Kožne manifestacije dermatomiozitisa

Dermatomiozitis (sinonim: polimiozitis, Wagnerova bolest) je bolest vezivnog tkiva koja se javlja s pretežnom oštećenjem kože i skeletnih mišića, teška bolest nejasne etiologije, karakterizirana distrofičnim promjenama, uglavnom poprečno-prugastog mišićnog tkiva, te kožnim manifestacijama. Postoje slučajevi koji se javljaju samo s oštećenjem mišića. U patogenezi bolesti glavno značenje se pridaje stanično posredovanoj senzibilizaciji na različite antigene. Razvija se u bilo kojoj dobi, uključujući i djecu, ali uglavnom nakon 50 godina, češće kod žena.

Uzroci i patogeneza dermatomiozitisa

Postoji nekoliko teorija (infektivne, virusne, autoimune) koje objašnjavaju razvoj dermatomiozitisa. Trenutno mnogi dermatolozi podržavaju autoimunu hipotezu o razvoju dermatomiozitisa, što dokazuju sistemska priroda, senzibilizacija limfocita na antigene mišićnog tkiva, citotoksičnost limfocita na kulture auto-, homo- i heterologijskih mišića, prisutnost antinuklearnih antitijela, cirkulirajući imunološki kompleksi. Prisutnost obiteljskih slučajeva, razvoj bolesti kod blizanaca, druge bolesti vezivnog tkiva u obiteljima, povezanost s antigenima i histokompatibilnost (HLA D8 i DRW3) omogućili su znanstvenicima da iznesu teoriju o genetskoj predispoziciji bolesti.

Postoji paraneoplastični dermatomiozitis. Priroda povezanosti dermatomiozitisa s tumorima nije utvrđena. Smatra se da su mogući alergeni učinak tumorskih produkata na tijelo i uključivanje imunoloških mehanizama. Bolesti unutarnjih organa, živčanog i endokrinog sustava igraju važnu ulogu u razvoju dermatomiozitisa. Skleroatrofični lišaj mogu izazvati lijekovi, zarazne bolesti, insolacija itd.

Simptomi dermatomiozitisa

Dermatomiozitis se dijeli na primarni (idiopatski), koji se najčešće razvija kod djece, i sekundarni (obično paraneoplastični), koji se opaža uglavnom kod odraslih, a prema tijeku - na akutni, subakutni i kronični.

Među kožnim manifestacijama najkarakterističniji je edematozni eritem s lila nijansom, smješten uglavnom na izloženim dijelovima tijela, posebno na licu, posebno periorbitalno, te na nadlanicama, vratu, gornjem dijelu prsa i leđima. Promjene slične sklerodermi mogu se uočiti na podlakticama i nadlanicama. Ponekad je osip polimorfan, što kliničku sliku čini sličnom sistemskom eritemskom lupusu, posebno kada se otkriju antinuklearna antitijela i naslage imunoloških kompleksa ispod bazalne membrane epiderme. S dugim tijekom bolesti razvijaju se atrofične promjene na koži s poikilodermom (poikilodermatomiozitis). Najčešće su zahvaćeni mišići ramenog i zdjeličnog pojasa. Primjećuju se bol, oteklina, slabost, atrofija, progresivna hipotenzija i adinamija. Kada su zahvaćeni mišići jednjaka, gutanje je otežano; kada su u proces uključeni mišići dijafragme, disanje je otežano.

Bolest se često opaža kod žena. Kod većine pacijenata bolest počinje prodromalnim simptomima. Kod nekih pacijenata proces se razvija sporo s blagim bolovima u udovima, malaksalošću i blagim porastom temperature. No, moguć je i akutni početak bolesti (jaka bol, posebno u udovima, glavobolja, vrtoglavica, mučnina i povraćanje, jaka zimica s visokom temperaturom). Većina pacijenata osjeća oticanje i crvenilo lica s ljubičastom nijansom, posebno u periorbitalnom području. Eritem je posebno izražen na gornjim kapcima i oko njih (simptom "naočala"). Ponekad zauzima srednji dio lica, tada nalikujući "leptiru" eritemskog lupusa. Prisutnost višestrukih telangiektazija čini boju zasićenijom.

