Intersticijski cistitis

Intersticijski cistitis je klinički sindrom čiji su glavni simptomi kronična bol u zdjelici, često mokrenje, hitnost i noćna bolest (s sterilnim urinom). U većini pacijenata, u odsutnosti karakterističnog ulkusa Gnukera, ovo je dijagnoza odstupanja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologija

S obzirom na složenost i dvosmislenost dijagnostičkih kriterija, izvođenje epidemioloških studija izuzetno je teško. Prema Oravistou, u Finskoj 1975. Incidencija žena s intersticijskim cistitisom bila je 18,1 slučaja na 100 000. Ukupna učestalost muškaraca i žena bila je 10,6 na 100.000. U 10% pacijenata ustanovljen je teški tijek intersticijalnog cistitisa. Godine 1989. U Sjedinjenim Američkim Državama pronađeno je 43.500 pacijenata s potvrđenom dijagnozom intersticijalnog cistitisa u studiji utemeljenoj na populaciji. Malo kasnije, 1990., dijagnosticirano je 36,6 slučajeva na 100 000. 1995. Godine u Nizozemskoj je pronađeno 8 do 16 slučajeva intersticijalnog cistitisa na 100 000 stanovnika. Međutim, u našoj zemlji nema podataka o njegovoj prevalenciji.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Uzroci intersticijalni cistitis

Čimbenicima rizika intersticijski cistitis su kirurških zahvata u ginekološkoj operacije, porodiljstva, spastički kolitis, sindrom iritabilnog crijeva, reumatoidni artritis, astma, alergijske reakcije na lijekove, autoimunih i neke druge bolesti.

Dakle, unatoč različitim teorija intersticijalni cistitis (narusheniya propusnost urotelijalnih stanice, autoimuni mehanizam, genetska predispozicija, neurogene i hormonalne faktore ili izloženost toksičnim sredstvima), njegova etiologija i patogeneza su nepoznati. U tom smislu, liječenje pacijenata u ovoj kategoriji je težak zadatak, i veći broj lijekova koji se koriste u liječenju bolesti, niti posjeduje 100% učinkovitosti.

[17], [18], [19], [20], [21]

Simptomi intersticijalni cistitis

Glavni simptomi intersticijske cistitis - bol u području zdjelice, i učestalo mokrenje (do stotinu puta na dan, bez prisutnosti inkontinencije) i spremaju se noću, što dovodi do socijalne isključenosti pacijenata: 60% pacijenata izbjegavati seksualne odnose; broj samoubojstava među pacijentima dvostruko je veći nego u populaciji.

Intersticijski cistitis je jedan od uzroka kronične bol u zdjelici kod žena i kronični abaktički prostatitis ili prostatodinija kod muškaraca.

Usvojena činilaca, teorija mijenja zid mjehura bolesnika s intersticijski cistitis, koji uključuju promjene u površini urotelijuma i izvanstaničnog matriksa, povećanu propusnost urotelijuma, utjecaj mastocita i mijenjaju aferentne inervaciju zid mokraćnog mjehura (nejroimmunnyh mehanizam).

[22]

Obrasci

Ulceri su pukotine, često prekrivene fibrinom koji prodiru u laminu propriju, ali ne dublje od mišićnog sloja. Oko ulkus je upalni infiltrat, koji se sastoji od limfocita i plazma stanica. Ulcerativne lezije mokraćnog mjehura s intersticijskim cistitisom moraju biti diferencirane ozljedama zračenja, tuberkulozom i tumorima mokraćnog mjehura i zdjeličnih organa.

Samo prisutnost Hunnerovog ulkusa mokraćnog mjehura smatra se indikatorom endoskopskog liječenja (TUR, koagulacija, transuretralna laserska resekcija).

Smanjenjem kapaciteta mjehura, praćenim kršenjem urodinamike gornjeg mokraćnog trakta, izvode različite vrste crijevne plastike ili cistektomije s zamjenskom plastikom mjehura.

