Fraktura nosa

Prijelom nosa je ozljeda nosa kod koje je narušen integritet piramide nosne kosti sa ili bez pomicanja koštanih fragmenata. Prijelomi nosne kosti ili oštećenje hrskavice mogu uzrokovati oticanje, bol, abnormalnu pokretljivost, krepitus, krvarenje iz nosa i modrice u periorbitalnom području. Dijagnoza se obično postavlja na temelju kliničke slike. Liječenje uključuje repoziciju, stabilizaciju unutarnjom tamponadom ili udlagom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Prema raznim autorima, 43 do 53% ORL ozljeda su ozljede nosa i paranazalnih sinusa, najčešće kod muškaraca u dobi od 15 do 40 godina.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci fraktura nosa

Slomljen nos može biti posljedica različitih vrsta ozljeda:

• obiteljsko (kriminalno, pad s vlastite visine, pad kao posljedica epileptičkog napadaja ili u pijanom stanju);
• sportovi (uglavnom pri vježbanju boksa, raznih vrsta borilačkih vještina itd.):
• prijevoz (kao posljedica prometne nesreće);
• industrijski (uglavnom zbog nepoštivanja sigurnosnih propisa);
• vojne ozljede.

[ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Među kostima facijalnog kostura, nosne kosti su najosjetljivije na prijelome zbog svog središnjeg položaja i izbočenja iznad površine lica. Ovisno o mehanizmu ozljede, mogući su prijelomi maksile, orbita, kribriformne ploče i oštećenje nazolakrimalnog kanala.

Snažan udarac u vanjski nos rezultira prijelomom nosnih kostiju, frontalnih nastavaka maksile, lateralnih hrskavica nosa i, u većini slučajeva, nosne pregrade, kako u hrskavičnom tako i u koštanom dijelu. Najčešći tip lateralnog pomaka vanjskog nosa popraćen je odvajanjem šava između nosnih kostiju i frontalnih nastavaka maksile ili prijelomom nosnih kostiju. Čak i ako nema pomaka nosne piramide, gotovo uvijek se opaža određeni pomak koštanih fragmenata u odnosu jedan na drugi. U svim slučajevima postoji i određeni stupanj oteklina, modrica i ogrebotina mekih tkiva nosa. U slučaju prijeloma nosne pregrade, opažaju se modrice na sluznici s mogućom rupturom potonje. Mikrohematomi se formiraju duž linije prijeloma nosne pregrade, što može uzrokovati opsežan hematom nosne pregrade s stvaranjem apscesa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi fraktura nosa

Kao posljedica traume, pacijenti uvijek prijavljuju bol u području nosa, koja se pojačava palpacijom nosa; u većini slučajeva otkriva se krepitus koštanih fragmenata. Kod kombiniranog prijeloma nosnih kostiju i etmoidnog labirinta, u periorbitalnom području se formira potkožni emfizem, što se potvrđuje prisutnošću krepitusa zraka tijekom palpacije. Zbog rupture nosne sluznice tijekom traume, uvijek se javljaju krvarenja iz nosa, koja se u pravilu sama zaustavljaju. Međutim, kod teških oštećenja mogu biti obilna, dugotrajna i ponavljajuća krvarenja iz nosa.

Traumatska deformacija nosa može se očitovati pomakom nosnog mosta udesno ili lijevo (obično udesno), spuštanjem nagiba nosa udesno ili lijevo (obično ulijevo), spuštanjem koštanog i/ili hrskavičnog dijela nosnog mosta s formiranjem nosa u obliku sedla (prijelom "otvorene knjige"). Izuzetno jakim izravnim udarcem moguća je potpuna kalcinacija nosnog mosta, tzv. pug nos.

U slučaju prijeloma kribriformne ploče s rupturom dura mater, pojavljuje se nazalna likvoreja, koja se otkriva kada se glava nagne prema naprijed. Istodobno krvarenje iz nosa može zakomplicirati dijagnozu curenja cerebrospinalne tekućine. Prvog dana karakterističan je simptom "dvostruke mrlje", koji se izražava u pojavi vanjskog svijetlog prstena oko krvave mrlje. Nakon prestanka krvarenja iz nosa, iscjedak iz nosa s nazalnom likvorejom postaje svijetao.