Eritem i oteklina obično se opažaju i na bočnim površinama vrata, u manjoj mjeri na ekstenzornim površinama gornjih udova, trupa, a ponekad i na nekim drugim područjima. Na udovima je koža zahvaćena uglavnom u području velikih mišića i zglobova. Eritem i oteklina mogu se širiti od vrata do ramena, prsa i leđa poput ogrtača. Relativno rijetko se nodularni lihenoidni osip javlja na pozadini crvenila ili izvan njega. Urtikarijalni, vezikularni, bulozni, papularni i hemoragični osip ponekad se javlja na pozadini eritema. Postoje izvješća o slučajevima nekrotičnih promjena, erozija i ulceracija kože. Kod nekih pacijenata dermatomiozitis poprima karakter eritroderme (Milianova "mijastenična eritroderma"). Promjene slične sklerodermi mogu se pojaviti na rukama i podlakticama. Na tim područjima koža je suha, opaža se gubitak kose i oštećenje noktiju. Kasnije se može razviti klinička slika poikiloderme. Otprilike 25% svih pacijenata s dermatomiozitisom ima lezije sluznice u obliku stomatitisa, glositisa, konjunktivitisa i leukoplakije jezika.

Subjektivni simptomi su obično vrlo oštro izraženi, ali pacijenti se gotovo nikada ne žale na svrbež, samo u nekim slučajevima je intenzivan.

Uz kožu, dermatomiozitis, kako i samo ime bolesti govori, zahvaća i mišićni sustav, što se obično manifestira na samom početku. Pacijente muči progresivna slabost mišića, uglavnom u proksimalnim dijelovima udova, adinamija. U proces može biti zahvaćen bilo koji mišić. Pacijenti se žale na jače ili manje jake bolove, pri čemu je pasivno istezanje udova posebno bolno. Zbog oštećenja skeletnih mišića hod postaje nesiguran, nemoguće je držati glavu ravno, teško je skidati odjeću („simptom košulje“), penjati se stepenicama („simptom stepenica“), češljati kosu („simptom češlja“). Upečatljiv je suzni izraz lica, što je posljedica oštećenja mišića lica. Lice izgleda jako naborano („karnevalska maska“), tužno („suzno raspoloženje“).

Kada su zahvaćeni faringealni mišići, pacijenti se lako guše; kada su zahvaćeni laringealni mišići, razvija se afonija. S vremenom mišići atrofiraju, u njima se talože kalcijeve soli i razvijaju se kontrakture. Kod nekih pacijenata revmatomiozitis se klinički manifestira samo promjenama u mišićima („polimiozitis“).

Dermatomiozitis također uzrokuje visceralne lezije - gastrointestinalni trakt, gornje dišne putove, bronhe i pluća, miokard i endokard, zahvaćenost središnjeg i perifernog živčanog sustava, tropske poremećaje kožnih dodataka, osteoporozu. Uobičajeni simptomi često uključuju tahikardiju, tešku hiperhidrozu, značajan gubitak težine i povećanu osjetljivost na svjetlost.

Obično se otkriva ubrzana ESR, često kreatinurija, albuminurija, a količina serumskog albumina je smanjena.

Dermatomiozitis se relativno često kombinira s malignim tumorima unutarnjih organa (rak, mnogo rjeđe - drugi tumori: sarkom, leukemija, rak vrata maternice itd.).

Uklanjanje malignog tumora dovodi do brzog kliničkog poboljšanja, a ponekad čak i potpune remisije dermatomiozitisa.

Histopatologija dermatomiozitisa

Promjene u epidermi i dermisu nalikuju onima kod skleroderme, a dijelom i kod eritemskog lupusa. Duboka mišićna biopsija ne otkriva poprečnu striju. Otkrivaju se fragmentacija, različite vrste distrofije mišićnih vlakana i infiltrati u intersticiju, perivaskularni ili difuzni, uglavnom iz limfoidnih stanica.

Patomorfologija dermatomiozitisa

Na koži se slika može mijenjati ovisno o intenzitetu procesa. U početnim fazama opažaju se slabo izraženi perivaskularni infiltrati limfohistiocitne prirode i kapilaritis. Kasnije se razvija atrofija epidermisa s vakuolarnom degeneracijom stanica bazalnog sloja, edem gornjeg dijela dermisa, upalna reakcija, često s fibrinoidnim promjenama oko kapilara i u području dermoepidermalnog spoja. U starim lezijama opažaju se fenomeni vaskularne poikiloderme, u kojima se ispod epidermisa nalazi trakasti infiltrat limfocita i histiocita. Epidermisa je atrofična, epidermalni izrasli su zaglađeni, žarišta mucinozne degeneracije u dermisu često se mogu vidjeti u obliku taloženja glikozaminoglikana, češće na mjestima upalnih infiltrata. Žarišta mucinozne degeneracije nalaze se i u potkožnom tkivu. U kasnijim fazama procesa mogu se uočiti naslage kalcijevih soli.

