Kronični gnojni rinoetmoiditis.

Kronični gnojni rinoetmoiditis (sinonim: kronični prednji etmoiditis) je bolest koja se tumači kao naknadna patofiziološka faza koja nastaje kao posljedica akutnog rinoetmoiditisa koji nije izliječen unutar 2-3 mjeseca od njegove pojave. Kronični gnojni rinoetmoiditis karakterizira duboko ireverzibilno oštećenje sluznice prednjih stanica etmoidne kosti s periostitisom i osteitisom (osteomijelitisom) međustaničnih septa. Ako se radikalno liječenje ne provede pravovremeno, proces se širi na stražnje stanice i sfenoidni sinus. Kronični gnojni rinoetmoiditis, u pravilu, javlja se kao komplikacija ili daljnji stadij kroničnog sinusitisa, stoga njegovi znakovi i klinički tijek asimiliraju znakove bolesti tih sinusa.

Uzrok i patogeneza kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa zajednički su svim oblicima kroničnih upalnih bolesti nosne šupljine. Treba naglasiti da ne postoji čisto izolirani prednji etmoiditis, kada drugi sinusi ostaju netaknuti. U pravilu su i drugi sinusi, posebno obližnji - frontalni i maksilarni, kao i stražnje stanice etmoidne kosti, u većoj ili manjoj mjeri uključeni u upalni proces. Stupanj uključenosti tih sinusa u patološki proces varira. Najčešće se radi o svojevrsnoj reperkusijskoj reakciji koja se javlja u jednom anatomskom sustavu s različitim stupnjevima promjene njegovih dijelova. Pravovremena sanacija primarnog žarišta infekcije dovodi do brzog uklanjanja sekundarnih upalnih manifestacija u susjednim sinusima, međutim, u uznapredovalim slučajevima, s visokom virulencijom mikroorganizama primarnog žarišta (prednje stanice etmoidnog labirinta), smanjenim imunitetom itd., u susjednim sinusima može se razviti tipična slika akutnog ili primarno-kroničnog sinusitisa, a tada možemo govoriti o hemisinusitisu, unilateralnom pansinusitisu itd. Činjenica da kronični prednji etmoiditis ne može "postojati" bez odgovarajućih znakova upale u sluznici nosne šupljine, kao ni kod svih drugih anatomskih oblika kroničnog sinusitisa, dala je razloga da se protumači kao rinoetmoiditis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa

Znakovi kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa otvorenog oblika dijele se na subjektivne i objektivne. Otvoreni oblik etmoiditisa naziva se upalni proces koji zahvaća sve stanice (prednje ili stražnje), komunicirajući s nosnom šupljinom ili drugim paranazalnim sinusima, a karakterizira ga izljev gnoja u nosnu šupljinu. Glavne pritužbe pacijenta svode se na osjećaj punoće i pritiska u dubini nosa i frontalno-orbitalnoj regiji, jednostranu ili obostranu začepljenost nosa, pogoršanje nosnog disanja, posebno noću, stalan, periodično povećan mukopurulentni iscjedak iz nosa, koji je teško ispuhati. U početnoj fazi kroničnog monoetmoiditisa iscjedak nije obilan, viskozan, sluzav. Kako se kronični proces razvija, postaje gnojan, zelenkasto-žute boje, a kada se pojave periostitis i osteitis, ima truli miris, što uzrokuje prisutnost subjektivne i objektivne kakozmije. Potonje može ukazivati na kombinaciju etmoiditisa s odontogenim sinusitisom. Hiposmija i anosmija su intermitentne prirode i ovise uglavnom o vazomotornim, reaktivno-upalnim i edematoznim procesima u nosnoj sluznici, kao i o prisutnosti polipa u nosnim prolazima. Količina iscjetka naglo se povećava kada se upalni proces proširi na maksilarni sinus i frontalni sinus.

