Konvulzije (sindrom napadaja) kod djece

Konvulzivni sindrom kod djece tipična je manifestacija epilepsije, spazmofilije, toksoplazmoze, encefalitisa, meningitisa i drugih bolesti. Konvulzije se javljaju kod metaboličkih poremećaja (hipokalcemija, hipoglikemija, acidoza), endokrinopatija, hipovolemije (povraćanje, proljev), pregrijavanja.

Mnogi endogeni i egzogeni čimbenici mogu dovesti do razvoja napadaja: intoksikacija, infekcija, trauma, bolesti središnjeg živčanog sustava. U novorođenčadi napadaje mogu uzrokovati asfiksija, hemolitička bolest, kongenitalni defekti središnjeg živčanog sustava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi konvulzivnog sindroma

Konvulzivni sindrom kod djece razvija se iznenada. Javlja se motorička ekscitacija. Pogled postaje lutajući, glava je zabačena, čeljusti su zatvorene. Karakteristično je da su gornji udovi savijeni u zglobovima zapešća i lakta, uz ispravljanje donjih udova. Razvija se bradikardija. Moguć je respiratorni zastoj. Boja kože se mijenja, sve do cijanoze. Zatim, nakon dubokog udaha, disanje postaje bučno, a cijanoza se zamjenjuje bljedilom. Konvulzije mogu biti kloničke, toničke ili kloničko-toničke prirode, ovisno o zahvaćenosti moždanih struktura. Što je dijete mlađe, to se češće opažaju generalizirane konvulzije.

Kako prepoznati konvulzivni sindrom kod djece?

Konvulzivni sindrom u dojenčadi i male djece obično je toničko-kloničke prirode i javlja se uglavnom kod neuroinfekcija, toksičnih oblika akutnih respiratornih virusnih infekcija i akutnih crijevnih infekcija, a rjeđe kod epilepsije i spazmofilije.

Konvulzije kod djece s povišenom tjelesnom temperaturom vjerojatno su febrilne. U ovom slučaju u obitelji djeteta nema pacijenata s konvulzivnim napadajima, nema naznaka konvulzija u anamnezi s normalnom tjelesnom temperaturom.

Febrilne napadaje obično se razvijaju između 6 mjeseci i 5 godina starosti. Karakterizira ih kratko trajanje i niska učestalost (1-2 puta tijekom razdoblja vrućice). Tjelesna temperatura tijekom napadaja je iznad 38 °C, nema kliničkih simptoma infektivnog oštećenja mozga i njegovih membrana. EEG ne otkriva fokalnu i napadajnu aktivnost izvan napadaja, iako postoje dokazi o perinatalnoj encefalopatiji kod djeteta.

Febrilne konvulzije temelje se na patološkoj reakciji središnjeg živčanog sustava na infektivno-toksične učinke s povećanom spremnošću mozga na konvulzije. Potonje je povezano s genetskom predispozicijom za paroksizmalna stanja, blagim oštećenjem mozga u perinatalnom razdoblju ili je uzrokovano kombinacijom ovih čimbenika. 

Trajanje febrilnog napadaja obično ne prelazi 15 minuta (obično 1-2 minute). Obično se napadaj javlja na vrhuncu vrućice i generaliziran je, karakteriziran promjenom boje kože (bljedilo u kombinaciji s različitim nijansama difuzne cijanoze) i ritma disanja (postaje promuklo, rjeđe - plitko).

Djeca s neurastenijom i neurozom doživljavaju afektivno-respiratorne napadaje, čija je geneza posljedica anoksije, zbog kratkotrajne, spontano prolazne apneje. Ovi napadaji razvijaju se uglavnom kod djece u dobi od 1 do 3 godine i predstavljaju konverzijske (histerične) napade. Obično se javljaju u obiteljima s pretjeranom zaštitom. Napadi mogu biti popraćeni gubitkom svijesti, ali djeca brzo izlaze iz tog stanja. Tjelesna temperatura tijekom afektivno-respiratornih napadaja je normalna, ne opažaju se znakovi intoksikacije.

Konvulzije koje prate sinkopu nisu opasne po život i ne zahtijevaju liječenje. Mišićne kontrakcije (grčevi) nastaju kao posljedica metaboličkih poremećaja, obično metabolizma soli. Na primjer, razvoj ponovljenih, kratkotrajnih konvulzija koje traju 2-3 minute između 3. i 7. dana života ("konvulzije petog dana") objašnjava se smanjenjem koncentracije cinka u novorođenčadi.

Kod neonatalne epileptičke encefalopatije (Ohtaharin sindrom) razvijaju se tonički grčevi koji se javljaju u serijama i tijekom budnosti i tijekom spavanja.

Atoničke napadaje karakteriziraju padovi zbog naglog gubitka mišićnog tonusa. Kod Lennox-Gastautovog sindroma, mišići koji podupiru glavu naglo gube tonus, što uzrokuje pad djetetove glave. Lennox-Gastautov sindrom se javlja između 1. i 8. godine života. Klinički ga karakterizira trijada napadaja: tonički aksijalni, atipični apsansi i miatonični padovi. Napadaji se javljaju s velikom učestalošću, a često se razvija status epilepticus otporan na liječenje.

Westov sindrom debitira u prvoj godini života (u prosjeku s 5-7 mjeseci). Napadi se javljaju u obliku epileptičkih grčeva (fleksorskih, ekstenzorskih, miješanih), koji zahvaćaju i aksijalne mišiće i udove. Tipično je kratko trajanje i visoka učestalost napadaja dnevno, njihovo grupiranje u serije. Kašnjenje u mentalnom i motoričkom razvoju primjećuje se od rođenja.

