Makulopatije uzrokovane lijekovima

Antimalarijski lijekovi

Klorokin (nivakin, avlokor) i hidroksiklorokin (plakeni) su derivati kinolona koji se koriste u prevenciji i liječenju malarije, kao i u liječenju reumatoidnog artritisa, sistemskog eritemskog lupusa i kožnog lupusa. Klorokin se također preporučuje za liječenje poremećaja metabolizma kalcija kod sarkoidoze. Antimalarijski lijekovi su melanotropni i vrlo sporo se izlučuju iz tijela, što dovodi do njihovog nakupljanja u strukturama oka koje sadrže melanin, poput pigmentnog epitela mrežnice i žilnice. Retinotoksičnost i naslage na rožnici dvije su glavne očne nuspojave antimalaričnih lijekova. Promjene na mrežnici su rijetke, ali potencijalno opasne, dok promjene na rožnici (infundibularna keratopatija), koje su izuzetno česte, nisu opasne.

1. Retinotoksičnost klorokina povezana je s ukupnom kumulativnom dozom. Dnevna doza je obično manja od 250 mg. Kumulativne doze manje od 100 g ili trajanje liječenja kraće od 1 godine vrlo rijetko su povezani s oštećenjem mrežnice. Rizik od toksičnosti značajno se povećava kada kumulativna doza prelazi 300 g (tj. 250 mg dnevno tijekom 3 godine). Međutim, postoje izvješća o pacijentima koji su primili kumulativne doze veće od 1000 g, a koji nisu doživjeli oštećenje mrežnice. Ako je potrebno, klorokin se može koristiti kada su drugi lijekovi neučinkoviti.
2. Hidroksiklorokin je manje opasan od klorokina, a rizik retinotoksičnosti pri njegovoj primjeni je beznačajan ako dnevna doza ne prelazi 400 mg. Liječnik bi trebao preporučiti hidroksiklorokin umjesto klorokina kad god je to moguće.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klorokin makulopagija

• Premakulopatijsko stanje karakterizira normalna oštrina vida, ali odsutnost fovealnog refleksa. To je popraćeno razvojem finih granularnih promjena u makuli, koje mogu biti povezane s umjerenim oštećenjem vida boja i malim skotomima na crvenom Amslerovom uzorku mreže. Ovo stanje je reverzibilno ako se prekine primjena lijeka.
• Rana makulopatija karakterizirana je umjerenim smanjenjem vidne oštrine (6/9-6/12). Pregledom očne pozadine otkriva se suptilna promjena u makuli koju karakterizira središnja foveolarna pigmentacija okružena zonom depigmentacije (zona atrofije retinalnog pigmentnog epitela), koja je pak zatvorena u prsten hiperpigmentacije. Lezija se može bolje otkriti FAG-om nego oftalmoskopijom, budući da se žarišta atrofije retinalnog pigmentnog epitela pojavljuju kao „konačni“ defekt. Ovaj stadij je reverzibilan nakon prestanka uzimanja lijeka.

1. Naprednu makulopatiju karakterizira izraženije smanjenje vidne oštrine (6/18-6/24) i očita slika makularnog oštećenja tipa „bikovo oko“.
2. Teška makulopatija karakterizirana je značajnim smanjenjem vidne oštrine (6/36-6/60) s raširenim područjem atrofije retinalnog pigmentnog epitela koje okružuje foveu.
3. Završnu fazu makulopatije karakterizira značajno smanjenje oštrine vida i značajna atrofija pigmentnog epitela mrežnice s "izloženošću" velikih korioidnih žila. Arteriole mrežnice također mogu postati tanje, a naslage pigmentnog epitela mrežnice mogu se razviti na periferiji mrežnice.

Probir

Praćenje pacijenata koji uzimaju hidroksiklorokin nije potrebno. U kliničkoj praksi, klorokin se također može sigurno propisati pacijentima kojima nisu potrebni rutinski ponovljeni oftalmološki pregledi ili korištenje složenih testova. U tom slučaju, oštrina vida i pregled očne pozadine su sasvim dovoljni.

Pacijent može samostalno koristiti Amslerovu mrežicu jednom tjedno, a ako se otkriju bilo kakve abnormalnosti, mora se uputiti na oftalmološki pregled.

Ako je potrebno, oftalmolog može koristiti niz složenijih tehnika, kao što su testiranje vidnog polja, testiranje praga osjetljivosti makule, testiranje vida boja, osjetljivost na kontrast, FA i elektrookulografija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksična kristalna makulopatija

Tamoksifen

Tamoksifen (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) je selektivni blokator estrogenskih receptora koji se koristi kod nekih pacijentica za liječenje karcinoma dojke. Njegove rijetke sistemske i lokalne (okularne) nuspojave rijetke su pri dnevnim dozama od 20-40 mg. Retinalna toksičnost može se povremeno razviti kod pacijentica pri višim dozama i karakterizira je pojava, obično u makuli oba oka, relativno bezopasnih, brojnih, žutih, kristalnih, prstenastih naslaga koje perzistiraju čak i nakon prestanka liječenja. Druge, rjeđe očne nuspojave uključuju infundibularnu keratopatiju i optički neuritis, koji su reverzibilni kada se prekine liječenje. Budući da je makulopatija tako rijetka, rutinski probir nije potreban.

Tioridazin

Tioridazin (melleril) se koristi u liječenju shizofrenije i drugih psihoza. Uobičajena dnevna doza je 150-600 mg. Pri dozama većim od 800 mg dnevno, čak i nekoliko tjedana može biti dovoljno za smanjenje oštrine vida i poremećaj prilagodbe tempa. Klinički znakovi progresivne retinalne toksičnosti su:

• Poremećaj pigmentacije soli i papra koji zahvaća središnju i srednju periferiju mrežnice.
• Gruba pigmentacija nalik plaku i fokalna odsutnost retinalnog pigmentnog epitela i koriokapilara.
• Difuzni nedostatak retinalnog pigmentnog epitela i koriokapilara.

Klorpromazin

Klorpromazin (largaktil) se koristi kao sedativ i u liječenju shizofrenije. Dnevna doza je obično 75-300 mg. Oštećenje mrežnice nastaje povećanjem dnevnih doza tijekom duljeg razdoblja i karakterizira ga pojava nespecifičnog nakupljanja pigmenta i granulacije. Druge benigne očne nuspojave uključuju taloženje žuto-smeđih granula na prednjoj kapsuli leće i naslage na endotelu rožnice.

Kantaksantin

Ovo je karotenoid koji se koristi za poboljšanje tamnjenja. Dugotrajna upotreba može rezultirati bilateralnim stvaranjem malih, sjajnih, žutih naslaga simetrično raspoređenih na stražnjem polu u obliku "krafne". Naslage su lokalizirane u površinskim slojevima mrežnice i bezopasne su.

Metoksifluran

Metoksifluran (penlhrane) je lijek koji se koristi za opću inhalacijsku anesteziju. Metabolizira ga oksalna kiselina, koja se spaja s kalcijem tvoreći netopljivu sol (kalcijev oksalat) i taloži se u tkivima, uključujući pigmentni epitel mrežnice. Dugotrajna primjena može dovesti do sekundarne hiperoksaloze, zatajenja bubrega i taloženja bezopasnih kristala u žilama mrežnice.