Chronic glomerulonephritis in pregnancy

Kronični glomerulonefritis u trudnoći (KGN) je kronična bilateralna difuzna lezija pretežno glomerularnog aparata bubrega imuno-upalne prirode s izraženom sklonošću progresiji i razvoju kroničnog zatajenja bubrega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci kroničnog glomerulonefritisa kod trudnica

U općoj populaciji Ukrajine, prema statističkim istraživanjima, učestalost kroničnog glomerulonefritisa iznosi 97,0 na 100 tisuća stanovnika. 11 Učestalost kroničnog glomerulonefritisa u trudnica iznosi 0,1-0,2%.

U 20-30% bolesnika s kroničnim glomerulonefritisom posljedica je akutnog glomerulonefritisa, čiji uzročnik mogu biti streptokoki (osobito hemolitički streptokok skupine A, sojevi 1, 3, 4, 12, 18), stafilokoki, pneumokoki, adenovirus, rinovirusne infekcije, mikoplazma, virus hepatitisa B. U ogromnoj većini slučajeva kroničnog glomerulonefritisa nepoznate etiologije možemo govoriti o perzistenciji gore navedenih zaraznih čimbenika, infekcije virusom hepatitisa B, sifilisa, malarije, AIDS-a ili utjecaja farmakoloških lijekova, cjepiva, seruma, organskih otapala, alkohola itd.

Patogeneza kroničnog glomerulonefritisa tijekom trudnoće sastoji se od stvaranja procesa imunoloških kompleksa, čije su komponente odgovarajući antigeni, antitijela i faktor komplementa C3. Kvantitativne i kvalitativne karakteristike imunoloških kompleksa, koji se formiraju u krvotoku i fiksiraju se u glomerulima bubrega subendotelno, subepitelno, ingramembranski, u mezangiju, a mogu se formirati izravno u glomerularnim strukturama, ovise o stupnju fagocitne reaktivnosti organizma, kvaliteti antigena, kvantitativnom omjeru između antigena i antitijela. Također se fiksiraju u glomerulima subendotelno, subepitelno, ingramembranski, u mezangiju, a mogu se formirati izravno u glomerularnim strukturama. Taloženje imunoloških kompleksa pokreće kaskadu biokemijskih staničnih reakcija, koje se svode na stvaranje citokina, migraciju polimorfonuklearnih leukocita, monocita, eozinofila i aktivaciju intracelularnih proteolitičkih enzima. Svi ovi procesi dovode do oštećenja glomerularnih struktura.

Nedavno se u progresiji kroničnog glomerulonefritisa tijekom trudnoće velika važnost pridaje poremećaju lokalne hemodinamike, metabolizmu lipida, aktivaciji trombocita i hemokoagulacijskom sustavu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi kroničnog glomerulonefritisa tijekom trudnoće

Tijekom trudnoće, akutni glomerulonefritis se često ne dijagnosticira i smatra se teškom preeklampsijom. Pojava preeklampsije prije 28. tjedna trudnoće, pojava hematurije, otkrivanje povišenih titara antistreptolizina i antihijaluronidaze omogućuju nam da posumnjamo na akutni glomerulonefritis. Klinički simptomi kroničnog glomerulonefritisa tijekom trudnoće ovise o varijanti, stadiju i fazi bolesti. Najčešći klinički oblici kroničnog glomerulonefritisa su oni koje karakterizira blaga proteinurija, eritrociturija bez arterijske hipertenzije. To je kronični glomerulonefritis s urinarnim sindromom i prehipertenzivnim stadijem (latentni oblik). Dodatak arterijske hipertenzije ukazuje na sklerozirajuće procese u bubrezima (hipertenzivni stadij glomerulonefritisa). Poseban oblik bolesti, koji ukazuje na aktivnost procesa, je glomerulonefritis s nefrotskim sindromom - prisutnost edema, proteinurije preko 3 g/dan, hipodisproteinemije, hiperlipidemije, hiperkoagulacije krvi. Sljedeća faza bolesti je kronično zatajenje bubrega, koje se očituje porastom razine uree i kreatinina u krvi, anemijom, smanjenjem koncentracijskog kapaciteta bubrega, arterijskom hipertenzijom, distrofičnim promjenama u drugim organima. Smatra se da trudnoća ne nastupa s porastom sadržaja kreatinina u krvnoj plazmi preko 0,3 mmol/l.

Tijek trudnoće kod žena s kroničnim glomerulonefritisom kompliciran je razvojem teške preeklampsije, anemije, intrauterinog zastoja u rastu i prijevremenog poroda. Postoji rizik od prijevremenog odvajanja normalno smještene posteljice i hipotoničnog krvarenja.

