Bazaliom kože (bazalnocelularni karcinom)

Bazalnocelularni karcinom (sinonimi: basalioma, bazaliom, ulcus rodens, epithelioma basocellulare) je česti tumor kože s izraženim destruktivnim rastom, sklonošću recidivu i, u pravilu, ne metastazira, zbog čega se u ruskoj literaturi češće koristi izraz "bazaliom".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci bazaliomi kože

Pitanje histogeneze nije riješeno, većina istraživača pridržava se dizontogenetske teorije nastanka, prema kojoj se bazaliom razvija iz pluripotentnih epitelnih stanica. Mogu se diferencirati u različitim smjerovima. Genetski čimbenici, imunološki poremećaji i nepovoljni vanjski učinci (intenzivna insolacija, kontakt s kancerogenim tvarima) važni su u razvoju raka. Može se razviti na klinički nepromijenjenoj koži, kao i na pozadini različitih kožnih patologija (senilna keratoza, radiodermatitis, tuberkulozni lupus, nevusi, psorijaza itd.).

Bazaliom je sporo rastući i rijetko metastazirajući karcinom bazalnih stanica koji nastaje u epidermi ili folikulima dlake, čije su stanice slične bazalnim stanicama epiderme. Ne smatra se rakom ili benignom neoplazmom, već posebnom vrstom tumora s lokalno destruktivnim rastom. Ponekad se pod utjecajem jakih karcinogena, prvenstveno rendgenskih zraka, bazaliom transformira u karcinom bazalnih stanica. Pitanje histogeneze još nije riješeno. Neki smatraju da se bazaliomi razvijaju iz primarnog epitelnog rudimenta, drugi - iz svih epitelnih struktura kože, uključujući embrionalne rudimente i razvojne defekte.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faktori rizika

Provocirajući čimbenici uključuju insolaciju, UV zračenje, rendgenske zrake, opekline i unos arsena. Stoga se bazaliom često nalazi kod osoba s tipovima kože I i II te albinosa koji su dugo bili izloženi intenzivnoj insolaciji. Utvrđeno je da pretjerana insolacija u djetinjstvu može dovesti do razvoja tumora mnogo godina kasnije.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Epidermis je blago atrofičan, ponekad ulceriran, a postoji proliferacija tumorskih bazofilnih stanica sličnih stanicama bazalnog sloja. Anaplazija je slabo izražena, a mitoza je malo. Bazaliom rijetko metastazira, budući da tumorske stanice koje ulaze u krvotok nisu sposobne za proliferaciju zbog nedostatka faktora rasta koji proizvodi tumorska stroma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Patomorfologija bazalnocelularnog karcinoma kože

Histološki, bazocelularni karcinom se dijeli na nediferencirani i diferencirani. Nediferencirana skupina uključuje solidne, pigmentirane, morfejaste i površinske bazaliome, dok diferencirana skupina uključuje keratotičke (s piloidnom diferencijacijom), cistične i adenoidne (s žljezdanom diferencijacijom) te s lojnom diferencijacijom.

Međunarodna klasifikacija WHO-a (1996.) identificira sljedeće morfološke varijante karcinoma bazalnih stanica: površinski multicentrični, kodularni (solidni, adenoidno-cistični), infiltrirajući, nesklerozirajući, sklerozirajući (desmoplastični, sličan morfeji), fibroepitelni; s diferencijacijom privjesaka - folikularni, ekrini, metatipični (bazoskvamozni), keratotični. Međutim, morfološka granica svih varijanti je nejasna. Dakle, nezreli tumor može imati adenoidne strukture i, obrnuto, s njegovom organoidnom strukturom često se nalaze žarišta nezrelih stanica. Također, ne postoji potpuna podudarnost između kliničke i histološke slike. Obično postoji podudarnost samo u oblicima kao što su površinski, fibroepitelni, sklerodermi sličan i pigmentirani.

