Genitalna infekcija uzrokovana virusom herpes simplex: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Genitalni herpes je ponavljajuća virusna bolest koja se ne može u potpunosti izliječiti. Identificirana su dva serotipa virusa herpes simpleksa. HSV-1 i HSV-2; HSV-2 je uzrok većine slučajeva ponavljajućeg genitalnog herpesa. Prema serološkim studijama, oko 45 milijuna ljudi u Sjedinjenim Državama zaraženo je HSV-2.

Većina osoba zaraženih HSV-2 nema dijagnozu genitalnog herpesa; imaju blagu ili asimptomatsku bolest, ali i dalje povremeno imaju virus u genitalnom traktu. U nekim slučajevima, prva klinička epizoda genitalnog herpesa manifestira se kao teška bolest koja zahtijeva hospitalizaciju. Većinu slučajeva dobiju osobe koje nisu svjesne da imaju genitalnu HSV infekciju ili koje nemaju simptome u vrijeme spolnog kontakta.

Antivirusni lijekovi pružaju djelomičnu kontrolu simptoma i znakova recidiva herpesa kada se koriste za liječenje prve kliničke epizode, rekurentnih epizoda ili kao dnevna supresivna terapija. Međutim, ovi lijekovi ne iskorjenjuju latentni virus i ne utječu na rizik, učestalost ili težinu recidiva nakon prestanka liječenja. Randomizirana ispitivanja pokazuju da tri antivirusna lijeka pružaju kliničku korist kod genitalnog herpesa: aciklovir, valaciklovir i famciklovir. Valaciklovir je valinski ester aciklovira s povećanom apsorpcijom nakon oralne primjene. Famciklovir, prekursor penciklovira, također ima visoku bioraspoloživost kada se primjenjuje oralno. Lokalna terapija aciklovirom značajno je manje učinkovita od oralnog aciklovira i ne preporučuje se. Za epizode HSV infekcije kod HIV-om zaraženih pacijenata može biti potrebna agresivnija terapija. Kod imunokompromitiranih osoba epizode bolesti mogu biti dulje i teže. Preporučuje se nekoliko režima doziranja aciklovira, opisanih u nastavku, za početne i rekurentne epizode, na temelju značajnog kliničkog iskustva, mišljenja stručnjaka i doza lijeka odobrenih od strane FDA.

Prva klinička epizoda genitalnog herpesa

Liječenje pacijenata s prvom kliničkom epizodom genitalnog herpesa uključuje primjenu antivirusnih lijekova i savjetovanje o karakteristikama ove infekcije, mogućnostima spolnog i intrauterinog prijenosa te metodama za smanjenje rizika takvog prijenosa. Od 5 do 30% prvih epizoda genitalnog herpesa uzrokovano je HSV-1, ali rekurentni tijek je tipičniji za infekciju uzrokovanu HSV-2. Stoga, identifikacija vrste herpesne infekcije ima prognostičku vrijednost i može biti korisna u savjetovanju pacijenta o ovoj bolesti.

Preporučeni režimi liječenja

Aciklovir 400 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 7-10 dana,

Ili Aciklovir 200 mg oralno 5 puta dnevno tijekom 7-10 dana,

Ili Famciklovir 250 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 7-10 dana,

Ili valaciklovir 1,0 g oralno 2 puta dnevno tijekom 7-10 dana.

NAPOMENA: Liječenje se može nastaviti ako nakon 10 dana liječenja nije došlo do potpunog izlječenja.

Veće doze aciklovira (400 mg oralno 5 puta dnevno) korištene su u studijama o njihovom učinku u liječenju prvih epizoda herpetičnog proktitisa i oralne infekcije (stomatitis ili faringitis). Nije jasno zahtijevaju li ove vrste infekcija sluznice veće doze aciklovira od onih koje se koriste za genitalni herpes. Valaciklovir i famciklovir vjerojatno su također učinkoviti u liječenju akutnog herpetičnog proktitisa ili oralne infekcije, ali kliničko iskustvo s ovim lijekovima je ograničeno.

Budući da je genitalni herpes rekurentna i neizlječiva infekcija, savjetovanje je važan dio liječenja pacijenata. Iako se savjetovanje može pružiti tijekom prvog posjeta, mnogi pacijenti koriste znanje o kroničnim aspektima bolesti nakon što se akutno razdoblje infekcije smiri.

