Korektivna osteotomija

Korektivna osteotomija indicirana je u slučaju traume, deformiteta kostiju, nepravilnog srastanja kostiju. Operacija uključuje disekciju kosti pod općom anestezijom, s daljnjom fiksacijom njezinih dijelova uz pomoć posebnih instrumenata. Izraz "osteotomija" iz grčkog jezika prevodi se kao "disekcija kosti". Uvjetno se osteotomijom može nazvati umjetno, namjerno oštećenje kosti radi optimizacije njezine konfiguracije i stanja. Kao posljedica takve intervencije, deformacija nestaje, fragmenti se pravilno spajaju, što pacijentu omogućuje povratak normalnom načinu života u bliskoj budućnosti.

Indikacije za postupak

Korektivne osteotomije izvode se na raznim kostima i zglobovima. Ovisno o specifičnoj situaciji, intervencija se može izvesti:

• U svrhu repozicioniranja i osiguranja fiziološki ispravnog položaja kosti;
• Ispraviti zakrivljenost, dati potrebnu konfiguraciju kosti;
• Za korekciju duljine uda koji ima kongenitalne ili posttraumatske promjene.

Korektivna osteotomija izravno uključuje disekciju kosti radi naknadne korekcije položaja i oblika s daljnjom fiksacijom fragmenata pomoću posebnih uređaja. Prvo se kost umjetno disecira (lomi), ispravlja se njezin položaj, a zatim se njezini dijelovi fiksiraju pomoću različitih uređaja (šarke, ploče, implantati itd.). Kao rezultat takvih manipulacija, fragmenti se spajaju u ispravnom položaju. Nakon potrebne rehabilitacije pacijent se može vratiti uobičajenom načinu života.

Indikacije za korektivnu osteotomiju mogu uključivati:

• Ozljede sa ili bez narušenog integriteta kostiju (potpuni ili djelomični prijelomi, iščašenja ili subluksacije);
• Nepravilna fuzija nakon traumatske ozljede, samoliječenja, nepravilne intervencije itd.;
• Kongenitalne zakrivljenosti i defekti;
• Komplikacije kroničnih patologija (ankiloza zglobova, rahitis, artroza itd.).

Ovisno o korištenoj tehnici, postoje sljedeće vrste osteotomija:

• Zatvorena korektivna osteotomija se izvodi bez kršenja integriteta mekih tkiva (specijalist provodi korekciju kostiju bez rezova);
• Otvorena korektivna osteotomija uključuje obveznu disekciju mekog tkiva kako bi se osigurao izravan pristup zahvaćenoj kosti.

Ovisno o indikacijama, razlikuju se sljedeće vrste intervencija:

• Osteotomija za ispravljanje zakrivljenosti (direktna korektivna osteotomija).
• Operacija za produljenje udova (uključuje eksciziju kosti dužeg uda s daljnjom osteosintezom - zglobnim spajanjem pomoću posebnih uređaja za fiksaciju). Ova vrsta intervencije često se naziva artikulirana osteotomija.

Smjer umjetne frakture se razlikuje:

• Derotacijska (transverzalna) osteotomija;
• Linearno (duž kosti);
• Klinastog oblika (s kompliciranom putanjom trokutastog tipa);
• Cik-cak;
• Stepenasto (u obliku gaznih površina stepenica);
• U obliku luka.

Korektivna osteotomija se također klasificira prema području tijela na kojem se izvodi:

• Femoralna osteotomija je indicirana za pacijente s valgusnom deformacijom, prijelomom vrata femura, iščašenjem ili subluksacijom;
• Mandibularna osteotomija (tzv. Rauerova kosa osteotomija itd.);
• Operacija rekonstrukcije udova;
• Osteotomija za repozicioniranje tibije, tibije itd.

Priprema

Korektivna osteotomija se rutinski izvodi. U pripremnoj fazi pacijent mora proći odgovarajući plan pregleda, koji uključuje:

• Opći pregled krvi i urina za procjenu stanja krvožilnog i mokraćnog sustava;
• Razina glukoze u krvi kako bi se isključio dijabetes melitus;
• Biokemijski testovi krvi za otkrivanje poremećaja jetre i bubrega;
• Koagulogram za određivanje kvalitete zgrušavanja krvi;
• Fluoroskopija, elektrokardiografija;
• Rendgenske snimke za procjenu stupnja promjena mišićno-koštanog sustava i određivanje opsega kirurške intervencije;
• CT ili MRI ako je indicirano.

