Liječenje hipotireoze

Glavna metoda liječenja svih oblika hipotireoze je nadomjesna terapija pripravcima štitnjače. Pripravci TSH imaju alergena svojstva i ne koriste se kao tretman za sekundarnu (hipofiznu) hipotireozu. Nedavno su se pojavile studije o učinkovitosti intranazalne (400-800-1000 mg) ili intravenske (200-400 mg) primjene TRH tijekom 25-30 dana kod pacijenata sa sekundarnom hipotireozom uzrokovanom defektom endogene stimulacije i lučenja biološki neaktivnog TSH.

Najčešći domaći lijek je tireoidin, dobiven iz sušene štitnjače goveda u obliku dražeja od 0,1 ili 0,05 g. Količina i omjer jodotironina u tireoidinu značajno varira u različitim serijama lijeka. Otprilike 0,1 g tireoidina sadrži 8-10 mcg T3 _i 30-40 mcg T4 _. Nestabilan sastav lijeka otežava njegovu upotrebu i procjenu njegove učinkovitosti, posebno u ranim fazama liječenja, kada su potrebne precizne minimalne doze. Učinkovitost lijeka je smanjena, a ponekad i potpuno izjednačena, također zbog slabe apsorpcije kroz sluznicu gastrointestinalnog trakta.

Osim tireoidina, ljekarnička mreža ima tablete tiroksina od 100 mcg T4 _, trijodtironina - 20 i 50 mcg (Njemačka), kao i kombinirane lijekove: tireokomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _i 150 mg kalijevog jodida), tireotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ i tireotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Kombinirani lijekovi učinkovitije potiskuju lučenje TSH. Nadomjesna terapija za hipotireozu provodi se tijekom cijelog života, isključujući prolazne oblike bolesti, na primjer, u slučaju predoziranja antitireoidnim lijekovima tijekom liječenja toksične gušavosti ili u ranom postoperativnom razdoblju nakon kirurškog uklanjanja štitnjače. Trenutno se lijekovi za štitnjaču koriste u liječenju toksične gušavosti u kombinaciji s antitireoidnim lijekovima kako bi se uklonio njihov goitrogeni učinak i predoziranje, ali potonje se ne radi uvijek dovoljno promišljeno; hormoni štitnjače često se propisuju prije uklanjanja toksičnih učinaka i u neopravdano velikim dozama.

Glavni princip liječenja hipotireoze temelji se na pažljivom i postupnom, posebno na početku liječenja, odabiru doze uzimajući u obzir dob pacijenata, težinu hipotireoze, prisutnost popratnih bolesti i karakteristike lijeka. Pogrešno je misliti da mlada dob pacijenata omogućuje aktivnu upotrebu lijekova štitnjače na samom početku liječenja. Odlučujući i ograničavajući faktor u medicinskoj taktici nije toliko dob (iako je i ona važna), koliko težina i trajanje bolesti bez liječenja. Što je hipotireoza teža i što su pacijenti bilo koje dobi dulje bez nadomjesne terapije, to je veća njihova ukupna osjetljivost, posebno osjetljivost miokarda na lijekove štitnjače, te bi proces prilagodbe trebao biti postupniji. Iznimka su komatozna stanja, kada su potrebne hitne mjere.

Trijodtironin ima 5-10 puta veću biološku aktivnost od tiroksina. Prvi znakovi njegovog djelovanja pojavljuju se nakon 4-8 sati, maksimalno 2-3. dana, a potpuno izlučivanje - nakon 10 dana. Kada se uzima oralno, apsorbira se 80-100% uzete doze. Brzina učinka omogućuje korištenje lijeka u kritičnim situacijama poput hipotireoidne kome ili prijetnje njezinim razvojem. Naprotiv, trijodtironin nije prikladan za monoterapiju, budući da su za stvaranje stabilne razine u krvi potrebne česte i djelomične doze. U tom slučaju povećava se rizik od negativnih kardiotropnih učinaka, posebno kod starijih bolesnika. Preporučljivije je koristiti tiroksin, a u njegovoj odsutnosti kombinirane lijekove ili male doze T3 _{u kombinaciji s tiroidinom. Budući dase} 80% cirkulirajućeg T3 formira kao rezultat perifernog metabolizma tiroksina, a samo 20% je tiroidnog podrijetla, liječenje tiroksinom pruža veliku vjerojatnost približavanja istinski fiziološkim omjerima. Lijek se, poput trijodtironina, dobro apsorbira u gastrointestinalnom traktu, ali, djelujući sporije (poluvrijeme eliminacije je 6-7 dana), lišen je mnogih negativnih svojstava T3 _i kada se primjenjuje oralno i intravenski. Početne doze T3 _trebaju biti unutar 2-5 mcg, tireoidina - 0,025-0,05 g. Doze T3 _se u početku povećavaju svakih 3-5 dana za 2-5 mcg, a tireoidina za 0,025-0,05 g svakih 7-10 dana. Kod korištenja kombiniranih lijekova, početna doza je 1/4-1/8 tablete. Daljnje povećanje provodi se još sporije - jednom svakih 1-2 tjedna dok se ne postigne optimalna doza.

