Kronični pankreatitis: liječenje lijekovima i kirurško liječenje

Ciljevi liječenja kroničnog pankreatitisa su:

• Smanjenje kliničkih manifestacija bolesti (sindrom boli, sindrom egzokrine insuficijencije itd.).
• Prevencija komplikacija.
• Sprječavanje recidiva.

Tijekom pogoršanja kroničnog pankreatitisa, glavne mjere liječenja usmjerene su na ublažavanje težine upalnog procesa i inaktivaciju enzima gušterače. Tijekom remisije liječenje je uglavnom ograničeno na simptomatsku i nadomjesnu terapiju. [ 1 ]

Tijekom teškog pogoršanja kroničnog pankreatitisa, liječenje se, kao i kod akutnog pankreatitisa, nužno provodi u bolnici (na odjelu intenzivne njege, u kirurškom ili gastroenterološkom odjelu). Stoga, kod prvih prilično jasnih znakova pogoršanja bolesti, pacijent mora biti hospitaliziran, budući da je izuzetno teško predvidjeti daljnji razvoj bolesti dok je pacijent kod kuće, bez stalnog liječničkog nadzora i pravovremene korekcije mjera liječenja, tj. prognoza je nepredvidiva. [ 2 ]

Obično se hladnoća propisuje na epigastričnu regiju i lijevi hipohondrij (gumeni "mjehurić" s ledom) ili se provodi takozvana lokalna želučana hipotermija nekoliko sati.

U prva 2-3 dana gušterači je potreban "funkcionalni odmor". U tu svrhu pacijentima se propisuje post i dopušta im se piti samo tekućina u količini 1-1,5 l/dan (200-250 ml 5-6 puta dnevno) u obliku mineralne vode Borjomi, Jermuk itd., sličnog sastava, tople, bez plinova, u malim gutljajima, kao i slab čaj, uvarak od šipka (1-2 čaše dnevno). Često je potrebno pribjeći stalnoj transsondnoj (bolje je koristiti tanku transnazalnu sondu) aspiraciji želučanog soka (osobito ako nema učinka u prvim satima od drugih terapijskih mjera i postoje anamnestički pokazatelji želučane hipersekrecije u prethodnim pregledima), budući da klorovodična kiselina želučanog soka, ulazeći u dvanaesnik i djelujući na njegovu sluznicu oslobađanjem sekretina, stimulira gušteračinu sekreciju, tj. uvjeti "funkcionalnog odmora" gušterače, unatoč apstinenciji pacijenta od unosa hrane, nisu opaženi. S obzirom na to da se kada pacijent leži na leđima želučani sok uglavnom nakuplja u tijelu i fundusu želuca, upravo u tim dijelovima treba ugraditi aspiracijske otvore sonde. Kontrola ispravne ugradnje sonde provodi se procjenom duljine umetnutog dijela sonde ili radiološki (preporučljivo je koristiti radiopaktne sonde za tu svrhu), kao i "uspjehom" aspiracije kiselog želučanog sadržaja. Bez obzira na to je li želučani sok aspiriran ili ne, pacijentima se propisuju antacidi 5-6 puta dnevno (Burgeova smjesa, Almagel, antacidno-adstringentna smjesa sljedećeg sastava: kaolin - 10 g, kalcijev karbonat, magnezijev oksid i bizmutov subnitrat po 0,5 g - prašak se uzima kao suspenzija u toploj vodi - 50-80 ml - ili se primjenjuje kroz sondu ili se daje pacijentu da polako pije, u malim gutljajima) ili drugi lijekovi koji vežu klorovodičnu kiselinu želučanog soka. Ako pacijent stalno prolazi kroz aspiraciju želučanog soka, ona se privremeno prekida za vrijeme uzimanja antacida i još 20-30 minuta. [ 3 ]

Nedavno se, kako bi se suzbila želučana sekrecija, koriste blokatori H2-receptora koji imaju snažan antisekretorni učinak: cimetidin (belomet, histodil, tagamet, cinamet itd.) i noviji lijekovi - ranitidin (zantac) i famotidin.

Cimetidin (i njegovi analozi) propisuju se oralno po 200 mg 3 puta dnevno i 400 mg noću, tako da je njegova dnevna doza 1 g za osobu težine oko 65-70 kg. Postoje oblici ovih lijekova za intramuskularnu i intravensku primjenu, što je poželjnije u slučaju pogoršanja pankreatitisa (na primjer, ampule histodila s 2 ml 10%-tne otopine). Ranitidin se propisuje po 150 mg 2 puta dnevno ili jedna doza od 300 mg noću, famotidin po 20 mg 2 puta dnevno ili jedna doza noću; u slučaju akutnog pankreatitisa i pogoršanja kroničnog pankreatitisa, poželjnija je njihova parenteralna primjena. Primjena somatostatina u liječenju pogoršanja kroničnog pankreatitisa smatra se obećavajućom, ali potrebna su daljnja istraživanja u ovom području.

Za egzokrinu insuficijenciju gušterače koriste se sljedeći kombinirani režimi liječenja: enzimi, antacidi, antikolinergici i blokatori H2-receptora. [ 4 ]

• I. Enzimski + antacidni pripravak.
• II. Enzimski pripravak + blokator H2-receptora (cimetidin, ranitidin, itd.).
• III. Enzim + antacid + blokator H2-receptora.
• IV. Enzimski pripravak + blokator H2-receptora + antikolinergik.

