Srčana kateterizacija

Kateterizacija srčanih šupljina provodi se punkcijom i perkutanim umetanjem katetera u krvnu žilu - perifernu venu (ulnarnu, subklavijsku, jugularnu, femoralnu) za desne srčane komore ili arteriju (brahijalnu, femoralnu, aksilarnu, radijalnu) za lijeve srčane komore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metodologija izvođenja srčane kateterizacije

U slučaju teškog suženja aortnog zaliska ili njegove umjetne proteze, kada je nemoguće retrogradno uvesti kateter u lijevu klijetku, koristi se transseptalna punkcija interatrijalnog septuma iz desnog atrija ulijevo, a zatim u lijevu klijetku. Najčešće korišteni pristup žili je prema Seldingerovoj metodi (1953.). Nakon lokalne anestezije kože i potkožnog tkiva s 0,5-1% otopinom novokaina ili 2% otopinom lidokaina i malog zareza na koži, iglom se probuši vena ili arterija; kada se iz proksimalnog vrha igle (paviljona) pojavi krv (potrebno je pokušati probušiti samo prednju stijenku žile), kroz iglu se uvodi vodilica, igla se vadi i kateter se provlači u žilu duž vodilice, koja, naravno, treba biti dulja od katetera. Kateter se pod rendgenskom kontrolom pomiče na potrebno mjesto. U slučaju korištenja plutajućih katetera tipa Swan-Gans s balonom na kraju, položaj vrha katetera određen je krivuljom tlaka. Poželjno je ugraditi tankostijeni uvodnik s hemostatskim ventilom i bočnim ogrankom za ispiranje u žilu, a kroz njega je lako umetnuti kateter i po potrebi ga zamijeniti drugim. Kateter i uvodnik se ispiru hepariniziranom izotoničnom otopinom natrijevog klorida kako bi se spriječilo stvaranje tromba. Korištenjem različitih vrsta katetera moguće je doći do različitih dijelova srca i žila, mjeriti tlak u njima, uzimati uzorke krvi za oksimetriju i druge pretrage, uvesti RVC radi određivanja anatomskih parametara, suženja, iscjetka krvi itd.

Ako ne postoji fluoroskopska (rendgenska) kontrola nad položajem katetera, koriste se kateteri s napuhanim plutajućim balonom na kraju, koji se mogu pomicati s protokom krvi u desni atrij, desnu klijetku, plućnu arteriju i bilježiti tlak u njima. Tlak u klinu plućne arterije omogućuje neizravno prosuđivanje stanja funkcije lijeve klijetke, njezinog krajnjeg dijastoličkog tlaka (EDP), budući da je EDP lijeve klijetke prosječni tlak u lijevom atriju ili tlak u plućnim kapilarama. To je važno za praćenje terapije u slučajevima hipotenzije, zatajenja srca, na primjer, kod akutnog infarkta miokarda. Ako kateter ima dodatne uređaje, moguće je mjeriti srčani minutni volumen pomoću razrjeđivanja boje ili termodilucije, snimiti intrakavitarni elektrogram i provesti endokardijalnu stimulaciju. Krivulje intrakavitarnog tlaka bilježe se pomoću Stathamovog senzora tlaka tekućine i EKG-a na mlaznom snimaču ili računalu s mogućim ispisom na papir; njihove promjene mogu se koristiti za procjenu određene srčane patologije.

Mjerenje srčanog minutnog volumena

Treba napomenuti da ne postoje apsolutno točne metode za mjerenje srčanog minutnog volumena. Tijekom kateterizacije srca najčešće se koriste tri metode za određivanje srčanog minutnog volumena: Fickova metoda, termodilucijska metoda i angiografska metoda.