Rezultati multicentričnih studija pokazali su da se monoterapija ne može koristiti u liječenju intersticijalnog cistitisa (bolni sindrom mjehura). Uspješno može biti samo kompleksna terapija, koja se temelji na individualnim karakteristikama pacijenta, uporabi lijekova s dokazanom učinkovitosti, koja utječe na poznate veze patogeneze bolesti. Dakle, unatoč raznolikosti lijekova koji se koriste za liječenje intersticijalnog cistitisa, niti jedan od njih se ne može smatrati potpuno učinkovitim.

Potrebno je provesti multicentrične randomizirane placebo-kontrolirane studije kako bi se utvrdilo prikladnost korištenja određene metode liječenja. I kako su 1969. Rekli, Hanash i Pool o intersticijskom cistitisu: "... Uzrok je nepoznat, dijagnoza je teška, a liječenje je palijativno, učinak je kratkotrajan".

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Dijagnostika intersticijalni cistitis

Prekretnice dijagnoza intersticijalni cistitis: Analiza pritužbi bolesnika (uključujući različite vrste upitnika - bol u području zdjelice i hitnost / frekvenciji pacijent Symptom scale), inspekcijska podataka cistoskopija (prisutnost gunnerovskoy čireva, glomerulations) i DIM; kalijevim testom, isključenjem drugih bolesti donjeg mokraćnog sustava, nastavljajući s sličnom kliničkom slikom.

NIH / NIDDK kriteriji za dijagnozu intersticijalnog cistitisa

Kriteriji isključivanja	Pozitivni čimbenici	Kriteriji uključivanja
Dob je ispod 18 godina; Tumor mjehura; Kamenje mokraćovoda, mokraćni mjehur; Tuberkulozni cistitis; Bakterijski cistitis; Post radijalni cistitis, Vaginity; Genitalne bradavice; Genitalni herpes; Divertikulum uretre; Učestalost mokrenja manje od 5 puta na sat; Nocturia manje od 2 puta; Trajanje bolesti je manje od 12 mjeseci	Bol u mjehuru kada se napuni, zaustavlja se kada urinirate. Kontinuirana bol u projekciji malih zdjelica, iznad krila, u perineumu, vagini, uretru. Cistometrijski kapacitet mjehura je manji od 350 ml, nedostatak nestabilnosti detrusora. Glomeruli u cistoskopiji	Prisutnost Hunnerovog ulkusa u mokraćnom mjehuru

Prema cistoskopskoj slici razlikuju se dva oblika intersticijalnog cistitisa: ulcerozni (razvoj Gnc čvora), opaženo u 6-20% slučajeva, ne-čir, što se češće detektira.

Kao što je gore spomenuto, smatra se da je jedna od teorija razvoja intersticijalnog cistitisa pogođena slojem glikozaminoglikana. Koristi se u dijagnozi ove bolesti kalij test ukazuje na prisutnost povećane propusnosti urothelium za kalij, koji. Zauzvrat, dovodi do pojave teške boli u mokraćnom mjehuru kada se injektira. Treba napomenuti da ovaj test ima nisku specifičnost, a negativni rezultat ne isključuje pacijenta koji ima intersticijski cistitis.

Metoda provođenja kalijskog testa

• Otopina 1: 40 ml sterilne vode. U roku od 5 minuta pacijent procjenjuje bol i prisutnost imperativnog zahtjeva za uriniranjem na sustavu s 5 točaka.
• Otopina 2: 40 ml 10% kalijevog klorida u 100 ml sterilne vode. U roku od 5 minuta pacijent procjenjuje bol i prisutnost imperativnog zahtjeva za uriniranjem na sustavu s 5 točaka.