U istu svrhu, kao i za ublažavanje boli, pacijentima se često propisuju antikolinergički lijekovi (atropin sulfat 0,5-1 ml 0,1% otopine potkožno, metacin 1-2 ml 0,1% otopine potkožno, platifilin 1 ml 0,2% otopine nekoliko puta dnevno potkožno, gastrocepin ili pirenzepin - 1 ampula intramuskularno ili intravenski itd.). Kako bi se "uklonio otok" gušterače u akutnom razdoblju bolesti, često se preporučuje propisivanje diuretika, i iako u literaturi nema dovoljno uvjerljivih podataka o ovom pitanju (objavljeno je mnogo kontradiktornih izvješća), ove preporuke ipak, po našem mišljenju, zaslužuju pažnju. P. Banks (1982.), poznati američki stručnjak za bolesti gušterače, posebno preporučuje upotrebu diakarba za edematozni oblik pankreatitisa ne samo kao diuretik, već i kao lijek koji također smanjuje želučanu sekreciju.

Ublažavanje boli tijekom pogoršanja pankreatitisa postiže se propisivanjem prvenstveno antikolinergika i miotropnih antispazmodika (no-shpa, papaverin hidroklorid) kako bi se opustio sfinkter hepatopankreatične ampule, smanjio tlak u sustavu kanala i olakšao protok gušterače i žuči iz kanala u dvanaesnik. Neki gastroenterolozi preporučuju upotrebu nitroglicerina i drugih nitro lijekova, koji također opuštaju sfinkter hepatopankreatične ampule. Treba napomenuti da se nitroglicerin relativno dugo i često uspješno koristi od strane liječnika hitne pomoći za ublažavanje napada (barem privremeno) kolelitijaze. Eufilin učinkovito smanjuje tonus sfinktera hepatopankreatične ampule kada se primjenjuje intramuskularno (1 ml 24%-tne otopine) ili intravenski (10 ml 2,4%-tne otopine u 10 ml 20%-tne otopine glukoze).

U slučaju uporne i prilično jake boli, dodatno se primjenjuje analgin (2 ml 50%-tne otopine) ili baralgin (5 ml), često u kombinaciji s primjenom antihistaminika: difenhidramin 2 ml 1%-tne otopine, suprastin 1-2 ml 2%-tne otopine, tavegil 2 ml 0,1%-tne otopine ili drugi lijekovi iz ove skupine. Antihistaminici, osim glavnog učinka, imaju i sedativni, blagi hipnotički (osobito difenhidramin) i antiemetički učinak, što je u ovom slučaju vrlo korisno. Tek ako nema učinka, pribjegava se pomoći narkotičkih analgetika (promedol), ali ni u kojem slučaju ne davati morfij, jer on povećava spazam sfinktera hepatopankreatične ampule.

U svrhu detoksikacije, hemodeza se primjenjuje intravenski; kod jakog, teško zaustavivog povraćanja dolazi do hipohidracije i hipovolemije, što pak pogoršava opskrbu krvlju gušterače i doprinosi progresiji bolesti. U tim slučajevima, uz hemodezu, primjenjuju se i otopine albumina, plazma i druge tekućine koje nadomještaju plazmu.

Antibiotici širokog spektra u prilično velikim dozama (ampicilin 1 g 6 puta dnevno oralno, gentamicin 0,4-0,8 mg/kg 2-4 puta dnevno intramuskularno itd.) široko se koriste kod egzacerbacija kroničnog pankreatitisa. Međutim, prema mnogim gastroenterologima, antibakterijska terapija za akutni pankreatitis i egzacerbacije kroničnog pankreatitisa u većini slučajeva ne poboljšava klinički tijek bolesti te se njihovim propisivanjem može računati samo na sprječavanje infekcije nekrotičnih masa i sprječavanje stvaranja apscesa. [ 5 ], [ 6 ]

Kod destruktivnog pankreatitisa preporučuju se i citostatici (5-fluorouracil, ciklofosfamid itd.), posebno kod regionalne primjene u celijačni trunkus. U slučajevima potpune pankreasne nekroze i gnojnih komplikacija njihova je primjena kontraindicirana. [ 7 ]

Konačno, posljednja linija liječenja pankreatitisa je supresija aktivnosti enzima gušterače intravenski primijenjenim antienzimskim lijekovima: trasilolom, kontrikalom ili gordoksom. Trenutno mnogi poriču njihovu učinkovitost, iako će se možda s vremenom, uz jasniju definiciju indikacija za njihovu upotrebu, pokazati korisnima u određenim oblicima bolesti i u njezinim ranim fazama. Neki autori izvještavaju o uspješnoj primjeni peritonealne dijalize u posebno teškim slučajevima kako bi se uklonili aktivirani enzimi gušterače i toksične tvari iz trbušne šupljine.

Neki gastroenterolozi uspješno su liječili egzacerbacije kroničnog pankreatitisa heparinom (10 000 IU dnevno) ili aminokaproinskom kiselinom (150-200 ml 5%-tne otopine intravenski putem kapanja, tijekom 10-20 infuzija), ali ti podaci zahtijevaju dodatnu provjeru. Upotreba kortikosteroidnih hormona, koju preporučuju neki gastroenterolozi, teško je opravdana po mišljenju mnogih drugih.

