Hondroperihondritis grkljana: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Hondroperihondritis grkljana je upala perihondrija i hrskavice laringealnog skeleta, uzrokovana ili gore opisanim bolestima (laringealni tonzilitis, akutni laringobronhitis, submukozni laringealni apsces), ili nastala kao posljedica traumatske ozljede grkljana s oštećenjem sluznice i perihondrija te sekundarnom infekcijom, ili kao posljedica ulceracije sluznice kod bolesti poput sifilisa, tuberkuloze itd.

Klasifikacija hondroperihondritisa grkljana

1. Primarni hondroperihondritis grkljana:
   1. traumatičan;
   2. nastale kao posljedica latentne infekcije;
   3. metastatski kao komplikacije uobičajenih infekcija (tifus i trbušni tifus, gripa, upala pluća, postporođajna sepsa itd.).
2. Sekundarni hondroperihondritis grkljana:
   1. komplikacije običnog akutnog laringitisa;
   2. komplikacije uobičajenog kroničnog laringitisa;
   3. komplikacije specifičnih bolesti grkljana.

Uzrok laringealnog hondroperikondritisa. Streptokoki, stafilokoki, pneumokoki i mikroorganizmi specifičnih infekcija (MBT, blijedi treponema, virusi influence itd.) smatraju se uzročnicima kroničnog laringealnog hondroperikonditisa.

Patološka anatomija i patogeneza. Patološke promjene u hrskavicama grkljana određene su različitom otpornošću na infekciju vanjskih i unutarnjih slojeva perihondrija. Vanjski slojevi su otporniji na infekciju i reagiraju na njezino prodiranje samo određenom infiltracijom i proliferacijom stanica vezivnog tkiva, dok su unutarnji slojevi, koji osiguravaju vaskularizaciju i rast hrskavica grkljana, manje otporni na infekciju. Kada dođe do upale perihondrija, između tih slojeva, s jedne strane, i hrskavice pojavljuje se sloj gnoja koji odvaja perihondrij od hrskavice, što ga lišava trofičkog i imuno-zaštitnog učinka perihondrija i, kao rezultat toga, dovodi do nekroze i sekvestracije hrskavice (hondritis). Dakle, zahvaćene su uglavnom hijalinske hrskavice koje nisu opskrbljene žilama, već se hrane kroz vaskularni sustav perihondrija.

Kod metastatskih infekcija, upalni proces može započeti kao osteomijelitis u području otoka osifikacije hrskavice, tvoreći, kako je Liicher pokazao, višestruka upalna žarišta.

U većini slučajeva, hondroperihondritis grkljana zahvaća samo jednu od hrskavica grkljana (aritenoidnu, krikoidnu i štitnjaču, rjeđe - epiglotičnu hrskavicu). Kada su zahvaćene štitnjača i krikoidna hrskavica, upalni proces se može proširiti na vanjski perihondrij, što se manifestira oticanjem na prednjoj površini vrata, često hiperemijom kože i, kako bolest napreduje, gnojnim fistulama na njezinoj površini. Ovisno o lokalizaciji subperihondrijalnog apscesa, razlikuju se unutarnji i vanjski perihondritis.

Nakon što se upalni proces eliminira, obično se razvija cikatricijalna stenoza grkljana različitog stupnja. Treba napomenuti da razvoj upalnog infiltrata perihondrija ne završava uvijek apscesom; u ovom slučaju proces prelazi u sklerozirajući perihondritis, koji se manifestira zadebljanjem perihondrija.

Prema B. M. Mlechinu (1958.), najčešće je zahvaćena aritenoidna hrskavica, zatim krikoid, rjeđe štitnjača, a epiglotis je izuzetno rijetko zahvaćen. Kod primarnog hondroperihonditisa grkljana, apsces može doseći velike veličine, posebno kod upale vanjskog perihondrija, budući da koža, za razliku od sluznice koja pokriva unutarnji perihondrij, dugo vremena sprječava proboj gnoja prema van i stvaranje fistule. Sekundarni hondroperihonditis grkljana lišen je ove prepreke, stoga kod njih apscesi ne dosežu veliku veličinu i rano probijaju u lumen grkljana.

Simptomi i klinički tijek hondroperikonditisa grkljana. Primarni hondroperikonditis grkljana je akutan, praćen visokom tjelesnom temperaturom (39-40°C), zimicom, inspiratornom dispnejom, općim teškim stanjem, izraženim upalnim pojavama u krvi. Sekundarni hondroperikonditis grkljana je manje akutan i, u pravilu, tromo prolazi; kod specifičnih infekcija karakteriziraju ga odgovarajući simptomi i patološke promjene.

