Liječenje kongenitalne disfunkcije adrenalnog korteksa

Liječenje kongenitalne adrenogenitalni sindrom je eliminirati deficit i prekomjerna glukokortikoida kortikosteroida je anaboličko i virilizacijski učinak.

Zamjena je terapija glukokortikoidima s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom. Skokovima povratne informacije o hipofiza-nadbubrežna korteks, a time i inhibira povećanu sekreciju ACTH hipofize, što opet dovodi do inhibicije otpuštanja androgena iz kore nadbubrežne žlijezde. To smanjuje stvaranje poluproizvoda biosinteze - 17 oksiprogesterona i progesteron, i time, biosinteza i izlučivanje androgena. S produljenom uporabom glukokortikoida (prednizolona, itd.), Virilizacija tijela smanjuje se. Kao rezultat uklanjanja „androgena kočnicu” s provedbenim tijelima „mete” za djevojke i žene, feminizacija nastaje pod utjecajem vlastitih hormona jajnika razvije dojke obnovljena menstrualni ciklus. Dodatno uvođenje spolnih hormona obično nije potrebno. Dječaci imaju istinski seksualni razvoj, pojavljuje se spermatogeneza, ponekad nestane tumorske formacije testisa.

Preporučeno početi s velikom dozom deksametazona za brzu suzbijanje adrenocorticotropic aktivnost i androgen hiperfunkcije nadbubrežne pacijenata korteksa pomiješa se koriste za diferencijalni dijagnostički testovi: dobije 4 tablete (2 mg) od deksametazona svakih 6 sati tijekom 2 dana, a zatim smanjuju na 0 ° C, 5-1 mg (1-2 tablete). Zatim se pacijenti obično prenose na prednisolon. Ako dijagnoza kongenitalne adrenogenitalni sindrom je bez sumnje da se kortikosteroid daju na 10 mg / dan tijekom 7-10 dana i zatim se ponovno utvrditi mokraćnog 17 KS izlučivanje ili 17 oksiprogesterona razine u krvi. Ovisno o dobivenim rezultatima, povećava se ili smanjuje dozu prednizolona. U nekim slučajevima je potrebna kombinacija različitih steroidnih lijekova. Na primjer, u slučaju simptoma bolesnika adrenalna insuficijencija potrebno koristiti za glukokortikoide približava djelovanje prirodnog hormona kortizol. Kada je to unijeti i dezoksikortikosteronatsetat (Dox), a hrana okusa dodana sol, tipično 6-10 g dnevno. Isti tretman je propisan i sa solnim oblikom bolesti.

Tablica pokazuje poluživot, tj. Poluživot nekih sintetičkih analoga steroida u odnosu na njihovu glukokortikoidnu i mineralokortikoidnu aktivnost. Podaci ove aktivnosti naznačeni su u odnosu na kortikosol, čiji pokazatelj se uzima kao jedan.

Djelovanje različitih glukokortikoidnih lijekova

Lijek	Biološki poluživot, min	Vezanje na proteine,%	Djelatnost
			Glyukoko-rtikoidnaya	Mineralni-kortikoide
Kortizol Kortizon Prednizolon Prednizon Dexametazon Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0.8 4.0 3.5 30 0.3	1 0.6 0.4 0.4 0 500-1000

Komparativna analiza različitih lijekova koji se koriste za liječenje obratite sindrom kongenitalne adrcnogcnitalni su pokazali da su najprikladniji agenti su deksametazon i prednizolon. Pored toga, prednisolon ima neku svojstva koja usporavaju nastajanje natrija, što je pozitivno u liječenju bolesnika s relativnom insuficijencijom mineralokortikoida. U nekim slučajevima je potrebna kombinacija lijekova. Tako, ako je prednizolon u dozi od 15 mg ne smanjuje urinarne 17-KS na normalne vrijednosti, potrebno je odrediti lijek jače potiskuje lučenje ACTH, npr deksametazon 0,25-0,5-1 mg / dan, često u kombinaciji sa 5 -10 mg prednizolona. Doziranje ovisi o stanju pacijenta, njegova krvnog tlaka, izlučivanje 17-CC i izlučivanje 17-ACS i razina 17 oksiprogesterona krvi.

