Kamenci i kalcifikacije gušterače

Kamence gušterače prvi je otkrio Graaf 1667. godine. Nakon toga počela su se gomilati pojedinačna opažanja pankreolitijaze, a prema podacima autopsije, njezina učestalost varira od 0,004 do 0,75% slučajeva. Treba napomenuti da te razlike u statistikama pankreolitijaze postaju razumljive ako uzmemo u obzir glavne ciljeve autopsijske studije u svakom konkretnom slučaju: ako se utvrdi osnovna bolest od koje je pacijent umro (na primjer, infarkt miokarda, rak pluća itd.), tada se, naravno, identifikaciji nekih dodatnih "detalja" koji nisu važni za smrtni ishod osnovne bolesti (na primjer, mali kamenci promjera 1-2-3 mm u kanalima gušterače) neće posvetiti takva pažnja. Stoga su kamenci gušterače, posebno srednji i veliki, kod pacijenata koji su umrli od drugih bolesti koje nisu povezane s oštećenjem same žlijezde, obično "nalaz autopsije", uglavnom slučajan. Klinička statistika, posebno s raširenim uvođenjem rendgenskog (radiografskog!) pregleda, omogućuje otkrivanje pankreolitijaze u znatno većem broju slučajeva.

Široko rasprostranjena primjena ultrazvuka i CT-a značajno poboljšava doživotnu dijagnostiku pankreatitisa, posebno kod pacijenata s pankreatitisom ili sumnjom na kronični pankreatitis. Kod kroničnog pankreatitisa kalcijeve soli se talože u parenhimu žlijezde (na mjestima bivše nekroze), ali se smatra da se kamenci u kanalima javljaju češće. Kamenci u kanalima gušterače često se kombiniraju sa žučnim kamencima, a u nekim slučajevima i sa žučnim kamencima. Među mogućim varijantama kroničnog pankreatitisa, zbog česte kalcifikacije gušterače kod ove bolesti, ističe se poseban oblik - kalcificirajući pankreatitis. Najčešće se javlja kod teškog alkoholnog oštećenja gušterače - u 40-50%. Pankreolitijaza se također često opaža kod nasljednog pankreatitisa, kao i kod pankreatitisa povezanog s hiperparatireoidizmom.

Smatra se da više od polovice pacijenata s nasljednim pankreatitisom ima kamence u gušteračinim kanalima, najčešće u velikim, u području glave, a rjeđe u kanalima tijela i repa.

Akutni pankreatitis u bolesnika s hiperparatireoidizmom, prema različitim autorima, javlja se u 6,5-19% slučajeva. Njegova pojava obično se objašnjava začepljenjem pankreasnog kanala kamenom, aktivacijom tripsina pod utjecajem povećane koncentracije kalcija u pankreasnom sekretu i vaskulitisom u žljezdanom tkivu. Pankreasni kamenci se, prema različitim autorima, nalaze u 25-40% bolesnika s akutnim pankreatitisom u hiperparatireoidizmu.

Ponekad se kalcifikacija javlja i u parenhimu žlijezde (calcificatia pancreatica) i u njezinim kanalima istovremeno ili gotovo istovremeno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfologija

Kamenci gušterače, kako pokazuje specijalizirana medicinska literatura, uglavnom se sastoje od kalcijevog karbonata i fosfata, u manjoj mjeri - od magnezijevih, silicijevih, aluminijevih soli. Organske komponente u obliku proteina, kolesterola, čestica epitela kanalića, leukocita uvijek se nalaze u sastavu kamenaca. Veličina kamenaca varira - od veličine zrna pijeska do veličine oraha, a u nekim slučajevima masa kamena doseže 60 g. Boja kamenaca je bijela, bijela sa žućkastim nijansama, smeđa. Oblik kamenaca kanalića također je različit: okrugli su, cilindrični, nalik dudu, nepravilnog oblika, ponekad su razgranati.

Najčešće su kamenci višestruki, a kada se nalaze blizu jedan drugome, površina je obično pričvršćena na mjestima njihovog kontakta (kao kod više žučnih kamenaca).

Prisutnost kamenaca u gušteračinim kanalima u većoj ili manjoj mjeri sprječava otjecanje gušterače i uzrokuje širenje njihovih proksimalnijih dijelova, a u nekim slučajevima uzrok je stvaranja gušteračinih cista. Osim toga, od pritiska proširenih kanala i cista dolazi do atrofije i skleroze okolnog parenhima žlijezde, a pate i gušteračini otočići. Sve to može biti uzrok progresije ekskretorne i endokrine insuficijencije gušterače, pogoršanja pankreatitisa.

