Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Liječenje kongenitalne disfunkcije nadbubrežne kore
Posljednji pregledao: 04.07.2025

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Liječenje kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma sastoji se u uklanjanju nedostatka glukokortikoida i hiperprodukcije kortikosteroida, koji imaju anabolički i virilizirajući učinak.
Terapija glukokortikoidima za kongenitalni adrenogenitalni sindrom je supstitucijska terapija. Obnavlja se povratna veza sustava hipofize i nadbubrežne žlijezde, čime se inhibira povećano lučenje ACTH-a iz hipofize, što zauzvrat dovodi do supresije lučenja androgena iz nadbubrežne kore. Kao rezultat toga, smanjuje se stvaranje međuprodukata biosinteze - 17-hidroksiprogesterona i progesterona - a posljedično i biosinteza i lučenje androgena. Dugotrajnom primjenom glukokortikoida (prednizolon, itd.) smanjuje se virilizacija tijela. Kao rezultat uklanjanja "androgene kočnice" iz "ciljnih" organa, kod djevojčica i žena dolazi do feminizacije, mliječne žlijezde se razvijaju pod utjecajem vlastitih hormona jajnika, a menstrualni ciklus se obnavlja. Dodatna primjena spolnih hormona obično nije potrebna. Kod dječaka dolazi do pravog spolnog razvoja, pojavljuje se spermatogeneza, a ponekad nestaju i tumorske formacije u testisima.
Za brzo suzbijanje adrenokortikotropne aktivnosti i androgene hiperfunkcije kore nadbubrežne žlijezde preporučuje se započeti liječenje visokim dozama deksametazona koje se koriste za provođenje diferencijalnih dijagnostičkih testova: 4 tablete (2 mg) deksametazona daju se svakih 6 sati tijekom 2 dana, nakon čega slijedi smanjenje na 0,5-1 mg (1-2 tablete). Zatim se pacijenti obično prebacuju na prednizolon. Ako dijagnoza kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma nije upitna, tada se prednizolon propisuje u dozi od 10 mg/dan tijekom 7-10 dana, nakon čega se ponovno određuje izlučivanje 17-KS u urinu ili razina 17-hidroksiprogesterona u krvi. Ovisno o dobivenim rezultatima, doza prednizolona se povećava ili smanjuje. U nekim slučajevima potrebna je kombinacija različitih steroidnih lijekova. Na primjer, ako pacijent pokazuje znakove insuficijencije nadbubrežne žlijezde, potrebno je koristiti glukokortikoide koji su po djelovanju bliski prirodnom hormonu kortizolu. Istovremeno se primjenjuje i deoksikortikosteron acetat (DOXA), a u hranu se dodaje kuhinjska sol po ukusu, obično 6-10 g dnevno. Isti tretman propisuje se i za oblik bolesti koji uzrokuje gubitak soli.
Tablica prikazuje vrijeme poluraspada, tj. razdoblje poludjelovanja, nekih sintetskih steroidnih analoga u odnosu na njihovu glukokortikoidnu i mineralokortikoidnu aktivnost. Podaci o toj aktivnosti dani su u odnosu na kortikozol, čiji je pokazatelj uzet kao jedan.
Aktivnost različitih glukokortikoidnih lijekova
Priprema |
Biološki poluživot, min |
Vezanje proteina, % |
Aktivnost |
|
Glukokortikoid |
Mineralni kortikoid |
|||
Kortizol |
80 |
79 |
1 |
1 |
Komparativna analiza različitih lijekova koje koristimo za liječenje kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma pokazala je da su najprikladniji lijekovi deksametazon i prednizolon. Osim toga, prednizolon ima neka svojstva zadržavanja natrija, što je pozitivno u liječenju pacijenata s relativnim nedostatkom mineralokortikoida. U nekim slučajevima potrebna je kombinacija lijekova. Dakle, ako prednizolon u dozi od 15 mg ne smanji izlučivanje 17-KS na normalne vrijednosti, tada treba propisati lijek koji snažnije suzbija izlučivanje ACTH, na primjer, deksametazon u dozi od 0,25-0,5-1 mg/dan, češće u kombinaciji s 5-10 mg prednizolona. Doziranje lijeka određuje se stanjem pacijenta, njegovim krvnim tlakom, izlučivanjem 17-KS i 17-OCS urinom te razinom 17-hidroksiprogesterona u krvi.