Često ozljede lica rezultiraju krvarenjem u prednju očnu komoru (hifema), pomicanjem očne jabučice (enoftalmus), kompresijom okulomotornih mišića ( diplopija ), što je praćeno smanjenjem vida do potpunog gubitka (amauroza).

Obrasci

Ovisno o jačini djelovanja i karakteristikama traumatskog faktora, njegovom smjeru i dubini prodiranja, ozljede nosa mogu biti otvorene (s oštećenjem kože) ili zatvorene (bez oštećenja kože).

Klasifikacija deformacija vanjskog nosa:

• rinoskolioza - lateralno pomicanje nosa;
• rinokifoza - deformacija nosa s stvaranjem grbe;
• rinolordoza - spuštanje nosnog mosta (sedlasti nos);
• platirinin - širok i relativno kratak nos;
• brahirija - pretjerano širok nos.
• leptorhinija - pretjerano uzak (tanak) nos.

Komplikacije i posljedice

Komplikacije uključuju kozmetičke deformacije i funkcionalnu opstrukciju nosne šupljine. Septalni hematom može dovesti do aseptične nekroze hrskavice s naknadnom deformacijom. Prijelomi kribriformne ploče mogu uzrokovati meningitis i apsces mozga.

[ 18 ], [ 19 ]

Dijagnostika fraktura nosa

Prilikom prikupljanja anamneze, otkrivaju se prije koliko vremena je ozljeda zadobivena, tko ju je nanio i kojim predmetom je nanesena (ruka, noga, štap itd.), priroda ozljede (sportska, kućanska, transportna itd.), težina i trajanje krvarenja iz nosa, prisutnost gubitka svijesti, mučnine i povraćanja. Osim toga, otkrivaju se popratne bolesti i prisutnost ozljeda nosa u prošlosti.

[ 20 ]

Fizikalni pregled

Palpacijom nosnih kostiju otkriva se bol, krepitacija koštanih fragmenata, zrak i pokretljivost vanjskog nosa u koštanom presjeku. Određuje se stupanj oticanja mekih tkiva nosa i vrsta deformacije nosne piramide. Prednja rinoskopija otkriva stupanj oticanja nosne sluznice, mjesto rupture sluznice u prednjim dijelovima nosa i izvor krvarenja iz nosa, kao i moguća zakrivljenost nosne pregrade.

[ 21 ]

Laboratorijska istraživanja

Provode se opće kliničke studije, uključujući opću krvnu sliku, analizu urina, biokemijsku analizu krvi, EKG i druge metode. Ove studije pokazuju stupanj gubitka krvi, promjene u drugim organima i sustavima, što može prilagoditi taktiku liječenja pacijenta.

Otkrivanje glukoze u nosnom iscjetku tijekom njihovog pregleda ukazuje na prisutnost cerebrospinalne tekućine, karakteristične za prijelom kribriformne ploče s rupturom dure mater. U tom slučaju, pacijenta treba liječiti na neurokirurškom odjelu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentalno istraživanje

Radijacijske metode ispitivanja, poput radiografije i posebno CT-a, vrlo su informativne kod traume nosa. Radiografija nosnih kostiju ili lubanje u lateralnoj projekciji uvijek otkriva prisutnost prijeloma nosne kosti: vidljive su linije prijeloma, pomak koštanih fragmenata jedan u odnosu na drugi u sagitalnoj ravnini. CT u koronalnoj i aksijalnoj projekciji točnije prikazuje linije prijeloma, pomak koštanih fragmenata u različitim ravninama, a također otkriva mjesto prijeloma nosne pregrade sa smjerom pomaka. Osim toga, otkriva se kombinirano oštećenje stijenki paranazalnih sinusa, očnih duplji, kostiju lubanje, hematosinusa itd.

U nekim slučajevima, ultrazvučna ehografija pomaže u razjašnjavanju opsega traumatske ozljede.

