Meningokokna infekcija kod djece

Meningokokna infekcija je akutna zarazna bolest s kliničkim manifestacijama koje se kreću od nazofaringitisa i asimptomatskog nosioštva do generaliziranih oblika - gnojnog meningitisa, meningoencefalitisa i meningokokemije s oštećenjem različitih organa i sustava.

ICD-10 kod

• A39.0 Meningokokni meningitis.
• A39.1 Waterhouse-Friderichsenov sindrom (meningokokni hemoragični adrenalitis, meningokokni adrenalni sindrom).
• A39.2 Akutna meningokokemija.
• A39.3 Kronična meningokokemija.
• A39.4 Meningokokemija, nespecificirana (meningokokna bakterijemija).
• A39.5 Meningokokna bolest srca (meningokokni karditis, endokarditis, miokarditis, perikarditis).
• A39.8 Druge meningokokne infekcije (meningokokni artritis, konjunktivitis, encefalitis, optički neuritis, postmeningokokni artritis).
• A39.9 Meningokokna infekcija, nespecificirana (meningokokna bolest).

Epidemiologija

Izvor zaraze su bolesni i bakterijonoše. Bolesna osoba je najzaraznija na početku bolesti, posebno kada postoje kataralne pojave u nazofarinksu. Zdravi bakterijonoše bez akutnih upalnih pojava nazofarinksa su manje opasni, učestalost nošenja premašuje učestalost bolesti za 1000 ili više puta.

Infekcija se prenosi kapljicama u zraku (aerosolima). Osjetljivost je niska. Indeks zaraznosti je 10-15%. Postoji obiteljska predispozicija za meningokoknu infekciju. Periodični porasti incidencije bilježe se svakih 8-30 godina, što se obično objašnjava promjenom patogena (većina većih epidemija bila je povezana s meningokokom skupine A; posljednjih godina porasti incidencije često su posljedica meningokoka skupine B i C). Predznak porasta incidencije je porast broja nositelja meningokoka.

Stopa incidencije doseže vrhunac u veljači-svibnju; 70-80% svih slučajeva javlja se kod djece mlađe od 14 godina, a među njima najveći broj slučajeva čine djeca mlađa od 5 godina. Djeca u prva 3 mjeseca života rijetko obolijevaju. Slučajevi bolesti opisani su i u neonatalnom razdoblju. Moguća je intrauterina infekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci meningokokna infekcija

Uzročnik meningokokne infekcije je meningokok iz roda Neisseria - Neisseria meningitidis, gram-negativni diplokok koji posjeduje endotoksin i alergenu tvar. Serološka svojstva pojedinih sojeva meningokoka su heterogena. Prema reakciji aglutinacije, meningokoki se dijele u serogrupe N, X, Y i Z, 29E i W135.

Najvirulentniji sojevi meningokoka su oni iz seroskupine A, koji su posebno invazivni. Dokazana je sposobnost meningokoka da formiraju L-oblike, što može uzrokovati dugotrajan tijek meningokoknog meningitisa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

U patogenezi meningokokne infekcije ulogu igraju patogen, njegov endotoksin i alergena tvar.

Ulazna vrata za meningokoke su sluznice nazofarinksa i orofarinksa. U većini slučajeva na mjestu penetracije meningokoka ne dolazi do patoloških pojava. To je tzv. zdravo nosioštvo. U drugim slučajevima javljaju se upalne promjene u sluznici nazofarinksa - meningokokni naeofaringitis. Kod nekih pacijenata meningokoki prevladavaju lokalne barijere i ulaze u krv. To može biti prolazna bakterijemija, koja nije praćena kliničkim manifestacijama, ili se javlja meningokokemija (meningokokna sepsa). U tim slučajevima meningokok se krvotokom prenosi u različite organe i tkiva: kožu, zglobove, nadbubrežne žlijezde, žilnicu, bubrege, endokard, pluća itd. Meningokok može prevladati krvno-moždanu barijeru i uzrokovati oštećenje moždanih ovojnica i moždanog tkiva s razvojem kliničke slike gnojnog meningitisa ili meningoencefalitisa.

Simptomi meningokokna infekcija

Inkubacija traje od 2-4 do 10 dana.