Sindrom boli kod kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa je složen i ima sljedeća svojstva. Bolovi se dijele na stalne, tupe, lokalizirane duboko u nosu na razini njegovog korijena, pojačavaju se noću. Kod jednostranog procesa, donekle su lateralizirani na zahvaćenu stranu, šireći se u odgovarajuću očnu duplju i frontalno područje; kod bilateralnog procesa, difuznije su prirode bez znakova lateralizacije, zrače u obje očne duplje i frontalna područja, pojačavajući se noću. S pogoršanjem upalnog procesa, sindrom boli poprima paroksizmalni pulsirajući karakter. Bol koja zrači u očnu duplju i frontalno područje naglo se pojačava, pojavljuju se fotofobija i drugi simptomi karakteristični za akutni prednji etmoiditis: povećani umor vidnog organa, smanjene intelektualne i fizičke performanse, nesanica, gubitak apetita.

Lokalni objektivni simptomi uključuju sljedeće znakove. Prilikom pregleda pacijenta pozornost se privlači na difuznu injekciju žila bjeloočnice i drugih tkiva prednjeg dijela očne jabučice, prisutnost dermatitisa u području nosnog predvorja i gornje usne. Pritisak na suznu kost (Grunwaldov simptom) u "hladnom" razdoblju može uzrokovati blagu bol, koja u akutnom razdoblju postaje vrlo intenzivna i karakterističan je znak pogoršanja kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa. Drugi znak boli kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa je Gaekov simptom, koji se sastoji u tome što pritisak na bazu nosa uzrokuje osjećaj tupe boli duboko u njemu.

Endoskopija nosa otkriva znakove kroničnog katara, oticanje i hiperemiju nosne sluznice, sužavanje nosnih prolaza, posebno u srednjem i gornjem dijelu, često višestruke polipozne formacije različitih veličina, koje vise na nožicama s gornjih dijelova nosa. Srednja školjka, budući da je dio prednjih stanica etmoidnog labirinta, obično je hipertrofirana i kao da je račvasta - aspekt koji se javlja s oticanjem i hipertrofijom sluznice lijevka (Kaufmannov simptom).

Kao rezultat nakupljanja gnoja i katabolita u stanici koja tvori srednju nosnu školjku, dolazi do uništavanja njezine koštane baze uz očuvanje mekih hipertrofiranih tkiva, koja su ispunjena upalnim eksudatom, tvoreći svojevrsnu lakunarnu cistu, poznatu kao concha bullosa, koja je, zapravo, ništa više od mukokele srednje nosne školjke. Ponovljena dijagnostička rinoskopija izvodi se 10 minuta nakon anemizacije nosne sluznice. U tom slučaju postaju vidljiva mjesta otjecanja gnojnog iscjetka iz gornjih dijelova nosa, koji se slijeva niz srednju i donju nosnu školjku u obliku žute trake gnoja.

Kronični gnojni rinoetmoiditis zatvorenog tipa može zahvatiti samo jednu stanicu, ograničen broj njih ili biti lokaliziran samo u srednjoj nosnoj školjki. U potonjem slučaju opaža se concha bullosa, odsutnost gnojnog iscjetka, lokalna hiperemija u području upalnog procesa. Među znakovima ovog oblika etmoiditisa dominira algični sindrom, koji karakterizira perzistentna neuralgija nazo-orbitalne lokalizacije, ponekad hemikranija te poremećaji akomodacije i konvergencije. Pacijenti također osjećaju punoću i nadutost u dubini nosa ili u jednoj od njegovih polovica. Pogoršanje procesa prati suzenje na uzročnoj strani, pojačana bol i širenje njezine iradijacije na odgovarajuće maksilofacijalno područje.

Klinički tijek kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa bez sveobuhvatnog adekvatnog liječenja je dug, razvija se prema stvaranju polipa i cista, uništavanju koštanog tkiva, stvaranju opsežnih šupljina u etmoidalnoj kosti, sa širenjem na stražnje stanice etmoidnog labirinta i druge paranazalne sinuse. U nepovoljnim uvjetima mogu se pojaviti i perietmoidne (na primjer, orbitalna flegmona) i intrakranijalne komplikacije.