S obzirom na poteškoće pri odabiru optimalne doze lijeka, poželjno je započeti liječenje u bolnici pod kontrolom izlučivanja 17-CS u mokraći i razinu 17-hidroksiprogesterona u krvi. U budućnosti se nastavlja na izvanbolničkoj osnovi pod stalnim nadzorom ambulanta.

Liječenje bolesnika s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom treba provoditi kontinuirano i za život. Prosječna doza prednizolona je obično 5-15 mg / dan. Ako pacijent razvije interkurrnu bolest, doza lijeka povećava se ovisno o tijeku bolesti, obično 5-10 mg. Nuspojave glukokortikoida su rijetki, uočeno je samo u slučaju prekoračenja fiziološke doze i mogu manifestirati simptome kompleksa Cushing-ova bolest (povećanje tjelesne težine, do pojave svijetle strijama na tijelo, matronizm, hipertenzija). Višak doza glukokortikoida ponekad dovodi do osteoporoze, smanjene imunosti, formiranja čira na želučanom i dvanaesniku. Da biste dobili osloboditi od ovih fenomena, trebali biste postupno smanjiti dozu kontroliranjem izlučivanja 17-CS s urinom ili razinom 17-hidroksiprogesterona u krvi. Za bilo koji slučaj otkazivanje ili prekid liječenja nemoguće je.

Ponekad bolesnici s kongenitalnim adrenogenitalni sindrom obrađenih nepravilno dodjeljujući im veće doze glukokortikoida, primjene i povremeni tretman glukokortikoidima otkazivanju pojačana bolesti (umjesto rastućim dozama). Odbijanje pripravka čak i kratko vrijeme uzrokuje povratak bolesti, što se očituje povećanjem izlučivanja 17-CS s urinom. Osim toga, dugotrajno pauza u liječenju i neliječenih bolesnika mogu razviti adenomatoza ili raka kore nadbubrežne žlijezde, cističnu fino degeneracija jajnika u djevojke i žene, formiranje testisa tumora u muškaraca. U nekim slučajevima, izostanak liječenja u bolesnika kao posljedica produženog hiperstimulacije ACTH događa postupno pražnjenja peradnjaka ovojnice manifestacija kronične adrenalne insuficijencije.

U liječenju hipertenzivnog oblika bolesti, zajedno s glukokortikoidima, koriste se antihipertenzivi. Korištenje samo antihipertenzivnih lijekova je nedjelotvorno. S ovim oblikom, povremeni tretman glukokortikoidima posebno je opasan, jer pridonosi komplikacijama kardiovaskularnog sustava i bubrega što zauzvrat dovodi do trajne hipertenzije.

Za razliku od virilnoe (jednostavnog) oblik bolesti, liječenje bolesnika s nasljednom adrcnogcnitalni sindrom, hipertenzivna forma mora usredotočiti ne samo na podacima izlučivanje 17-KS u mokraći, što ponekad može biti vrlo visoka, čak i pri visokim hipertenzije. Osim kliničkih podataka, ispravnost adekvatne terapije određuje se prema rezultatima studije o frakcijskim izlučivanje 17-OCS u mokraći, naročito deoxycortisol. Za razliku od drugih oblika ishod liječenja kod pacijenata s hipertenzivne obliku kongenitalnih adrenogenitalni sindrom ovisi o pravovremeno početka terapije i ozbiljnosti hipertenzije na početku.