Simptomi

Vrlo rijetko, gušteračni kamenci su asimptomatski, posebno zato što se u velikoj većini slučajeva razvijaju kao komplikacija pankreatitisa, koji ima svoje simptome. Stoga kliničke manifestacije gušteračnog kamenca uglavnom odgovaraju simptomima pankreatitisa. Najčešći simptom gušteračnih kamenaca i kalcifikacija je bol, bilo stalna, mučna, pojasne prirode ili nalik žučnim kolikama (gušteračna kolika), čiji se napadi najčešće javljaju pri odstupanju od normalnog, uobičajenog režima i prirode prehrane (pogreške u prehrani). U nekim slučajevima, za ublažavanje tako teških napada gušteračne kolike, potrebno je pacijentu davati ne samo antispazmodike i nenarkotičke analgetike, već čak i narkotičke lijekove, što se obično ne preporučuje, jer u nekim slučajevima uzrokuju povećanje tonusa sfinktera hepatopankreatične ampule, čime doprinose progresiji stagnacije gušteračnog soka u kanalima i upali gušterače. Stoga, ako postoji hitna potreba za ublažavanjem takve boli, parenteralna primjena narkotičkih lijekova kombinira se s primjenom miotropnih antispazmodika (no-shpa, papaverin hidroklorid itd.) i antikolinergika (atropin sulfat, metacin, gastrocepin itd.). Gotovo stalni simptomi gušteračinih kamenaca i kalcifikacija su gubitak apetita, mučnina, podrigivanje, osjećaj tutnjave i klokotanja u trbuhu, drugi dispeptički simptomi, „pankreatogeni“ proljev, sekundarni „pankreatogeni“ dijabetes melitus.

Tijek, komplikacije

Pankreatolitijaza obično ima progresivan tijek. Sa svakim sljedećim napadom pankreasne kolike (pa čak i bez napadaja - kao posljedica otežanog otjecanja pankreasnog soka) pankreatitis napreduje, bol i dispeptički simptomi postaju sve teži, napreduje ekskretorna i endokrina insuficijencija pankreasa, poremećaji probave i apsorpcije u crijevima postaju još teži, "pankreatogeni" proljev postaje sve češći, iscrpljenost se povećava, u nekim slučajevima do kaheksije, polihipovitaminoze.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dijagnostika

Kamenci u kanalima gušterače i fokalne kalcifikacije lako se otkrivaju na nativnim rendgenskim snimkama abdomena, ultrazvuku i CT-u. Na nativnim rendgenskim snimkama abdomena, za otkrivanje kamenaca u kanalima, potrebno je pažljivo pregledati područja koja odgovaraju uobičajenom položaju gušterače desno od srednje linije u epigastričnoj regiji i lijevom hipohondriju. Kamenci i područja kalcifikacije tkiva gušterače dovoljno velikih dimenzija, 0,5-1,0 cm ili više, odmah privlače pozornost radiologa, posebno ako se pregled provodi na pacijentu s bolešću gušterače; istovremeno, mali kamenci u kanalima veličine zrna riže i rjeđe ostaju nezapaženi. Pažljivim pregledom rendgenskih snimaka može se uočiti nekoliko "zrna" ili izduženih "sjemenki" smještenih u području uobičajenog položaja gušterače, a koje se sastoje od kalcijevih soli.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferencijalna dijagnostika

Kamenci gušterače razlikuju se od kamenaca glavnog žučnog voda (terminalni dio), bubrega, lijeve nadbubrežne žlijezde (s kalcifikacijom njezinog kazeoznog sadržaja u tuberkuloznim lezijama), od mezenteričnih limfnih čvorova. Radiografija ovog područja trbuha u različitim projekcijama, CT i druge moderne instrumentalne metode istraživanja omogućuju preciziranje lokalizacije i veličine kamenaca.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liječenje

U većini slučajeva, kamenci i kalcifikacije gušterače liječe se kao kod kroničnog pankreatitisa. U slučaju velikih kamenaca u kanalu, oni se mogu kirurški ukloniti. U nekim, posebno teškim slučajevima, glavni kanal je "zapečaćen", što rezultira atrofijom žljezdanog tkiva, ali ne utječe na otočiće gušterače; simptomi se donekle poboljšavaju, ponekad značajno. Međutim, pacijenti se naknadno moraju strogo pridržavati dijete (5-6 puta dnevno), dijete i stalno uzimati pripravke enzima gušterače (pankreatin, panzinorm, pancitrat, festal itd.) tijekom svakog obroka u prilično velikim dozama (8-12 tableta ili više) kako bi se osigurala normalna probava.