Prognoza za kronični gnojni rinoetmoiditis je uglavnom povoljna, ali uz pravovremeno otkrivanje i kvalitetno kompleksno liječenje. Prognoza je oprezna ako se pojave intraorbitalne ili intrakranijalne komplikacije.

Dijagnoza kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa

Dijagnoza kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa postavlja se na temelju gore opisanih subjektivnih i objektivnih simptoma, podataka anamneze i, u pravilu, prisutnosti istodobnih upalnih bolesti drugih prednjih paranazalnih sinusa. Radiografija paranazalnih sinusa ima veliku dijagnostičku važnost, za prednje stanice etmoidne kosti u frontomentalnoj projekciji.

U nekim slučajevima, posebno kod raširenih procesa ili za diferencijalnu dijagnozu i komplicirane slučajeve, koristi se tomografski pregled, CT ili MRI. Za biopsiju i određivanje prirode sadržaja etmoidnog labirinta uklanja se dio bule, uzima se njezin sadržaj i vrši se punkcija u području asper nasi s naknadnim histološkim i bakteriološkim pregledom dobivenog materijala.

Diferencijalna dijagnostika provodi se u smjeru identificiranja istodobnih upalnih procesa u maksilarnom sinusu i frontalnom sinusu, u stražnjim stanicama etmoidnog labirinta i sfenoidnog sinusa. Kod teških algičnih oblika kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa razlikuje se od Charlinovog sindroma (jaka bol u medijalnom kutu oka koja se širi prema nosu, jednostrani otok, hiperestezija i hipersekrecija nosne sluznice, injekcija u bjeloočnicu, iridociklitis, hipopion, keratitis; nakon anestezije nosne sluznice svi simptomi nestaju) i Sladerovog sindroma. Kronični gnojni rinoetmoiditis razlikuje se i od banalne nosne polipoze, rinolitijaze, neprepoznatog starog stranog tijela u nosnoj šupljini, benignog i malignog tumora etmoidnog labirinta, sifilitične gume nosa.

[ 6 ], [ 7 ]

Liječenje kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa

Učinkovito liječenje kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa, koje, međutim, ne jamči sprječavanje recidiva, može biti samo kirurško, usmjereno na široko otvaranje svih zahvaćenih stanica etmoidnog labirinta, uklanjanje svih patološki promijenjenih tkiva, uključujući koštane međustanične septume, osiguravanje široke drenaže nastale postoperativne šupljine, njezinu sanaciju u postoperativnom razdoblju pranjem (pod niskim tlakom!) antiseptičkim otopinama, uvođenje reparanata i regeneratora u postoperativnu šupljinu u smjesi s odgovarajućim antibioticima. Kirurško liječenje treba kombinirati s općom antibiotskom terapijom, imunomodulatornim, antihistaminskim i restorativnim liječenjem.

U slučaju zatvorenog oblika kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa s prisutnošću bulozne conche, moguće je proći s "manjim" kirurškim zahvatom: luksacija srednje nosne conche u smjeru nosne pregrade, otvaranje i uklanjanje srednje conche, kiretaža nekoliko obližnjih stanica. U prisutnosti reperkusionih upalnih pojava u maksilarnom sinusu ili frontalnom sinusu provodi se njihovo nekirurško liječenje.

Kirurško liječenje kroničnog gnojnog rinoetmoiditisa

Suvremeni napredak u općoj anesteziologiji gotovo je u potpunosti zamijenio lokalnu anesteziju ovom metodom koja, bez obzira na savršenu izvedbu, nikada ne postiže zadovoljavajući rezultat. Trenutno se svi kirurški zahvati na paranazalnim sinusima izvode u općoj anesteziji; ponekad se za anesteziju endonazalnih refleksogenih zona izvodi endonazalna aplikacija i infiltracijska anestezija nosne sluznice u području agera nasija, gornje i srednje nosne školjke te nosne pregrade.