Osim toga, često su potrebne konzultacije s drugim specijalistima kao što su liječnik opće prakse, kirurg, ortoped, anesteziolog, kardiolog itd.

Pacijentima s prekomjernom težinom preporučuje se pridržavanje posebne prehrane barem nekoliko tjedana prije operacije. Neposredno prije korektivne osteotomije, treba se suzdržati od jela i pića 10-12 sati prije intervencije. Pacijent bi se trebao tuširati ujutro. Ako postoje neke kronične bolesti koje zahtijevaju redovito uzimanje lijekova, potrebno je unaprijed obavijestiti liječnika: možda će biti potrebno odbiti uzimanje tih lijekova tijekom operacije i postoperativno.

Tehnika korektivne osteotomije

Operacija se izvodi pod anestezijom, slijedeći sljedeće korake:

• Davanje anestezije;
• Incizija mekih tkiva s njihovom dilatacijom uz pomoć fiksatora;
• Disekcija kosti dlijetom ili osteotomom;
• Jukstapozicija slomljenih fragmenata, uklanjanje nekih od njih, zamjena transplantatom (ako je indicirano);
• Lijepljenje fragmenata odgovarajućim pričvrsnim sredstvima;
• Zatvaranje rane.

Korektivna tibijalna osteotomija izvodi se kako bi se obnovio patološki promijenjeni ud i preraspodijelilo opterećenje na njemu. U tu svrhu, poremećeni segment artikulacije se "rasterećuje" premještanjem uporišne točke što bliže njenom anatomskom položaju. Korektivna osteotomija tibije izvodi se u fazama:

1. Klinasti umjetni prijelom kosti pomoću osteotoma.
2. Fiksiranje fragmenata pomoću posebnih pričvršćivača (vijci, ploče).

Korektivna osteotomija koljenskog zgloba uključuje izvođenje umjetnog prijeloma tibije s naknadnim postavljanjem posebne ploče, koja pomaže u promjeni osi uda i ublažavanju pritiska na zahvaćenu hrskavicu. Također se djelomično križa tibija, ispravlja zakrivljenost, nakon čega se područje fiksira u željeni položaj. Nema potrebe za vanjskom imobilizacijom. Ukupno trajanje operacije je oko 50-60 minuta. Pacijent ostaje u bolnici 3-4 dana. [ 1 ], [ 2 ]

Korektivna osteotomija stopala indicirana je kod pacijenata s valgus deformacijom prvog prsta, hallux valgus, povezanom s kroničnim biomehaničkim poremećajima i promjenama u prvom metatarzofalangealnom zglobu. Operacija uključuje izradu reza na prvoj metatarzalnoj kosti i stabilizaciju njezina položaja. Jedan od uobičajenih tipova ove operacije je Scarf-osteotomija. Trenutno se korektivna osteotomija prve metatarzalne kosti izvodi perkutano, uz minimalnu traumatizaciju tkiva, što smanjuje vjerojatnost postoperativnog ožiljka i skraćuje razdoblje rehabilitacije. [ 3 ]

Prednji dio stopala se operira na sljedeći način:

• Izrežite u bočnu površinu stopala;
• Izvršiti osteotomiju kosti i postaviti artikulaciju prve metatarzalne kosti u ispravan položaj;
• Uklonite pinealnu masu;
• Pričvrstite prvu falangu vijcima ili žbicama;
• Vratiti anatomski ispravan položaj ligamentotendinoznog aparata;
• Šavovi.

Korektivna osteotomija tibije izvodi se u nekoliko varijanti: [ 4 ]

1. Linearna osteotomija s uvođenjem koštanog transplantata.
2. Klinasta osteotomija s uklanjanjem klina kosti.
3. Kutna osteotomija.

U području kuka, kod valgusnih ili varusnih zakrivljenosti, patelofemoralnih kontraktura i paralize mišića rectus femoris, korektivna operacija se izvodi prvenstveno u supramuskularnoj zoni.

Korektivna osteotomija femura za valgusnu i varusnu zakrivljenost izvodi se u dvije varijante: [ 5 ]

1. Linearno s presađivanjem kosti.
2. Klinastog oblika s uklanjanjem klina kosti.

Operacija dijafize humerusa izvodi se kako bi se ispravilo loše srastanje prijeloma, češće supraskapularnog prijeloma. [ 6 ], [ 7 ] Korektivna osteotomija humerusa može se izvesti kao:

• Kutna osteotomija zbog lošeg srastanja kirurškog prijeloma vrata ramena;
• Supraskapularna osteotomija u bolesnika s varusnom zakrivljenošću humerusa.

