Nestabilna angina

Nestabilna angina se smatra izuzetno opasnim stadijem pogoršanja ishemijske bolesti srca, prijeteći razvojem infarkta miokarda ili iznenadne smrti. U pogledu kliničkih manifestacija i prognostičke vrijednosti, nestabilna angina zauzima međumjesto između stabilne angine i akutnog infarkta miokarda, ali, za razliku od infarkta, kod nestabilne angine stupanj i trajanje ishemije nisu dovoljni za razvoj nekroze miokarda.

Što uzrokuje nestabilnu anginu?

Događa se da se infarkt miokarda razvije iznenada, bez ikakvih prethodnih simptoma. No češće, nekoliko dana ili čak tjedana prije, pacijenti osjećaju simptome koji se mogu smatrati znacima početka ili pogoršanja koronarne insuficijencije. To može biti promjena u prirodi postojeće angine, odnosno napadi mogu postati češći, intenzivirati se, promijeniti ili proširiti područje zračenja i javljati se s manjim stresom. Mogu se pridružiti noćni napadi ili epizode aritmije.

Razvoj nestabilne angine obično je povezan s rupturom aterosklerotskog plaka i naknadnim stvaranjem intrakoronarnog tromba. U nekim slučajevima uzrok je porast tonusa koronarnih arterija ili njihov spazam.

Ponekad je predinfarktno razdoblje karakterizirano simptomima koji su relativno nespecifični za koronarnu insuficijenciju, poput povećanog umora ili opće slabosti. Tumačenje takvih znakova je više nego teško osim ako ih ne prate elektrokardiografske promjene kod ishemije miokarda.

Kako se manifestira nestabilna angina?

Nestabilna angina uključuje:

• novorazvijena angina pektoris (unutar 28-30 dana od trenutka prvog napada boli);
• progresivna angina (uvjetno - tijekom prva 4 tjedna). Napadi boli javljaju se češće, postaju teži, tolerancija na stres se smanjuje, napadi angine se javljaju u mirovanju, učinkovitost prethodno korištenih antianginalnih lijekova se smanjuje, dnevna potreba za nitroglicerinom se povećava;
• rana postinfarktna angina (unutar 2 tjedna od razvoja infarkta miokarda);
• spontana angina (pojava jakih napadaja boli u mirovanju, često traju dulje od 15-20 minuta i praćeni su znojenjem, osjećajem nedostatka daha, poremećajima ritma i provođenja te padom krvnog tlaka).

Novorazvijena angina ne zahtijeva dodatnu definiciju. Progresivna angina je naglo pogoršanje kliničkog tijeka angine: pojava napadaja angine napora s lakšim opterećenjem, povećanje njihovog trajanja, pojava angine u mirovanju, pojava EKG promjena koje perzistiraju i nakon prestanka angine. Kod progresivne angine, napadi često traju dulje od 20 minuta, javljaju se noću, pojavljuju se dodatni simptomi: strah, znojenje, mučnina, palpitacije).

Zasebna varijanta je angina pektoris koja se javlja u ranom razdoblju nakon infarkta miokarda (unutar 2 tjedna do 1 mjeseca od početka infarkta miokarda) ili nakon koronarnog bypassa.

Smjernice za dijagnozu i liječenje nestabilne angine pektoris razvijene u SAD-u (1994.) predlažu razlikovanje sljedećih kliničkih varijanti nestabilne angine pektoris:

1. Angina u mirovanju (napadi obično traju dulje od 20 minuta;
2. Novorazvijena angina pektoris (najmanje funkcionalne klase III);
3. Progresivna angina pektoris - povećanje težine angine od klase 1 do FC III ili IV.

Klasifikacija nestabilne angine koju je predložio J. Braunwald (1989.) široko je poznata:

Razina rizika	Opcija
I - teška angina pektoris (novorazvijena ili progresivna)	A - sekundarni
II - subakutna angina u mirovanju (remisija unutar posljednjih 48 sati)	B - primarni
III - Akutna angina u mirovanju (napadi unutar posljednjih 48 sati)	C - nakon infarkta miokarda

Sekundarna nestabilna angina uključuje slučajeve u kojima je uzrok nestabilnosti ekstrakardijalni faktori (anemija, infekcija, stres, tahikardija itd.)

Kod nestabilne angine, rizik od infarkta miokarda naglo se povećava. Maksimalna vjerojatnost infarkta miokarda je u prvih 48 sati nestabilne angine (klasa III - akutna nestabilna angina u mirovanju).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kako se prepoznaje nestabilna angina?

Obično, kod nestabilne angine pektoris, nema trajnih elevacija ST segmenta na elektrokardiogramu, niti dolazi do oslobađanja biomarkera nekroze miokarda (srčano specifični enzimi) u krvotok. U nekim slučajevima, kod nestabilne angine pektoris, uopće nema promjena koje ukazuju na ishemiju i oštećenje miokarda. Nepovoljni prognostički znakovi kod nestabilne angine pektoris:

• Depresija ST segmenta;
• prolazna elevacija ST segmenta;
• Inverzija T vala (zamjena polariteta).

Ehokardiografski pregled pacijenata s nestabilnom anginom može otkriti oštećenu pokretljivost ishemijskih područja miokarda. Stupanj tih promjena izravno ovisi o težini kliničkih manifestacija bolesti.

Vrlo je važno snimati EKG tijekom napadaja i u interiktalnom razdoblju. Iako odsutnost promjena na EKG-u ne dopušta isključiti prisutnost ishemije, rizik od infarkta miokarda kod takvih pacijenata obično je relativno nizak. S druge strane, snimanje bilo kakvih promjena na EKG-u i perzistencija EKG promjena nakon prestanka napadaja ukazuje na visok rizik od infarkta miokarda i komplikacija. Najčešće, pacijenti s nestabilnom anginom imaju depresiju ST segmenta ili negativne T valove. Kod nekih pacijenata nestabilna angina se manifestira u obliku napadaja spontane angine s elevacijom ST segmenta. Treba napomenuti da novonastala angina može biti stabilna (ili "uvjetno stabilna") u svom kliničkom tijeku, na primjer, novonastala angina napora FC II.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]