Pacijenti s abdominalnim adrenogenitalnim sindromom koji nemaju liječenje umiru u ranom djetinjstvu. Doze glukokortikoidnih lijekova se biraju na isti način kao u viril (nekompliciranom) obliku bolesti. Liječenje treba započeti s parenteralnim (zbog česte povraćanja i proljeva) {uvođenje glukokortikoidnih lijekova. Uz glukokortikoide propisane su mineralokortikoidne tvari: u hranu se dodaje sol sol (3-5 g za djecu, 6-10 g za odrasle).

Tijekom prvih mjeseci liječenja treba primijeniti 0,5% otopine ulja dezoksikortikosteronatsetata (DOX) 1-2 ml intramuskularno na dan, ovisno o pacijentu tijekom 10-15 dana uz postupno smanjivanje u dnevnoj dozi (ali ne manje od 1 ml) i povećanje intervala između injekcije (nakon 1-2 dana do 1 ml).

Trenutno, umjesto Doxa uljne otopine, koristi se kortična fruktoza (florinef), koja prvenstveno ima mineralokortikoidni učinak. Jedna tableta sadrži 0.0001 ili 0.001 g lijeka. Započnite s pilulom ujutro s postupnim povećanjem doze u skladu s kliničkim i biokemijskim podacima. Približna maksimalna dnevna doza lijeka je 0,2 mg. Nuspojava kortinata je zadržavanje tekućine (edem). Uz dnevni zahtjev za lijekom više od 0,05 mg, potrebno je smanjiti dozu glukokortikoidnih lijekova (prednisolon) kako bi se izbjegla predoziranje. Doza se odabire za svakog pacijenta pojedinačno. Nestanak dispeptičkih pojava, povećanje tjelesne težine, uklanjanje dehidracije, normalizacija ravnoteže elektrolita pokazatelji su pozitivnih učinaka lijekova.

Kirurško liječenje bolesnika s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom koristi se za uklanjanje izraženih virusnih manifestacija vanjskih genitalija kod osoba s genetskim i gonadnim ženskim spolom. To je diktirano ne samo kozmetičkom nuždom. Heteroseksualna struktura vanjskih genitalija ponekad dovodi do patološke formacije osobnosti i može dovesti do samoubojstva. Osim toga, pogrešna struktura vanjskog genitalija sprječava normalan seksualni život.

Liječenje glukokortikoidnih lijekova u post-puberteta dobi uzrokuje brzo feminizacija tijela u bolesnika s genetskom i ženskog gonada spola, razvoj mliječne žlijezde, maternica, vagina, pojave menstruacije. Stoga plastična rekonstrukcija rad pudendalnog po mogućnosti provodi u najkraćem mogućem vremenu daljoj od početka liječenja (nije ranije nego nakon 1 godine). Pod utjecajem glukokortikoidima terapije značajno proširuje vagine, klitorisa smanjiti napon koji tehnički olakšava rad. U obavljanju rekonstruktivne kirurgije vanjskih genitalija djevojaka i žena s kongenitalne adrenalne sindromom moraju biti u skladu s načelom blizine što bliže na normalnu konfiguraciju, vulve, pružajući odgovarajući kozmetički učinak i mogućnost seksualne aktivnosti i daljnje provođenje plodnosti. Čak i uz oštar virilization vanjskih genitalija (klitoris s penisoobrazny penial uretre) za kompenzaciju glukokortikoida terapija nikada neće morati postaviti pitanje formiranja umjetne vagine, razvija se u toku liječenja do normalne veličine.

Liječenje bolesnika s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom u trudnoći

S pravilnim tretmanom koji je započeo čak iu odrasloj dobi, moguće je postići normalni seksualni razvoj, početak trudnoće i porođaja. Tijekom trudnoće potrebno je uzeti u obzir da su to bolesnici s glukokortikoidnom insuficijencijom nadbubrežnog korteksa. Stoga, za bilo kakav stresni status, oni trebaju dodatnu primjenu glukokortikoida. U većini od njih, produljeno izlaganje androgenu dovodi do nerazvijenosti endometrija i miometrija. Blago povećanje razine androgena s nedovoljnom dozom prednizolona ometa normalni tijek trudnoće i često dovodi do njezinog spontanog prekida.

