Neurodermatitis

Neurodermatitis pripada skupini alergijskih dermatoza i najčešća je kožna bolest.

Karakteriziraju ga osipi na koži nodularnih (papularnih) elemenata, skloni spajanju i stvaranju žarišta infiltracije i lihenifikacije, praćeni jakim svrbežom.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Posljednjih desetljeća njegova incidencija ima tendenciju porasta. Udio ove bolesti kod pacijenata svih dobnih skupina koji traže ambulantnu pomoć zbog kožnih bolesti iznosi oko 30%, a među onima hospitaliziranim u dermatološkim bolnicama - do 70%. Ova bolest ima kroničan tijek, često recidivira, jedan je od glavnih uzroka privremene invalidnosti i može uzrokovati invaliditet pacijenata.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci neurodermatitis

To je multifaktorijalna, kronična, rekurentna upalna bolest, u čijem razvoju najvažniji čimbenici su funkcionalni poremećaji živčanog sustava, imunološki poremećaji i alergijske reakcije, kao i nasljedna predispozicija.

Uzrok neurodermatitisa nije definitivno utvrđen. Prema suvremenim shvaćanjima, to je genetski određena bolest s multifaktorskim nasljeđivanjem predispozicije za alergijske reakcije. Važnost genetskih čimbenika potvrđuje visoka učestalost bolesti među bliskim srodnicima i kod monozigotnih blizanaca. Prema imunogenetskim istraživanjima, alergijska dermatoza pouzdano je povezana s HLA B-12 i DR4.

Izražavanje genetske predispozicije za alergije određeno je različitim utjecajima okoline - okidačima. Tu su hrana, udisanje, vanjski nadražaji, psihoemocionalni i drugi čimbenici. Kontakt s tim čimbenicima može se dogoditi i u svakodnevnom životu i u proizvodnim uvjetima (profesionalni čimbenici).

Pogoršanje kožnog procesa zbog upotrebe prehrambenih proizvoda (mlijeko, jaja, svinjetina, perad, rakovi, kavijar, med, slatkiši, bobičasto i voće, alkohol, začini, začini itd.). Bolest se opaža kod više od 90% djece i 70% odraslih. U pravilu se otkriva polivalentna osjetljivost. Djeca imaju sezonsko povećanje osjetljivosti na prehrambene proizvode. S godinama postaje sve uočljivija uloga inhalacijskih alergena u razvoju dermatitisa: kućne prašine, vunene dlake, pamuka, ptičjeg perja, plijesni, parfema, boja, kao i vune, krzna, sintetičkih i drugih tkanina. Nepovoljni vremenski uvjeti pogoršavaju tijek patološkog stanja.

Psihoemocionalni stres doprinosi pogoršanju alergijske dermatoze kod gotovo trećine pacijenata. Među ostalim čimbenicima, ističu se endokrine promjene (trudnoća, menstrualne nepravilnosti), lijekovi (antibiotici), preventivna cijepljenja itd. Od velike važnosti za njih su žarišta kronične infekcije u ORL organima, probavnom i genitourinarnom području, kao i bakterijska kolonizacija kože. Aktivacija ovih žarišta često dovodi do pogoršanja osnovne bolesti.

U patogenezi neurodermatitisa, kao i ekcema, vodeća uloga pripada disfunkcijama imunološkog, središnjeg i autonomnog živčanog sustava. Osnova imunoloških poremećaja je smanjenje broja i funkcionalne aktivnosti T-limfocita, uglavnom T-supresora, koji reguliraju sintezu imunoglobulina E pomoću B-limfocita. IgE se veže na krvne bazofile i mastocite, koji počinju proizvoditi histamin, uzrokujući razvoj GNT-a.

Poremećaji živčanog sustava predstavljeni su neuropsihijatrijskim (depresija, emocionalna labilnost, agresivnost) i vegetativno-vaskularnim poremećajima (bljedilo i suhoća kože). Osim toga, alergijska dermatoza kombinirana je s izraženim bijelim dermografizmom.

Poremećaj mikrovaskularnog tonusa kombinira se s promjenama reoloških svojstava kože, što dovodi do poremećaja strukture i barijerne funkcije kože i sluznica, povećane propusnosti za antigene različite prirode i doprinosi razvoju infektivnih komplikacija. Imunološki poremećaji dovode do polivalentne senzibilizacije, koja je u osnovi atopije (čudne bolesti), koja se shvaća kao povećana osjetljivost tijela na različite nadražujuće tvari. Stoga ovi pacijenti često imaju kombinaciju neurodermatitisa s drugim atopijskim, uglavnom respiratornim, bolestima: vazomotornim rinitisom, bronhijalnom astmom, peludnom groznicom, migrenom itd.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Neurodermatitis karakterizira izražena ujednačena akantoza s izduženjem epitelnih nastavaka; spongioza bez stvaranja vezikula: granularni sloj je slabo izražen ili odsutan, hiperkeratoza, ponekad se izmjenjuje s parakeratozom. U dermisu postoji umjereni perivaskularni infiltrat.