S obzirom na poteškoće u odabiru optimalne doze lijeka, preporučljivo je započeti liječenje u bolničkom okruženju pod kontrolom izlučivanja 17-KS u urinu i razine 17-hidroksiprogesterona u krvi. Nakon toga se nastavlja ambulantno uz stalno ambulantno praćenje.
Liječenje pacijenata s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom treba biti kontinuirano i doživotno. Prosječne doze prednizolona obično su 5-15 mg/dan. Ako pacijent razvije interkurentnu bolest, doza se povećava ovisno o tijeku bolesti, obično za 5-10 mg. Nuspojave glukokortikoida su izuzetno rijetke, opažene su samo u slučajevima prekoračenja fizioloških doza lijeka i mogu se manifestirati kao kompleks simptoma Itsenko-Cushingove bolesti (debljanje, pojava svijetlih strija na tijelu, matronizam, hipertenzija). Prekomjerne doze glukokortikoida ponekad dovode do osteoporoze, smanjenog imuniteta, stvaranja čira na želucu i dvanaesniku. Da biste se riješili ovih pojava, potrebno je postupno smanjivati doze pod kontrolom izlučivanja 17-KS u urinu ili razine 17-hidroksiprogesterona u krvi. Ni u kojem slučaju liječenje se ne smije otkazati ili prekinuti.
Ponekad se pacijenti s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom liječe nepravilno, propisivanjem velikih doza glukokortikoida, primjenom intermitentnog liječenja i prekidom uzimanja glukokortikoida kod interkurentnih bolesti (umjesto povećanja doze). Odbijanje lijeka, čak i na kratko vrijeme, uzrokuje recidiv bolesti, što se očituje povećanjem izlučivanja 17-KS u urinu. Osim toga, s dugom pauzom u liječenju i kod neliječenih pacijenata mogu se razviti adenomatoza ili tumor kore nadbubrežne žlijezde, mikrocistična degeneracija jajnika kod djevojčica i žena te tumorske formacije testisa kod muškaraca. U nekim slučajevima, u nedostatku liječenja, pacijenti postupno doživljavaju iscrpljivanje kore nadbubrežne žlijezde s manifestacijom kronične insuficijencije nadbubrežne žlijezde kao posljedice produljene hiperstimulacije ACTH-a.
U liječenju hipertenzivnog oblika bolesti, hipotenzivna sredstva se koriste uz glukokortikoide. Primjena samo hipotenzivnih sredstava je neučinkovita. U ovom obliku, intermitentno liječenje glukokortikoidima je posebno opasno, jer doprinosi komplikacijama u kardiovaskularnom sustavu i bubrezima, što pak dovodi do perzistentne hipertenzije.
Za razliku od virilnog (nekompliciranog) oblika bolesti, pri liječenju pacijenata s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom s hipertenzivnim oblikom treba se usredotočiti ne samo na podatke o izlučivanju 17-CS u urinu, koji ponekad možda nisu vrlo visoki čak ni kod visoke hipertenzije. Osim kliničkih podataka, ispravnost adekvatne terapije određuje se rezultatima frakcijske studije izlučivanja 17-OCS u urinu, posebno deoksikortizola. Za razliku od drugih oblika, rezultat liječenja pacijenata s hipertenzivnim oblikom kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma ovisi o pravovremenom početku terapije i težini hipertenzije na njezinom početku.
