Studija mišićne snage

Mišićna snaga je kvantitativna mjera koja izražava sposobnost mišića da se kontrahira dok se opire vanjskoj sili, uključujući gravitaciju. Klinički pregled mišićne snage prvenstveno otkriva njezino smanjenje. Preliminarna, približna procjena mišićne snage započinje utvrđivanjem može li ispitanik izvoditi aktivne pokrete u svim zglobovima i izvode li se ti pokreti u cijelosti.

Nakon što otkrije ograničenja, liječnik izvodi pasivne pokrete u odgovarajućim zglobovima kako bi isključio lokalne lezije mišićno-koštanog sustava (kontrakture mišića i zglobova). Ograničenje pasivnih pokreta u zglobu uzrokovano patologijom kostiju i zglobova ne isključuje mogućnost da pacijent ima smanjenu mišićnu snagu. Istodobno, odsutnost ili ograničenje aktivnih voljnih pokreta s punim rasponom pasivnih pokreta kod budnog i surađujućeg pacijenta ukazuje na to da je uzrok poremećaja najvjerojatnije patologija živčanog sustava, neuromuskularnih spojeva ili mišića.

Pojam " paraliza " (plegija) označava potpuni nedostatak aktivnih pokreta uzrokovan poremećajem inervacije odgovarajućih mišića, a pojam "pareza" označava smanjenje mišićne snage. Paraliza mišića jednog uda naziva se monoplegija, paraliza donjih mišića lica, ruke i noge na istoj strani tijela naziva se hemiplegija; paraliza mišića obje noge naziva se paraplegija, a paraliza mišića sva četiri uda naziva se tetraplegija.

Paraliza/pareza može biti posljedica oštećenja središnjeg (gornjeg) ili perifernog (donjeg) motornog neurona. Sukladno tome, postoje dvije vrste paralize: periferna (flacidna) paraliza nastaje kao posljedica oštećenja perifernog motornog neurona; centralna (spastična) paraliza nastaje kao posljedica oštećenja središnjeg motornog neurona.

Oštećenje središnjeg motornog neurona (na primjer, kod moždanog udara ) utječe na mišiće udova u različitom stupnju. U ruci su pretežno zahvaćeni abduktori i ekstenzori, a u nozi fleksori. Oštećenje piramidalnog sustava na razini unutarnje kapsule (gdje su aksoni Betzovih piramidalnih stanica smješteni vrlo kompaktno) karakterizira se stvaranjem patološkog Wernicke-Mannovog držanja: pacijentova ruka je savijena i prinesena tijelu, a noga je ispravljena i pri hodu abducirana u stranu tako da se stopalo kreće duž luka ("ruka pita, noga žmiri").

U patologiji perifernih motornih neurona, svaka razina oštećenja (koja uključuje prednje rogove leđne moždine, korijen spinalnog živca, pleksus ili periferni živac) ima karakterističan tip distribucije mišićne slabosti (miotom, neurotom). Mišićna slabost nije samo neurogena: javlja se i kod primarnog oštećenja mišića (miopatija) te kod patologije neuromuskularne sinapse ( mijastenija ). Oštećenje zgloba može biti popraćeno značajnim ograničenjem pokreta u njemu zbog boli, stoga u slučaju sindroma boli treba biti oprezan pri procjeni mišićne slabosti i prisutnosti neurološke patologije.

Procjena mišićne snage

Za procjenu mišićne snage, od pacijenta se traži da izvede pokret koji zahtijeva kontrakciju određenog mišića (mišića), fiksira pozu i drži mišić u položaju maksimalne kontrakcije, dok ispitivač pokušava prevladati otpor ispitanika i istegnuti mišić. Stoga se pri ispitivanju mišićne snage u kliničkoj praksi najčešće koristi princip "napetosti i prevladavanja": liječnik se opire pacijentovom naprezanju pregledanog mišića i određuje stupanj napora potrebnog za to. Različiti mišići ili mišićne skupine pregledavaju se redom, uspoređujući desnu i lijevu stranu (to olakšava otkrivanje manje mišićne slabosti).