Endoskopski pregled nosne šupljine omogućuje pregled stražnjih dijelova nosne šupljine i septuma. U tom slučaju uočavaju se linije mikrohematoma koje odgovaraju linijama prijeloma nosnog septuma, kao i rupture sluznice s izloženošću hrskavice ili kosti.

Traumu facijalnog dijela lubanje često prati krvarenje u kapcima i oko očne duplje ("simptom naočala"), ali ovaj simptom može biti i znak prijeloma baze lubanje, ozljede kavernoznog sinusa. U tom slučaju, spinalna punkcija je potrebna kako bi se razjasnila dijagnoza. Prijelom baze lubanje karakterizira prisutnost krvi u cerebrospinalnoj tekućini (subarahnoidno krvarenje). Na prijelom baze lubanje sumnja se kada je pacijent bez svijesti, ošamućen, u konvulzijama itd. To zahtijeva od liječnika da fiksira pacijentovu glavu u odnosu na tijelo (postoje posebni korzeti) i transportira pacijenta na tvrdim nosilima. Čak se ni rendgenski pregled ne može odmah obaviti, jer zahtijeva okretanje glave.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Svaka trauma nosa zahtijeva konzultacije s neurokirurgom kako bi se isključila ili potvrdila trauma mozga. To je posebno potrebno u slučaju ozbiljnog stanja pacijenta s gubitkom svijesti i drugim neurološkim simptomima.

U slučaju kombiniranog oštećenja orbite i zigomatične kosti, potrebna je konzultacija s oftalmologom i maksilofacijalnim kirurgom.

U slučaju ozljede nosa nastale padom tijekom epileptičkog napadaja ili gubitka svijesti, indicirana je konzultacija s neurologom.

U prisutnosti istodobne patologije kardiovaskularnog sustava, plućne arterije i drugih sustava, potrebna je konzultacija s terapeutom, kardiologom itd.

[ 28 ], [ 29 ]

Probir

Identifikacija osoba s traumatskim ozljedama nosa provodi se uzimajući u obzir pritužbe na bol, deformacije u području nosa, podatke anamneze (trauma nosa) i podatke pregleda (oticanje mekih tkiva nosa, deformacija vanjskog nosa, bol, krepitacija koštanih fragmenata pri palpaciji).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferencijalna dijagnoza

Potrebno je razlikovati akutne i konsolidirane prijelome nosnih kostiju, kod kojih postoji deformacija nosne piramide, ali nema oticanja mekih tkiva i sluznice nosne šupljine, boli i krepitusa koštanih fragmenata pri palpaciji.

[ 33 ], [ 34 ]

Liječenje fraktura nosa

Hitna pomoć sastoji se od simptomatskog liječenja hladnoćom i ublažavanjem boli. Repozicija je indicirana samo kod prijeloma s vidljivom deformacijom nosa ili s opstrukcijom nosnih prolaza. Osnova za prekid mjera repozicije je vraćanje oblika nosa ili poboljšanje disanja. Zato se u nekim slučajevima repozicija odgađa za 3-5 dana, što omogućuje smanjenje otekline. Prijelomi nosa kod odraslih obično se reponiraju pod lokalnom anestezijom; kod djece je indicirana opća anestezija. Tupi elevator se ubacuje u nosni prolaz i postavlja ispod udubljene nosne kosti, podižući je prema naprijed i u stranu, dok se pritišće s druge strane nosa, dajući nosnom mostu položaj duž srednje linije. Nos se može stabilizirati ugradnjom tampona u nosne prolaze (gaze navlažene antibioticima), postavljanjem visoko u predvorje nosa ili vanjskim udlagama. Unutarnja tamponada traje 4-7 dana, vanjska udlaga - do 7-14 dana.

Ako je hrskavica oštećena, repozicioniranje često nije potrebno. Ako deformacija traje i nakon što se oteklina smiri, repozicioniranje i udlaga se izvode pod lokalnom anestezijom. Hematom nosne pregrade mora se odmah drenirati kako bi se spriječila infekcija i nekroza hrskavice. Slomljenu pregradu teško je popraviti u ispravnom položaju i često se kasnije mora operirati.

Ciljevi liječenja frakture nosa su vraćanje oblika vanjskog nosa i funkcije unutarnjeg nosa.