Fickova metoda

Predložio ju je Adolph Fick 1870. godine. Metoda se temelji na pretpostavci da je u mirovanju opskrba pluća kisikom jednaka količini kisika koju koriste tkiva, a količina krvi koju izbacuje lijeva klijetka jednaka je volumenu krvi koja protječe kroz pluća. Mora se uzeti miješana venska krv, budući da se koncentracija kisika u krvi vene cave i koronarnog sinusa značajno razlikuje. Krv se uzima iz desne klijetke ili plućne arterije, što je poželjnije. Arteriovenska razlika kisika može se odrediti iz koncentracije kisika u arterijskoj (Ca) i venskoj (Cv) krvi. Izračunavanjem sadržaja kisika apsorbiranog tijekom 1 minute može se izračunati volumen krvi koji protječe kroz pluća tijekom istog vremenskog razdoblja, tj. minutni volumen srca (CO):

MO = Q / Ca - St (l/min),

Gdje je Q apsorpcija kisika u tijelu (ml/min).

Poznavajući srčani indeks, možete izračunati srčani indeks (CI). Da biste to učinili, podijelite srčani indeks s površinom gela pacijenta, koja se izračunava na temelju njegove visine i tjelesne težine. Srčani indeks kod odrasle osobe normalno je 5-6 l/min, a CI je 2,8-3,5 l/min/ ^m2.

[ 7 ], [ 8 ]

Metoda termodilucije

Ova metoda koristi ohlađenu izotoničnu otopinu natrijevog klorida (5-10 ml) koja se uvodi kroz višelumenski kateter u desni atrij, a vrh katetera s termistorom nalazi se u plućnoj arteriji. Kalibracija krivulja provodi se kratkim uključivanjem konstantnog otpora, što daje odstupanja uređaja za snimanje koja odgovaraju određenoj promjeni temperature za zadani termistor. Većina termodilucijskih uređaja opremljena je analognim računalnim uređajima. Moderna oprema omogućuje do 3 mjerenja MO krvi unutar 1 minute i višestruka ponavljanja studija. Minutni volumen srca, ili MO, određuje se sljedećom formulom: MO = V (T1 - T2) x 60 x 1,08 / S (l/min),

Gdje je V volumen uvedenog indikatora; T1 je temperatura krvi; T2 je temperatura indikatora; S je površina ispod krivulje razrjeđivanja; 1,08 je koeficijent koji ovisi o specifičnoj gustoći i toplinskom kapacitetu krvi i izotonične otopine natrijevog klorida.

Prednosti termodilucije, kao i potreba za kateterizacijom samo venskog korita, čine ovu metodu trenutno najprihvatljivijom za određivanje srčanog minutnog volumena u kliničkoj praksi.

Neki tehnički aspekti laboratorija za kateterizaciju

Osoblje laboratorija za kateterizacijsku angiografiju uključuje voditelja, liječnike, operacijske medicinske sestre i rendgenske tehničare (rentgenske tehničare) ako se koristi kino i velikoformatno rendgensko snimanje. U laboratorijima koji koriste samo video filmove i računalno snimanje slike, rendgenski tehničari nisu potrebni. Svo laboratorijsko osoblje mora biti vješto u tehnikama kardiopulmonalne reanimacije, za što rendgenska operacijska sala mora imati odgovarajuće lijekove, defibrilator, uređaj za električnu stimulaciju srca sa setom elektrodnih katetera, centralnu opskrbu kisikom i (po mogućnosti) aparat za umjetnu ventilaciju pluća.

Složeni i rizični dijagnostički postupci i PCI (angioplastika, stentiranje, aterektomija itd.) trebali bi se po mogućnosti provoditi u klinikama s kardiokirurškim timom. Prema preporukama Američkog kardiološkog fakulteta/Američkog udruženja za srce, angioplastiku i pregled pacijenata s visokim rizikom od komplikacija, AIM, mogu provoditi iskusni, kvalificirani specijalisti bez prisutnosti kardiokirurške podrške u bolnici ako se pacijent ne može prevesti na prikladnije mjesto bez dodatnog rizika. U Europi i nekim drugim zemljama (uključujući Rusiju) endovaskularne intervencije se sve češće izvode bez prisutnosti kardiokirurških kirurga, budući da je potreba za hitnom kardiokirurškom intervencijom trenutno izuzetno niska. Dogovor s obližnjom klinikom za kardiovaskularnu kirurgiju dovoljan je za hitan transfer pacijenta tamo u slučaju peri- i postproceduralnih komplikacija.

