Inzulinom

Insulinoma je najčešći endokrini tumor gušterače. Ona čini 70-75% hormonski aktivnih tumora ovog organa. Insulinom je osamljen i višestruko, u 1-5% slučajeva, tumor je sastavnica višestruke endokrine adenomatoze. Može se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali češće - kod osoba starijih od 40 do 60 godina, s istom učestalosti kod muškaraca i žena. Prevalentni benigni tumori (približno 90% slučajeva). Insulinom može biti lokaliziran u bilo kojem dijelu gušterače. Oko 1% bolesnika nalazi se extrapancreatic - u epiplonu, stijenku želuca, duodenuma, vrata slezene i drugih područja. Veličina tumora varira od nekoliko milimetara do 15 cm u promjeru, češće od 1-2 cm.

Većina stanica u tumoru su B stanice, ali postoje i A-stanice, stanice bez sekretornih granula, slične stanicama izlučnih kanala. Maligni insulinoma mogu davati metastaze na različite organe, ali češće u jetru.

Glavni čimbenici u patogenu inzulinom su nekontrolirano proizvodnje i izlučivanja inzulina, bez obzira na sadržaj glukoze u krvi (u povećanom proizvodnjom inzulina pomoću tumorskih stanica i sposobnost da smanjuje uplate propeptid peptid). Posljedica hiperinzulinizma hipoglikemija čini većinu kliničkih simptoma.

Uz inzulin, stanice insulina mogu se proizvesti u velikim količinama i drugim peptidima - glukagon, PP.

Insulinoma - tumor beta stanica Langerhansovih otočića, izlučujući pretjeranu količinu inzulina koji se manifestira kao hipoglikemični kompleks simptoma. U literaturi se mogu naći ime sljedećih bolesti: insuloma, hipoglikemijsko bolesti organski hipoglikemija, Harris sindroma, organski hiperinzulinizma, apudoma izlučuju inzulin. Sadašnji pojam je izraz insulinoma. Izlučivanje inzulina opisano je u svim dobnim skupinama - od novorođenčadi do starijih osoba, ali češće utječe na najviše sposobne - od 30 do 55 godina. Među ukupnim brojem bolesne djece čini oko 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Uzroci inzulinom

Što uzrokuje inzulinu?

Ubrzo nakon otkrića inzulina i olova Bantinga 1921. Godine, postao je poznat simptome predoziranja u kliničkoj upotrebi komercijalnih preparata u bolesnika s dijabetesom. To je omogućilo Harrisu da formulira pojam spontane hipoglikemije uzrokovane povećanom sekrecijom tog hormona. Brojni pokušaji da se prepoznati i liječiti inzulina na ostvarenje 1929. Godine, kada je Graham je bio prvi koji je uspješno uklonili tumor izlučuju inzulin .. Budući da se u svjetskoj literaturi postoje izvješća o oko 2000 bolesnika s funkcionalnim beta-stanica neoplazmi.

Nema sumnje da su simptomi inzulinoma povezani s njegovom hormonskom aktivnošću. Hiperinzulinizam je glavni patogenetski mehanizam na kojem ovisi cijeli kompleks simptoma bolesti. Konstanta izlučivanje inzulina, a da u skladu s fiziološkim mehanizmima koji reguliraju homeostaze u odnosu na glukozu, što je rezultiralo hipoglikemije, potrebno je za normalno funkcioniranje svih organa i tkiva, osobito u mozgu glukoze u krvi, korteksu ga koristi intenzivnije od ostalih organa. Funkcija mozga troši oko 20% ukupne glukoze koja ulazi u tijelo. Osjetljivost specifičnim mozak da se hipoglikemija zbog činjenice da je, za razliku od gotovo svih tkiva u tijelu nema rezervnu mozak ugljikohidrata i nije u mogućnosti koristiti kao izvor energije cirkulirajućih slobodnih masnih kiselina. Nakon prekida prijema u kori velikog mozga glukoze u mozgu za 5-7 min u stanicama što prolazi nepovratno promjene, dok die elementi su najviše diferencirane korteks.

