Izolirana hipogonadotropna hipofunkcija jajnika

Nastaje kao posljedica nedovoljne stimulacije funkcije jajnika gonadotropnim hormonima (GH) hipofize. Smanjena ili neadekvatna sekrecija GH od strane hipofize može se primijetiti kada su njezini gonadotropi oštećeni ili kada je smanjena stimulacija gonadotropa luteinizirajućim hormonom hipotalamusa, tj. sekundarna hipofunkcija jajnika može biti hipofizne geneze, hipotalamičke i, češće, miješane - hipotalamičko-hipofizne. Smanjenje gonadotropne funkcije hipotalamičko-hipofiznog sustava (HPS) može biti primarno ili ovisno, tj. nastati na pozadini drugih endokrinih i neendokrinih bolesti.

[ 1 ]

Uzroci izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika.

S primarnim smanjenjem gonadotropne funkcije HGS-a formira se klinički simptomski kompleks, nazvan izolirana hipogonadotropna hipofunkcija jajnika (IHGO). Učestalost ove bolesti je niska. Češće su pogođene mlade žene.

Uzrok i patogeneza izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika. Izolirana hipogonadotropna hipofunkcija jajnika može biti kongenitalna ili stečena. IG Dzenis i EA Bogdanova otkrili su značajnu ulogu nasljednih čimbenika. Analizom rodovnika i podataka rane anamneze pokazano je da su kod djevojčica s različitim oblicima hipogonadizma, u 76,9% slučajeva, majke patile od poremećaja reproduktivnog sustava; isti poremećaji su s visokom učestalošću uočeni kod rođaka drugog do trećeg stupnja srodstva i s majčine i s očeve strane.

Smanjenje razine LH može biti povezano s poremećajem regulacije na razini kateholamina u središnjem živčanom sustavu. GP Koreneva smatra da se kod pacijenata s niskim izlučivanjem LH, ali s povećanim izlučivanjem dopamina, može pretpostaviti prisutnost ili primarnog poremećaja na razini neurosekretornih stanica hipotalamusa, koje ne reagiraju na dovoljne dopaminergičke podražaje, ili poremećaja na razini hipofize.

Uloga inhibina u patogenezi centralnih oblika hipofunkcije jajnika nije u potpunosti proučena. Inhibini su peptidi izolirani iz folikularne tekućine i granuloznih stanica, koji inhibiraju sintezu i lučenje FSH na razini hipofize i lučenje luliberina na razini hipotalamusa.

Spolni kromatin u pacijentica s izoliranom hipogonadotropnom hipofunkcijom jajnika je pozitivan, kariotip 46/XX.

Patološka anatomija izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika. Sekundarnu hipogonadotropnu hipofunkciju karakterizira prisutnost ispravno formiranih jajnika s normalnim brojem primordijalnih folikula, koji se, ako se i razviju, razvijaju samo do stadija malih sazrijevajućih oblika s 1-2 reda granuloznih stanica. Stvaranje cističnih folikula, koji brzo podliježu atreziji, izuzetno je rijetko. Žuta i bijela tjelešca se obično ne otkrivaju. U intersticijskom tkivu korteksa dolazi do smanjenja broja staničnih elemenata. Sve ove značajke dovode do hipoplazije jajnika. Kod nedostatka pretežno LH, hipoplazija je izražena u manjoj mjeri nego kod insuficijencije oba GT; u njima se nalaze cistični i atretični folikuli.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika.

Simptomi izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika. Pritužbe pacijentica ograničene su na primarnu ili sekundarnu amenoreju s rezultirajućom neplodnošću. Valunzi se obično ne opažaju. Somatske abnormalnosti se ne otkrivaju. Pacijentice su srednje ili visoke visine. Ženske građe, rijetko s eunuhoidnim proporcijama.

Tijekom ginekološkog pregleda, vanjski spolni organi su normalne građe, ponekad sa znakovima hipoplazije. Maternica i jajnici su smanjeni, što se potvrđuje objektivnim metodama istraživanja (pneumopelvigrafija, ultrazvuk). Sekundarne spolne karakteristike su dobro razvijene, hipoplazija mliječnih žlijezda se rijetko opaža. Tjelesna težina je obično normalna.