Važno je pridržavati se određenih pravila pregleda. Dakle, pri procjeni snage mišića abduktora ramena, liječnik treba stajati ispred pacijenta i odupirati se pokretu samo jednom rukom (ali se ne naginjati preko pacijenta koji sjedi, vršeći pritisak na pacijentovu ruku cijelom težinom tijela). Slično tome, pri procjeni snage fleksora prstiju, liječnik koristi samo svoj prst, ekvivalentan onome koji se testira, ali ne primjenjuje snagu cijele šake ili ruke u cjelini. Također je potrebno napraviti prilagodbe za dijete ili stariju dob pacijenta. Snaga mišića obično se procjenjuje u bodovima, najčešće na 6-točkovnom sustavu.

Kriteriji za procjenu mišićne snage pomoću 6-točkovnog sustava

Postići	Snaga mišića
0	Nema mišićne kontrakcije.
1	Vidljiva ili opipljiva kontrakcija mišićnih vlakana, ali bez lokomotornog učinka
2	Aktivni pokreti su mogući samo kada se eliminira sila gravitacije (ud je postavljen na oslonac)
3	Aktivni pokreti u punom rasponu pod djelovanjem gravitacije, umjereni pad snage pod vanjskim otporom
4	Aktivni pokreti u punom opsegu pod djelovanjem gravitacije i drugog vanjskog otpora, ali su slabiji nego na zdravoj strani
5	Normalna mišićna snaga

Prilikom ispitivanja neurološkog statusa potrebno je utvrditi snagu sljedećih mišićnih skupina.

• Fleksori vrata: m. sternodeidomastoideus (n. accessory, C2 C3 nn. cervicales).
• Ekstenzori vrata: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Slijeganje ramenima: m. trapezius (n. accessory, C2 C4 nn. cervicales).
• Abdukcija ramena: m. deltoideus (C ₅ -C ₆ - n. axillaris).
• Fleksija supinirane ruke u lakatnom zglobu: m. biceps brachii (C ₅ -C ₆ - n. musculocutaneus).
• Ekstenzija ruke u lakatnom zglobu: m. triceps brachii (C ₆ -C ₈ - n. radialis).
• Ekstenzija u ručnom zglobu: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C ₅ -C ₆ - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C ₇ -C ₈ - n. radialis).
• Opozicija palca: m. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Abdukcija malog prsta: m. abductor digiti minimi (C ₈ -T ₁ - n. ulnaris).
• Ekstenzija proksimalnih falangi II-V prstiju: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Fleksija bedra u zglobu kuka: m. iliopsoas (L ₁ -L ₃ - n.femoralis).
• Ekstenzija noge u koljenskom zglobu: m. quadriceps femoris (L ₂ -L ₄ - n. femoris).
• Fleksija noge u koljenskom zglobu: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L ₁ -S ₂ - n. ischiadicus).
• Ekstenzija (dorzifleksija) stopala u skočnom zglobu: m. tibialis anterior (L ₄ -L ₅ - n. peroneus profundus).
• Plantarna fleksija stopala u skočnom zglobu: m. triceps surae (S ₁ -S ₂ - n. tibialis).

Gore navedene mišićne skupine procjenjuju se pomoću sljedećih testova.

• Fleksija vrata je test kojim se određuje snaga sternokleidomastoidnog i skalenskog mišića. Pacijenta se zamoli da nagne (ali ne i ispruži) glavu u stranu i okrene lice u stranu suprotnu od nagiba glave. Liječnik suzbija taj pokret.
• Ekstenzija vrata je test koji nam omogućuje određivanje snage ekstenzora glave i vrata (vertikalni dio trapeznog mišića, splenius mišići glave i vrata, mišići koji podižu lopatice, semispinalis mišići glave i vrata).

Od pacijenta se traži da zabaci glavu unatrag, pružajući otpor tom pokretu.

Test slijeganja ramenima je test koji se koristi za određivanje snage trapeznog mišića. Pacijenta se zamoli da "sliježe ramenima" usprkos otporu liječnika.