Indikacije za operaciju

Dugotrajni tijek upalnog procesa i neučinkovitost nekirurškog liječenja, prisutnost istodobnog kroničnog sinusitisa i kroničnog faringitisa, za koje su utvrđene indikacije za kirurško liječenje, rekurentna i posebno deformirajuća nosna polipoza, prisutnost orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija itd.

Kontraindikacije

Kardiovaskularna insuficijencija, koja isključuje opću anesteziju, akutne upalne bolesti unutarnjih organa, hemofiliju, bolesti endokrinog sustava u akutnoj fazi i druge koje sprječavaju kirurško liječenje paranazalnih sinusa.

Postoji nekoliko načina pristupa etmoidnom labirintu, čiji izbor diktira specifično stanje patološkog procesa i njegova anatomska lokalizacija. Postoje vanjske, transmaksilarne sinusne i intranazalne metode. U mnogim slučajevima, otvaranje etmoidnog labirinta kombinira se s kirurškim zahvatima na jednom ili više paranazalnih sinusa. Ova metoda, koja je postala moguća zahvaljujući modernim dostignućima u području opće anesteziologije i reanimacije, naziva se pansinusotomija.

[ 8 ]

Intranazalna metoda otvaranja etmoidnog labirinta prema Halleu

Ova se metoda koristi kod izoliranih lezija etmoidnog labirinta ili u kombinaciji s upalom sfenoidnog sinusa. U potonjem slučaju, otvaranje sfenoidnog sinusa izvodi se istovremeno s otvaranjem etmoidnog labirinta.

Anestezija je obično opća (intratrahealna anestezija s faringealnom tamponadom, koja sprječava ulazak krvi u grkljan i dušnik). Kod operacija u lokalnoj anesteziji, tamponada nosa se izvodi u stražnjim dijelovima kako bi se spriječio ulazak krvi u ždrijelo i grkljan. Glavni instrumenti za kiruršku intervenciju na paranazalnim sinusima su konhotom, Lukeova pinceta, Chitellijeva i Gaekova pinceta, oštre žlice različitih konfiguracija itd.

Glavne orijentacijske točke kirurga su srednja nosna školjka i bulla ethmoidalis. Ako je prisutna concha bullosa, ona i bullae ethmoidalis se uklanjaju. Ova faza operacije, kao i naknadno uništavanje međustaničnih septa, izvodi se pomoću konhotoma ili Lukeove pincete. Ova faza omogućuje pristup šupljinama etmoidnog labirinta. Korištenjem oštrih žlica izvodi se totalna kiretaža staničnog sustava, čime se postiže potpuno uklanjanje međustaničnih septa, granulacija, polipoznih masa i drugih patoloških tkiva. U ovom slučaju, kretanje instrumenta usmjereno je odostraga prema naprijed, uz poseban oprez pri radu s reznim dijelom kirete ili žlice usmjerenim prema gore, bez previše medijalnog napredovanja, kako se ne bi oštetio gornji zid etmoidnog labirinta i etmoidna ploča. Također je nemoguće usmjeriti instrument prema orbiti, a kako se ne bi izgubio ispravan smjer kirurškog djelovanja, potrebno je stalno se pridržavati srednje školjke.

Nisu sva patološka tkiva uklanjena kiretažom, pa se njihovi ostaci uklanjaju pod vizualnom kontrolom forcepsom. Korištenje videoendoskopske metode omogućuje temeljitiju reviziju i cijele postoperativne šupljine i pojedinačnih, preostalih neuništenih stanica. Posebnu pozornost treba posvetiti prednjim stanicama, kojima je teško pristupiti endonazalnom metodom otvaranja etmoidnog labirinta. Korištenje zakrivljene Halleove kirete u većini slučajeva omogućuje njihovu učinkovitu reviziju. U slučaju sumnje u njihovo temeljito čišćenje, V. V. Shapurov (1946.) preporučuje izrezivanje koštane mase koja se nalazi ispred srednje nosne školjke na mjestu uncinatnog nastavka. To omogućuje širok pristup prednjim stanicama etmoidnog labirinta. Halle je predložio dovršetak operacije izrezivanjem režnja s sluznice koja se nalazi ispred srednje nosne školjke i njegovim postavljanjem u nastalu kiruršku šupljinu. Međutim, mnogi kirurzi koji se bave rip-om preskaču ovu fazu. Krvarenje koje nastaje tijekom otvaranja etmoidnog labirinta i kiretaže zaustavlja se uskim tamponima natopljenim izotoničnom otopinom u slabom razrjeđenju adrenalina (10 kapi 0,01% otopine adrenalin hidroklorida na 10 ml 0,9% otopine natrijevog klorida).