Uz smanjenje razine glukoze prije hipoglikemije, uključeni su mehanizmi usmjereni na glikogenolizu, glukoneogenezu, mobilizaciju slobodnih masnih kiselina, ketogenezu. U tim mehanizmima sudjeluju uglavnom 4 hormona - norepinefrin, glukagon, kortizol i hormon rasta. Očigledno, samo prva od njih uzrokuje kliničke manifestacije. Ako se reakcija na hipoglikemiju s norepinefrinom otpušta brzo, pacijent razvija slabost, tremor, tahikardiju, znojenje, anksioznost i glad; simptomi središnjeg živčanog sustava uključuju vrtoglavicu, glavobolju, dvostruko viđenje, pomanjkanje ponašanja, gubitak svijesti. Kada se postupno razvijanje hipoglikemije, tada prevladavaju promjene povezane s središnjim živčanim sustavom, a reaktivna (za norepinefrin) fazu može biti odsutna.

Simptomi inzulinom

Simptomi insulinoma

Simptomi inzulinomom obično uključuje različite stupnjeve, obje skupine simptoma, ali prisutnost neuropsihijatrijske bolesti i niske svijesti liječnika o bolesti često dovodi do činjenice da je, zbog dijagnostičkih pogrešaka bolesnika s inzulinom dugo i bezuspješno liječili razne dijagnoze. Pogreške dijagnoze dane su u% bolesnika s insulinom.

Simptomi inzulinomom obično tretiraju s naglaskom na simptome hipoglikemije, iako razdoblju napada bez sa simptomima koji odražavaju štetan utjecaj kronične hipoglikemije na središnji živčani sustav. Te lezije sastoje se od nedostatka parova VII i XII kranijalnih živaca prema središnjem tipu "; asimetrija tetiva i periostealnih refleksa. Ponekad je moguće otkriti patološke reflekse Babinskog, Rossolima, Marinescu-Radovića. Dio pacijenata ima simptome piramidalne insuficijencije bez patoloških refleksa. Kršenje veće živčane aktivnosti u interiktnom razdoblju izraženo je smanjenjem pamćenja i mentalnog kapaciteta za rad, gubitkom stručnih vještina, što često prisiljava pacijente na uključivanje u manje kvalificirane radove.

Pogrešne dijagnoze u bolesnika s insulinom

Dijagnoza	%
Epilepsija	34
Tumor mozga	15
Kršenje moždane cirkulacije	15
Vegetosovaskularna distonija	11
Diencefalički sindrom	9
Psihoza	5
Ostatak fenomena neuroinfekcija	3
Neurastenija	3
Intoksikacija	2
Trovanje i drugi	3

Razdoblje akutne hipoglikemije rezultat je poremećaja supkutinalnih faktora i adaptivnih svojstava središnjeg živčanog sustava. Najčešće, napad se razvija u ranim jutarnjim satima, što je povezano s dugom (noćnom) paušalnom prehranom. Obično pacijenti ne mogu "probuditi". To više nije san, već poremećaj svijesti različitih dubina, zamjenjujući ga. Dugo vremena ostaju dezorijentirani, proizvode nepotrebne ponavljajuće kretnje, monosilima odgovara na najjednostavnija pitanja. Promatrano u tim pacijentima epileptiformne seizure razlikuju se od istinitog duljeg trajanja, konvulzivnog trzaja koreoforme, hiperkineze, obilnih neurovegetativnih simptoma. Unatoč dugom tijeku bolesti, pacijenti ne doživljavaju nikakve karakteristične promjene u osobnosti opisanim u epilepticima.

Često hipoglikemijski uvjeti u bolesnika s insulinomom manifestiraju se napadima psihotične agitacije: neki žure, nešto vikati, prijete nekom; drugi - pjevaju, plešu, ne odgovaraju na pitanja, daju dojam opijenih. Ponekad hipoglikemija s insulinom može očitovati stanje snošljivima: pacijenti napuštaju ili idu u neodređeno vrijeme, a zatim ne mogu objasniti kako su završili tamo. Neki počinju antisocijalne akcije - oporaviti se po prvoj nužnosti, ući u razne neotmotivne sukobe, mogu platiti novac umjesto novca s bilo kakvim predmetima. Napredovanje napada često dovodi do dubokog poremećaja svijesti, od kojeg se pacijenti povlače intravenskom infuzijom otopine glukoze. Ako nema pomoći, hipoglikemijski napad može trajati od nekoliko sati do nekoliko dana. O prirodi napada, pacijenti ne mogu reći, jer se ne sjećaju što se dogodilo - retrogradna amnezija.