Akutni naezofaringitis

Akutni neofaringitis je najčešći oblik meningokokne infekcije, koji čini do 80% svih slučajeva meningokokne infekcije. Bolest počinje akutno, najčešće porastom tjelesne temperature na 37,5-38,0 °C. Dijete se žali na glavobolju, ponekad vrtoglavicu, grlobolju, bol pri gutanju, začepljenost nosa. Primjećuje se letargija, adinamija i bljedilo. Pregledom ždrijela uočava se hiperemija i oticanje stražnje stijenke ždrijela, njezina granularnost - hiperplazija limfoidnih folikula, oticanje lateralnih grebena. Na stražnjoj stijenci ždrijela može se nalaziti mala količina sluzi.

Često se bolest javlja s normalnom tjelesnom temperaturom, zadovoljavajućim općim stanjem i vrlo slabim kataralnim simptomima u nazofarinksu. U perifernoj krvi ponekad se primjećuje umjerena neutrofilna leukocitoza. U polovici slučajeva krvna slika se ne mijenja.

[ 11 ], [ 12 ]

Meningokokemija

Meningokokemija (meningokokna bakterijemija, meningokokna sepsa) je klinički oblik meningokokne infekcije, u kojoj, osim kože, mogu biti zahvaćeni različiti organi (zglobovi, oči, slezena, pluća, bubrezi, nadbubrežne žlijezde).

Bolest počinje akutno, često iznenada, porastom tjelesne temperature do visokih brojki. Može se javiti zimica, ponovljeno povraćanje, jaka glavobolja, koja se kod male djece manifestira kao prodoran vrisak. U težim slučajevima moguć je gubitak svijesti, kod male djece - konvulzije. Svi klinički simptomi se pojačavaju tijekom 1-2 dana. Krajem 1. - početkom 2. dana bolesti na koži se pojavljuje hemoragični osip. Pojavljuje se odjednom po cijelom tijelu, ali obilnije na nogama i stražnjici. Veličina elemenata osipa varira od točkastih krvarenja do velikih krvarenja nepravilnog zvjezdastog oblika s nekrozom u središtu. Na mjestima opsežnih lezija, nekroza se naknadno odbacuje i nastaju defekti i ožiljci. U posebno teškim slučajevima moguća je gangrena vrhova prstiju, stopala i ušiju. U tim slučajevima zacjeljivanje je sporo. Postoje krvarenja u bjeloočnici, konjunktivi, sluznici usne šupljine. Često se hemoragični osip kombinira s rozeolom ili rozeolo-papularnim osipom.

Moguće je oštećenje zglobova u obliku sinovitisa ili artritisa.

U žilnici oka razvijaju se uveitis i iridociklohoroiditis. Kod uveitisa žilnica oka postaje smeđa (hrđava). Proces je obično jednostran. Opisani su slučajevi panoftalmitisa. U rijetkim slučajevima meningokokemija može uzrokovati pleuritis, pijelitis, tromboflebitis, gnojne lezije jetre, endo-, mio- i perikarditis. Kod oštećenja srca pojavljuju se dispneja, cijanoza, prigušeni srčani tonovi, širenje njegovih granica itd.

Također se otkriva bubrežna patologija u obliku fokalnog glomerulonefritisa do razvoja bubrežne insuficijencije; hepatosplenički sindrom je jasno definiran.

Promjene u perifernoj krvi tijekom meningokokemije manifestiraju se visokom leukocitozom, neutrofilnim pomakom prema mladim i mijelocitima, aneozinofilijom i povećanjem ESR-a.

Postoje blagi, umjereni i teški oblici bolesti. Posebno je težak takozvani fulminantni oblik meningokokemije (superakutna meningokokna sepsa).

Meningokokni meningitis

Bolest počinje akutno porastom tjelesne temperature na 39-40 °C, jakom zimicom. Starija djeca se žale na jaku glavobolju, obično difuznu, bez jasne lokalizacije, ali bol može biti posebno jaka u čelu, sljepoočnicama, potiljku. Djeca stenju, hvataju se za glavu, postaju vrlo nemirna, vrište, san im je potpuno poremećen. Glavobolja se pojačava pokretom, okretanjem glave, jakim svjetlosnim i zvučnim podražajima. Kod nekih pacijenata uzbuđenje zamjenjuje inhibicija, ravnodušnost prema okolini. Mogući su bolni osjećaji duž kralježnice, posebno izraženi pri pritisku duž živčanih debla i korijena živaca. Svaki, čak i lagani dodir uzrokuje oštru tjeskobu kod pacijenta i povećanje boli. Hiperestezija je jedan od vodećih simptoma gnojnog meningitisa.