Sljedeća faza endonazalne intervencije na etmoidnom labirintu može se dovršiti otvaranjem sfenoidnog sinusa, ako za to postoje indikacije. U tu svrhu mogu se koristiti Gajekove nazalne hvataljke-bušilice, koje, za razliku od sličnih Chitellijevih hvataljki, imaju značajnu duljinu, što omogućuje doseg do sfenoidnog sinusa cijelom njegovom duljinom.

Postoperativna šupljina se labavo tamponira dugim tamponom natopljenim vazelinskim uljem i otopinom antibiotika širokog spektra. Kraj tampona se fiksira na predvorju nosa pomoću sidra od pamučne gaze i stavlja se zavoj nalik povoju. U nedostatku krvarenja, koje bi se, u principu, trebalo konačno zaustaviti u završnom dijelu operacije, tampon se uklanja nakon 3-4 sata. Nakon toga, postoperativna šupljina se ispire izotoničnom otopinom natrijevog klorida i irigira odgovarajućim antibiotikom. Uz dovoljan pristup kirurškoj šupljini, preporučljivo ju je ispirati uljnim otopinama vitamina koji imaju antihipoksična i reparativna svojstva, obilno sadržanih u ulju krkavine, krotolinu, ulju šipka, kao i reparativnim lijekovima poput solkoserila, metandienona, nondralona, retabolila itd. Isti princip postoperativnog zbrinjavanja pacijenata indiciran je i za druge kirurške zahvate na paranazalnim sinusima. Kao što naše iskustvo pokazuje, pažljiva njega postoperativne šupljine korištenjem modernih reparanata i regeneranata osigurava završetak procesa rane unutar 7-10 dana i potpuno eliminira mogućnost recidiva.

Otvaranje etmoidnog labirinta prema Jansen-Winkleru

Ova vrsta dvostruke kirurške intervencije prakticira se kada je potrebno izvršiti istovremenu sanaciju maksilarnog sinusa i homolateralno otvaranje etmoidnog labirinta. Otvaranje potonjeg se izvodi nakon završetka Caldwell-Luc operacije.

Zid maksilarnog sinusa uništava se konhotomom ili žlicom u superposteriornom medijalnom kutu između orbitalne i nosne stijenke. Da bi se prodrla šupljina etmoidnog labirinta kroz ovaj kut, potrebno je probušiti stijenku maksilarnog sinusa i prodrijeti kroz orbitalni nastavak nepčane kosti. To se postiže prilično lako zbog krhkosti ovih koštanih formacija. Za to se koristi oštra žlica ili konhotom. Trenutak prodiranja u šupljinu etmoidnog labirinta bilježi se zvukom krckanja lomljenja koštane pregrade i osjećajem stanice koja leži na putu pada u šupljinu. Isti instrumenti koriste se za uništavanje pregrada između stanica, pridržavajući se osi instrumenta i ne odstupajući ni prema orbiti ni medijalno prema gore prema etmoidalnoj ploči, a također i za otvaranje srednje nosne školjke, šireći otvor koji je komunicira s ostatkom mase stanica etmoidnog labirinta. Ova tehnika omogućuje stvaranje dobrog drenažnog otvora između šupljine etmoidnog labirinta i srednjeg nosnog prolaza. Korištenjem moderne metode video mikrokirurgije moguće je detaljno revidirati sve stanice etmoidnog labirinta i, ako je potrebno, krećući se medijalno duboko i lagano prema dolje, prodrijeti u sfenoidni sinus na odgovarajućoj strani i pregledati ga pomoću video optičkih vlakana i monitora, izvesti odgovarajuće mikrokirurške manipulacije usmjerene na uklanjanje patološkog sadržaja sfenoidnog sinusa.