[ 35 ]

Indikacije za hospitalizaciju

1. Prijelom nosnih kostiju s izraženom vanjskom deformacijom.
2. Prijelom nosnih kostiju, u kombinaciji s oštećenjem paranazalnih sinusa, očne duplje i mozga.
3. Prijelom nosnih kostiju, praćen teškim ili ponavljajućim traumatskim krvarenjem iz nosa.

[ 36 ]

Neliječenje slomljenog nosa

U prvih 5-6 sati nakon ozljede, na područje ozljede se stavlja led; u slučaju krvarenja iz nosa može se koristiti prednja petlja ili stražnja nosna tamponada.

[ 37 ]

Liječenje slomljenog nosa lijekovima

Uvođenje antitetanusnog seruma prema shemi je obavezno. Propisuju se analgetici (metamizol natrij, tramadol, ketorolak itd.), sedativi (oksazepam, fenobarbital itd.). Za suzbijanje infekcije rane i sprječavanje sekundarnih komplikacija koristi se opća i lokalna antibakterijska terapija, hemostatska terapija i simptomatska sredstva.

[ 38 ]

Kirurško liječenje slomljenog nosa

Taktika liječenja ovisi o prirodi i dubini ozljede, težini općih i neuroloških simptoma. U prisutnosti modrica i rana mekih tkiva, ogrebotina bez oštećenja koštanih struktura facijalnog kostura, provodi se primarni kirurški tretman i zaustavlja krvarenje. U tom slučaju potrebno je težiti maksimalnom očuvanju tkiva i uklanjati samo neživotna. Zbog obilne opskrbe krvlju lica, zacjeljivanje rana dobro se odvija. Primarni šav na nosu (obično kozmetički) nanosi se unutar 24 sata nakon ozljede.

U prisutnosti prijeloma nosnih kostiju s pomakom koštanih fragmenata bez oštećenja nosne pregrade i vanjskih kozmetičkih nedostataka, glavna metoda liječenja je repozicioniranje (premještanje) nosnih kostiju nakon čega slijedi unutarnja, a rjeđe i vanjska fiksacija koštanih fragmenata. Optimalnom metodom smatra se repozicioniranje prvog dana, ali se može provesti i unutar tri tjedna nakon ozljede. Ako se prema anamnezi i objektivnom pregledu dijagnosticira potres mozga većeg stupnja (glavobolja, mučnina, povraćanje, slabost, neurološki simptomi), repozicioniranje nosnih kostiju odgađa se za kasniji datum (nakon 5-6 dana).

Fragmenti nosne kosti reponiraju se dok pacijent sjedi ili leži koristeći lokalnu anesteziju (podmazivanje sluznice 10%-tnom otopinom lidokaina, 2%-tnom otopinom tetrakaina itd.) ili infiltracijsku anesteziju injekcijom 1%-tne otopine prokaina (2%-tne otopine lidokaina) u dozi od 2-3 ml u područje prijeloma.

Repozicioniranje lateralnog pomaka vanjskog nosa izvodi se tzv. metodom repozicioniranja prstima, tj. pritiskom palca desne ruke kada je zakrivljenost ulijevo i, odgovarajuće, lijeve ruke kada je zakrivljenost udesno. Sila pritiska prstom može biti značajna. U trenutku pomaka ulomaka u normalan položaj obično se čuje karakteristično krckanje.

U slučaju udubljenih prijeloma nosnih kostiju, za repozicioniranje se koriste nazalni elevatori prema Yu.N. Volkovu. Nakon adekvatne anestezije, desni ili lijevi nazalni elevator se uvodi u nosnu šupljinu do prethodno izmjerene dubine, a trakcijom prema naprijed i prema gore vraća se normalan anatomski položaj nosne dorzalne kosti.

Kada se dijagnosticira istovremeno pomicanje koštanih fragmenata unatrag i u stranu, provodi se repozicija prstima i instrumentima trakcijom prema naprijed odgovarajućim elevatorom i istovremeno se palcem smanjuje lateralni pomak. U nedostatku elevatora, repozicija nosnih kostiju provodi se ravnom pincetom ili stezaljkama, čiji su krajevi omotani gazom ili se na njih stavlja gumena cjevčica.