Značajke tijeka bolesti uglavnom su određene vremenom isključivanja gonadotropne funkcije i stupnjem smanjenja GG. U prepubertalnoj varijanti sindroma izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika, simptomi hipogonadizma su najizraženiji, sve do eunuhoidizma, odsutnosti razvoja sekundarnih spolnih karakteristika, osteoporoze. U kasnoj manifestaciji bolesti, klinički simptomi su, u pravilu, slabo izraženi. Istodobno, i stupanj hipoestrogenizma i stupanj smanjenja razine GG također su manje izraženi. Ove razlike uvelike određuju taktiku liječenja i prognozu bolesti. Komplikacije koje dovode do smanjenja radne sposobnosti nisu uočene.

Na rendgenskoj snimci lubanje patologija se ili ne otkriva ili se otkrivaju znakovi povećanog intrakranijalnog tlaka i endokrianoze u obliku područja kalcifikacije dura mater u frontalno-parijetalnoj regiji i iza stražnjeg dijela sella turcica, njezine male veličine i ravnosti leđa („juvenilizacija“). Najčešći rendgenski znak hipogonadizma je hipertrofična osteoporoza, koja se obično nalazi u kostima ručnog zgloba i kralježnice.

EEG otkriva znakove organske patologije mozga, diencefalne poremećaje i značajke nezrelosti. Međutim, odsutnost promjena na EEG-u ne isključuje dijagnozu izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dijagnostika izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika.

Dijagnostika izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika. Pregled cervikalne sluzi otkriva hipoestrogenizam, simptom "zjenice" je negativan i slabo izražen. CI fluktuira od 0 do 10%, IS otkriva uglavnom intermedijarne stanice vaginalnog epitela, nalaze se bazalne i parabazalne stanice (na primjer, 10/90/0). Rektalna temperatura je monofazna.

Hormonski pregled otkriva umjerenu, rjeđe izraženu hipoestrogeniju. Razina estrogena je niska i monotona. Razina HG (LH i FSH) je ili smanjena ili je na donjoj granici normalne bazalne razine i monotona je. Razina prolaktina je nepromijenjena.

Progesteronski test je obično negativan, što ukazuje na stupanj hipoestrogenizma. Test s estrogen-gestagenim lijekovima je pozitivan i ukazuje na funkcionalno očuvanje endometrija.

Hormonski testovi koji stimuliraju funkciju jajnika su pozitivni. Primjena 75-150 U MCG intramuskularno ili 1500 U hCG intramuskularno tijekom 2-3 dana uzrokuje porast razine estrogena u krvi, porast CI, pomak SI udesno (pojavljuju se površinske stanice), a primjećuje se i simptom "zjenice" i papratnja. Može se javiti i subjektivna reakcija u obliku osjećaja težine i boli u području jajnika te pojačane leukoreje.

Pozitivan klomifenski test (100 mg/dan tijekom 5 dana). Uz porast razine estrogena, utvrđuje se porast razine LH i FSH u krvi. Međutim, kod teškog oblika bolesti s oštrim padom razine estrogena, LH i FSH, klomifenski test daje negativan rezultat.

Za dijagnostiku oštećenja hipotalamusa ili hipofize kod izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika, predlaže se test s LH-RH (luliberinom) od 100 mcg intravenozno, mlaznim mlazom. Povećanje razine LH i FSH kao odgovor na njegovu primjenu trebalo bi ukazivati na hipotalamičku genezu bolesti, dok odsutnost gonadotropnog odgovora ukazuje na hipofiznu genezu. Međutim, poznato je da gonadotropnu reakciju hipofize određuju mnogi čimbenici i uvelike ovisi o funkcionalnom stanju jajnika, posebno o razini estrogena u krvi. Ova okolnost omogućuje nam da uzmemo u obzir da u slučaju dubokog hipoestrogenizma odsutnost povećanja lučenja gonadotropnih hormona nakon primjene luliberina nije pouzdan pokazatelj oštećenja gonadotropne funkcije na razini gonadotropa.

U nekim slučajevima, laparoskopija s biopsijom jajnika se koristi za razjašnjenje dijagnoze.

Diferencijalna dijagnostika. Sindrom izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika treba prije svega razlikovati od sekundarne hipofunkcije jajnika na pozadini različitih endokrinih bolesti (hipotireoza, adenomi hipofize, Sheehanov sindrom, funkcionalni oblici intersticijsko-hipofizne insuficijencije itd.).

Takozvani hiperprolaktinemijski hipogonadizam, koji uključuje funkcionalne oblike hiperprolaktinemije i tumore (mikro- i makroprolaktinome), ima vrlo sličnu kliničku sliku. Glavni diferencijalno-dijagnostički kriterij je razina prolaktina i radiološke metode pregleda.

Osim toga, sindrom izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika treba razlikovati od svih oblika primarne hipofunkcije jajnika. Ovdje je glavni dijagnostički pokazatelj razina FSH i LH.