Nakon završetka revizije etmoidnog labirinta, provjerava se konzistentnost komunikacije postoperativne šupljine etmoidne kosti s nosnom šupljinom. To se lako postiže video optičkim vlaknima. Ako nije dostupna, u srednji nosni prolaz ubacuje se užljebljena sonda koja, uz dovoljan drenažni otvor, jasno prikazuje sve strane postoperativne šupljine etmoidne kosti. Kao što V. V. Shapurov (1946.) primjećuje, Jansen-Wickelsrina operacija čini se lakom i praktičnom intervencijom za prilično potpunu reviziju stanica etmoidnog labirinta. Dakle, nakon završetka ovog složenog kirurškog zahvata formiraju se dva drenažna otvora - umjetni "prozor" koji nam je poznat, a koji povezuje maksilarni sinus s donjim nosnim prolazom, i drenažni otvor koji povezuje šupljinu etmoidnog labirinta sa srednjim nosnim prolazom. Prisutnost dvije postoperativne šupljine (ne uzimajući u obzir da se može otvoriti i sfenoidni sinus) i dva drenažna otvora koja se otvaraju na različitim razinama nosne šupljine stvara problem tamponade tih šupljina. Po našem mišljenju, prvo treba izvesti labavu tamponadu etmoidne šupljine tankim kontinuiranim tamponom, čiji se kraj izvodi kroz otvor u srednjem nosnom prolazu, a zatim prema van. Na kraju tamponade od njega se formira zasebno malo sidro. Tamponada maksilarnog sinusa izvodi se kao što je gore opisano u Caldwell-Luc operaciji. Tampon iz etmoidnog labirinta vadi se nakon 4 sata, a tampon iz maksilarnog sinusa - najkasnije za 48 sati. Za vađenje tampona iz etmoidnog labirinta, sidro tampona "sinusitisa" se "raspušta" i kraj tampona se pomiče prema dolje, čime se stvara pristup srednjem nosnom prolazu i tampon koji iz njega izlazi u šupljinu etmoidne kosti. Ovaj tampon se vadi nosnim pincetama, hvatajući ga što bliže dnu srednjeg nosnog prolaza i lagano povlačeći prema dolje i naprijed. Tampon se prilično lako vadi zbog kratkog boravka u šupljini. Nakon uklanjanja, preporučljivo je u postoperativnu šupljinu u etmoidalnoj kosti unijeti suspenziju praha odgovarajućeg antibiotika, pripremljenu ex tempore u uljnoj otopini vitamina "plastičnog metabolizma". Kao potonji mogu se koristiti karotolin i vazelinsko ulje u omjeru 1:1. U postoperativnom razdoblju, nakon uklanjanja svih tampona, operirane šupljine se ispiru otopinom antibiotika i irigiraju vitaminima "plastičnog metabolizma".

Otvaranje etmoidnog labirinta prema Gruenwadedu

Ova se metoda trenutno rijetko koristi i to samo u slučajevima gnojnih komplikacija iz orbite (flegmona) s uništavanjem papirne ploče upalnim procesom, prisutnošću fistula etmoidnog labirinta u unutarnjem kutu oka, osteoma i rana medijalnog područja orbite i susjednih stanica etmoidnog labirinta. Revizija etmoidnog labirinta također se može izvesti tijekom intervencija na frontalnom sinusu opisanih u nastavku. Sfenoidni sinus također se može otvoriti ovim pristupom.