Nakon repozicioniranja nosnih kostiju, ponekad je potrebna fiksacija koštanih fragmenata nosnom tamponadom. Indikacija za to je pokretljivost koštanih fragmenata, utvrđena palpacijom. U slučaju višestrukih prijeloma nosnih kostiju, potrebna je jača i dulja fiksacija, koja se može postići tamponadom turunde natopljenom rastopljenim parafinom (talište 50-54 °C) neposredno prije umetanja u nos. Nakon aplikacijske anestezije, tamponiraju se gornji i srednji dijelovi nosne šupljine; parafin se brzo stvrdnjava i dobro fiksira nosne kosti, dok se nosno disanje može održavati kroz donje dijelove nosa. Parafinski tampon se vadi nakon 7 dana, ali može ostati u nosu i do 12 dana, što je važno za pravilno srastanje fragmenata.

U većini slučajeva, prijelom nosne kosti kombinira se s prijelomom nosne pregrade. Postojeće metode liječenja akutnih prijeloma nosne kosti bez uzimanja u obzir prijeloma nosne pregrade dovode do velikog broja slučajeva posttraumatske deformacije nosa (14-50%) i otežanog nosnog disanja, što prisiljava pacijente da ponovno potraže liječničku pomoć u odgođenom razdoblju.

Ova okolnost objašnjava nedovoljnu učinkovitost zatvorene repozicije nosnih kostiju koja se koristi kod pacijenata s kombiniranim prijelomom nosnih kostiju i nosne pregrade te pokazuje potrebu za razvojem adekvatnog algoritma za liječenje pacijenata s akutnim prijelomom nosnih kostiju.

U slučaju traume nosa praćene deformacijom vanjskog nosa i prijelomom sa zakrivljenošću nosne pregrade, koji remete nosno disanje, preporučuje se korištenje taktike jednofazne korekcije intranazalnih struktura i uklanjanja kozmetičkog defekta vanjskog nosa - akutne rinoseptoplastike. Operacije se obično izvode pod endotrahealnom anestezijom. U prvoj fazi izvode se endonazalne operacije radi vraćanja nosnog disanja (različite vrste septoplastike). U drugoj fazi uklanjaju se kozmetički defekti vanjskog nosa. Pristup za operaciju vanjskog nosa može biti otvoren i zatvoren: za uklanjanje defekata široko se koristi implantacija različitih materijala (autohrskavica, očuvana hrskavica, polimerni materijali, silikon itd.). Traume nosa praćene trajnim defektima i deformacijama zahtijevaju kiruršku (kozmetičku, plastičnu, estetsku) korekciju, koja se trenutno provodi u mnogim otorinolaringološkim klinikama.

[ 39 ], [ 40 ]

Daljnje upravljanje

Pacijenti koji su podvrgnuti kirurškom liječenju moraju ostati u bolnici 7-10 dana. Ako nakon uklanjanja tampona i/ili fiksirajućih (gipsanih) zavoja ne dođe do krvarenja iz nosa unutar 24 sata i rezultat kirurškog liječenja je zadovoljavajući, pacijent može biti otpušten.

[ 41 ], [ 42 ]

Informacije za pacijenta

Pacijent bi se trebao pridržavati blagog režima mjesec dana nakon ozljede. Tjelesna aktivnost, posjet kupalištu ili sauni su isključeni. Nošenje naočala tri tjedna nakon ozljede je nepoželjno. U nekim slučajevima preporučljivo je koristiti vazokonstriktorne kapi za nos 7-10 dana nakon ozljede. Preporučuje se uzimanje Sinupreta prema shemi mjesec dana nakon ozljede kako bi se zaustavile traumatske promjene nosne sluznice.

[ 43 ]

Prognoza

Prijelom nosa ima povoljnu prognozu. Kod teške kombinirane traume, prognoza ovisi o stupnju oštećenja mozga. Približno razdoblje invaliditeta za prijelom nosa je 14-28 dana od trenutka ozljede.

[ 44 ], [ 45 ]