Pacijenti s oblikom kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma koji uzrokuje gubitak soli umiru u ranom djetinjstvu bez liječenja. Doze glukokortikoidnih lijekova odabiru se na isti način kao i kod virilnog (nekompliciranog) oblika bolesti. Liječenje treba započeti parenteralnom (zbog čestog povraćanja i proljeva) {primjenom glukokortikoidnih lijekova. Uz glukokortikoide propisuju se i mineralokortikoidne tvari: u hranu se dodaje kuhinjska sol (za djecu - 3-5 g, za odrasle - 6-10 g dnevno).
U prvim mjesecima liječenja preporučuje se davanje 0,5%-tne uljne otopine deoksikortikosteron acetata (DOXA) 1-2 ml intramuskularno dnevno, ovisno o stanju pacijenta, tijekom 10-15 dana s postupnim smanjenjem dnevne doze (ali ne manje od 1 ml) ili povećanjem intervala između injekcija (svakih 1-2 dana, 1 ml).
Trenutno se umjesto uljne otopine DOXA koristi tabletni pripravak Cortinef (Florinef) koji ima pretežno mineralokortikoidni učinak. Jedna tableta sadrži 0,0001 ili 0,001 g pripravka. Liječenje treba započeti s % tabletom ujutro uz postupno povećanje doze u skladu s kliničkim i biokemijskim podacima. Približna maksimalna dnevna doza pripravka je 0,2 mg. Nuspojava Cortinefa je zadržavanje tekućine (edem). Ako je dnevna potreba za pripravkom veća od 0,05 mg, potrebno je smanjiti dozu glukokortikoidnih lijekova (prednizolon) kako bi se izbjeglo predoziranje. Doza se odabire za svakog pacijenta pojedinačno. Nestanak dispeptičkih simptoma, povećanje tjelesne težine, uklanjanje dehidracije, normalizacija ravnoteže elektrolita pokazatelji su pozitivnog učinka pripravaka.
Kirurško liječenje pacijenata s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom koristi se za uklanjanje izražene virilizacije vanjskog spolovila kod osoba s genetski i gonadalnim ženskim spolom. To nije diktirano samo kozmetičkim potrebama. Heteroseksualna struktura vanjskog spolovila ponekad dovodi do patološkog formiranja osobnosti i može postati uzrok samoubojstva. Osim toga, abnormalna struktura vanjskog spolovila ometa normalan spolni život.
Liječenje glukokortikoidima u postpubertetskoj dobi uzrokuje brzu feminizaciju tijela pacijentica sa ženskim genetskim i gonadnim spolom, razvoj mliječnih žlijezda, maternice, vagine i početak menstruacije. Stoga je poželjno provesti plastičnu rekonstrukciju vanjskog spolovila što je prije moguće nakon početka liječenja (ne ranije od 1 godine). Pod utjecajem terapije glukokortikoidima, ulaz u vaginu se značajno širi, a napetost klitorisa se smanjuje, što tehnički olakšava operaciju. Prilikom izvođenja rekonstruktivnijh operacija vanjskog spolovila kod djevojčica i žena s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom potrebno je pridržavati se načela maksimalnog približavanja normalnoj konfiguraciji ženskog vanjskog spolovila, osiguravajući odgovarajući kozmetički učinak i mogućnost spolne aktivnosti, a potom i obavljanje reproduktivne funkcije. Čak i kod teške virilizacije vanjskog spolovila (klitoris u obliku penisa s penilnom uretrom) kompenzacijskom terapijom glukokortikoidima, pitanje formiranja umjetne vagine nikada se ne postavlja; ona se tijekom liječenja razvija do svoje normalne veličine.
Liječenje pacijenata s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom tijekom trudnoće
Uz pravilno liječenje, čak i kada se započne u odrasloj dobi, mogući su normalan spolni razvoj, trudnoća i porod. Tijekom trudnoće potrebno je uzeti u obzir da se radi o pacijenticama s glukokortikoidnom insuficijencijom kore nadbubrežne žlijezde. Posljedično, u bilo kojem stresnom stanju, potrebna im je dodatna primjena glukokortikoida. Kod većine njih produljena izloženost androgenima dovodi do nerazvijenosti endometrija i miometrija. Blagi porast razine androgena uz nedovoljnu dozu prednizolona sprječava normalan tijek trudnoće i često dovodi do njezina spontanog prekida.