Jednofazni lučni rez svih mekih tkiva, uključujući periost, izvodi se duž unutarnjeg ruba orbite, počevši od unutarnjeg ruba nadočničnog luka i završavajući rubom piriformnog otvora. Vrh luka reza trebao bi se nalaziti na pola puta između unutarnjeg kuta oka i prednje površine nosnog mosta. Meka tkiva zajedno s periostom odvajaju se u oba smjera oštrim raspatorom ili ravnim Voyachek dlijetom. Nastalo krvarenje brzo se zaustavlja pritiskom na kuglicu natopljenu otopinom adrenalina. Kako bi se odredila točka prodiranja u etmoidni labirint, pronalaze se odgovarajući koštani orijentiri u obliku koštanih šavova koje tvore frontalna, nosna, suzna kost, frontalni nastavak maksile i papirna ploča etmoidnog labirinta. Prvo se pronalazi šav između nosne kosti i frontalnog nastavka maksile. Paralelno s ovim šavom, u kosti se odozdo prema gore izrađuje hodnik. Njegova prednja granica trebala bi biti nosna kost, stražnja granica početak nazolakrimalnog kanala, tj. fosa SM-a, koja se izolira od svog ležišta pomoću Freyevog raspatorija kako bi se izbjegla traumatizacija. Kost u nastalom hodniku uklanja se sloj po sloj do nosne sluznice, koja se zatim otvara vertikalnim rezom kako bi se formirao budući drenažni otvor između nosne šupljine i šupljine nastale nakon otvaranja stanica etmoidnog labirinta. Nakon toga, instrument za otvaranje etmoidnog labirinta usmjerava se strogo sagitalno, tj. paralelno sa srednjom nosnom školjkom, i lateralno od nje. Ovim manevrom mogu se otvoriti sve stanice etmoidnog labirinta i kiretaža nastale šupljine. Otvaranje etmoidnog labirinta izvodi se uskom žlicom ili konhotomom, pri čemu je potrebno strogo pratiti smjer instrumenata kako se ne bi oštetila papirnata ploča. S druge strane, otvaranje etmoidnog labirinta, kako je primijetio AS Kiselev (2000.), može se provesti kroz Riedelov koštani masiv, koji leži na granici između dna frontalnog sinusa i suzne kosti, ili kroz papirnatu ploču. Dubina na kojoj se mogu izvoditi manipulacije odgovarajućim instrumentima ne smije prelaziti 7-8 cm. Tijekom kiretaže operacijske šupljine uklanjaju se međustanične septume, granulacije, polipi, nekrotični koštani fragmenti etmoidne kosti, ali pri manipulaciji u smjeru srednje linije, tj. u području etmoidne ploče, pokreti instrumenta postaju nježni i palpabilno kontrolirani.

Kako bi se osigurala široka komunikacija postoperativne šupljine formirane u etmoidnoj kosti s nosom, kost i meka tkiva smještena u srednjem i gornjem nosnom prolazu, koja su stijenke etmoidnog labirinta, uklanjaju se, a štede se srednji nosni školjci, koji u ovoj novoj anatomskoj konfiguraciji počinju igrati ulogu zaštitne barijere, sprječavajući izravan ulazak sluzi iz nosa u postoperativnu šupljinu. Nakon što je formiran umjetni kanal koji povezuje nosnu šupljinu s postoperativnom šupljinom etmoidne kosti, potonja se labavo tamponira sa strane postoperativne šupljine dugim uskim tamponom prema Mikulich metodi ili tamponadom petlje prema VI. Vanjska rana se čvrsto zašije.

Ako je prije operacije postojala fistula u području unutarnjeg kuta oka ili negdje u neposrednoj blizini ovog mjesta, tada se njezine stijenke pažljivo uklanjaju cijelom dužinom. Šavovi se uklanjaju 5.-6. dana nakon operacije. Nakon uklanjanja tampona, postoperativna šupljina se ispire toplom otopinom antibiotika emulgiranog u karotolinu, ulju šipka ili krkavine. Postupak se ponavlja svakodnevno tijekom 3-4 dana. Istodobno se provodi opća antibiotska terapija.