Sve ove mjere provode se u prvim satima pogoršanja bolesti; ako nema učinka, liječnik mora tražiti objašnjenje za to, isključiti moguće komplikacije i odlučiti o preporučljivosti kirurškog liječenja bolesti. [ 8 ], [ 9 ]

U slučajevima uspješne terapije i smirivanja simptoma pogoršanja, sonda za gastričnu aspiraciju može se ukloniti nakon 1-1,5-2 dana, ali se liječenje antacidima i blokatorima H2-receptora nastavlja. Unos hrane dopušten je u vrlo malim porcijama 5-6 puta dnevno (dijeta tipa 5p, uključujući sluzave juhe od žitarica, procijeđenu kašu na vodi, malu količinu proteinskog omleta, svježe pripremljeni svježi sir, mesni sufle od nemasnog mesa itd.). Ova dijeta je niskokalorična, s oštrim ograničenjem masti, mehanički i kemijski nježna. U sljedećim danima prehrana se postupno i malo po malo proširuje uzimajući u obzir daljnju dinamiku bolesti, ali se zabranjuju masna, pržena, začinjena jela i proizvodi koji uzrokuju snažnu stimulaciju lučenja probavnih sokova. U sljedećim danima doze primijenjenih lijekova se smanjuju, neki od njih se otkazuju, ostavljajući samo antacide i blokatore H2-receptora 2-3 tjedna, a ako je indicirano, i dulje vrijeme. U većini slučajeva, stabilizacija stanja pacijenta postiže se unutar 1-1,5-2 tjedna od početka liječenja.

Glavni cilj svih mjera liječenja kroničnog pankreatitisa u fazi remisije je postići potpuno izlječenje bolesti (što nije uvijek moguće kod dugotrajne bolesti - 5-10 godina ili više), spriječiti recidive bolesti, a ako potpuno izlječenje nije moguće, onda ukloniti (koliko je to moguće) njezine simptome koji uzrokuju patnju pacijentima.

Od najveće je važnosti uklanjanje etiološkog faktora bolesti. Kod alkoholnog pankreatitisa to su hitne, obrazložene preporuke za prestanak pijenja alkohola, objašnjavanje pacijentima njegove štetnosti i, ako je potrebno, liječenje alkoholizma. Kod takozvanog kolecistopankreatitisa, konzervativno ili kirurško liječenje kolecistitisa, kolelitijaze. [ 10 ]

Od najveće je važnosti regulacija prehrane i pridržavanje određene dijete - ograničavanje ili potpuno uklanjanje iz hrane proizvoda koji oštro stimuliraju funkcije gušterače (izbacivanje iz prehrane životinjskih masti, posebno svinjetine, ovčetine, prženih, začinjenih jela, jakih mesnih juha, temeljaca itd.).

Patogenetske metode liječenja trenutno nisu dobro razvijene. Preporuke za korištenje kortikosteroida u tu svrhu treba tretirati s oprezom; njihova upotreba je uglavnom opravdana u slučajevima adrenalne insuficijencije.

Tijekom razdoblja remisije kroničnog pankreatitisa, neki se pacijenti osjećaju sasvim zadovoljavajuće (neki pacijenti s I. stadijem bolesti i pojedini pacijenti s II. stadijem); mnogi pacijenti i dalje imaju neke simptome patnje (bol, dispeptičke smetnje, progresivni gubitak težine itd.). U nekim slučajevima primjećuju se samo subjektivni znakovi bolesti, u drugima - promjene koje otkriva liječnik ili posebnim metodama istraživanja (uglavnom su to pacijenti s II., a posebno s III. stadijem bolesti). U svim slučajevima potreban je diferenciran, individualiziran izbor mjera liječenja.

Savjeti koji se periodično pojavljuju u medicinskoj literaturi o korištenju takozvanih imunomodulatora kod kroničnog pankreatitisa (neki autori preporučuju levamisol, taktivin itd.) očito također trebaju biti tretirani s velikim oprezom. Prvo, nije uvijek jasno na koju "imunološku vezu" u patogenezi kroničnog pankreatitisa treba utjecati (i kako). Drugo, u tim slučajevima trenutno su potrebna maksimalna moguća imunološka istraživanja i dinamička imunološka kontrola - sve je to još uvijek vrlo teško provesti u praksi.

Tijekom razdoblja remisije bolesti, unatoč relativno dobrom općem zdravstvenom stanju određenog broja pacijenata, a u nekim slučajevima čak i potpunoj ili gotovo potpunoj odsutnosti simptoma bolesti, pacijenti s kroničnim pankreatitisom moraju se strogo pridržavati rasporeda obroka (5-6 puta dnevno). Preporučljivo je jesti točno "po rasporedu" u isto vrijeme, s približno jednakim vremenskim razmacima između svakog obroka. Potrebno je snažno upozoriti pacijente na potrebu vrlo temeljitog žvakanja hrane. Neke relativno tvrde namirnice (tvrde jabuke, tvrdo kuhano meso itd.) treba preporučiti jesti nasjeckane (zgnječene ili mljevene).

S obzirom na to da kronični pankreatitis često uzrokuje endokrinu insuficijenciju gušterače (sekundarni dijabetes melitus), u preventivne svrhe, pacijentima s kroničnim pankreatitisom treba savjetovati da ograniče (ili još bolje, eliminiraju) „najjednostavnije“ ugljikohidrate u svojoj prehrani – mono- i disaharide, prvenstveno šećer. [ 11 ]

Ako nema simptoma bolesti i pacijent se osjeća dobro, nije potrebna posebna terapija lijekovima.