Za produljenje uda izvodi se kosa osteotomija s daljnjom primjenom skeletne trakcije na distalni kraj. Potrebna duljina, koja je obično u rasponu od 2-7 cm, postiže se doziranjem težine. Za istovremeno izjednačavanje i produljenje uda može se koristiti segmentna osteotomija prema Bogorazu. Za produljenje se koriste kompresijsko-distrakcijski uređaji koji se primjenjuju na područje kosti nakon osteotomije. Ova metoda omogućuje produljenje uda do 20 cm uz očuvanje motoričkih sposobnosti u susjednim zglobovima. Dnevna stopa produljenja je oko 1 mm.

Korektivna osteotomija radijusa izvodi se palmarnim ili stražnjim pristupom. Palmarni pristup je prikladan za posljedice fleksijskih prijeloma korištenjem palmnih ploča s kutnom stabilnošću. [ 8 ], [ 9 ] Rez do 10 cm se pravi duž radijalnog fleksora šake, koji se, nakon što se otkrije, povlači prema laktu. Periosteum se odljepljuje od metafize, podiže i odvaja. U području nepravilne fuzije izvodi se osteotomija i otvorena jukstapozicija fragmenata. [ 10 ] U nastali defekt postavlja se potreban transplantat, fiksira se Kirschnerovim žbicama ili se ulna skraćuje osteosintezom LCP pločom. Rana se drenira i šiva sloj po sloj. [ 11 ]

Dorzalni pristup je prikladan za ispravljanje posljedica ekstenzornih prijeloma. Linearna disekcija se izvodi u području projekcije Listerovog tuberkula s rezom proksimalne zone dorzalnog ligamenta zapešća. Otvaraju se ekstenzorni kanali drugog, trećeg i četvrtog prsta, ekstenzorne tetive se povlače u strane. U području nepravilne fuzije izvodi se osteotomija i otvorena jukstapozicija fragmenata. U nastali defekt se postavlja transplantat i izvodi se osteosinteza pomoću LCP ploča.

Korektivna zdjelična osteotomija koristi se za optimizaciju i vraćanje potporne funkcije - posebno za stvaranje potporne zone za proksimalni segment femura. Ova tehnika je indicirana kod pacijenata s kongenitalnom dislokacijom kuka, valgusnim ili varusnim zakrivljenostima, lažnim zglobovima vrata femura. Operacija se izvodi na zdjeličnim kostima ili femuru. [ 12 ], [ 13 ]

Pacijenti s ankilozom kuka interveniraju se prema otkrivenoj zakrivljenosti. McMurryjeva intervertebralna osteotomija izvodi se kod pacijenata s pseudoartrozom vrata bedrene kosti i koksartrozom I. ili II. stadija. Tijekom operacije, kod pseudoartroze, opterećenje se prenosi s mjesta prijeloma na glavu bedrene kosti, dok je kod koksartroze osigurano njezino potpuno uranjanje u acetabulum.

Kontraindikacije u postupku

Korektivna osteotomija se ne mora uvijek koristiti. Pacijentu će biti odbijena ako ima sljedeće kontraindikacije:

• Poremećaji stvaranja kostiju, uključujući poremećaje povezane sa starenjem (korektivna osteotomija se ne izvodi kod osoba starijih od 60-65 godina);
• Osteoporoza;
• Prekomjerna težina, pretilost (intervencija se može odgoditi dok se tjelesna težina ne normalizira);
• Reumatoidni artritis;
• Poremećaji cirkulacije (opskrbe krvlju) u području predložene operacije;
• Pustularna dermatopatologija, infekcija kože na području predložene operacije;
• Bilo koje tromjesečje trudnoće, razdoblje dojenja dok beba ne navrši 1,5 godina;
• Različita stanja dekompenzacije, opće teške patologije;
• Poremećaji zgrušavanja krvi;
• Patologije popravka kostiju i hrskavice.

Kao što vidite, neke kontraindikacije su apsolutne, a neke su privremene - to jest, korektivna osteotomija se može izvesti nakon što se one eliminiraju. Samo kirurg koji operira odlučuje može li se operacija izvesti.