U zahvaćenim mišićima prevladavaju distrofične i destruktivne promjene, čiji stupanj ovisi o težini procesa, što se izražava u nestanku poprečne prugavosti, hijalinozi sarkoplazme s proliferacijom njezinih jezgri. Ponekad mišićna vlakna postaju bez strukture, raspadaju se na odvojene fragmente, koji zatim podliježu fagocitozi. U intersticiju se nalaze upalni infiltrati različitog stupnja, koji se sastoje od limfocita, plazma stanica, histiocita i fibroblasta. U slučajevima najizraženijih destruktivnih promjena u mišićnim vlaknima (infarkt), upalna reakcija se pojačava. U tom slučaju, stanice infiltrata nalaze se između zahvaćenih mišićnih vlakana i oko krvnih žila u obliku značajnih nakupina. Ponekad histokemijske metode otkrivaju samo distrofične i nekrobiotičke promjene u mišićnim vlaknima s oštrim smanjenjem i nestankom aktivnosti enzima oksidativnog metabolizma i mišićne kontrakcije. U starim lezijama opaža se atrofija preostalih mišićnih vlakana, okruženih vlaknastim tkivom koje prekriva mrtva vlakna. Intersticijske žile također su uključene u upalni proces; u akutnom razdoblju u njima se otkriva edem stijenki i proliferacija enloteliocita. Ponekad trombovaskulitis. U kasnijim fazama opaža se skleroza zidova s obliteracijom lumena,

Histogeneza dermatomiozitisa nije jasna. Neki autori ga klasificiraju kao autoimunu bolest, dok drugi smatraju dermatomiozitis (rezultat senzibilizacije tijela na različite antigene: zarazne, bakterijske, virusne itd.). Nesumnjivo je da humoralni i stanični čimbenici imuniteta sudjeluju u razvoju upalne reakcije. Pretpostavlja se da humoralni imunološki čimbenici uzrokuju oštećenje krvnih žila mikrocirkulacijskog korita s naknadnim razvojem distrofičnih i nekrobiotičkih promjena u mišićnim vlaknima. Poremećaji u staničnoj vezi imuniteta dokazuju se agregacijom aktiviranih mononuklearnih leukocita u skeletnim mišićima, koji u kulturi imaju citotoksični učinak usmjeren protiv mišićnih stanica, a sposobni su i za limfoblastnu transformaciju. Gotovo polovica pacijenata s dermatomiozitisom ima autoantitijela. Proizvodnja antitijela protiv miozina i mioglobina, kojima se prije pridavala velika važnost, najvjerojatnije je rezultat nekroze skeletnih miševa. Vjerojatnija je, iako nije dokazana, patogenetska uloga heterogene skupine angiocitnih antitijela, kao što su PM-1 (PM-Scl), Kn, PA-1, Mi-2. U reakciji direktne imunofluorescencije i u 35% slučajeva u lezijama kože detektiraju se granularni depoziti imunoglobulina (IgG, IgM, IgA) i komplementa u zoni dermalno-epidermalne granice. U upalnim infiltratima u dermisu prevladavaju aktivirani T-pomoćnički limfociti i makrofagi s primjesom pojedinačnih Langerhansovih stanica.

Postoji određena genetska predispozicija za razvoj dermatomiozitisa - otkrivena je povezanost s antigenima HLA-B8 i HLA-DR3 sustava, a opisani su i obiteljski slučajevi bolesti.

K. Hashimoto i sur. (1971.) pronašli su čestice slične virusu na zahvaćenim mišićnim vlaknima pomoću elektronske mikroskopije. Postoje dokazi o povezanosti dermatomiozitisa i toksoplazmoze. Sindrom sličan dermatomiozitisu opaža se kod recesivno nasljeđene X-vezane hipogamaglobulinemije; oštećenje mišića može se pojaviti kod patologije izazvane lijekovima uzrokovane L-triptofanom, tzv. sindrom "eozinofilije-mijalgije".

Diferencijalna dijagnoza

Bolest treba razlikovati od eritemskog lupusa, skleroderme i spontanog panikulitisa.

Liječenje dermatomiozitisa

Glukokortikosteroidi se propisuju u dozi od 0,5-1 mg/kg/dan. Ako nisu učinkoviti, doza se povećava na 1,5 mg/dan.

Dobar učinak primjećuje se kombinacijom prednizolona i azotioprina (2-5 mg/kg/dan oralno). Potrebno je izbjegavati steroidnu miopatiju koja se često razvija 4-6 tjedana nakon početka liječenja. Pozitivne rezultate daju imunosupresivi - metotreksat i ciklofosfamid. Postoje izvješća o učinkovitosti intravenskih injekcija imunoglobulina u visokim dozama (0,4 g/kg/dan tijekom 5 dana) kao monoterapije i u kombinaciji s kortikosteroidima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]