Za održavanje kondicije, kvalifikacije i vještine operatera, laboratorij mora godišnje izvesti najmanje 300 postupaka, a svaki liječnik mora godišnje izvesti najmanje 150 dijagnostičkih postupaka. Za kateterizaciju i angiografiju potrebna je jedinica za rendgensku angiografiju visoke rezolucije, sustav za praćenje EKG-a i intravaskularnog tlaka, arhiviranje i obradu angiografskih slika, sterilni instrumenti i različite vrste katetera (različite vrste katetera za koronarnu angiografiju opisane su u nastavku). Angiografska jedinica mora biti opremljena priključkom za kineangiografsko ili digitalno računalno snimanje i arhiviranje slika, imati mogućnost dobivanja slika online, tj. odmah s kvantitativnom računalnom analizom angiograma.

Promjene u krivuljama intrakavitarnog tlaka

Krivulje intrakavitarnog tlaka mogu se mijenjati u različitim patološkim stanjima. Te promjene služe za dijagnostiku pri pregledu pacijenata s različitim srčanim patologijama.

Da bi se razumjeli uzroci promjena tlaka u srčanim šupljinama, potrebno je imati predodžbu o vremenskim odnosima između mehaničkih i električnih procesa koji se odvijaju tijekom srčanog ciklusa. Amplituda a-vala u desnom atriju veća je od amplitude y-vala. Višak y-vala nad a-valom u krivulji tlaka iz desnog atrija ukazuje na kršenje punjenja atrija tijekom ventrikularne sistole, što se javlja kod insuficijencije ili defekta trikuspidalnog zaliska.

Kod trikuspidalne stenoze, krivulja tlaka u desnom atriju nalikuje onoj u lijevom atriju kod mitralne stenoze ili konstriktivnog perikarditisa, s padom i platoom u srednjoj i kasnoj dijastoli, što je tipično za povišene tlakove tijekom rane sistole. Srednji tlak u lijevom atriju prilično dobro odgovara tlaku klina u plućnoj arteriji i dijastoličkom tlaku u plućnom trunku. Kod mitralne insuficijencije bez stenoze, dolazi do brzog pada tlaka na početku sistole (smanjenje y-vala), nakon čega slijedi postupno povećanje u kasnoj dijastoli (dijastaza). To odražava postizanje ravnoteže između atrijskog i ventrikularnog tlaka tijekom kasne faze punjenja ventrikula. Nasuprot tome, kod pacijenata s mitralnom stenozom, y-val se sporo smanjuje, dok se tlak u lijevom atriju nastavlja smanjivati tijekom dijastole, a nema znakova dijastaze pulsnog tlaka u lijevom atriju, budući da je atrioventrikularni gradijent tlaka očuvan. Ako mitralnu stenozu prati normalan sinusni ritam, α-val u lijevom atriju je očuvan, a kontrakcija atrija uzrokuje stvaranje velikog gradijenta tlaka. U bolesnika s izoliranom mitralnom regurgitacijom, v-val je jasno izražen i ima strmo silazno koljeno y-linije.

Na krivulji tlaka lijeve klijetke, točka EDP-a neposredno prethodi početku njezine izometričke kontrakcije i nalazi se neposredno nakon a-vala prije c-vala tlaka lijevog atrija. EDP lijeve klijetke može se povećati u sljedećim slučajevima: zatajenje srca, ako klijetka doživljava veliko opterećenje uzrokovano prekomjernim protokom krvi, na primjer, kod aortne ili mitralne insuficijencije; hipertrofija lijeve klijetke, praćena smanjenjem njezine rastezljivosti, elastičnosti i podložnosti; restriktivna kardiomiopatija; konstriktivni perikarditis; srčana tamponada uzrokovana perikardijalnim izljevom.