Savjetovanje pacijenata s genitalnim herpesom treba uključivati sljedeće točke:

• Pacijente s genitalnim herpesom treba savjetovati o prirodnom tijeku bolesti, naglašavajući potencijalne rizike ponavljajućih epizoda, asimptomatskog nositeljstva i spolnog prijenosa.
• Pacijentima treba savjetovati da se suzdrže od spolnog odnosa tijekom pojave herpesnih lezija ili prodromalnih simptoma te da obavijeste svoje spolne partnere da su zaraženi genitalnim herpesom. Korištenje kondoma treba poticati tijekom svih spolnih odnosa s novim ili neinficiranim spolnim partnerom.
• Seksualni prijenos HSV-a može se dogoditi tijekom asimptomatskog razdoblja bolesti, kada genitalne lezije nisu prisutne. Asimptomatsko nošenje virusa češće je kod pacijenata zaraženih HSV-2 nego HSV-1, kao i kod pacijenata s trajanjem bolesti kraćim od 12 mjeseci. Takvim pacijentima treba savjetovati kako bi se spriječilo daljnje širenje infekcije.
• Rizik od neonatalne infekcije treba objasniti svim pacijentima, uključujući muškarce. Ženama u reproduktivnoj dobi s genitalnim herpesom treba savjetovati da o infekciji obavijeste svoje liječnike koji će se o njima brinuti tijekom trudnoće.
• Pacijentima s prvom epizodom genitalnog herpesa treba savjetovati da epizodna antivirusna terapija za relapse može skratiti trajanje herpetičnih lezija te da supresivna antivirusna terapija može poboljšati ili spriječiti ponovne izbijanja.

Ponovna pojava genitalnog herpesa

Većina pacijenata s prvom epizodom genitalnog herpesa imat će naknadne epizode genitalnih lezija. Epizodična supresivna antivirusna terapija može skratiti trajanje ili poboljšati tijek relapsa. Budući da je antivirusna terapija vrlo učinkovita, izbor režima liječenja treba raspraviti sa svim pacijentima.

Ako se liječenje započne tijekom prodromalnog razdoblja ili unutar prvog dana pojave lezija, kod mnogih pacijenata ima značajan učinak. Ako se odabere epizodna terapija, pacijentu treba dati antivirusne lijekove ili upute koje ukazuju da liječenje treba započeti pri prvim znakovima prodromalnog razdoblja ili genitalnih lezija.

Dnevna supresivna terapija smanjuje učestalost recidiva genitalnog herpesa u najmanje 75% pacijenata s čestim recidivima (tj. 6 ili više recidiva godišnje). Sigurnost i učinkovitost dokazane su kod pacijenata koji su svakodnevno liječeni aciklovirom tijekom 6 godina te valaciklovirom i famciklovirom tijekom 1 godine. Supresivna terapija nije povezana s pojavom klinički značajne rezistencije na aciklovir kod imunokompetentnih pacijenata. Nakon 1 godine kontinuirane supresivne terapije, s pacijentom treba razgovarati o preporučljivosti prekida liječenja kako bi se procijenila pacijentova psihološka spremnost na manifestacije herpes infekcije i učestalost recidiva, budući da se ona s vremenom smanjuje kod većine pacijenata. S obzirom na nedovoljno iskustvo s primjenom famciklovira i valaciklovira, ne preporučuje se primjena ovih lijekova dulje od 1 godine.

Supresivna terapija aciklovirom smanjuje, ali ne sprječava asimptomatsko širenje virusa. Stoga nije poznato u kojoj mjeri supresivna terapija može spriječiti prijenos HSV-a.

Preporučeni režimi liječenja za rekurentne infekcije

Aciklovir 400 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 5 dana,

Ili Aciklovir 200 mg oralno 5 puta dnevno tijekom 5 dana,

Ili Aciklovir 800 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 5 dana,

Ili Famciklovir 125 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 5 dana,

Ili valaciklovir 500 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 5 dana.

Preporučeni režimi za dnevnu supresivnu terapiju

Aciklovir 400 mg oralno 2 puta dnevno,

Ili Famciklovir 250 mg oralno 2 puta dnevno,

Ili valaciklovir 250 mg oralno jednom dnevno,

Ili valaciklovir 500 mg oralno jednom dnevno,

Ili valaciklovir 1000 mg oralno jednom dnevno,

Primjena valaciklovira u dnevnoj dozi od 500 mg u usporedbi s primjenom drugih doza bila je manje učinkovita kod pacijenata s vrlo visokom stopom recidiva (više od 10 epizoda godišnje). Nekoliko komparativnih studija valaciklovira i famciklovira u odnosu na aciklovir pokazalo je relativno jednaku kliničku učinkovitost novijih lijekova i aciklovira. Međutim, valaciklovir i famciklovir su praktičniji za upotrebu, što je posebno važno kod dugotrajnog liječenja.