Kod svih vrsta bazalioma, glavni histološki kriterij je prisutnost tipičnih kompleksa epitelnih stanica s tamno obojenim ovalnim jezgrama u središnjem dijelu i smještenim u palisadi duž periferije kompleksa. Izgledom ove stanice nalikuju bazalnim epitelnim stanicama, ali se od njih razlikuju po odsutnosti međustaničnih mostova. Njihove jezgre su obično monomorfne i nisu podložne anaplaziji. Stroma vezivnog tkiva proliferira zajedno sa staničnom komponentom tumora, smještena u obliku snopova među staničnim vrpcama, dijeleći ih na lobule. Stroma je bogata glikozaminoglikanima, metakromatski se boji toluidinskim plavilom. Sadrži mnogo tkivnih bazofila. Retrakcijske pukotine se često otkrivaju između parenhima i strome, što mnogi autori smatraju artefaktom fiksacije, iako se ne poriče vjerojatnost učinka prekomjerne sekrecije hijaluronidaze.

Čvrsti bazalnocelularni karcinom najčešći je od nediferenciranih oblika. Histološki se sastoji od niti i stanica različitog oblika i veličine kompaktno smještenih bazaloidnih stanica s nejasnim granicama, koje nalikuju sinciciju. Takvi kompleksi bazalnih epitelnih stanica okruženi su izduženim elementima na periferiji, tvoreći karakterističnu "ogradnicu". Stanice u središtu kompleksa mogu pretrpjeti distrofične promjene stvaranjem cističnih šupljina. Dakle, uz čvrste strukture mogu postojati i cistične, tvoreći čvrsto-cističnu varijantu. Ponekad su destruktivne mase u obliku staničnog detritusa prekrivene kalcijevim solima.

Pigmentirani bazocelularni karcinom histološki je karakteriziran difuznom pigmentacijom i povezan je s prisutnošću melanina u svojim stanicama. Stroma tumora sadrži veliki broj melanofaga s visokim sadržajem melaninskih granula.

Povećana količina pigmenta obično se otkriva u cističnoj varijanti, rjeđe u solidnoj i površinskoj multicentričnoj. Bazaliomi s izraženom pigmentacijom sadrže puno melanina u epitelnim stanicama iznad tumora, u cijeloj njegovoj debljini do stratum corneuma.

Površinski bazaliom često je multipli. Histološki se sastoji od malih, višestrukih čvrstih kompleksa povezanih s epidermisom, kao da su "suspendirani" s nje, zauzimajući samo gornji dio dermisa do retikularnog sloja. U stromi se često nalaze limfohistiocitni infiltrati. Mnoštvo žarišta ukazuje na multicentričnu genezu ovog tumora. Površinski bazaliom često recidivira nakon liječenja duž periferije ožiljka.

Sklerodermi sličan bazalnocelularni karcinom, ili tip "morfea", karakterizira obilni razvoj vezivnog tkiva sklerodermi sličnog tipa, u kojem su uski pramenovi bazalnih epitelnih stanica "zazidani", protežući se duboko u dermis do potkožnog tkiva. Polisadne strukture mogu se vidjeti samo u velikim pramenovima i stanicama. Reaktivna infiltracija oko tumorskih kompleksa smještenih među masivnom stromom vezivnog tkiva obično je oskudna i izraženija u zoni aktivnog rasta na periferiji. Daljnje napredovanje destruktivnih promjena dovodi do stvaranja malih (kribriformnih) i većih cističnih šupljina. Ponekad su destruktivne mase u obliku staničnog detritusa prekrivene kalcijevim solima.