Abdukcija ramena je test kojim se utvrđuje snaga deltoidnog mišića. Na zahtjev liječnika, pacijent abducira rame horizontalno; preporučuje se da ruka bude savijena u laktu. Otporite se pokretu pokušavajući spustiti ruku. Treba uzeti u obzir da je sposobnost deltoidnog mišića da drži rame u abduciranom položaju oštećena ne samo kada je ovaj mišić slab, već i kada su oštećene funkcije trapeznog, prednjeg nazubljenog mišića i drugih mišića koji stabiliziraju rameni obruč.

Test supinirane fleksije lakta je test osmišljen za određivanje snage bicepsa brachii. Biceps brachii je uključen u fleksiju i istovremenu supinaciju podlaktice. Kako bi testirao funkciju bicepsa brachii, liječnik traži od ispitanika da supinira zglob i savije ruku u laktu, pružajući otpor tom pokretu.

Test ekstenzije lakta je test koji se koristi za određivanje snage tricepsa brachii. Ispitivač stoji iza ili sa strane pacijenta, traži od pacijenta da ispruži ruku u laktu i opire se tom pokretu.

• Ekstenzija ručnog zgloba je test koji pomaže u određivanju snage radijalnih i ulnarnih ekstenzora ručnog zgloba. Pacijent ekstenzira i adducira ručno zglob ravnim prstima, a liječnik sprječava taj pokret.
• Opozicija palca je test kojim se određuje snaga mišića koji se suprotstavlja palcu. Od ispitanika se traži da čvrsto pritisne distalnu falangu palca na bazu proksimalne falange malog prsta iste ruke i da se odupre pokušaju ispravljanja glavne falange palca. Koristi se i test s trakom debelog papira: traži se da je stisnu između 1. i 5. prsta te se testira sila pritiska.
• Abdukcija malog prsta je test kojim se određuje snaga mišića koji abducira mali prst. Liječnik pokušava približiti pacijentov abdukirani mali prst ostalim prstima protiv njegovog otpora.
• Ekstenzija glavnih falangi II-V prstiju je test koji se koristi za određivanje snage općeg ekstenzora prstiju, ekstenzora malog prsta i ekstenzora kažiprsta. Pacijent ekstenzira glavne falange II-V prstiju kada su srednji prst i nokat savijeni; liječnik svladava otpor tih prstiju i imobilizira pacijentov ručni zglob drugom rukom.

Fleksija kuka je test kojim se određuje snaga ilijakalnog, velikog i malog lumbalnog mišića. Pacijenta se zamoli da savije kuk (dovede ga do trbuha) dok sjedi i, istovremeno, pružajući otpor tom pokretu, utječe na donju trećinu bedra. Snaga fleksije kuka može se testirati i dok pacijent leži na leđima. Da bi se to učinilo, zamoli se da podigne ravnu nogu i drži je u tom položaju, prevladavajući pritisak liječnikovog dlana prema dolje, koji se oslanja na sredinu pacijentovog bedra. Smanjenje snage ovog mišića smatra se ranim simptomom oštećenja piramidalnog sustava. Ekstenzija noge u koljenskom zglobu je test kojim se određuje snaga kvadricepsa femorisa. Test se provodi dok pacijent leži na leđima, noga je savijena u kuku i koljenu. Zamoli se da ispravi nogu, podižući potkoljenicu. Istovremeno se ruka stavlja ispod pacijentovog koljena, držeći mu bedro u polusavijenom položaju, a drugom rukom se vrši pritisak na potkoljenicu prema dolje, sprječavajući njezino ekstenziju. Kako bi se testirala snaga ovog mišića, pacijent, sjedeći na stolici, zamoli se da ispravi nogu u koljenskom zglobu. Jednom rukom se opire ovom pokretu, a drugom se palpira mišić koji se steže.