Jednako karakterističan početni simptom meningitisa je povraćanje. Počinje prvog dana i nije povezano s unosom hrane. Većina pacijenata doživljava ponovljeno povraćanje, ponekad višestruko, češće u prvim danima bolesti. Povraćanje je prvi manifestni znak početnog meningitisa.

Važan simptom meningokoknog meningitisa kod male djece su konvulzije. Obično su kloničko-toničke i često se javljaju prvog dana bolesti.

Meningealni simptomi se primjećuju 2.-3. dana, ali se mogu razlikovati od 1. dana bolesti. Najčešće se utvrđuje rigidnost okcipitalnih mišića, Kernigov znak i gornji Brudzinskyjev znak.

Tetivni refleksi su često pojačani, ali kod teške intoksikacije mogu biti odsutni, što često određuje klonus stopala, pozitivan Babinskijev simptom, mišićnu hipotoniju. Moguće je brzo prolazno oštećenje kranijalnih živaca (obično III, VI, VII, VIII parova). Pojava fokalnih simptoma ukazuje na edem i oticanje mozga.

Promjene u cerebrospinalnoj tekućini od velike su važnosti za dijagnozu. Prvog dana bolesti tekućina može još uvijek biti prozirna ili blago opalescentna, ali brzo postaje mutna i gnojna zbog visokog sadržaja neutrofila. Pleocitoza doseže nekoliko tisuća u 1 μl. Međutim, postoje slučajevi kada je pleocitoza mala, količina proteina povećana, a sadržaj šećera i klorida smanjen.

Meningokokni meningoencefalitis

Meningokokni meningoencefalitis javlja se uglavnom kod male djece. U ovom obliku, encefalitički simptomi se javljaju i prevladavaju od prvih dana bolesti: motorička agitacija, oštećena svijest, konvulzije, oštećenje III, VI, V, VIII, a rjeđe i drugih kranijalnih živaca. Moguće su hemi- i monopareza. Mogu se javiti bulbarna paraliza, cerebelarna ataksija, okulomotorni poremećaji i drugi neurološki simptomi. Meningealni fenomeni u meningoencefalitičkom obliku nisu uvijek jasno izraženi. Bolest je posebno teška i često završava nepovoljno.

Meningokokni meningitis i meningokokemija

Većina pacijenata ima kombinirani oblik meningokokne infekcije - meningitis s meningokokemijom. U kliničkim simptomima miješanih oblika mogu dominirati manifestacije i meningitisa i meningoencefalitisa, kao i meningokokemije.

Obrasci

Razlikuju se sljedeći oblici:

• lokalizirani oblik - akutni naezofaringitis;
• generalizirani oblici - meningokokemija, meningitis;
• miješani oblik - meningitis u kombinaciji s meningokokemijom;
• rijetki oblici - meningokokni endokarditis, meningokokna pneumonija, meningokokni iridociklitis itd.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dijagnostika meningokokna infekcija

U tipičnim slučajevima ne predstavlja nikakve poteškoće. Meningokokna infekcija karakterizira se akutnim početkom, visokom tjelesnom temperaturom, glavoboljom, povraćanjem, hiperestezijom, simptomima iritacije moždanih ovojnica, hemoragičnim zvjezdastim osipom.

Spinalna punkcija je ključna u dijagnosticiranju meningokoknog meningitisa. Međutim, tekućina može biti prozirna ili blago opalescentna, pleocitoza unutar 50 do 200 stanica s prevlasti limfocita. To su takozvani serozni oblici meningokoknog meningitisa, obično se javljaju uz rano liječenje. U tim slučajevima, antibiotska terapija prekida proces u fazi serozne upale.

Najvažniji je bakteriološki pregled cerebrospinalne tekućine i krvnih razmaza (debela kap) na prisutnost meningokoka. Od seroloških metoda najosjetljivije su RPGA i reakcija kontraimunoelektroosmoforeze. Ove reakcije su vrlo osjetljive i omogućuju otkrivanje beznačajnih razina specifičnih antitijela i minimalnih koncentracija meningokoknog toksina u krvi pacijenata.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencijalna dijagnoza

Meningokoknu infekciju, koja se javlja kao meningokokemija, treba razlikovati od zaraznih bolesti praćenih osipom (ospice, šarlah, jersinioza), hemoragičnog vaskulitisa, sepse, trombopeničnih stanja itd.