Bazocelularni karcinom s žljezdanom diferencijacijom, ili adenoidni tip, karakterizira prisutnost, osim čvrstih područja, uskih epitelnih vrpci koje se sastoje od nekoliko, a ponekad i od 1-2 reda stanica, tvoreći tubularne ili alveolarne strukture. Periferne epitelne stanice potonjih su kubnog oblika, zbog čega je polijadni karakter odsutan ili manje jasno izražen. Unutarnje stanice su veće, ponekad s izraženom kutikulom, šupljine cijevi ili alveolarnih struktura ispunjene su epitelnim mucinom. Reakcija s karcinoembrionskim antigenom daje pozitivno bojenje izvanstaničnog mucina na površini stanica koje oblažu strukture nalik kanalima.

Bazalnocelularni karcinom s cilindričnom diferencijacijom karakterizira prisutnost žarišta keratinizacije okruženih stanicama sličnim spinoznim stanicama u kompleksima bazalnih epitelnih stanica. U tim slučajevima, keratinizacija se događa bez keratohijalinskog stadija, koji nalikuje keratogenoj zoni tjesnaca normalnih folikula dlake i može imati diferencijaciju sličnu trihomima. Ponekad se susreću nezreli mliječni folikuli s početnim znakovima stvaranja dlake. U nekim varijantama formiraju se strukture koje nalikuju embrionalnim rudimentima dlake, kao i epitelne stanice koje sadrže glikogen, a odgovaraju stanicama vanjskog sloja folikula dlake. Ponekad mogu postojati poteškoće u diferencijaciji s folikularnim bazaloidnim hamartomom.

Bazocelularni karcinom s diferencijacijom u lojne žlijezde je rijedak i karakterizira ga pojava žarišta ili pojedinačnih stanica tipičnih za lojne žlijezde među stanicama bazalnog epitela. Neke od njih su velike, u obliku pečatnog prstena, sa svijetlom citoplazmom i ekscentrično smještenim jezgrama. Kada se boje Sudanom III, u njima se detektira mast. Lipociti su znatno manje diferencirani nego u normalnoj lojnoj žlijezdi; između njih i okolnih stanica bazalnog epitela uočavaju se prijelazni oblici. To ukazuje na to da je ova vrsta raka histogenetski povezana s lojnim žlijezdama.

Fibroepitelni tip (sinonim: Pinkus fibroepiteliom) je rijedak tip bazalioma, koji se najčešće javlja u lumbosakralnoj regiji, a može se kombinirati sa seboroičnom keratozom i površinskim bazaliomom. Klinički može izgledati kao fibropapilom. Opisani su slučajevi višestrukih lezija.

Histološki se u dermisu nalaze uske i duge vrpce bazalnih epitelnih stanica koje se protežu od epiderme, okružene hiperplastičnom, često edematoznom mukoidno promijenjenom stromom s velikim brojem fibroblasta. Stroma je bogata kapilarama i tkivnim bazofilima. Epitelne vrpce međusobno anastomoziraju, sastoje se od malih tamnih stanica s malom količinom citoplazme i okruglih ili ovalnih, intenzivno obojenih jezgri. Ponekad se u takvim vrpcama nalaze male ciste ispunjene homogenim eozinofilnim sadržajem ili rožnatim masama.

Nevobazocelularni sindrom (sin. Gordin-Goltzov sindrom) je poliorganotropni, autosomno dominantni sindrom povezan s fakomatozama. Temelji se na kompleksu hiper- ili neoplastičnih promjena uzrokovanih poremećajima embrionalnog razvoja. Kardinalni simptom je pojava višestrukih bazalioma u ranom razdoblju života, praćena odontotskim cistama čeljusti i anomalijama rebara. Mogu se pojaviti katarakte i promjene u središnjem živčanom sustavu. Karakteriziraju ga i česte promjene na dlanovima i tabanima u obliku "udubljenja", u kojima se histološki nalaze i bazaloidne strukture. Nakon rane nevoidno-bazaliomatozne faze, nakon nekoliko godina, obično tijekom puberteta, na tim se područjima pojavljuju ulcerativni i lokalno destruktivni oblici kao pokazatelj početka onkološke faze.