• Fleksija koljena je test potreban za određivanje snage mišića stražnje strane bedra (ishiokruralni mišići). Studija se provodi dok pacijent leži na leđima, noga je savijena u zglobovima kuka i koljena, stopalo čvrsto u kontaktu s kaučem. Pokušavaju ispraviti pacijentovu nogu, prethodno mu dajući zadatak da ne podiže stopalo s kauča.
• Ekstenzija gležnja (dorzifleksija) je test koji pomaže u određivanju snage prednjeg tibialnog mišića. Pacijent, ležeći na leđima s ispruženim nogama, zamoli se da privuče stopala prema sebi, lagano adducirajući unutarnje rubove stopala, dok liječnik pruža otpor tom pokretu.
• Plantarna fleksija gležnja je test koji se koristi za određivanje snage mišića triceps surae i plantaris. Pacijent, ležeći na leđima s ispruženim nogama, plantarno flektira stopala uz otpor ispitivačevih dlanova, koji vrše pritisak na stopala u suprotnom smjeru.

Detaljnije metode za proučavanje snage pojedinih mišića trupa i udova opisane su u priručnicima o topikalnoj dijagnostici.

Gore navedene metode procjene mišićne snage trebale bi se nadopuniti nekim jednostavnim funkcionalnim testovima, koji su namijenjeni provjeri funkcije cijelog uda, a ne mjerenju snage pojedinačnih mišića. Ovi testovi su važni za otkrivanje manjih slabosti mišića koje je liječniku teško primijetiti kada se usredotočuje na pojedinačne mišiće.

• Kako bi se otkrila slabost mišića ramena, podlaktice i šake, pacijenta se zamoli da što jače stisne tri ili četiri prsta šake i pokuša otpustiti prste tijekom stiskanja. Test se provodi istovremeno na desnoj i lijevoj ruci kako bi se usporedila njihova snaga. Treba uzeti u obzir da snaga stiska uvelike ovisi o integritetu mišića podlaktice, pa ako su mali mišići šake slabi, stisak ruke može ostati prilično jak. Snaga stiska šake može se točno izmjeriti dinamometrom. Test stiska šake može otkriti ne samo slabost mišića šake, već i fenomen miotonije akcije, koji se opaža kod nasljednih neuromuskularnih bolesti kao što su distrofična i kongenitalna miotonija. Nakon što snažno stisne ruku u šaku ili snažno stisne tuđu ruku, pacijent s fenomenom miotonije akcije ne može brzo otpustiti ruku.
• Za otkrivanje slabosti u proksimalnim dijelovima nogu, ispitanik treba ustati iz čučnja bez korištenja ruku. Kod djece je potrebno promatrati kako se dižu iz sjedećeg položaja na podu. Na primjer, kod Duchenneove mišićne distrofije dijete pri ustajanju pribjegava pomoćnim tehnikama („penjanje po sebi“).
• Kako bi se utvrdila slabost u distalnim dijelovima nogu, od pacijenta se traži da ustane i hoda na petama i prstima.
• Centralna (piramidalna) pareza ruku može se otkriti tako da se od pacijenta zatraži da drži ruke ravno s dlanovnim površinama koje se gotovo lagano dodiruju iznad horizontalne razine sa zatvorenim očima (Barréov test za gornje udove). Ruka na strani pareze počinje se spuštati, dok se šaka savija u zapešću i rotira prema unutra („pronatorni drift“). Ovi posturalni poremećaji smatraju se vrlo osjetljivim znakovima centralne pareze, što omogućuje njezino otkrivanje čak i kada izravni pregled mišićne snage ne otkriva nikakve poremećaje.
• Kod pacijenata sa sumnjom na mijasteniju važno je utvrditi povećava li se slabost mišića glave, trupa i udova s naporom. Da bi to učinili, ispruže ruke ispred sebe i gledaju u strop. Normalno, osoba može ostati u tom položaju najmanje 5 minuta. Koriste se i drugi testovi koji izazivaju umor mišića (čučnjevi, glasno brojanje do 50, višekratno otvaranje i zatvaranje očiju). Mijastenični umor se najobjektivnije može otkriti pomoću dinamometra: mjeri se sila stiskanja ruke u šaku, zatim pacijent brzo izvodi 50 intenzivnih stiskanja obje ruke u šaku, nakon čega se ponovno provodi dinamometrija ruku. Normalno, sila stiskanja ruku ostaje gotovo ista prije i nakon takvog niza stiskanja ruku u šaku. Kod mijastenije, nakon fizičkog naprezanja mišića ruke, sila stiskanja dinamometra smanjuje se za više od 5 kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]