Kod stenoze aortnog zaliska, koja je popraćena otežanim otjecanjem krvi iz lijeve klijetke i porastom tlaka u njoj u usporedbi sa sistoličkim tlakom u aorti, tj. pojavom gradijenta tlaka, krivulja tlaka u lijevoj klijetki nalikuje krivulji tlaka tijekom izometrijske kontrakcije. Njezini obrisi su simetričniji, a maksimalni tlak razvija se kasnije nego kod zdravih osoba. Slična slika uočava se pri snimanju tlaka u desnoj klijetki kod pacijenata sa stenozom plućne arterije. Krivulje krvnog tlaka mogu se razlikovati i kod pacijenata s različitim vrstama aortne stenoze. Dakle, kod stenoze zaliska uočava se spor i odgođen porast arterijskog pulsnog vala, a kod hipertrofične kardiomiopatije početni nagli porast tlaka zamjenjuje se brzim padom, a zatim sekundarnim pozitivnim valom koji odražava opstrukciju tijekom sistole.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Izvedeni indeksi intraventrikularnog tlaka

Brzina promjene/povećanja krivulje intraventrikularnog tlaka tijekom izovolumičke faze kontrakcije naziva se prvi derivat - dр/dt. Prije se koristio za procjenu kontraktilnosti ventrikularnog miokarda. Vrijednost dр/dt i drugi derivat - dр/dt/р - izračunavaju se iz krivulje intraventrikularnog tlaka pomoću elektroničke i računalne tehnologije. Maksimalne vrijednosti ovih pokazatelja predstavljaju indekse brzine ventrikularne kontrakcije i pomažu u procjeni kontraktilnosti i inotropnog statusa srca. Nažalost, širok raspon ovih pokazatelja u različitim kategorijama pacijenata ne dopušta nam da razvijemo prosječne standarde, ali su sasvim primjenjivi kod jednog pacijenta s početnim podacima i uz pozadinu upotrebe lijekova koji poboljšavaju kontraktilnu funkciju srčanog mišića.

Trenutno, imajući u našem arsenalu metoda pregleda pacijenata kao što su ehokardiografija u raznim modifikacijama, računalo (CT), elektronsko snopno i magnetska rezonancija (MRI), ovi pokazatelji za dijagnosticiranje srčanih patologija nisu toliko važni kao prije.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacije srčane kateterizacije

Kateterizacija srca je relativno sigurna, međutim, kao i svaka invazivna tehnika, ima određeni postotak komplikacija povezanih i sa samom intervencijom i s općim stanjem pacijenta. Korištenje naprednijih i tankih atraumatskih katetera, niskoosmolarnih i/ili neionskih RVS-a, modernih angiografskih jedinica s računalnom obradom slike u stvarnom vremenu za invazivne intervencije značajno je smanjilo učestalost mogućih komplikacija. Dakle, smrtnost tijekom kateterizacije srca u velikim angiografskim laboratorijima ne prelazi 0,1%. S. Pepine i sur. izvještavaju o ukupnoj stopi smrtnosti do 0,14%, s 1,75% za pacijente mlađe od 1 godine, 0,25% za osobe starije od 60 godina, 0,03% za bolest koronarnih arterija jedne žile, 0,16% za bolest tri žile i 0,86% za bolest lijeve koronarne arterije. U slučaju zatajenja srca, smrtnost se također povećava ovisno o NUHA klasi: u I-II FC - 0,02%, III i IV FC - 0,12 odnosno 0,67%. Kod nekih pacijenata povećan je rizik od ozbiljnih komplikacija. To su pacijenti s nestabilnom i progresivnom anginom, nedavnim (manje od 7 dana) infarktom miokarda, znakovima plućnog edema zbog ishemije miokarda, s cirkulatornim zatajenjem III-IV FC, teškim zatajenjem desne klijetke, valvularnim srčanim manama (teška aortna stenoza i aortna regurgitacija s pulsnim tlakom većim od 80 mm Hg), kongenitalnim srčanim manama s plućnom hipertenzijom i zatajenjem desne klijetke.

U multivarijatnoj analizi 58 332 pacijenta, prediktori ozbiljnih komplikacija bili su teško kongestivno zatajenje srca, hipertenzija, koronarna bolest srca, bolest aortne i mitralne valvule, zatajenje bubrega, nestabilna angina pektoris i akutni infarkt miokarda u prvih 24 sata te kardiomiopatija. Kod 80-godišnjih pacijenata, smrtnost tijekom invazivnih dijagnostičkih postupaka također se povećala na 0,8%, a incidencija vaskularnih komplikacija na mjestu punkcije dosegla je 5%.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]