Hipoglikemija uzrokovana insulinom razvija se na prazan želudac. Simptomi su podmukao i mogu nalikovati različitim psihijatrijskim i neurološkim poremećajima. CNS nuspojave su glavobolja, zbunjenost, halucinacije, slabost mišića, paralizu, ataksija, promjene osobnosti i, eventualno, s progresijom-SRI gubitka svijesti, oduzimanja i koma. Simptomi vegetativni dio živčanog sustava (vrtoglavica, slabost, drhtanje, lupanje srca, znojenje, glad, povećani apetit, nervoza) često nedostaje.

Simptomi insulinoma

Dijagnostika inzulinom

Dijagnoza inzulinom

Funkcionalni testovi se koriste za dijagnosticiranje insulinom. Naširoko koristi test sa posta tijekom dana i imenovanje niske kalorijske dijeta (uz ograničenje ugljikohidrata i masti) za 72 sata. U bolesnika s inzulinom razviti simptome hipoglikemije, ali čak iu njihovoj odsutnosti je upisana u koncentraciji glukoze u krvi tijekom dana ispod 2.77 mmol / 1. Inzulinoma stanica proizvode inzulin samostalno neovisno glukoze u krvi i inzulina / glukoze omjer je visoka (zbog manje glukoze i inzulina poboljšati) koja je pathognomonic. Dijagnostička točnost testa s gladovanjem gotovo je 100%.

Također se koristi test supresije inzulina. Uvođenje egzogenog inzulina izaziva hipoglikemijsko stanje. Uobičajeno, smanjenje koncentracije glukoze u krvi uzrokovano egzogenim inzulinom rezultira supresijom otpuštanja endogenog inzulina i C-peptida. Insulinomske stanice nastavljaju proizvoditi hormon. Visoke razine C-peptida, nesrazmjerne na nisku koncentraciju glukoze, ukazuju na prisutnost insulina. Dijagnostička vrijednost testa je visoka kao i test probiranja. Nedostatak tih uzoraka - u bolesnika s insulinomom nije moguće izbjeći razvoj hipoglikemije i neuroglukopenije, što zahtijeva stacionarne uvjete za njihovo ponašanje.

Insulinprovokatsionny ispitivanje se odnosi na oslobađanje endogenog inzulina intravenozne primjene glukoze (0.5 g / kg) ili glukagona (1 mg) i saharoponizhayuschih sulfoniluree (na primjer, tolbutamid, u dozi od 1 g). No povećanje serumskog inzulina u bolesnika s insulinom značajno je više nego kod zdravih osoba, samo u 60-80% slučajeva. Učestalost pozitivnog testiranja stimulacije otpuštanja inzulina znatno se povećava uz istodobnu primjenu glukoze i kalcija (5 mg / kg). Stanice insulinoma su osjetljive na nadraživanje kalcija od normalnih B stanica. Osim toga, ovaj test nadoknađuje razvoj hipoglikemije infuzijom glukoze.

Uz definicijom u serumu natoschakovoy glukoze, inzulina i C-peptida u dijagnostici inzulinom može pomoći imuno studija proinzulina. Međutim giperproinsulinemiya je moguće ne samo u bolesnika s organskim hiperinzulinizma, ali iu bolesnika s uremije, ciroze jetre, hipertireoza, u bolesnika koji su uzimali inzulin ili hipoglikemijski lijekovi, npr, sa suicidalnim namjerama.

Diferencirani stanje spontane hipoglikemije s vnepankreaticheskim bolesti bez prisutnosti hiperinzulinizma iz hipofize i / ili adrenalna insuficijencija, ozbiljna jetre (nedovoljna proizvodnja glukoze), extrapancreatic zloćudnih tumora, na primjer, od velikog fibrosarkoma (povećan unos glukoze) galaktozemije i bolest skladištenja glikogena (enzim insuficijencije ) od poremećaja CNS (nedovoljna potrošnja ugljikohidrata). Dijagnoza pomoć klinički i laboratorijski podaci koji su uzrokovali svaka od gore navedenih skupina bolesti. Razgraničenje koristiti s inzulinom određivanje imunoreaktivnog inzulina i C-peptida u krvi natašte, uz određivanje glukoze i provesti ispitivanja uz intravenske injekcije glukoze i kalcija. Hiperinzulinemija i pozitivan lik insulinoprovokatsionnogo test će svjedočiti u korist inzulinom. Testovi sa gladi i hypocaloric prehrane kontraindiciran u nekim slučajevima (na primjer, primarnim ili sekundarnim hypocorticoidism).