Neki istraživači su utvrdili da pacijentice s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom imaju nedostatak estriola tijekom trudnoće. To također stvara rizik od pobačaja. S visokom razinom androgena u tijelu trudnice zbog nedovoljne doze prednizolona, moguća je intrauterina virilizacija vanjskog spolovila kod ženskog fetusa. Zbog tih značajki, liječenje pacijentica s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom tijekom trudnoće treba provoditi pod strogom kontrolom izlučivanja 17-KS u urinu ili razine 17-hidroksiprogesterona u krvi, koja bi trebala ostati unutar normalnih granica. U posljednjem mjesecu trudnoće ili u slučaju prijetećeg pobačaja, pacijenticu treba smjestiti u rodilište i, ako je potrebno, povećati dozu prednizolona ili dodatno primijeniti estrogene i gestagene. U slučaju prijetećeg pobačaja zbog isthmičko-cervikalne insuficijencije, ponekad je potrebno primijeniti šavove na cerviks. Rana osifikacija kostura rezultira uskom zdjelicom, što obično zahtijeva porod carskim rezom.
Odabir spola kod pacijenata s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom
Ponekad se pri rođenju djetetu s genetskim i gonadnim spolom pogrešno pripiše muški spol zbog izražene maskulinizacije vanjskog spolovila. U slučaju izražene pubertalne virilizacije, adolescentima s pravim ženskim spolom nudi se promjena spola u muški. Liječenje glukokortikoidima brzo dovodi do feminizacije, razvoja mliječnih žlijezda, pojave menstruacije, sve do obnavljanja reproduktivne funkcije. U slučaju kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma kod osoba s genetskim i gonadnim ženskim spolom, jedini odgovarajući izbor je ženski građanski spol.
Promjena spola u slučaju njegovog pogrešnog određivanja vrlo je složeno pitanje. Treba ga riješiti u što ranijoj dobi pacijenta nakon sveobuhvatnog pregleda u specijaliziranoj bolnici, konzultacija sa seksologom, psihijatrom, urologom i ginekologom. Osim endokrino-somatskih čimbenika, liječnik treba uzeti u obzir dob pacijenta, snagu njegovih psihosocijalnih i psihoseksualnih stavova, tip njegovog živčanog sustava. Prilikom promjene spola potrebna je uporna i svrsishodna psihološka priprema. Prethodna priprema i naknadna prilagodba ponekad zahtijevaju 2-3 godine. Pacijenti koji su zadržali pogrešno dodijeljeni muški spol osuđeni su na neplodnost, često potpunu nemogućnost života zbog razvojnog defekta "penisa", stalne upotrebe androgena na pozadini terapije glukokortikoidima. U nekim slučajevima potrebno je pribjeći uklanjanju unutarnjih spolnih organa (maternice s dodacima), što često dovodi do razvoja teškog postkastracijskog sindroma. Očuvanje muškog spola kod pacijenata s genetski i gonadnim ženskim spolom može se smatrati medicinskom pogreškom ili posljedicom nedovoljno ozbiljne psihološke pripreme pacijenta.
Prognoza za život i radnu aktivnost uz pravovremeno liječenje je povoljna. Kod neredovitog liječenja, posebno hipertenzivnih i oblika kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma s gubitkom soli, pacijenti mogu razviti komplikacije (na primjer, perzistentnu hipertenziju), što dovodi do invaliditeta.
Klinički pregled pacijenata s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom
Za održavanje terapijskog učinka postignutog kod svih oblika kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma, potrebna je doživotna primjena glukokortikoida, što zahtijeva stalno dispanzersko praćenje pacijenata od strane endokrinologa. Najmanje 2 puta godišnje pregledava ih i organizira preglede kod ginekologa i urologa. Također treba provoditi najmanje 2 puta godišnje ispitivanje izlučivanja 17-KS urinom ili razine 17-hidroksiprogesterona u krvi.