Strani istraživači preporučuju upotrebu tiroksina, počevši s 10-25 mcg, povećavajući dozu za 25 mcg svaka 4 tjedna (do 100-200 mcg). U komparativnim studijama, 25 mcg T3 pokazalo se ekvivalentnim 100 mcg T4 uglavnom u smislu učinka na visceralne organe (miokard), ali ne i na razinu lučenja TSH, koja je manje ovisna o T3 _. Uklanjanje lipidnih poremećaja pod utjecajem T4 ide paralelno s normalizacijom razine TSH, a često i ispred nje. Predložene sheme su isključivo indikativne. U slučaju kombinacije hipotireoze i trudnoće, potrebno je provesti potpunu nadomjesnu terapiju kako bi se spriječili pobačaj i kongenitalne malformacije fetusa.

Kao što je već spomenuto, tahikardija i/ili arterijska hipertenzija ne bi trebale spriječiti primjenu hormona, međutim, s početkom terapije štitnjačom, povećava se osjetljivost beta-adrenergičkih receptora u miokardu na endogene kateholamine, što uzrokuje ili pojačava tahikardiju. U tom smislu, nužna je primjena beta-blokatora u malim dozama (10-40 mg/dan) uz hormone štitnjače. Takva kombinacija lijekova smanjuje osjetljivost kardiovaskularnog sustava na terapiju štitnjačom i skraćuje vrijeme prilagodbe. Beta-blokatori u bolesnika s hipotireozom koriste se samo u kombinaciji s hormonima štitnjače.

Kod sekundarnog hipotireoidizma, često u kombinaciji s hipokorticizmom, brzo povećanje doze hormona štitnjače može uzrokovati akutnu adrenalnu insuficijenciju. U tom smislu, nadomjesnu terapiju kortikosteroidima treba propisati istodobno s terapijom štitnjače ili joj malo prethoditi. Male doze glukokortikoida (25-50 mg kortizona, 4 mg polkortolona, 5-10 mg prednizolona) mogu biti korisne u prilagodbi na hormone štitnjače u prva 2-4 tjedna kod pacijenata s teškim hipotireoidizmom. Posebno povoljan učinak kortikosteroida na opće stanje i imunobiokemijske indekse zabilježen je kod pacijenata sa spontanim hipotireoidizmom. Interkurentne bolesti ne zahtijevaju prekid terapije štitnjačom. U slučaju "svježeg" infarkta miokarda, hormoni štitnjače se prekidaju nekoliko dana prije i ponovno propisuju u nižoj dozi. Prikladnije je koristiti tiroksin ili tireoidin nego trijodtironin. U tom slučaju treba uzeti u obzir sposobnost hormona štitnjače da pojačaju učinak antikoagulanata.

Složenost liječenja hipotireoidne kome određena je ne samo kritičnom težinom pacijenta i potrebom za složenim terapijskim mjerama, već i često starijom dobi pacijenata, kod kojih visoka osjetljivost miokarda na lijekove štitnjače ograničava njihovu upotrebu u velikim dozama. S niskom metaboličkom ravnotežom lako dolazi do predoziranja srčanim glikozidima, diureticima, trankvilizatorima itd. Liječenje hipotireoidne kome temelji se na kombiniranoj primjeni velikih doza hormona štitnjače i glukokortikoida. Preporučuje se započeti liječenje intravenskim tiroksinom u dozi od 250 mcg svakih 6 sati, što dovodi do povećanja i zasićenja razine hormona u perifernim tkivima unutar 24 sata. Zatim se prelazi na doze održavanja (50-100 mcg/dan). Međutim, budući da se učinak tiroksina pojavljuje kasnije i vremenski je produžen, većina autora preporučuje započeti liječenje trijodtironinom, koji znatno brže pokazuje svoj opći metabolički učinak i brže prodire u središnji živčani sustav kroz krvno-moždanu barijeru. Početna doza T3 100 mcg primjenjuje se kroz želučanu sondu, zatim se dodaje 100-50-25 mcg svakih 12 sati, mijenjajući dozu ovisno o porastu tjelesne temperature i dinamici kliničkih simptoma. Spora apsorpcija kroz sluznicu gastrointestinalnog trakta diktira potrebu za intravenoznom primjenom trijodtironina. U nedostatku gotovih lijekova, kombiniraju se iz tableta. AS Efimov i sur. u detaljnom opisu hipotireoidne kome, na temelju analize literature, daju specifične preporuke za pripremu trijodtironina za parenteralnu primjenu.