Histološke promjene kod ovog sindroma praktički se ne razlikuju od gore navedenih varijanti bazalioma. U području palmarno-plantarnih "udubljenja" postoje defekti stratum corneuma epidermisa s prorjeđivanjem njegovih ostalih slojeva i pojavom dodatnih epitelnih nastavaka iz malih tipičnih bazaloidnih stanica. Veliki bazaliomi se rijetko razvijaju na tim mjestima. Pojedinačni žarišta bazalnih stanica linearne prirode uključuju sve varijante organoidnih bazalioma.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Histogeneza bazalnocelularnog karcinoma kože

Bazaliom se može razviti i iz epitelnih stanica i iz epitela pilosebacealnog kompleksa. Na serijskim presjecima, M. Hundeiker i H. Berger (1968.) pokazali su da se u 90% slučajeva tumor razvija iz epiderme. Histokemijski pregled različitih vrsta raka pokazuje da se glikogen i glikozaminoglikani nalaze u stromi tumora u većini stanica, posebno u adamantinim i cilindromatoznim uzorcima. Glikoproteini se stalno nalaze u bazalnim membranama.

Elektronska mikroskopija otkrila je da većina stanica tumorskih kompleksa sadrži standardni skup organela: male mitohondrije s tamnom matricom i slobodne poliribosome. Na mjestima kontakta odsutni su međustanični mostovi, ali se nalaze izrasline u obliku prsta i mali broj kontakata sličnih dezmosomima. Na mjestima keratinizacije uočavaju se slojevi stanica s očuvanim međustaničnim mostovima i velikim brojem tonofilamenata u citoplazmi. Povremeno se nalaze zone stanica koje sadrže komplekse staničnih membrana, što se može protumačiti kao manifestacija žljezdane diferencijacije. Prisutnost melanosoma u nekim stanicama ukazuje na diferencijaciju pigmenata. U bazalnim epitelnim stanicama odsutni su organeli karakteristični za zrele epitelne stanice, što ukazuje na njihovu nezrelost.

Trenutno se smatra da se ovaj tumor razvija iz pluripotentnih germinativnih epitelnih stanica pod utjecajem različitih vanjskih podražaja. Histološki i histokemijski dokazana je povezanost između bazalioma i anagene faze rasta dlake, te je naglašena sličnost s proliferirajućim embrionalnim rudimentima dlake. R. Nolunar (1975.) i M. Kumakiri (1978.) smatraju da se ovaj tumor razvija u germinalnom sloju ektoderma, gdje se formiraju nezrele bazalne epitelne stanice s potencijalom diferencijacije.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Simptomi bazaliomi kože

Bazaliom kože ima izgled jedne formacije, polukuglastog oblika, često zaobljenog obrisa, blago uzdignute iznad razine kože, ružičaste ili sivkastocrvene boje s bisernim odsjajem, ali se ne mora razlikovati od normalne kože. Površina tumora je glatka, u središtu se obično nalazi mala udubina prekrivena tankom, labavo prianjajućom seroznom ljuskavom korom, nakon čijeg uklanjanja se obično nalazi erozija. Rub ulceriranog elementa je zadebljan u greben, sastoji se od malih bjelkastih čvorića, obično označenih kao "biseri" i imaju dijagnostičku vrijednost. U tom stanju tumor može postojati godinama, polako se povećavajući.

Bazaliomi mogu biti multipli. Primarni multipli oblik, prema KV Daniel-Becku i AA Kolobjakovu (1979.), javlja se u 10% slučajeva, broj tumorskih žarišta može doseći nekoliko desetaka ili više, što može biti manifestacija Gorlin-Goltzovog nevobazocelularnog sindroma.