Postoje tri razine rizika koje određuju učestalost nepovoljnih ishoda trudnoće i porođaja za majku i fetus te vode liječnika u pogledu prognoze ili taktike liječenja:

• Kronični glomerulonefritis s urinarnim sindromom i prehipertenzivnim stadijem treba pripisati I (minimalnoj) razini rizika. Trudnoća kod ovih pacijentica popraćena je porastom proteinurije u trećem tromjesečju, razvojem arterijske hipertenzije, pastoznošću donjih ekstremiteta, što je najčešće reverzibilno i nestaje nakon poroda. Osim toga, 20% žena doživljava trajnu kliničku i laboratorijsku remisiju nakon završetka trudnoće, moguće kao rezultat hormonskog utjecaja (povećana proizvodnja glukokortikoida kod trudnica);
• II (izraženi) stupanj rizika uključuje kronični glomerulonefritis s nefrotskim sindromom i prehipertenzivnim stadijem. Kod pacijentica s nefrotskim oblikom kroničnog glomerulonefritisa, tijekom trudnoće obično dolazi do daljnjeg povećanja gubitka proteina u urinu, razvoja arterijske hipertenzije i pogoršanja bubrežne funkcije. Kod nefrotskog oblika bolesti i uz upornu želju žene, trudnoća se može održati uz mogućnost dugotrajnog liječenja u nefrološkoj i specijaliziranoj opstetričkoj bolnici;
• III (maksimalna) razina rizika uključuje kombinaciju hipertenzivnog stadija bolesti s kroničnim zatajenjem bubrega, akutnim glomerulonefritisom. U ovom slučaju trudnoća je kontraindicirana.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija kroničnog glomerulonefritisa usvojena u Ukrajini uključuje varijante (urinarni sindrom, nefrotski sindrom), stadije (prehipertenzivni, hipertenzivni, kronično zatajenje bubrega), dodatne karakteristike (hematurna komponenta) i faze (egzacerbacija, remisija).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liječenje trudnoće kod kroničnog glomerulonefritisa

Odluku o mogućnosti iznošenja trudnoće do kraja treba donijeti zajedno s nefrologom u prvom tromjesečju, budući da prekid trudnoće u kasnijem terminu može dovesti do pogoršanja kroničnog glomerulonefritisa zbog kršenja reoloških svojstava krvi i smanjenja proizvodnje glukokortikoida.

Pacijentica se rutinski hospitalizira u specijaliziranoj opstetričkoj bolnici najmanje dva puta tijekom trudnoće:

• do 12 tjedana za odlučivanje o mogućnosti iznošenja trudnoće do termina, razvoj individualnog plana vođenja trudnoće i predviđanje mogućih komplikacija;
• u 37-38 tjednu radi sveobuhvatnog pregleda i liječenja, dinamičkog praćenja fetusa, prenatalne pripreme, odabira vremena i optimalnog načina poroda.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju su:

• progresija proteinurije, hematurija;
• pojava ili progresija arterijske hipertenzije;
• pojava ili napredovanje zatajenja bubrega;
• pojava znakova intrauterinog zaostajanja u rastu fetusa.

Liječenje kroničnog glomerulonefritisa tijekom trudnoće

Patogenetsko liječenje kroničnog glomerulonefritisa tijekom trudnoće ograničeno je zbog embriotoksičnih i teratogenih učinaka citostatika.

Liječenje uključuje odgovarajući režim, dijetu, liječenje žarišta infekcije i simptomatsku terapiju.

Režim pacijenata isključuje fizički napor, rad u opasnim poduzećima, povezan s dugotrajnim stajanjem, hodanjem, pregrijavanjem, hipotermijom. Režim rada je sjedeći, poželjan je dnevni odmor u krevetu.

Dijeta je ograničena na natrijev klorid u prehrani, kontrolu režima pijenja, isključivanje ekstraktivnih tvari, začina, začina. Ne preporučuje se zlouporaba životinjskih masti. Propisuju se proizvodi bogati kalijem, posebno na pozadini liječenja salureticima.

Ako funkcija bubrega nije oštećena, preporučuje se pojačana prehrana proteinima (120-160 g proteina dnevno). U slučaju nefrotskog sindroma, unos natrijevog klorida ograničen je na 5 g/dan, a tekućine na 1000 l, u slučaju hipertenzivnog stadija - samo sol.

Fitoterapija uključuje propisivanje dekocija od lišća breze, kukuruza, zobi, sjemenki peršina, čaja za bubrege itd.

Ako je potrebno (zatajenje bubrega), mogu se koristiti diuretički lijekovi (hipotiazid, furosemid, uregit) uz dodatnu primjenu kalijevih pripravaka na pozadini prehrane bogate kalijem.

Koriste se sljedeći antihipertenzivni lijekovi: metildopa 0,25-0,5 g 3-4 puta dnevno; klonidin 0,075-0,15 mg 4 puta dnevno; nifedipin 10-20 mg 3-4 puta dnevno; metoprolol 12,5 - 100 mg 2 puta dnevno.

Također se propisuju antitrombocitni lijekovi. Dozu ovih lijekova treba odabrati uzimajući u obzir razinu dnevne proteinurije, parametre sustava zgrušavanja krvi, individualnu toleranciju: dipiridamol, počevši sa 75 mg/dan s postupnim povećanjem doze (proteinurija preko 3,0 g) do maksimalno podnošljive (225-250 mg/dan).

U slučaju teške anemije (hemoglobin < 70 g/l) i nedovoljne učinkovitosti hemostimulirajuće terapije, potrebno je transfuzirati oprane eritrocite ili, ako nisu dostupni, eritrocitnu masu. Za korekciju hemostaze koristi se svježe smrznuta plazma.