U terapiji kroničnog pankreatitisa lijekovima nastoje se postići sljedeći glavni ciljevi:

1. ublažavanje boli u gušterači, koja je u nekim slučajevima prilično mučna;
2. normalizacija probavnih procesa u tankom crijevu, poremećenih zbog nedostatka enzima gušterače;
3. normalizacija ili barem neko poboljšanje procesa apsorpcije u tankom crijevu;
4. kompenzacija nedovoljne crijevne apsorpcije intravenoznom (kapnom) primjenom albumina, plazme ili posebnih kompleksnih lijekova za parenteralnu prehranu (koji sadrže esencijalne aminokiseline, monosaharide, masne kiseline, esencijalne ione i vitamine);
5. kompenzacija endokrine insuficijencije gušterače (ako se pojavi).

U edematoznom obliku kroničnog pankreatitisa, diuretici (diakarb, furosemid, hipotiazid - u normalnim dozama), veroshpiron su uključeni u kompleks terapijskih mjera. Tijek liječenja je 2-3 tjedna.

U slučajevima kada se pacijenti s kroničnim pankreatitisom žale na bol u lijevom hipohondriju (vjerojatno uzrokovanu oštećenjem gušterače), treba pokušati utvrditi je li uzrok edem (i stoga povećanje) gušterače, istezanje njezine kapsule, kronična perineuralna upala, solarni izljev ili začepljenje glavnog kanala kamenom. Ovisno o uzroku, odabiru se odgovarajući lijekovi. U slučaju začepljenja glavnog kanala kamencem ili grčem sfinktera hepatopankreatične ampule, propisuju se antikolinergički i miotropni antispazmodici (atropin sulfat oralno u dozi od 0,00025-0,001 g 2-3 puta dnevno, potkožne injekcije 0,25-1 ml 0,1% otopine; metacin oralno u dozi od 0,002-0,004 g 2-3 puta dnevno, gastrocepin ili pirenzepin u dozi od 50 mg 2 puta dnevno 30 minuta prije jela oralno ili parenteralno - intramuskularno ili intravenski u dozi od 5-10 mg 2 puta dnevno, no-shpa u dozi od 0,04-0,08 g 2-3 puta dnevno oralno ili 2-4 ml 2% otopine intravenski, polako i drugi lijekovi iz ovih skupina). U slučaju jake i uporne boli uzrokovane perineuralnom upalom ili solarnim izljevom, mogu se preporučiti nenarkotički analgetici (analgin intramuskularno ili intravenski 1-2 ml 25% ili 50% otopine 2-3 puta dnevno, baralgin 1-2 tablete oralno 2-3 puta dnevno ili u slučaju posebno jake boli intravenski polako 1 ampula - 5 ml - 2-3 puta dnevno). U ekstremnim slučajevima i za kratko vrijeme može se propisati promedol (oralno 6,025-0,05 g 2-3 puta dnevno ili 1-2 ml 1% ili 2% otopine potkožno također 2-3 puta dnevno). Morfin se ne smije propisivati čak ni kod vrlo jake boli, prvenstveno zato što uzrokuje spazam sfinktera hepatopankreatične ampule i oštećuje otjecanje gušteračnog soka i žuči, čime može doprinijeti napredovanju patološkog procesa u gušterači. [ 12 ], [ 13 ]

Kod nekih pacijenata, jaka bol je ublažena paranefričkom ili paravertebralnom blokadom novokainom. U nekim slučajevima, jaka bol je ublažena refleksoterapijom (očito zbog psihoterapeutskog učinka?). Neki fizioterapeutski postupci imaju dobar učinak. Već više od 4 godine naša klinika uspješno koristi kontrikalnu elektroregulaciju (varijanta metode elektroforeze) u tu svrhu kod kroničnog pankreatitisa (bolni oblik) - 5000 U kontrikala u 2 ml 50%-tne otopine dimetilsulfoksida. Također se koristi UHF u atermalnoj dozi i neke druge fizioterapeutske metode. [ 14 ]

U slučajevima nepodnošljivo jake boli, u nekim slučajevima potrebno je pribjeći kirurškom liječenju.

U slučaju solaritisa i solargije, ganglijski blokatori i antispazmodici mogu biti prilično učinkoviti (gangleron 1-2-3 ml 1>5% otopine potkožno ili intramuskularno, benzoheksonij 1-1,5 ml 2,5% otopine potkožno ili intramuskularno ili drugi lijekovi iz ove skupine).

Ako pacijenti s kroničnim pankreatitisom pokazuju znakove egzokrine insuficijencije gušterače (nedovoljan sadržaj enzima u gušteračinom soku - lipaza, tripsin, amilaza itd.), što se može procijeniti pojavom dispeptičkih pojava, "pankreatogenog" proljeva, karakterističnih promjena u rezultatima koproloških studija: steatoreja se uporno primjećuje, u manjoj mjeri - kreato- i amiloreja - potrebno je propisati lijekove koji sadrže ove enzime i olakšavaju probavu hranjivih tvari u tankom crijevu.

Prilikom preporučivanja određenih lijekova koji sadrže enzime gušterače pacijentima s kroničnim pankreatitisom, treba uzeti u obzir da ih je teško standardizirati; čak se i lijekovi iste tvrtke, koji se izdaju u određenom vremenskom intervalu, mogu donekle razlikovati u svojoj aktivnosti. Stoga učinak korištenja tih lijekova nije stabilan u svim slučajevima. Također je potrebno uzeti u obzir individualne karakteristike pacijentovog organizma: nekim pacijentima bolje pomažu neki lijekovi, dok drugima pomažu drugi. Stoga je prilikom propisivanja određenih enzimskih pripravaka potrebno pitati pacijenta koji su od tih lijekova bolje pomagali i koji su se bolje podnosili kada su se koristili u prošlosti.