Teški tijek bolesti

Intravenska metoda liječenja preporučuje se pacijentima s teškom bolešću ili komplikacijama koje zahtijevaju hospitalizaciju (diseminirana infekcija, upala pluća, hepatitis) ili s komplikacijama središnjeg živčanog sustava (meningitis, encefalitis).

Preporučena shema

Aciklovir 5-10 mg/kg tjelesne težine IV svakih 8 sati tijekom 5-7 dana ili dok se klinički simptomi ne povuku.

Upravljanje seksualnim partnerima

Seksualne partnere pacijenata s genitalnim herpesom treba procijeniti i savjetovati. Simptomatske seksualne partnere treba procijeniti kao i svakog pacijenta s genitalnim lezijama i liječiti na odgovarajući način. Međutim, većina osoba zaraženih HSV-om nema tipične lezije u anamnezi; takvi pacijenti i njihovi budući seksualni partneri mogu imati koristi od procjene i savjetovanja. Stoga čak i asimptomatske partnere treba pitati o njihovoj anamnezi tipičnih i atipičnih genitalnih lezija, savjetovati im da se u budućnosti samopregledaju radi takvih lezija i savjetovati im da odmah potraže liječničku pomoć ako se takve lezije razviju.

Većina trenutno dostupnih testova na HSV antitijela ne razlikuje antitijela na HSV-1 i HSV-2 te se stoga trenutno ne preporučuju. Razvoj i primjena osjetljivih i specifičnih komercijalnih testova na antitijela mogu pomoći u vođenju liječenja pacijenata.

Posebne napomene

Alergije, intolerancije i nuspojave

Alergijske ili druge nuspojave na aciklovir, valaciklovir ili famciklovir nisu česte. Opisana je desenzibilizacija na aciklovir.

HIV infekcija

Osobe s oslabljenim imunološkim sustavom mogu imati produžene epizode genitalnog ili perianalnog herpesa s teškim simptomima bolesti.

HSV lezije su prilično česte kod HIV-om zaraženih pacijenata i mogu biti teške, bolne i atipične. Intermitentna ili supresivna terapija oralnim antivirusnim lijekovima često je uspješna.

Doze antivirusnih lijekova potrebne za HIV-om zaražene pacijente još nisu određene, ali kliničko iskustvo jasno pokazuje da imunokompromitirani pacijenti dobro reagiraju na veće doze antivirusnih lijekova. Koristi se aciklovir 400 mg oralno 3-5 puta dnevno, kao i kod drugih imunokompromitiranih pacijenata. Liječenje treba nastaviti dok se kliničke manifestacije ne povuku. Pokazalo se da je famciklovir 500 mg dva puta dnevno učinkovit u smanjenju relapsa i subkliničkih manifestacija kod HIV-om zaraženih osoba. Kod imunokompromitiranih osoba, valaciklovir 8 g dnevno povremeno je bio povezan sa sindromom koji nalikuje hemolitičko-uremijskom sindromu ili trombotičkoj trombocitopeničkoj purpuri. Međutim, u dozama preporučenim za liječenje genitalnog herpesa, valaciklovir, kao i aciklovir i famciklovir, sigurni su za imunokompromitirane pacijente. U teškim slučajevima može biti potreban intravenski aciklovir u dozi od 5 mg/kg svakih 8 sati.

Ako herpetičke lezije pacijenta potraju unatoč liječenju aciklovirom, treba pretpostaviti da je pacijentov soj HSV-a rezistentan na aciklovir; takve pacijente treba uputiti na specijalističke konzultacije. Za tešku bolest uzrokovanu sojevima za koje se zna ili se sumnja da su otporni na aciklovir, treba razmotriti alternativno liječenje. Svi sojevi otporni na aciklovir također su otporni na valaciklovir, a u većini slučajeva i na famciklovir. Za liječenje genitalnog herpesa otpornog na aciklovir, često je učinkovit foskarnet, 40 mg/kg tjelesne težine intravenski svakih 8 sati dok se kliničke manifestacije ne povuku. Primjena 1%-tnog cidofovira gela na herpetičke lezije također je učinkovita kod mnogih pacijenata.