Kod vanjskog hondroperihonditisa grkljana opaža se umjerena bol pri gutanju, foniranju i kašljanju, bol u prednjem dijelu vrata pri okretanju glave. Kako se klinička slika pogoršava, ovi bolovi se pojačavaju i šire se prema uhu. Bol se javlja pri palpaciji grkljana. U području nastalog apscesa određuje se fluktuacija. Na mjestu najvećeg stanjivanja kože stvara se plavkasta, a zatim žućkasta mrlja, zatim apsces, ako se ne otvori na vrijeme, samostalno probija uz stvaranje gnojne fistule. To dovodi do poboljšanja općeg stanja pacijenta, snižavanja tjelesne temperature i oporavka.

Akutni unutarnji hondroperihonditis grkljana je mnogo teži. Karakterizira ga brzo povećanje znakova stenoze grkljana: disanje postaje bučno, stridorno, učestalo; hipoksija se povećava tako brzo da je ponekad potrebno izvesti traheotomiju uz bolesnikov krevet. Karakteristični znakovi ovog oblika hondroperihonditisa grkljana nisu toliko promuklost i slabost glasa, koliko promjena njegovog tona do neprepoznatljivosti, posebno kod hondroperihonditisa grkljana aritenoidnih hrskavica s uključenošću ariepiglotičnih nabora u upalni proces. Proboj gnoja u lumen grkljana donosi olakšanje samo ako se glavnina sadržaja apscesa izbaci kao posljedica kašlja. Ako se apsces isprazni tijekom spavanja, tada postoji rizik od aspiracijske pneumonije ili čak gušenja kao posljedice grčenja grkljana.

Endoskopska slika unutarnjeg hondroperihonditisa grkljana izuzetno je raznolika i ovisi o lokalizaciji patološkog procesa. Sluznica je hiperemična, izbočena u obliku sferne formacije ili u obliku zaobljenih infiltrata koji zaglađuju konture zahvaćenih hrskavica. Perihondritični apscesi na unutarnjoj površini hrskavice štitnjače probijaju sluznicu u grkljan i uzrokuju njegovo sužavanje. Ponekad je vidljiva intralaringealna fistula, najčešće u području prednje komisure (često se koriste izrazi "prednja" i "stražnja komisura", odajući počast tradiciji, ali zapravo postoji jedna komisura u grkljanu, smještena u kutu hrskavice štitnjače; riječ komisura znači spajanje, spajanje, u grkljanu nema drugih takvih anatomskih formacija; koncept "stražnje komisure" je netočan, budući da aritenoidne hrskavice koje se tamo nalaze nisu anatomski povezane i postoji značajna udaljenost između njih koja se mijenja tijekom fonacije i disanja, što je potpuno nekarakteristično za prave komisure).

Kod difuznog hondroperihonditisa grkljana, opće stanje pacijenta postaje izuzetno teško i može se pogoršati sepsom, općom hipoksijom i nekrozom hrskavice s nastankom sekvestara. Tijekom laringoskopije, sekvestri se otkrivaju kao bjelkasti hrskavični fragmenti različitih oblika s istanjenim, okrnjenim rubovima koji su podložni gnojnom topljenju. Opasnost od sekvestara je njihova stvarna transformacija u strana tijela, čije su posljedice nepredvidive.

Slučajevi oporavka od difuznog gangrenoznog hondroperihonditisa grkljana završavaju ožiljnim procesom i kolapsom njegovih stijenki, što potom uzrokuje sindrom stenoze grkljana, koji se manifestira kroničnom hipoksijom i posljedicama koje ovo stanje dovodi.