Taktike korištenja enzimskih pripravaka koje preporučuju različite škole gastroenterologa neznatno se razlikuju. Dakle, pripravci pankreasnih enzima mogu se propisati prije obroka (otprilike 20-30 minuta) ili tijekom obroka, uz svaki obrok. Kod pacijenata s povećanom ili normalnom želučanom sekrecijom, bolje je propisati pankreasne enzime prije obroka i u kombinaciji s antacidima, po mogućnosti tekućim ili u obliku gela, uključujući "alkalnu" mineralnu vodu poput Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk itd. Ova preporuka je posljedica činjenice da su pankreasni enzimi najaktivniji pri neutralnoj ili blago alkalnoj reakciji okoliša pH 7,8-8-9. Pri pH ispod 3,5, gubi se aktivnost lipaze, tripsin i kimotripsin inaktiviraju se pepsinom u želučanom soku. U slučaju hipoklorhidrije, a posebno želučane ahilije, preporučljivo je propisati pripravke pankreasnih enzima tijekom obroka. [ 15 ]

Nedavno se preporučuje uzimanje lijekova koji sadrže enzime gušterače u kombinaciji s blokatorima H2-receptora (cimetidin, ranitidin ili famotidin), koji najsnažnije potiskuju želučanu sekreciju.

Svakom pacijentu treba propisati individualnu dozu enzimskih pripravaka, uzimajući u obzir težinu bolesti (1-2 tablete ili kapsule 3-4-5-6 puta dnevno do 20-24 tablete dnevno). U nekim slučajevima, prema našim zapažanjima, kombinacija standardnog pripravka (panzinorm, festal itd.), koji sadrži tri glavna enzima, s pankreatinom je učinkovitija od udvostručenja doze ovog pripravka. Očito se to objašnjava činjenicom da pankreatin, osim glavnih - lipaze, tripsina i amilaze, sadrži i druge pankreasne enzime - kimotripsin, egzopeptidaze, karboksipeptidaze A i B, elastazu, kolagenazu, deoksiribonukleazu, ribonukleazu, laktazu, saharazu, maltazu, esteraze, alkalnu fosfatazu i niz drugih. [ 16 ]

Pitanje koji je oblik doziranja pankreasnih enzima najučinkovitiji - u tabletama (pilulama) ili u kapsulama - široko se raspravlja u literaturi. Očito je da je upotreba pankreasnih pripravaka u obliku praška ili malih granula zatvorenih u kapsuli koja se otapa u tankom crijevu opravdanija nego u obliku tableta ili pilula (a priori), budući da nema dovoljno povjerenja da se tabletni pripravci dovoljno brzo i pravovremeno otapaju u dvanaesniku ili jejunumu te da neće "skliznuti" u netopljivom obliku u proksimalnije dijelove tankog crijeva, bez sudjelovanja u probavnim procesima.

Neki gastroenterolozi u posebno teškim slučajevima kroničnog pankreatitisa preporučuju propisivanje pripravaka pankreasnih enzima u velikim dozama svaki sat (osim noću), bez obzira na unos hrane - 16-26-30 tableta ili kapsula dnevno. Možda ova taktika ima neke prednosti - ujednačen protok pankreasnih enzima u crijevo (uostalom, s obzirom na prilično dugo zadržavanje hrane u želucu i njezin porcijski ulazak u crijevo, probavni procesi u tankom crijevu odvijaju se gotovo kontinuirano, stoga potreba za pankreasnim enzimima postoji gotovo stalno - tanko crijevo gotovo nikada nije bez himusa).

Učinkovitost enzimske terapije pojačava se u slučajevima kada je to potrebno paralelnom primjenom lijekova koji potiskuju želučanu sekreciju (naravno, ne u slučajevima kada se javlja želučana ahilija). Najučinkovitija u tu svrhu je kombinacija blokatora H2-receptora (ranitidin ili famotidin itd.) s antikolinergicima (atropin sulfat, metacin, gastrocepin).

Primjena antikolinergika, osim inhibitornog učinka na lučenje želučanog soka (podsjetimo se da kiseli aktivni želučani sok ometa djelovanje enzima gušterače, za koje je optimalna neutralna ili blago alkalna reakcija okoline, te neke od njih inaktivira ili uništava), također usporava prolazak hranjivih tvari kroz tanko crijevo. Ovo posljednje djelovanje antikolinergika povećava vrijeme zadržavanja himusa u tankom crijevu, što potiče probavne procese i apsorpciju (dakle, produljenje vremena kontakta konačnih produkata probave sa sluznicom tankog crijeva značajno povećava njihovu apsorpciju). [ 17 ]

Učinkovitost liječenja pripravcima enzima gušterače i kontrola ispravnosti i adekvatnosti odabrane doze pripravaka provodi se s naglaskom na dinamiku subjektivnih osjeta pacijenata i neke objektivne pokazatelje: smanjenje ili nestanak dispeptičkih pojava, nadutosti, pojavu tendencije normalizacije ili potpunu normalizaciju učestalosti stolice i prirode stolice, rezultate ponovljenih koproloških mikroskopskih studija, usporavanje smanjenja ili pojavu tendencije pozitivne dinamike tjelesne težine pacijenta. [ 18 ]

Treba biti izuzetno oprezan (ako ne i potpuno negativan) prema preporukama nekih gastroenterologa da se u slučajevima egzokrine insuficijencije gušterače koriste hormoni sekretin i pankreozimin za poticanje funkcije gušterače. Prvo, njihov učinak je vrlo kratkotrajan (nekoliko desetaka minuta), a drugo - i to je vjerojatno glavno - pokušaj poticanja funkcije gušterače može uzrokovati pogoršanje pankreatitisa.