Oblici bolesti s oštećenjem središnjeg živčanog sustava razlikuju se od toksične gripe, drugih akutnih respiratornih virusnih infekcija koje se javljaju s meningealnim i encefalitičkim simptomima, kao i drugih zaraznih bolesti (teška dizenterija, salmoneloza, tifus itd.) praćenih meningealnim simptomima.

Liječenje meningokokna infekcija

Svi pacijenti s meningokoknom infekcijom ili sumnjom na nju podliježu obveznoj i hitnoj hospitalizaciji u specijaliziranom odjelu ili dijagnostičkom boksu. Provodi se sveobuhvatno liječenje uzimajući u obzir težinu bolesti.

Antibakterijska terapija za meningokoknu infekciju

U slučaju generalizirane meningokokne infekcije, terapija penicilinom s masivnim dozama je i dalje učinkovita. Kalijeva sol benzilpenicilina primjenjuje se intramuskularno brzinom od 200 000-300 000 U/kg dnevno. Za djecu mlađu od 3-6 mjeseci doza je 300 000-400 000 U/kg dnevno. Dnevna doza primjenjuje se u jednakim dijelovima svaka 4 sata bez noćne pauze. Za djecu u prva 3 mjeseca života preporučuje se skraćivanje intervala na 3 sata.

Kod teškog meningoencefalitisa, a posebno kod ependimatitisa, indicirana je intravenska primjena benzilpenicilina. Izrazit klinički učinak utvrđuje se već nakon 10-12 sati od početka liječenja penicilinom. Ne preporučuje se smanjenje doze penicilina dok se ne završi puni ciklus (5-8 dana). Do tada se opće stanje poboljšava, tjelesna temperatura normalizira, a meningealni sindrom nestaje.

Iako se prepoznaje učinkovitost liječenja meningokokne infekcije penicilinima, ipak je potrebno dati prednost cefalosporinskom antibiotiku ceftriaksonu (rocefinu), koji dobro prodire u cerebrospinalnu tekućinu i sporo se izlučuje iz tijela. To omogućuje ograničavanje njegove primjene na 1, maksimalno 2 puta dnevno u dozi od 50-100 mg/kg dnevno.

Za kontrolu učinkovitosti liječenja antibioticima provodi se lumbalna punkcija. Ako citoza tekućine ne prelazi 100 stanica na 1 mm3 ⁱ limfocitna je, liječenje se prekida. Ako pleocitoza ostane neutrofilna, antibiotik treba nastaviti u istoj dozi još 2-3 dana.

Kombiniranje dvaju antibiotika se ne preporučuje, jer ne povećava učinkovitost liječenja. Kombinirana primjena antibiotika može se koristiti samo kada se pojavi bakterijska infekcija (stafilokok, proteus itd.) i pojave gnojne komplikacije - upala pluća, osteomijelitis itd.

Po potrebi se može propisati natrijev sukcinat levomicetin u dozi od 50-100 mg/kg dnevno. Dnevna doza se primjenjuje u 3-4 doze. Liječenje se nastavlja 6-8 dana.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptomatska terapija meningokokne infekcije

Istodobno s etiotropnom terapijom meningokokne infekcije provodi se skup patogenetskih mjera za suzbijanje toksikoze i normalizaciju metaboličkih procesa. U tu svrhu pacijentima se osigurava optimalna količina tekućine u obliku pijenja i intravenskih infuzija 1,5%-tne otopine reamberina, reopoliglucina, 5-10%-tne otopine glukoze, plazme, albumina itd. Tekućina se primjenjuje intravenski kapanjem brzinom od 50-100-200 mg/kg dnevno ovisno o dobi, težini stanja, ravnoteži vode i elektrolita i funkciji bubrega. Indicirano je uvođenje donorskog imunoglobulina, propisuju se probiotici (acipol itd.).

