pokreće mikroflora dvanaesnika. Iako je većina (85%) slučajeva uzrokovana konkrecijama bilijarnog trakta, opstrukcija bilijarnog trakta može biti uzrokovana tumorima ili drugim uzrocima. Mikroflora je uglavnom predstavljena gram-negativnim mikroorganizmima (na primjer, Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); rjeđe, gram-pozitivni mikroorganizmi (na primjer, Enterococcus) i miješana anaerobna mikroflora (na primjer, Bacteroides Clostridia). Simptomi uključuju bol u trbuhu, žuticu, groznicu i zimicu (Charcot trijada). Na palpaciji se određuju bolovi u trbuhu, povećana i bolna jetra (često se stvaraju apscesi). Zbunjenost i hipotenzija su manifestacije zanemarivanja procesa, a smrtnost je oko 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Dijagnoza holedoholitijaze

Kod bolesnika s žuticom i žučnim kolikama treba posumnjati na kamenje s koledokom. Potrebno je obaviti funkcionalne testove jetre i instrumentalne preglede. Dijagnostička vrijednost povećane razine bilirubina, alkalne fosfataze, ALT-a i gamaglutamiltransferaze, karakteristična za ekstrahepatičnu opstrukciju, osobito u bolesnika s znakovima akutnog holecistitisa.

Ultrazvuk I može provjeriti kamenje u žučnom mjehuru, a ponekad iu zajedničkom žučnom kanalu. Koledoh je proširen (> 6 mm u promjeru ako žučnjak nije uklonjen;> 10 mm nakon holecistektomije). Ako ekspanzija koledoka nedostaje (na primjer, prvog dana), onda je kamenje vjerojatno migriralo. Ako postoji sumnja, potrebno je obaviti više informativne magnetne rezonancije kolangiopankreatografije (MRCP) kako bi se dijagnosticirali rezidualni kalcij. ERCP se izvodi u slučaju neinformativnosti MRCP-a; Ova studija može biti i terapijska i dijagnostička. CT je manje informativan od ultrazvuka.

Ako se sumnja na akutni kolangitis, potrebno je provesti i kompletnu krvnu sliku i kulturu krvi. Karakteristična je leukocitoza, a povećanje aminotransferaza na 1000 IU / L podrazumijeva akutnu nekrozu jetre, uglavnom zbog mikroapsorpcije. Prilikom odabira antibiotika treba voditi rezultate krvne kulture.

[10]

Liječenje holedoholitijaze

Kada se otkrije opstrukcija bilijara, mora se provesti ERCP s konkrementom i sfinkterotomijom. Laparoskopska holecistektomija, koja nije sasvim prikladna ako je potrebno obaviti intraoperativnu kolangiografiju ili općenito za proučavanje zajedničkog žučnog kanala, može se provesti strogo individualno nakon ERCP i sfinkterotomije. Otvorena kolecistektomija proučavanjem zajedničkog žučnog kanala nosi sa sobom višu stopu smrtnosti i teže postoperativno tijek. Za pacijente s visokim kirurškim rizikom od holecistektomije, na primjer za starije osobe, sfinkterotomija je jedina alternativa.

Akutni kolangitis je bolest koja zahtijeva hitnu skrb, aktivnu kompleksnu terapiju i hitno uklanjanje kamenja endoskopskim ili kirurškim sredstvima. Antibiotici se propisuju kao kod akutnog holecistitisa. Još poželjniji alternativni lijekovi su imipenem i ciprofloksacin; Metronidazol se propisuje vrlo teškim bolesnicima zbog izloženosti anaerobnoj infekciji.