Sljedeći smjer terapijskih mjera kod kroničnog pankreatitisa, posebno kod pacijenata s II ili III stadijem bolesti, jest kompenzacija poremećenih procesa apsorpcije u tankom crijevu. Kako je utvrđeno, nedovoljna apsorpcija konačnih produkata hidrolize hranjivih tvari (aminokiselina, monosaharida, masnih kiselina itd.) kod kroničnog pankreatitisa nastaje uglavnom zbog djelovanja dvaju čimbenika: poremećenih probavnih procesa i sekundarnog upalnog oštećenja sluznice tankog crijeva. Ako se prvi čimbenik u većini slučajeva može kompenzirati adekvatnom dozom enzima gušterače, tada je moguće smanjiti upalne procese u sluznici primjenom lijekova koji imaju lokalni zaštitni (omotavajući i adstringentni) učinak na sluznicu. U tu svrhu obično se koriste ista sredstva kao i kod kroničnog enteritisa i enterokolitisa - bazični bizmut nitrat 0,5 g, kaolin (bijela glina) 4-10-20 g po dozi, kalcijev karbonat 0,5 g. Svaki od ovih lijekova može se uzimati odvojeno 5-6 puta dnevno, po mogućnosti u obliku suspenzije u maloj količini tople vode, ili, što je poželjnije, zajedno (ovu kombinaciju možete piti u naznačenim dozama po dozi u obliku praha) također 4-5-6 puta dnevno. Možete koristiti i neke ljekovite biljke, čiji infuzi ili uvarci imaju adstringentni učinak: infuz korijena bijelog sljeza (5 g na 200 ml vode), uvarak rizoma petoprste (15 g na 200 ml vode), rizom s korijenjem plave glave (15 g na 200 ml vode), infuz ili uvarak plodova ptičje trešnje (10 g na 200 ml vode), infuz plodova johe (10 g na 200 ml vode), infuz gospine trave (10 g na 200 ml vode), infuz cvjetova kamilice (10-20 g na 200 ml vode) itd.

Pacijentima s kroničnim pankreatitisom s izraženijom egzokrinom insuficijencijom (II-III stupanj) i simptomima malapsorpcije propisuju se posebne prehrambene smjese (enpiti) ili, u njihovoj odsutnosti, prehrambene smjese za dojenčad uz uobičajene prehrambene preporuke (dijeta br. 5p) kako bi se povećao unos lako probavljivih hranjivih tvari potrebnih za pokrivanje energetskih izdataka i vraćanje tjelesne težine. Posebno su korisne smjese za parenteralnu prehranu obogaćene vitaminima i esencijalnim ionima (poput lijeka Vivonex, proizvedenog u inozemstvu). Budući da nemaju sve prehrambene smjese dovoljno ugodan okus, a osim toga, pacijenti mogu imati smanjen apetit, ove prehrambene smjese mogu se unositi u želudac kroz sondu 1-2-3 puta dnevno između obroka.

U još težim slučajevima, s izraženim fenomenima malapsorpcije i značajnim gubitkom težine pacijenata, dodatno se propisuju posebni pripravci za parenteralnu prehranu (kazein hidrolizat, aminokrovin, fibrinosol, amikin, poliamin, lipofundin itd.). Svi ovi pripravci primjenjuju se intravenski, vrlo sporo (počevši s 10-15-20 kapi u minuti, zatim nakon 25-30 minuta nešto brže - do 40-60 kapi u minuti) 400-450 ml 1-2 puta dnevno; trajanje svake doze je 3-4 sata, razmaci između primjene ovih pripravaka su 2-5 dana, za tijek od 5-6 infuzija. Naravno, ove infuzije mogu se provoditi samo u bolničkim uvjetima. Krvna plazma također se može koristiti za uklanjanje hipoproteinemije.

Pacijentima sa značajnim gubitkom težine propisuju se anabolički steroidni hormoni za poboljšanje apsorpcije proteina u tijelu: metandrostenolon (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 tablete od 5 mg) 2-3 puta dnevno prije obroka, retabolil (intramuskularno u obliku uljne otopine) 0,025-0,05 g koji se primjenjuje jednom svaka 2-3 tjedna, tijekom 6-8-10 injekcija. Klinički se liječenje ovim lijekovima očituje u poboljšanom apetitu, postupnom dobivanju na težini kod pacijenata, poboljšanju njihovog općeg stanja, a u slučajevima s nedostatkom kalcija i osteoporozom i u ubrzanoj kalcifikaciji kostiju (uz dodatni unos kalcijevih soli u tijelo).