Kod vrlo teških oblika meningokokemije, koje se javljaju s akutnim sindromom adrenalne insuficijencije, istovremeno s primjenom antibiotika, liječenje treba započeti intravenskom mlaznom primjenom tekućine (hemodez, reopoliglucin, 10% otopina glukoze) dok se ne pojavi puls i primijeni hidrokortizon (20-50 mg). Dnevna doza glukokortikoida može se povećati na 5-10 mg/kg prednizolona ili 20-30 mg/kg hidrokortizona. Nakon pojave pulsa potrebno je prijeći na drip primjenu tekućine.

Prevencija

U sustavu preventivnih mjera, rana izolacija pacijenta ili nositelja je od ključne važnosti. Pacijenti s meningokokemijom i gnojnim meningitisom odmah se hospitaliziraju. O svakom slučaju bolesti šalje se hitna obavijest SES-u. Skupine u kojima su utvrđeni slučajevi bolesti ne primaju nove osobe 10 dana i zabranjuju premještaj djece iz jedne skupine u drugu. Bakteriološki pregled kontakata provodi se dva puta s razmakom od 3 do 7 dana.

Hospitalizacija pacijenata s nazofaringitisom provodi se prema kliničkim i epidemiološkim indikacijama. Takvi se pacijenti liječe kloramfenikolom 5 dana. Ako pacijent s nazofaringitisom nije hospitaliziran, osobama koje su bile u kontaktu s njim/njome nije dopušten ulazak u predškolske ustanove i druge zatvorene ustanove dok se ne dobije negativan rezultat bakteriološkog pregleda sluzi iz nazofarinksa. Zdravi nosioci meningokoka ne podliježu hospitalizaciji. Osobama koje su bile u kontaktu s pacijentom s generaliziranim oblikom bolesti ili nazofaringitisom u obitelji ili stanu nije dopušten ulazak u gore navedene ustanove dok se ne dobije jedan negativan rezultat bakteriološkog pregleda sluzi iz nazofarinksa.

Otpust rekonvalescenata nakon generalizirane meningokokne infekcije dopušten je nakon kliničkog oporavka i dvostrukog negativnog rezultata bakteriološkog pregleda nazofaringealne sluzi. Bakteriološki pregled započinje nakon nestanka kliničkih simptoma, najranije 3 dana nakon završetka liječenja antibioticima s razmakom od 1-2 dana. Pacijenti s nazofaringitisom otpuštaju se iz bolnice nakon kliničkog oporavka i jednokratnog negativnog rezultata bakteriološkog pregleda, provedenog najranije 3 dana nakon završetka liječenja.

Opće higijenske mjere od velike su preventivne važnosti: razbijanje dječjih grupa, često provjetravanje prostorija, obrada kućanskih predmeta otopinama koje sadrže klor, ultraljubičasto zračenje prostorija, kuhanje igračaka, posuđa itd. Pitanje učinkovitosti profilakse gama globulinima zahtijeva dodatno proučavanje.

Za stvaranje aktivnog imuniteta predlažu se umrtvljena i polisaharidna cjepiva. U našoj zemlji odobrena su za upotrebu dva cjepiva: suho polisaharidno cjepivo protiv meningokoka skupine A i polisaharidno meningokokno cjepivo A+C tvrtke Sanofi Pasteur (Francuska).

Cijepljenje protiv meningokokne infekcije koristi se za osobe starije od 1 godine u žarištima infekcije, kao i za masovno cijepljenje tijekom epidemije. Ciklus cijepljenja sastoji se od 1 injekcije. Dobiveni imunitet pruža pouzdanu zaštitu najmanje 2 godine.

Za postekspozicijsku profilaksu meningokokne infekcije, normalni humani imunoglobulin može se koristiti jednokratno kod djece mlađe od 7 godina s mjesta meningokokne infekcije najkasnije 7 dana nakon kontakta u dozama od 1,5 ml (za djecu mlađu od 2 godine) i 3 ml (stariju od 2 godine). Nositeljima meningokoka daje se kemoprofilaksa ampicilinom ili rifampicinom tijekom 2-3 dana.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognoza

Uz pravovremeno liječenje, prognoza za meningokoknu infekciju je povoljna. Međutim, čak i sada, smrtnost ostaje visoka i u prosjeku iznosi oko 5%. Prognoza ovisi o dobi djeteta i obliku bolesti. Što je dijete mlađe, to je smrtnost veća. Prognoza se pogoršava kod meningokoknog meningoencefalitisa.

[ 32 ]