Trudnoća

Sigurnost sistemske terapije aciklovirom za genitalni herpes kod trudnica nije utvrđena. GlaxoWellcome i CDC nastavljaju pratiti odabrane slučajeve upotrebe aciklovira tijekom trudnoće kako bi procijenili njegovu učinkovitost i nuspojave. Žene koje primaju aciklovir ili valaciklovir tijekom trudnoće podliježu prijavljivanju.

Do danas, podaci o registraciji nisu otkrili povećan rizik od ozbiljnih urođenih mana ili nuspojava kod liječenja aciklovirom u usporedbi s općom populacijom. Ovi podaci nam omogućuju da uvjerimo žene koje su primale aciklovir tijekom trudnoće da je ovaj lijek siguran. Potrebno je više podataka kako bi se donijeli konačni zaključci o rizicima korištenja aciklovira za trudnice i fetus. Slučajevi korištenja valaciklovira i famciklovira previše su ograničeni da bismo mogli donijeti zaključke o sigurnosti korištenja ovih lijekova tijekom trudnoće.

Ako se prva epizoda genitalnog herpesa pojavi tijekom trudnoće, može se primijeniti oralni aciklovir. Ako trudnica ima ozbiljnu HSV infekciju (npr. diseminiranu infekciju, encefalitis, upalu pluća ili hepatitis), indiciran je intravenski aciklovir. Podaci iz studija aciklovira kod trudnica sugeriraju da aciklovir, kada se koristi blizu termina, može smanjiti broj carskih rezova kod žena s često ponavljajućim ili novostečenim genitalnim herpesom smanjenjem učestalosti aktivnih lezija. Međutim, rutinska primjena aciklovira tijekom trudnoće kod žena s anamnezom ponavljajućeg genitalnog herpesa trenutno se ne preporučuje.

Perinatalna infekcija

Većina majki čija dojenčad dobije herpes tijekom neonatalnog razdoblja nemaju anamnezu klinički evidentnog genitalnog herpesa. Rizik od prijenosa na novorođenče sa zaražene majke je visok (30-50%) ako žena dobije genitalni herpes neposredno prije poroda, a nizak je kod žena koje su imale rekurentni genitalni herpes tijekom trudnoće i kod žena koje dobiju genitalni HSV u prvoj polovici trudnoće (~3%). Stoga je, kako bi se spriječio neonatalni herpes, važno spriječiti majke da dobiju HSV tijekom kasne trudnoće. Trudnicama čiji partneri imaju genitalni ili oralni herpes treba savjetovati da izbjegavaju nezaštićeni genitalni ili oralni seks tijekom kasne trudnoće. Virusne kulture tijekom trudnoće ne predviđaju izlučivanje virusa tijekom poroda, stoga rutinske kulture nisu indicirane.

Sve žene treba pažljivo ispitati o simptomima genitalnog herpesa i pregledati prije početka poroda. Žene bez simptoma ili znakova genitalnog herpesa (ili prodromalnih znakova) mogu roditi vaginalno. Porođaj carskim rezom ne eliminira u potpunosti rizik od infekcije HSV-om kod novorođenčeta.

Dojenčad zaražena HSV-om pri rođenju (bilo da je potvrđeno izolacijom virusa u staničnoj kulturi ili demonstracijom herpetičnih lezija) zahtijeva pažljivo praćenje. Neki stručnjaci preporučuju da se takvoj dojenčadi naprave mukozne kulture kako bi se otkrila HSV infekcija prije nego što se razviju klinički simptomi. Rutinska profilaksa aciklovirom kod asimptomatske dojenčadi rođene kroz zaraženi porođajni kanal ne preporučuje se jer je rizik od infekcije kod većine dojenčadi nizak. Međutim, dojenčad čije su majke dobile genitalni herpes tijekom trudnoće ima visok rizik od neonatalne HSV infekcije, a neki stručnjaci preporučuju profilaktičko liječenje aciklovirom za takvu dojenčad. Takve trudnice i dojenčad treba liječiti u konzultaciji sa specijalistom. Sva dojenčad s dokazima neonatalnog herpesa treba odmah pregledati i liječiti sistemskim aciklovirom. Preporučeni režim liječenja je aciklovir 30-60 mg/kg/dan tijekom 10-21 dan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]