Kod dugotrajnog pankreatitisa, zbog sekundarnog uključivanja tankog crijeva u upalni proces i smanjene apsorpcije u njemu, često se opažaju znakovi nedostatka vitamina. Stoga se pacijentima propisuju multivitamini (1-2 tablete 3-4 puta dnevno) i pojedinačni vitamini, posebno B2, B6, B12, nikotinska i askorbinska kiselina, kao i vitamini topljivi u mastima, prvenstveno A i D. U slučaju očitih znakova nedostatka vitamina, pojedinačni, posebno esencijalni, vitamini mogu se dodatno primijeniti u obliku injekcija. Treba imati na umu da se kod dugotrajnog kroničnog pankreatitisa može primijetiti nedostatak vitamina B12 i posljedična anemija. Anemija se može javiti i kod nedostatka željeznih iona u tijelu; kod istodobnog nedostatka i vitamina B12 i željeznih iona - miješana, polideficitna anemija; kod nedovoljne apsorpcije Ca2 ⁺ postupno se razvija osteoporoza. Stoga, kada se ovi ioni (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) u krvnom serumu pacijenata smanje, posebno kada se otkriju klinički znakovi njihovog nedostatka, treba osigurati njihovu dodatnu primjenu, po mogućnosti parenteralnu. Dakle, kalcijev klorid se primjenjuje 5-10 ml 10%-tne otopine u venu dnevno ili svaki drugi dan polako, vrlo pažljivo. Ferrum Lek se primjenjuje intramuskularno ili intravenski u dozi od 0,1 g dnevno u odgovarajućim ampulama za intramuskularnu (2 ml) ili intravensku (5 ml) primjenu. Lijek se primjenjuje intravenski polako. [ 19 ], [ 20 ]

Endokrina insuficijencija gušterače zahtijeva odgovarajuće korekcije dijetalnih i terapijskih mjera - kao kod dijabetes melitusa. Prema mnogim gastroenterolozima, dijabetes melitus se javlja kod otprilike 30-50% pacijenata s nekalcificirajućim i 70-90% pacijenata s kalcificirajućim pankreatitisom. Istodobno, smatra se da se smanjena tolerancija glukoze javlja još češće i javlja se ranije od steatoreje. Treba imati na umu da dijabetes melitus koji se javlja na pozadini kroničnog pankreatitisa ima svoje karakteristike: oštećenje otočića gušterače upalno-sklerotičnim procesom smanjuje proizvodnju ne samo inzulina, već i glukagona. Tijek simptomatskog dijabetesa kod ove bolesti i hiperglikemija vrlo su labilni. Posebno, uvođenje čak i malih doza inzulina može biti popraćeno značajnim, neadekvatnim dozi primijenjenog inzulina, padom glukoze u krvi zbog nedovoljne proizvodnje glukagona. Nedovoljna proizvodnja glukagona objašnjava i relativno rijetku pojavu dijabetičke ketoacidoze kod takvih pacijenata, budući da je u tom slučaju smanjena sposobnost tkiva jetre da pretvori slobodne masne kiseline u acetooctenu i beta-hidroksimaslačnu kiselinu. Literatura bilježi relativno rijetku pojavu nekih komplikacija dijabetesa melitusa kod kroničnog pankreatitisa - retinopatije, nefropatije, mikroangiopatije, vaskularnih komplikacija. U liječenju sekundarnog (simptomatskog) dijabetesa melitusa kod pacijenata s kroničnim pankreatitisom, uz odgovarajuću prehranu, treba koristiti oralne hipoglikemike, povećavajući toleranciju glukoze.

Smatra se da je pacijentima s kroničnim pankreatitisom preporučljivo periodično liječenje, 3-4 puta godišnje, lijekovima koji stimuliraju metaboličke procese (pentoksil, koji se propisuje u dozi od 0,2-0,4 g po dozi, ili metiluracil u dozi od 0,5-1 g 3-4 puta dnevno). Tijek liječenja jednim od ovih lijekova je 3-4 tjedna. Prije su se s tim lijekovima istovremeno propisivali tzv. lipotropni agensi - metionin ili lipokain, ali njihova je učinkovitost niska.

Nakon što se akutni simptomi smire i kako bi se spriječilo daljnje pogoršanje, preporučuje se topličko liječenje u Borjomiju, Essentukiju, Železnovodsku, Pjatigorsku, Karlovim Varima i lokalnim gastroenterološkim sanatorijama.

Pacijentima s kroničnim pankreatitisom ne preporučuje se obavljanje poslova koji onemogućuju pridržavanje stroge dijete; u težim slučajevima bolesti pacijente je potrebno uputiti medicinsko-socijalnoj stručnoj komisiji radi utvrđivanja njihove skupine invaliditeta. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indikacije za hospitalizaciju

Kronični pankreatitis u akutnoj fazi indikacija je za bolničko liječenje zbog prijetnje životu pacijenta i potrebe za parenteralnom primjenom lijekova i dodatnim istraživačkim metodama.

Na temelju patogeneze kroničnog pankreatitisa, liječenje treba biti usmjereno na rješavanje sljedećih problema:

• smanjenje gušteračne sekrecije;
• ublažavanje boli;
• provođenje enzimske nadomjesne terapije.

Kirurško liječenje kroničnog pankreatitisa

Kirurško liječenje kroničnog pankreatitisa indicirano je za teške bolne oblike kroničnog pankreatitisa, kada se bol ne ublažava nikakvim terapijskim mjerama: s cikatricijalno-upalnom stenozom glavnog žučnog voda i/ili glavnog žučnog voda, stvaranjem apscesa ili razvojem ciste žlijezde. Priroda operacije u svakom slučaju određena je značajkama tijeka upalnog procesa u gušterači i prirodom nastale komplikacije. Dakle, u slučaju nepodnošljivo jake boli izvode se splanhnektomija i vagotomija, ligacija ili začepljenje glavnog kanala akrilnim ljepilom itd. U drugim, također teškim slučajevima, izvodi se distalna ili proksimalna resekcija gušterače (s pseudocistom, s rijetkim ograničenim upalnim procesom, uglavnom u području repa ili glave gušterače itd.), pankreatoduodenalna resekcija, drenaža glavnog kanala i druge vrste kirurških zahvata, čija je priroda određena specifičnim značajkama svakog slučaja bolesti. Naravno, u postoperativnom razdoblju provode se dijetalne i terapijske mjere, kao u slučaju pogoršanja pankreatitisa, a dugoročno, ovisno o karakteristikama i težini tijeka - kao u kroničnom obliku bolesti.