Korelacija pozitivnog kalijevog testa i procjena rezultata pomoću PUF-ljestvice tijekom kalijskog testa

Bodovi po mjeri PUF-a	Pozitivan rezultat ispitivanja,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Zbog prekidima progresivnom povećanju i znakove bolesti, kao i nespecifičnih simptoma koji mogu biti zbog drugih ginekoloških i uroloških bolesti, intersticijski cistitis dijagnoza je teško.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Liječenje intersticijalni cistitis

Načela liječenja intersticijalnog cistitisa:

• obnova cjelovitosti urothelija;
• smanjenje neurogene aktivacije;
• Suzbijanje kaskade alergijskih reakcija.

Prema mehanizmu djelovanja, glavne vrste konzervativnog liječenja intersticijalnog cistitisa dijele se u tri kategorije:

• lijekovi koji izravno ili neizravno mijenjaju živčanu funkciju: narkotički ili ne-narkotički analgetici, antidepresivi, antihistaminici, protuupalni lijekovi, antikolinergici, antispasmodici;
• citodestruktivne metode koje uništavaju krovne stanice mokraćnog mjehura i dovode do remisije nakon njihove regeneracije: hidrolizu mjehura, instalaciju dimetilsulfoksida, srebro nitrata;
• citoprotektivne metode, zaštitu i obnavljanje sloja mucina u mokraćnom mjehuru. Ovi lijekovi uključuju polisaharide: natrijev heparin, pentosan natrij polisulfat i, eventualno, hialuronsku kiselinu.

Europska udruga za urologiju razvila je razine dokaza i preporuka za liječenje intersticijalnog cistitisa (bolni sindrom mjehura).

• Razine dokaza:
  • 1a - meta-analiza ili randomizirana ispitivanja;
  • 1c - podatke iz najmanje jednog randomiziranog pokusa;
  • 2a - jedno dobro organizirano kontrolirano ispitivanje bez randomizacije;
  • 2c - jedna dobro organizirana studija drugog tipa;
  • 3 ne-eksperimentalna studija (usporedna studija, niz opažanja);
  • 4 - odbori stručnjaka, stručna mišljenja.
• Stupanj preporuka:
• A - Kliničke preporuke temelje se na visokokvalitetnim studijama, uključujući najmanje jedno randomizirano ispitivanje:
• B - Kliničke preporuke temelje se na studijama bez randomizacije;
• C - odsutnost primjenjivih kliničkih ispitivanja ispravne kakvoće.

Liječenje intersticijalnog cistitisa: uporaba antihistaminika

Histamin je tvar koju oslobađaju mastociti i potiču razvoj boli, vazodilata i hiperemije. Smatra se da je infiltracija mastocita i njihova aktivacija - jedan od mnogih patogenezi intersticijske cistitis. Ova teorija također je služila kao osnova za uporabu antihistaminika u liječenju intersticijalnog cistitisa.

Hidroksizin je antagonist tricikličkog piperazin-histamin-1 receptora. TS Theoharides i sur. Prvo su istaknuli učinkovitost njegove primjene u dozi od 25-75 mg dnevno u 37 od 40 bolesnika s intersticijskim cistitisom.

Cimetidin je blokator H2 receptora. Klinička učinkovitost cimetidina (400 mg dva puta dnevno) pokazana je u dvostruko slijepoj, randomiziranoj, placebo kontroliranoj prospektivnoj studiji u 34 bolesnika s neulcerativnim oblikom intersticijalnog cistitisa. Dobiveno je značajno smanjenje ozbiljnosti kliničke slike u skupini liječenih (od 19,7 do 11,3) u usporedbi s placebom (19,4 do 18,7). Bol u krilu i nokturiji su simptomi koji su se pojavili u većini pacijenata.

Treba napomenuti da kada se biopsija prije i nakon liječenja s antihistaminicima sluznice promjena u mjehuru je pronađen, no mehanizam djelovanja ovih lijekova je nejasno.