Svi simptomi bazalioma kože, uključujući Gorlin-Goltzov sindrom, omogućuju nam razlikovanje sljedećih oblika: nodularno-ulcerativni (ulcus rodens), površinski, sklerodermi sličan (morfejski tip), pigmentni i fibroepitelni. Kod višestrukih lezija, gore navedeni klinički tipovi mogu se promatrati u različitim kombinacijama.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Obrasci

Površinski tip započinje pojavom ograničene ljuskave ružičaste mrlje. Zatim mrlja poprima jasne konture, ovalni, okrugli ili nepravilni oblik. Uz rub lezije pojavljuju se gusti mali sjajni čvorići koji se međusobno spajaju i tvore grebenast rub podignut iznad razine kože. Središte lezije lagano utone. Boja lezije postaje tamno ružičasta, smeđa. Lezije mogu biti pojedinačne ili multiple. Među površinskim oblicima razlikuju se samoožiljni ili pagetoidni bazaliomi s atrofičnom (ili ožiljnom) zonom u središtu i lancem malih, gustih, opalescentnih, tumorolikih elemenata duž periferije. Lezije dosežu značajnu veličinu. Obično ima višestruki karakter i uporan tijek. Rast je vrlo spor. Po svojim kliničkim znakovima može nalikovati Bowenovoj bolesti.

Kod pigmentiranog tipa, boja lezije je plavkasta, ljubičasta ili tamnosmeđa. Ovaj tip je vrlo sličan melanomu, posebno nodularnom, ali ima gušću konzistenciju. U takvim slučajevima, dermatoskopski pregled može biti od značajne pomoći.

Tip tumora karakterizira pojava čvora koji se postupno povećava, dostižući promjer od 1,5-3 cm ili više, poprima zaobljeni izgled, kongestivnu ružičastu boju. Površina tumora je glatka s izraženim telangiektazijama, ponekad prekrivena sivkastim ljuskicama. Ponekad njegov središnji dio ulcerira i prekriva se gustim krastama. Rijetko tumor strši iznad razine kože i ima stabljiku (fibroepitelni tip). Ovisno o veličini, razlikuju se sitno- i veliko-nodularni oblici.

Ulcerativni tip se javlja kao primarna varijanta ili kao posljedica ulceracije površinskog ili tumorskog oblika neoplazme. Karakteristična značajka ulcerativnog oblika je ulceracija u obliku lijevka, koja ima masivan infiltrat (tumorsku infiltraciju) sraslu s temeljnim tkivima s nejasnim granicama. Veličina infiltrata je znatno veća od samog ulkusa (ulcus rodens). Postoji sklonost dubokoj ulceraciji i uništavanju temeljnih tkiva. Ponekad je ulcerativni oblik popraćen papilomatoznim, bradavičastim izraslinama.

Sklerodermi sličan ili cikatricijalno-atrofični tip je mala, jasno ograničena lezija s zbijanjem u podnožju, gotovo da se ne uzdiže iznad razine kože, žućkasto-bjelkaste boje. U središtu se mogu otkriti atrofične promjene i diskromija. Povremeno se duž periferije elementa mogu pojaviti erozivna žarišta različitih veličina, prekrivena lako odvojivom krastom, što je vrlo važno za citološku dijagnostiku.

Pinkus fibroepitelni tumor klasificiran je kao vrsta bazalioma, iako mu je tijek povoljniji. Klinički se pojavljuje kao čvorić ili plak boje kože, guste elastične konzistencije i praktički nije podložan eroziji.

[ 45 ], [ 46 ]

Diferencijalna dijagnoza

Bazaliom se mora razlikovati od keratoakantoma, spinocelularnog epitelioma, chancroidne pioderme, Bowenove bolesti, seboroične keratoze, lihen skleroze, malignog melanoma i kutanog limfocitoma.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Liječenje bazaliomi kože

Liječenje bazalnocelularnog karcinoma je kirurško uklanjanje tumora unutar zdrave kože. Kriodestrukcija se često koristi u praksi. Radioterapija se koristi u slučajevima kada operacija rezultira kozmetičkim defektom.

Prospidin i kolhamin masti se koriste izvana.