Posljedice nakon postupka

Prije upućivanja pacijenta na operaciju, liječnik ga mora nužno obavijestiti o mogućim komplikacijama i nuspojavama ove intervencije, čak i ako je rizik od njihovog razvoja minimalan. Teoretski vjerojatne komplikacije nakon zahvata:

• Infekcija rane, gnojenje;
• Nepravilna fuzija zbog pomicanja koštanih fragmenata;
• Stvaranje lažnog zgloba;
• Slabljenje ili gubitak osjeta kože;
• Odbacivanje implantata;
• Usporena regeneracija tkiva, produženi oporavak.

Među prolaznim privremenim oštećenjima:

• Pojava zadebljanja u području reza;
• Senzorni poremećaji;
• Crvenilo, bol na području gdje je operacija izvršena.

Kako bi se smanjio rizik od postoperativnih komplikacija, pacijentu se propisuju odgovarajući lijekovi (uključujući antibiotike), fizikalni postupci, vježbe LFK. Ako se poduzmu pravovremene i adekvatne mjere, razdoblje rehabilitacije se značajno smanjuje i olakšava.

Njega nakon postupka

Tijek i trajanje rehabilitacijskog razdoblja ovise o općem stanju i dobi pacijenta, kao i o vrsti kirurškog zahvata. Na primjer, korektivna osteotomija tibije zahtijeva dulji oporavak, do tri mjeseca ili više. Istovremeno, koštani fragmenti potpuno srastaju najranije nakon 4-6 mjeseci (pod uvjetom da je operacija bila uspješna i da je opće stanje pacijenta normalno).

Za najbržu regeneraciju tkiva važno je pridržavati se svih preporuka liječnika:

• Ograničavanje opterećenja operiranog uda;
• Pridržavanje posebne prehrane;
• Izvođenje LFK vježbi;
• Masaža;
• Fizikalna terapija;
• Uzimanje analgetika i lijekova za oporavak;
• Korištenje posebnih ortopedskih pomagala koje je odobrio liječnik.

Korektivna osteotomija koljena karakterizira kraće razdoblje rehabilitacije. Važno je slijediti ove preporuke tijekom cijelog razdoblja rehabilitacije:

• 1. dan: Primjena elastičnog zavoja ili udlage, mirovanje u krevetu, ledeni oblog. Kretanje do WC-a moguće je uz korištenje štaka. Preporučuje se dozirano izometrijsko opterećenje mišića bedara i potkoljenice.
• 2. dan: Primjena elastičnog zavoja, ograničena fleksija i ekstenzija noge u koljenskom zglobu pod liječničkim nadzorom, primjena hladnog sredstva, izometrijske vježbe.
• 3. dan: Nanošenje kompresijskih čarapa, vježbanje pokreta pod nadzorom liječnika, primjena hladnoće.
• Tijekom 1,5 mjeseca: Stavljanje zavoja, kompresivne čarape. Vježbanje pokreta koljena bez oštrih okreta. Hodanje sa štakama, limfna drenažna masaža, mjere za sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka.
• 1,5 mjeseci nakon operacije: Kontrolna radiografija, motorička aktivnost prema rezultatima pregleda. Trening kretanja, vježbe za vraćanje mišićne snage.

Sportske aktivnosti na koljenskom zglobu dopuštene su najranije 10 mjeseci nakon intervencije.

Općenito, korektivne osteotomije kostiju uključuju naknadno, ponekad produljeno, nošenje elastičnih zavoja, ortoza, kompresijskog donjeg rublja. Motorička aktivnost se povećava strogo postupno, pod nadzorom stručnjaka. Pacijent se isprva kreće na štakama, a zatim se opterećenje postupno povećava. Vježbe treninga su strogo dozirane, počevši od pokreta ekstenzije i fleksije, s postupnim povećanjem aktivnosti. Fizioterapija je obavezna: nanošenje hladne vode, primjena heparinske masti, limfna drenažna masaža, prevencija tromboze. Aktivniji trening treba započeti najranije 7 tjedana nakon operacije.

Korektivna osteotomija je visokotehnološka rekonstruktivna intervencija koja se aktivno primjenjuje za ispravljanje zakrivljenosti kostiju i zglobova poravnavanjem osi opterećenja. Ova metoda pokazuje dobre rezultate i često izbjegava endoprotetiku.