Liječenje intersticijalnog cistitisa: uporaba antidepresiva

Amitriptilin - triciklički antidepresivi, koje utječu na središnji i periferno djelovanje antikolinergijsko, imaju antihistaminsko, sedativni učinak i inhibiciju ponovne pohrane serotonina i norepinefrina.

1989. Godine Nappo et al. Prvo su istaknuli učinkovitost amitriptilina u bolesnika s bolovima nad kostima i čestim mokrenjem. Sigurnost i učinkovitost lijeka kroz 4 mjeseca u dozi od 25 do 100 mg dokazano je u dvostruko slijepoj, randomiziranoj, placebo kontroliranoj prospektivnoj studiji. Bol i mokrenje u skupini liječenja značajno su se smanjile, kapacitet mokraćnog mjehura povećavao se, ali beznačajno.

Nakon 19 mjeseci nakon završetka liječenja, dobar odgovor na uporabu lijeka ostao je prisutan. Amitriptilin ima izražen analgetski učinak u preporučenoj dozi od 75 mg (25-100 mg). To je niža od doze koja se koristi za liječenje depresije (150-300 mg). Regresija kliničkih simptoma se razvija vrlo brzo - 1-7 dana nakon početka lijeka. Korištenje doze od više od 100 mg je povezano s rizikom od iznenadne koronarne smrti.

Glikozaminoglikanski sloj je dio zdrave urotelske stanice, koja sprječava oštećenje potonjeg od strane raznih sredstava, uključujući infektivne agense. Jedna od hipoteza razvoja intersticijskog cistitisa je oštećenje glikozaminoglikanskog sloja i difuziju štetnih agensa u zid mokraćnog mjehura.

Pentosan natrij polisulfat je sintetički mukopolisaharid, dostupan u obliku za gutanje. Njegovo djelovanje sastoji se u ispravljanju nedostataka glikozaminoglikonskih sloja. Nanesite 150-200 mg dva puta dnevno. U placebo-kontroliranim studijama došlo je do smanjenja uriniranja, smanjenja hitnosti, ali bez nokturije. Nickel i suradnici, koristeći različite doze lijeka, dokazali su da njihovo povećanje ne dovodi do značajnijeg poboljšanja kvalitete života pacijenta. Određena vrijednost ima trajanje lijeka. Upotreba pentosan natrij polisulfata prikladnija je za neulcerativne oblike intersticijalnog cistitisa.

Nuspojave lijeka u dozi od 100 mg tri puta dnevno se prilično rijetko (manje od 4% bolesnika). Među njima možemo primijetiti reverzibilnu alopeciju, proljev, mučninu i osip. Vrlo rijetko postoji krvarenje. Budući da lijek in vitro povećava proliferaciju stanica raka dojke MCF-7, treba ga koristiti s oprezom u bolesnika s visokim rizikom razvoja ovog tumora i žena u dobi pre-menopauze.

Drugi oralni lijekovi koji su ikad bili korišteni u liječenju intersticijalnog cistitisa uključuju nifedipin, misoprostol, metotreksat, montelukast, prednisolon, ciklosporin. Međutim, skupine pacijenata koji uzimaju lijekove su relativno male (od 9 do 37 pacijenata), a učinkovitost tih lijekova nije statistički dokazana.

Prema L. Parsons (2003), liječenje intersticijalnog cistitisa pomoću sljedećih lijekova može biti uspješno u 90% pacijenata:

• pentozan natrij polisulfat (iznutra) 300-900 mg / dan ili heparin natrij (intravesik) 40,000 IU u 8 ml 1% lidokaina i 3 ml izotonične otopine natrij klorida;
• hidroksizina pri 25 mg po noći (50-100 mg svaki u proljeće i jesen);
• amitriptilin u 25 mg po noći (50 mg svakih 4-8 tjedana) ili fluoksetin 10-20 mg dnevno.