Trebalo bi se diferencijalna dijagnoza između organske i toksičnog hipoglikemije (alkoholu i lijekovima inducirane saharoponizhayuschih davanjem inzulina ili derivata sulfoniluree). Alkoholna hipoglikemija se javlja bez hiperinzulinemije. Egzogeni inzulin ili lijekovi za smanjenje šećera dovodi do povišenja sadržaja imunoreaktivnog inzulina u krvi kod normalnih ili smanjenih razina C-peptida, budući da su oba peptida u ekvimolarnim količinama proinzulina i ući u krvotok.

S reaktivnim (postprandijalnim) oblicima hiperinzulinizma - povišenim vagalnim tonovima, šećernom bolešću, sindromom kasnog odlaganja - glukoza u krvi natašte je normalna.

U dojenčadi i male djece rijetko nalazi hiperplazija stanica otočića - nesidioblastozu, što može biti uzrok organske hipoglikemija (nezidioblasty - epitelnim stanicama malim potezima gušterače, koje diferenciraju u stanice insulinkompetentnye). U maloj djeci, nezidioblastoza, na temelju kliničkih i laboratorijskih podataka, ne razlikuje se od insulinoma.

Dijagnoza inzulinom

[9], [10], [11]

Liječenje inzulinom

Liječenje inzulinom

Općenito, učinkovitost kirurškog liječenja inzulinom doseže 90%. Stopa operativne smrtnosti je 5-10%. Mala pojedinačna površina insulinom pankreasa obično kirurškim kirurškim zahvatom. Ako jedan adenom, ali velika veličina i lokalizirane duboko u tkivo tijela ili rep žlijezde, ako je otkriven višestruki obrazovno tijelo i rep (ili oboje), ako se ne otkrije inzulinom (karakteristična okolnost), obavlja distapnaya, međuzbroj odstranjenjem gušterače. Manje od 1% slučajeva izvanmaternične lokalizacije inzulinom, područje peripancreatic duodenalni zid ili periduodenalnoy području; u ovom slučaju otkrivanja tumora moguće s pažljivim potrazi za vrijeme operacije. Na proksimalnom lokalizaciju resekcijom maligni inzulin pokazuje pancreatoduodenal resekcija (Whipple operacije). Ukupno odstranjenjem gušterače provodi se u slučaju neuspjeha Subtotal pankreatektmoii.

Ako se hipoglikemija nastavi, diazoksid se može koristiti od inicijalne doze od 1,5 mg / kg oralno 2 puta dnevno zajedno s natrijevim nares. Doza se može povećati na 4 mg / kg. Somatostatin analozi oktreotida (100-500 μg subkutano 2-3 puta dnevno) nisu uvijek učinkoviti i njegova uporaba treba uzeti u obzir kod bolesnika s tekućom hipoglikemijom, rezistentnom na diazoksid. Pacijenti u kojima je tretman s oktreotidom pokazao djelotvornu, možete propisati lijek intramuskularno 20-30 mg jednom dnevno. Kada se koristi oktreotid, pacijentima se dodatno dodjeljuju enzimi gušterače, jer inhibiraju lučenje pankreasnih enzima. Drugi lijekovi koji imaju mali i varijabilan učinak na izlučivanje inzulina uključuju verapamil, diltiazem i fenitoin.

Ako se simptomi insulinom nastave, možete koristiti kemoterapiju, ali njegova učinkovitost je ograničena. Streptozotocin je učinkovit u 30% slučajeva, a u kombinaciji s 5-fluorouracilom, učinkovitost doseže 60% s trajanjem do 2 godine. Drugi lijekovi uključuju doksorubicin, klorozotocin i interferon.

Liječenje inzulinom