[ 8 ], [ 9 ]

Liječenje izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika.

Liječenje izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika sastoji se od stimulacije hipotalamičko-hipofiznog sustava kako bi se aktivirala gonadotropna funkcija. Za procjenu stupnja endogene estrogenizacije, liječenje treba započeti progesteronskim testom: 1%-tni pripravak, 1 ml intramuskularno tijekom 6 dana. Naknadna reakcija slična menstrualnoj ukazuje na dovoljnu razinu estrogena u tijelu i mogućnost učinkovite primjene klostilbegita. Primjena gestagena kao monoterapije za izoliranu hipogonadotropnu hipofunkciju jajnika obično je neučinkovita.

Treba napomenuti da primjena sintetskih estrogen-gestagenih lijekova poput bisekurina s pozitivnim progesteronskim testom s očekivanjem povratnog učinka također ne dovodi do obnove ovulacijske funkcije jajnika. Terapija ovim lijekovima indicirana je s negativnim progesteronskim testom za pripremu endometrijskih receptora i hipotalamičko-hipofiznog sustava. Za estrogensku pripremu receptorskog aparata, mikrofolin se može koristiti u dozi od 0,05 mg (1/2-1/4 tablete dnevno) od 5. do 25. dana induciranog ciklusa.

Obično se provodi 3-6 ciklusa, nakon čega je moguće prijeći na stimulirajuću terapiju. U tu svrhu najčešće se koristi klostilbegit, koji se primjenjuje u dozi od 100-150 mg/dan tijekom 5-7 dana, počevši od 5. dana induciranog ciklusa. Učinkovitost liječenja prati se funkcionalnim dijagnostičkim testovima (FDT). Obnavljanje dvofazne bazalne temperature ukazuje na pozitivan učinak. Pojava menstrualno slične reakcije na pozadini jednofazne i oštro hipolutealne temperature ukazuje na djelomični učinak, koji se u ovom slučaju može pojačati dodatnom primjenom hCG-a u dozi od 3000-9000 IU intramuskularno tijekom razdoblja očekivane ovulacije 14.-16. dana ciklusa. Liječenje se nastavlja dok se ne postignu puni dvofazni ciklusi (može se provesti do 6 ciklusa zaredom). Kada se postigne učinak, liječenje treba prekinuti, a očuvanje učinka pratiti rektalnom temperaturom. U slučaju recidiva, liječenje se ponavlja.

Ako je terapija klostilbegitom neučinkovita i razina HG značajno smanjena, moguće je koristiti menopauzalni humani gonadotropin ili njegov analog, pergonal-500. Od 3. dana induciranog ciklusa, HMG se primjenjuje u dozi od 75-300 IU intramuskularno dnevno tijekom 10-14 dana dok se ne postigne preovulacijski vrh estrogena od 1104-2576 pmol/l. Učinkovito je pratiti sazrijevanje folikula do stadija Graafovog folikula pomoću ultrazvuka. Paralelno se provodi praćenje pomoću TFD-a (simptom "zjenice", arborizacija, CI, IS).

Nakon postizanja preovulacijske faze, uzima se jednodnevna pauza u liječenju, nakon čega se jednokratno primjenjuje velika doza hCG-a (4500-12000 IU), što rezultira ovulacijom i stvaranjem žutog tijela. Liječenje MCCG-om predstavlja određene poteškoće, budući da je moguća hiperstimulacija jajnika, potrebne su hormonske pretrage ili primjena ultrazvuka. Pri korištenju MCCG-a potrebno je svakodnevno ginekološko praćenje. Učinkovitost stimulacije ovulacije doseže 70-90%, obnova plodnosti - 30-60%. Moguće su višestruke trudnoće.

Obećavajuća i najučinkovitija metoda liječenja izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajnika je primjena luliberina. Obično se 50-100 mcg lijeka primjenjuje intramuskularno ili intravenski, moguća je i intranazalna primjena. Luliberin se primjenjuje 10-14 dana prije ovulacije, čije se vrijeme određuje TFD-om, ultrazvukom i hormonskim studijama.

Prognoza

Prognoza je povoljna. Radna sposobnost nije smanjena. Pacijenti podliježu ambulantnoj registraciji kako bi se izbjegla pojava tumora hipotalamičko-hipofiznog sustava i pravovremeno otkrivanje hiperplastičnih procesa u reproduktivnom sustavu na pozadini hormonske terapije. U slučaju trudnoće, uključeni su u rizičnu skupinu za njezino nošenje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]