Nismo uočili slučajeve spontanog izlječenja kroničnog pankreatitisa. Međutim, kako pokazuje naše iskustvo, značajno poboljšanje tijeka bolesti pod utjecajem sustavno provedenih terapijskih mjera kod pacijenata pod ambulantnim nadzorom, te pojava stabilne remisije tijekom duljeg razdoblja promatranja (tijekom 5-7 godina ili više) sasvim je moguće kod većine pacijenata.

Liječenje bez lijekova

Dijeta ne smije poticati lučenje gušteračinog soka. Kod teških egzacerbacija propisuje se post (tablica 0) i hidrokarbonatno-kloridne vode prvih 3-5 dana. Po potrebi se propisuje parenteralna prehrana: otopine proteina (albumin, protein, plazma), elektroliti, glukoza. Pomaže u smanjenju intoksikacije i sindroma boli te sprječava razvoj hipovolemijskog šoka.

U slučaju duodenostaze, aspiracija želučanog sadržaja se provodi tankom sondom.

Nakon 3-5 dana pacijent se prelazi na oralnu prehranu. Unos hrane treba biti čest, u malim porcijama. Ograničite unos proizvoda koji mogu potaknuti lučenje gušterače: masti (osobito one koje su podvrgnute toplinskoj obradi), kiseli proizvodi. Ograničite konzumaciju mliječnih proizvoda bogatih kalcijem (svježi sir, sir).

Dnevna prehrana trebala bi sadržavati 80-120 g lako probavljivih proteina (bjelanjci, kuhano nemasno meso, riba), 50-75 g masti, 300-400 g ugljikohidrata (po mogućnosti u obliku polisaharida). Ako postoji dobra individualna tolerancija, sirovo povrće se ne isključuje.

Zabranjeno je konzumiranje alkohola, začinjene hrane, konzervirane hrane, gaziranih pića, kiselog voća i bobičastog voća te kiselih voćnih sokova.

Nadomjesna terapija egzokrine funkcije gušterače

Blaga steatoreja, koja nije praćena proljevom i gubitkom težine, može se ispraviti dijetom. Indikacija za propisivanje enzima je steatoreja s gubitkom većim od 15 g masti dnevno, u kombinaciji s proljevom i gubitkom težine. [ 23 ]

Doze enzimskih pripravaka ovise o stupnju insuficijencije gušterače i želji pacijenta da se pridržava dijete. Kako bi se osigurala normalna probava uz odgovarajuću prehranu kod pacijenata s teškom egzokrinom insuficijencijom, potrebno je uzimati 10 000-30 000 U lipaze uz svaki obrok.

Korišteni enzimski pripravci ne smiju snižavati pH želučanog soka niti stimulirati lučenje gušterače. Stoga je poželjno propisivati enzime koji ne sadrže žuč i ekstrakte želučane sluznice (pankreatin).

Enzimski pripravci propisuju se doživotno. Doze se mogu smanjiti pridržavanjem stroge dijete s ograničenim unosom masti i proteina, a povećati proširenjem prehrane. Pokazatelji ispravno odabrane doze enzima su stabilizacija ili povećanje tjelesne težine, prestanak proljeva, steatoreje i kreatoreje. [ 24 ]

Ako nema učinka od primjene velikih doza enzima (30 000 U za lipazu), daljnje povećanje doze je neprimjereno. Razlozi mogu biti istodobne bolesti: mikrobna invazija duodenuma, helmintske invazije tankog crijeva, taloženje žučnih kiselina i inaktivacija enzima u duodenumu kao posljedica smanjenja pH. Osim inaktivacije enzima, pri niskom pH povećava se izlučivanje žuči i gušteračinog soka sa smanjenim sadržajem enzima. To dovodi do smanjenja koncentracije enzima. Pri niskom pH duodenalnog sadržaja preporučuje se kombinirati uzimanje enzima s antisekretornim lijekovima (inhibitori protonske pumpe, blokatori H2-histaminskih receptora ₎.

Daljnje liječenje pacijenta

Nakon što se ublaži pogoršanje kroničnog pankreatitisa, preporučuje se prehrana s niskim udjelom masti i stalna nadomjesna terapija enzimskim pripravcima.

Edukacija pacijenata

Potrebno je objasniti pacijentu da unos enzimskih pripravaka treba biti konstantan; pacijent može prilagoditi dozu enzima ovisno o sastavu i količini konzumirane hrane.

Važno je objasniti da dugotrajna primjena enzimskih pripravaka ne dovodi do razvoja sekundarne egzokrine insuficijencije.

Prognoza kroničnog pankreatitisa

Strogo pridržavanje dijete, odbijanje pijenja alkohola i adekvatna terapija održavanja značajno smanjuju učestalost i težinu egzacerbacija kod 70-80% pacijenata. Pacijenti s kroničnim alkoholnim pankreatitisom žive do 10 godina uz potpuno odbijanje pijenja alkohola. Ako nastave piti alkohol, polovica ih umire prije tog razdoblja. Stabilna i dugotrajna remisija kroničnog pankreatitisa moguća je samo uz redovitu terapiju održavanja.