U radu nekih istraživača utvrđeno je da kod bolesnika s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom u trudnoći opaža se nedostatak estriola. To također stvara rizik od pobačaja. Pri visokim razinama androgena u drugom stanju zbog nedovoljne doze prednisolonske mogućih intrauterini virilization vanjskih genitalija za ženski fetus. U vezi s karakteristikama za liječenje pacijenata sa sindromom kongenitalne adrenalne vrijeme trudnoće treba biti pod strogim nadzorom mokraćnog 17-KS u urinu ili razinu 17-oksiprogesterona u krvi, koji bi trebao ostati u normalnim granicama. U posljednjem mjesecu trudnoće ili s prijetnim pobačajem pacijent bi trebao biti smješten u rodilištu i po potrebi povećati dozu prednizolona ili uvesti dodatne estrogene i gestagene. U slučaju prijetećeg pobačaja, zbog ishemijsko-cervikalne insuficijencije, ponekad morate staviti šavove na cerviks. Rano oslabljenje kostura tvori usku zdjelicu koja obično zahtijeva dostavu carskim rezom.

Odabir spola kod bolesnika s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom

Ponekad, kod rođenja, dijete koje ima genetski i gonadski seks, zbog izražene maskulinizacije vanjskih genitalija, pogrešno instalira muški seks. S naglašenom pubertalnom virilizacijom, adolescenti s pravim ženskim spolom nude se promjenom roda muškarcu. Liječenje glukokortikoidima brzo dovodi do feminizacije, razvoja mliječnih žlijezda, pojave menstruacije, do obnove reproduktivne funkcije. S kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom kod osoba s genetskim i gonadnim ženskim spolom, samo je poželjno odabrati ženski spol.

Promjena spola u slučaju pogrešne definicije vrlo je teško pitanje. Trebao bi se riješiti u najranijoj mogućoj dobi pacijenta nakon sveobuhvatnog pregleda u specijaliziranoj bolnici, seksopatologu, psihijatru, urologu i ginekologu. Pored endokrino-somatskih čimbenika, liječnik mora uzeti u obzir starost pacijenta, snagu njegovih psihosocijalnih i psihoseksualnih postavki, tip njegovog živčanog sustava. Stalna i svrhovita psihološka priprema potrebna je pri promjeni spola. Preliminarna priprema i naknadna prilagodba ponekad traju 2-3 godine. Pacijenti čuvaju pogrešno dodijeljen muško, osuđeni na steriliteta, često izustiti nemogućnost života zbog malformacija „penis”, u stalnoj upotrebi androgena u pozadini glukokortikoida terapije. U nekim slučajevima potrebno je ukloniti unutarnje genitalne organe (uterus s dodatkom), što često dovodi do razvoja teškog post-moždanog udara. Očuvanje muškog spola s bolesnicima s genetskim i gonadnim ženskim spolom može se smatrati medicinskom pogreškom ili posljedicom nedovoljno ozbiljne psihološke pripreme pacijenta.

Prognoza za život i rad s pravodobnim tretmanom je povoljan. Kod nepravilnog liječenja, naročito hipertenzivnih oblika i kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma, pacijenti mogu doživjeti komplikacije (npr. Trajnu hipertenziju) koja dovode do invaliditeta.

Kliničko ispitivanje bolesnika s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom

U cilju održavanja dobiven u svim oblicima kongenitalne adrcnogcnitalni sindrom terapeutski učinak mora biti doživotno korištenje glukokortikoida, koji zahtijeva stalnu promatranje ambulanta bolesnika s endokrinologa. Najmanje 2 puta godišnje pregledava ih i organizira pregled ginekologa i urologa. Istraživanje izlučivanja 17-CS s urinom ili razine 17-hidroksiprogesterona u krvi također treba provesti najmanje 2 puta godišnje.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]