Hipoksija, ili gladovanje kisikom, opće je patološko stanje tijela koje nastaje kada nema dovoljno kisika u tkivima tijela ili kada je njegova iskorištenost oštećena. Hipoksija se razvija kada nema dovoljno kisika u udahnutom zraku, na primjer pri usponu na visinu (hipoksična hipoksija) kao posljedica poremećaja vanjskog disanja, na primjer kod bolesti pluća i dišnih putova (respiratorna hipoksija), kod poremećaja cirkulacije (cirkulatorna hipoksija), kod bolesti krvi (anemija) i nekih trovanja, na primjer ugljičnim monoksidom, nitratima ili methemoglobinemijom (hemička hipoksija), kod poremećaja tkivnog disanja (trovanje cijanidima) i nekih poremećaja metabolizma tkiva (tkivna hipoksija). Kod hipoksije se javljaju kompenzacijske adaptivne reakcije usmjerene na obnavljanje potrošnje kisika u tkivima (kratkoća daha, tahikardija, povećani minutni volumen cirkulacije i brzina protoka krvi, povećanje broja eritrocita u krvi zbog njihovog oslobađanja iz depoa i povećanje sadržaja hemoglobina u njima itd.). S produbljivanjem hipoksije, kada kompenzacijske reakcije nisu u stanju osigurati normalnu potrošnju kisika u tkivima, dolazi do njihovog energetskog gladovanja, pri čemu prije svega stradaju moždana kora i moždani živčani centri. Duboka hipoksija dovodi do smrti organizma. Kronična hipoksija očituje se povećanim umorom, otežanim disanjem i palpitacijama pri manjem fizičkom naporu, smanjenom radnom sposobnošću. Takvi su pacijenti iscrpljeni, blijedi s cijanotičnom bojom ruba usana, upalim očima, depresivnim mentalnim stanjem, nemiran, plitak san, praćen noćnim morama.

Dijagnoza hondroperihondritisa grkljana. Primarni perihondritis se praktički ne razlikuje od septičkog edematoznog laringitisa i flegmona grkljana, pojava ulkusa na sluznici olakšava dijagnozu hondroperihonditisa grkljana. Edem prednje površine vrata, prisutnost gnojnih fistula i sekvestara pouzdani su znakovi ove bolesti. Dijagnostiku nadopunjuje teška klinička slika, simptomi gušenja i akutne hipoksije. Važno diferencijalno dijagnostičko pomagalo, uz izravnu laringoskopiju, je rendgenski pregled grkljana, u kojem se upalni edem, kao i neupalni edem, prilično lako razlikuju od traumatskih i tumorskih lezija. Koristi se tomografska metoda i lateralna projekcija, koje otkrivaju zone uništenja hrskavice grkljana i procjenjuju dinamiku patoloških promjena kod hondroperihonditisa grkljana.

Diferencijalna dijagnostika za hondroperikonditis grkljana provodi se s tuberkulozom, sifilisom, rakom grkljana, posebno u slučajevima kada se s tim bolestima javlja sekundarni upalni proces (superinfekcija). U prisutnosti vanjskih fistula, hondroperikonditis grkljana razlikuje se od aktinomikoze.

Liječenje laringealnog hondroperikonditisa u debitantnoj fazi provodi se masivnim dozama antibiotika širokog spektra u kombinaciji s hidrokortizonom, antihistaminicima i dekongestivima. U slučaju apscesa i sekvestara, kirurško liječenje provodi se vanjskom ili endoskopskom metodom, čija je svrha otvaranje apscesa (flegmona) i uklanjanje hrskavičnih sekvestara. U mnogim slučajevima, prije glavne kirurške intervencije, izvodi se donja traheotomija kako bi se dala endotrahealna anestezija, spriječilo ulazak gnoja u dušnik i one značajne poteškoće s endolaringealnom operacijom, izvedenom bez opće anestezije. Kirurška intervencija se izvodi izuzetno štedljivo. Vanjskim pristupom nastoje se ne oštetiti unutarnji perihondrij grkljana, a obrnuto, endolaringealnim pristupom - vanjski perihondrij. Tijekom kiretaže, čija je svrha uklanjanje neživotnih dijelova hrskavičnog tkiva, nastoje se ne oštetiti hrskavice koje imaju normalan izgled, posebno one koje osiguravaju fonatornu i respiratornu funkciju grkljana. Nakon otvaranja apscesa i njegovog pražnjenja usisavanjem, u nastalu šupljinu uvodi se antibiotski prah pomiješan sa sulfanilamidom.

Prognoza je povoljnija za hondroperikonditis grkljana sa sporim razvojem upalnog procesa, pa čak i za akutnije oblike, ako se rano provede odgovarajuće liječenje. Kod uobičajenih oblika hondroperikonditisa grkljana prognoza je oprezna, pa čak i upitna. U nekim slučajevima, kod imunodeficijentnih stanja (AIDS, leukemija, slabljenje organizma dugotrajnom kroničnom zaraznom bolešću), prognoza je često pesimistična. Prognoza za vokalnu i respiratornu funkciju uvijek je oprezna, budući da čak ni pravovremeno i ispravno liječenje hondroperikonditisa grkljana nikada ne dovodi do zadovoljavajućih rezultata u tom pogledu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]