Hitna pomoć za konvulzivni sindrom kod djece

Ako su konvulzije popraćene teškim poremećajima disanja, cirkulacije krvi i ravnoteže vode i elektrolita, tj. manifestacijama koje izravno ugrožavaju djetetov život, liječenje treba započeti njihovom korekcijom.

Za zaustavljanje konvulzija prednost se daje lijekovima koji uzrokuju najmanju respiratornu depresiju - midazolamu ili diazepamu (seduxen, relanium, relium), kao i natrijevom oksibatu. Brz i pouzdan učinak postiže se primjenom heksobarbitala (heksenala) ili natrijevog tiopentala. Ako nema učinka, može se koristiti anestezija dušikovim oksidulom s dodatkom halotana (fluorotana).

U slučajevima teškog respiratornog zatajenja indicirana je produljena mehanička ventilacija uz mišićne relaksanse (po mogućnosti atrakurijev besilat (tracrium)). Kod novorođenčadi i dojenčadi, ako se sumnja na hipokalcemiju ili hipoglikemiju, treba primijeniti glukozu odnosno kalcijev glukonat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liječenje napadaja kod djece

Prema većini neurologa, ne preporučuje se propisivanje dugotrajne antikonvulzivne terapije nakon prvog konvulzivnog paroksizma. Pojedinačni konvulzivni napadi koji se javljaju na pozadini vrućice, metaboličkih poremećaja, akutnih infekcija, trovanja mogu se učinkovito zaustaviti liječenjem osnovne bolesti. Prednost se daje monoterapiji.

Glavni tretman za febrilne napadaje je diazepam. Može se primijeniti intravenski (sibazon, seduksen, relanium) u jednokratnoj dozi od 0,2-0,5 mg/kg (kod male djece 1 mg/kg), rektalno i oralno (klonazepam) u dozi od 0,1-0,3 mg/(kg dnevno) nekoliko dana nakon napadaja ili periodično za njihovu prevenciju. Za dugotrajnu terapiju obično se propisuju fenobarbital (jednokratna doza 1-3 mg/kg) i natrijev valproat. Najčešći oralni antikonvulzivi uključuju finlepsin (10-25 mg/kg dnevno), antelepsin (0,1-0,3 mg/kg dnevno), suksilep (10-35 mg/kg dnevno), difenin (2-4 mg/kg).

Antihistaminici i neuroleptici pojačavaju učinak antikonvulziva. U slučaju konvulzivnog statusa, praćenog respiratornim zatajenjem i prijetnjom srčanog zastoja, moguće je koristiti anestetike i mišićne relaksanse. U tom slučaju, djeca se odmah prebacuju na umjetnu ventilaciju.

U antikonvulzivne svrhe u uvjetima intenzivne njege, GHB se koristi u dozi od 75-150 mg/kg, brzodjelujući barbiturati (natrijev tiopental, heksenal) u dozi od 5-10 mg/kg itd.

Kod neonatalnih i infantilnih (afebrilnih) napadaja, lijekovi izbora su fenobarbital i difenin (fenitoin). Početna doza fenobarbitala je 5-15 mg/kg-dan), održavanje - 5-10 mg/kg-dan. Ako je fenobarbital neučinkovit, propisuje se difenin; početna doza je 5-15 mg/(kg-dan), održavanje - 2,5-4,0 mg/(kg/dan). Dio prve doze oba lijeka može se primijeniti intravenski, ostatak - oralno. Pri primjeni naznačenih doza, liječenje treba provoditi na odjelima intenzivne njege, budući da je kod djece moguć respiratorni zastoj.

Pedijatrijski antikonvulzivi u jednoj dozi

Priprema	Doza, mg/(kg-dan)
Diazepam (sibazon, relanium, seduksen)	0,2-0,5
Karbamazepin (finlepsin, tegretol)	10-25
Klobazam	0,5-1,5
Klonazepam (Antelepsin)	0,1-0,3
Etosuksimid (suksilep)	10-35
Nitrazepam	0,5-1,0
Fenobarbital	4-10
Fenitoin (difenin)	4-15
Natrijev valproat (konvuleks, depakin)	15-60
Lamictal (lamotrigin):
Monoterapija	2-10
U kombinaciji s valproatom	1-5

Hipokalcemijski napadaji mogu se pojaviti kada ukupna razina kalcija u krvi padne ispod 1,75 mmol/l ili razina ioniziranog kalcija padne ispod 0,75 mmol/l. U neonatalnom razdoblju napadaji mogu biti rani (2-3 dana) i kasni (5-14 dana). Tijekom prve godine života najčešći uzrok hipokalcemičnih napadaja kod djece je spazmofilija, koja se javlja na pozadini rahitisa. Vjerojatnost sindroma napadaja povećava se u prisutnosti metaboličke (kod rahitisa) ili respiratorne (tipično za histerične napadaje) alkaloze. Klinički znakovi hipokalcemije: tetanični napadaji, apnejski napadi zbog laringospazma, karpopedalni spazam, "opstetričareva ruka", pozitivni simptomi Chvosteka, Trousseaua, Lusta.

Učinkovita je intravenska spora (tijekom 5-10 min) primjena 10%-tne otopine kalcijevog klorida (0,5 ml/kg) ili glukonata (1 ml/kg). Primjena iste doze može se ponoviti nakon 0,5-1 sat ako klinički i/ili laboratorijski znakovi hipokalcemije potraju.

U novorođenčadi napadaje može uzrokovati ne samo hipokalcemija (< 1,5 mmol/l), već i hipomagnezemija (< 0,7 mmol/l), hipoglikemija (< 2,2 mmol/l), hiperbilirubinemija i nedostatak piridoksina (vitamin B6), što zahtijeva hitan laboratorijski pregled, posebno ako nema vremena ili tehničkih mogućnosti za potvrdu dijagnostičkih verzija.