Istodobno s hormonima štitnjače, daje se 10-15 mg prednizolona ili 25 mg hidrokortizona topljivog u vodi kap po kap ili kroz želučanu sondu svaka 2-3 sata, te 50 mg hidrokortizona intramuskularno 3-4 puta dnevno. Nakon 2-4 dana doza se postupno smanjuje.

Mjere protiv šoka uključuju uvođenje 5%-tne glukoze, nadomjestaka plazme i angiotenzina. Norepinefrin se ne smije koristiti jer u kombinaciji s lijekovima štitnjače povećava koronarnu insuficijenciju. Primjena tekućine treba biti ograničena (ne više od 1000 ml/dan) kako bi se spriječilo preopterećenje srca i zbog pogoršanja hiponatremije. Međutim, potonja se korigira dovoljnom dozom glukokortikoida. Indicirani su srčani glikozidi, ali zbog povećane osjetljivosti miokarda lako se javljaju simptomi njihovog predoziranja. Indicirana je oksigenacija kako bi se uklonila acidoza i poboljšala plućna ventilacija, a u težim slučajevima i kontrolirano disanje. Kako bi se spriječio daljnji gubitak topline, preporučuje se pasivna izolacija omatanjem dekama, polaganim povećanjem sobne temperature (za 1 °C na sat) do najviše 25 °C. Aktivno površinsko grijanje (grijačice, reflektori) se ne preporučuje, jer periferna vazodilatacija pogoršava hemodinamiku unutarnjih organa. Nakon što se svijest vrati, opće stanje se poboljšava, a otkucaji srca i disanje se vraćaju u normalu, održava se potrebna doza lijekova štitnjače, a glukokortikoidi se postupno prekidaju.

U bolesnika s aterosklerozom, hipertenzijom, anginom i infarktom miokarda ne bi se trebala postići potpuna kompenzacija insuficijencije štitnjače: održavanje blage hipotireoze do određene mjere jamčit će protiv predoziranja lijekovima. Normalizacija razine hormona koji stimuliraju štitnjaču i hormona štitnjače u krvi također nije sama sebi cilj, iako brzina i stupanj smanjenja TSH mogu ukazivati na brzinu kompenzacije i adekvatnost doze.

Brojne studije pokazuju da su miokardni receptori mnogo osjetljiviji na hormone štitnjače, posebno T3 _, nego receptori hipofize. Stoga se simptomi kliničkog predoziranja javljaju mnogo ranije od normalizacije razine TSH u krvi. Pri odabiru adekvatne doze i procjeni učinkovitosti treba se usredotočiti na dinamiku kliničkih simptoma, EKG, poboljšanje lipidnog spektra i normalizaciju vremena Ahilovog refleksa. Dok se doza ne stabilizira, EKG praćenje se provodi nakon svakog povećanja. Kada je indicirano, koriste se koronarni vazodilatatori i srčani glikozidi. Međutim, treba imati na umu da hormoni štitnjače smanjuju osjetljivost miokarda na srčane glikozide i da se kod hipotireoze, zbog usporenog metabolizma, lako javljaju simptomi njihovog predoziranja. Ponovnu procjenu kompenzacije treba provesti barem jednom godišnje, posebno kod starijih bolesnika. Treba uzeti u obzir niz čimbenika koji mijenjaju stabilnost kompenzacije. Dakle, zimi se potreba za lijekovima za štitnjaču povećava, ali s godinama (starijim od 60 godina), naprotiv, smanjuje. Za postizanje kompenzacije potrebno je 3-6 mjeseci. Dnevna doza tiroksina je 1-2 tablete, tireo-komba - 1,5-2,5 tablete, tireotoma - 2-4 tablete. Kod pacijenata s perifernom rezistencijom na hormone štitnjače, dnevna doza je znatno veća od uobičajene.

Prognoza za život je povoljna. Prvi simptomi učinkovitosti terapije štitnjačom pojavljuju se već krajem prvog tjedna u obliku smanjenja hladnoće, ponekad povećanja diureze. Međutim, zadržavanje tekućine može potrajati i nakon vraćanja eutireoidnog stanja i ukazivati na neadekvatnu proizvodnju vazopresina. Obnavljanje 50% radne sposobnosti i lipolitičkih učinaka tjelesnom aktivnošću i intravenoznom primjenom norepinefrina događa se u prvih 6-9 tjedana s dozom tiroksina od 80-110 mcg, najčešće ne i konačnom.

Ove podatke treba uzeti u obzir pri procjeni radne sposobnosti pacijenata i ne forsirati povratak na posao u teškim slučajevima. Kod kompenziranog hipotireoidizma radna sposobnost je obično očuvana.