Liječenje intersticijalnog cistitisa: heparin natrij

S obzirom da je oštećenje glukozaminoglikana sloj - faktor u razvoju intersticijalni cistitis, heparin natrij se koristi kao analogni mucopolysaccharide sloj. Osim toga, ima protuupalni učinak, inhibira angiogenezu i proliferaciju fibroblasta i glatkog mišića. Parsons et al. Ukazuju na učinkovitost 10.000 IU natrij heparina 3 puta tjedno tijekom 3 mjeseca u 56% pacijenata; remisija je trajao 6-12 mjeseci (u 50% pacijenata).

Korištenje heparin natrija nakon intravesijskog davanja dimetil sulfoksida smatra se učinkovitom metodom liječenja.

Dobri rezultati dobiveni su s intravesijskom injekcijom natrij heparina s hidrokortizonom u kombinaciji s oksibutininom i tolterodinom. Učinkovitost metode bila je 73%.

Liječenje intersticijalnog cistitisa: hijaluronska kiselina

Hijaluronska kiselina je sastavnica glikozaminoglikanskog sloja koji se nalazi u visokoj koncentraciji u subepitelnom sloju stijenke mokraćnog mjehura i dizajniran da štiti svoj zid od iritirajućih komponenti urina. Osim toga, hialuronska kiselina veže slobodne radikale i djeluje kao imunomodulator.

Morales i sur. Ispitana je učinkovitost intravesikalne primjene hijaluronske kiseline (jednom tjedno za 40 mg tijekom 4 tjedna). Poboljšanje je definirano kao smanjenje težine simptoma za više od 50%. Učinkovitost primjene povećala se sa 56% nakon primjene tijekom 4 tjedna na 71% nakon primjene tijekom 12 tjedana. Učinak je trajao 20 tjedana. Nije pronađen nikakav dokaz toksičnosti.

Liječenje intersticijalnog cistitisa: dimetilsulfoksid

Učinak lijeka temelji se na povećanoj propusnosti membrana, protuupalnim i analgezijskim djelovanjem. Osim toga, ona potiče disocijaciju kolagena, opuštanje mišićnog zida, oslobađanje histamin mastocita.

Tri su studije pokazale smanjenje težine simptoma kod 50-70% pacijenata koji koriste dimetilsulfoksid u koncentraciji od 50%. Perez Marrero i sur. U placebo kontroliranom istraživanju, 33 pacijenta potvrdilo je učinkovitost (u 93% slučajeva) intravezikalne primjene dimetilsulfoksida u usporedbi s placebom (35%). Podaci koje je potvrdio UDI, upitnici, dnevnici mokrenja. Međutim, nakon četiri slijeda liječenja, stopa recidiva bila je 59%.

Liječenje intersticijalnog cistitisa: uporaba BCG terapije

Patogenetski opravdanje za upotrebu cjepiva za imunoterapiju raka mokraćnog mjehura BCG uključuje imunosregulaciju s mogućim razvojem neravnoteže između T2 i T2 pomoćnih stanica. Intravezijska primjena cjepiva je metoda imunoterapije za površinski rak mokraćnog mjehura.

Podaci o učinkovitosti BCG terapije su vrlo kontroverzni - od 21 do 60%. ICCTG studija pokazuje da je liječenje intersticijalnog cistitisa uz upotrebu cjepiva za imunoterapiju raka mokraćnog mjehura BCG s blagim i teškim kliničkim simptomima nepraktično.

U komparativnoj studiji o upotrebi dimetil sulfoksida i cjepiva za imunoterapiju raka BCG, pokazalo se da BCG terapija nije pokazala daje korisno.

Njegovo djelovanje se temelji na ishemijske nekroze senzoričkih živčanih završetaka u zidu mokraćnog mjehura povećanje koncentracije heparinom povezanog faktora rasta i modificiranje mikrovaskulyarizatsii, ali trenutno dokazima ove metode liječenja - ZS.

Nije preporučljivo izvoditi sakralnu neuromodulaciju izvan specijaliziranih odjela (razina dokaza - ZV).