Ograničeni oblik ima akantozu, papilomatozu s izraženom hiperkeratozom. U papilarnom sloju dermisa i u njegovom gornjem dijelu otkrivaju se fokalni, pretežno perivaskularni infiltrati, koji se sastoje od limfocita s primjesom fibroblasta, kao i fibroze. Ponekad slika podsjeća na psorijazu. U nekim slučajevima susreću se područja spongioze i unutarstanične edema, što podsjeća na kontaktni dermatitis. Proliferirajuće stanice su prilično velike, konvencionalnim metodama bojenja mogu se zamijeniti za atipične koje se opažaju kod fungoidne mikoze. U takvim slučajevima klinički podaci pomažu u postavljanju ispravne dijagnoze.

Difuzni oblik neurodermatitisa u svježim žarištima ima akantozu, edem dermisa, ponekad spongiozu i egzocitozu, kao kod ekcema. U dermisu - perivaskularni infiltrati limfocita s primjesom neutrofilnih granulocita. U starijim žarištima, osim akantoze, izražena je hiperkeratoza i parakeratoza, ponekad spongioza. U dermisu - dilatacija kapilara s oticanjem endotela, oko kojih su vidljivi mali infiltrati limfohistiocitne prirode s primjesom značajnog broja fibroblasta. U središnjem dijelu lezije pigment u bazalnom sloju se ne detektira, dok je u njegovim perifernim dijelovima, posebno u starim lihenificiranim žarištima, povećana količina melanina.

U odraslih bolesnika promjene u dermisu prevladavaju nad promjenama u epidermisu. Histološka slika u epidermisu nalikuje generaliziranom eksfoliativnom dermatitisu ili eritrodermi, budući da se uočavaju različiti stupnjevi akantoze s izduživanjem epidermalnih izraslina i njihovim grananjem, migracijom limfocita i neutrofilnih granulocita, žarištima parakeratoze, ali nema vezikula. U dermisu se uočava edem kapilarnih stijenki s oticanjem endotela, ponekad hijalinozom. Elastična i kolagena vlakna su bez značajnih promjena. U kroničnom procesu infiltracija je neznatna, uočava se fibroza.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Histogeneza

Jedan od faktora koji predisponiraju razvoj atopije smatra se kongenitalna prolazna imunodeficijencija. U koži pacijenata utvrđeno je smanjenje broja Langerhansovih stanica i smanjenje ekspresije HLA-DR antigena na njima, povećanje udjela Langerhansovih stanica s IgE receptorima. Od imunoloških poremećaja primjećuje se povišena razina IgE u krvnom serumu, za koju se vjeruje da je genetski uvjetovana, iako se ovaj znak ne opaža kod svih pacijenata s neurodermatitisom, nedostatak T-limfocita, posebno onih sa supresorskim svojstvima, vjerojatno zbog defekta beta-adrenergičkih receptora. Broj B stanica je normalan, ali postoji blagi porast udjela B limfocita koji nose receptore za Fc fragment IgE. Kemotaksija neutrofila, funkcija prirodnih ubojica i proizvodnja interleukina-1 monocitima pacijenata smanjeni su u usporedbi s kontrolnim promatranjima. Prisutnost defekta u imunološkom sustavu očito je jedan od glavnih razloga osjetljivosti pacijenata na zarazne bolesti. Pokazan je patogenetski značaj nebakterijske alergije na alergene zaraznog podrijetla. Neurovegetativnim poremećajima pridaje se i etiološki i pogoršavajući značaj u tijeku bolesti. Bolest karakterizira smanjenje sadržaja prekursora prostaglandina u krvnom serumu, smanjenje razine cAMP-a u leukocitima zbog defekta beta-adrenergičkih receptora, kao i kao rezultat povećane aktivnosti fosfodiesteraze. Smatra se da posljedica smanjene razine cAMP-a može biti povećano oslobađanje upalnih medijatora iz leukocita, uključujući histamin, koji putem H2 receptora uzrokuju smanjenje funkcionalne aktivnosti T-limfocita. To može objasniti hiperprodukciju IgE. Utvrđena je povezanost s nekim antitijelima histokompatibilnosti: HLA-A1, A9, B12, D24, DR1, DR7 itd. Prema PM Alievoj (1993.), antigen DR5 je faktor rizika za razvoj ovog patološkog stanja, a antigeni DR4 i DRw6 su faktori otpornosti. Većina autora smatra ograničene i difuzne oblike neovisnom bolešću, međutim, otkrivanje imunoloških fenomena karakterističnih za atopijski dermatitis kod pacijenata s ograničenom alergodermatozom, odsutnost razlika u raspodjeli antigena histokompatibilnosti kod pacijenata s različitom prevalencijom procesa i sličnost u poremećaju metabolizma biogenih amina omogućuju nam da difuzne i ograničene oblike smatramo manifestacijom jednog patološkog stanja.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Simptomi neurodermatitis

Neurodermatitis prvog životnog razdoblja počinje u dobi od 2-3 mjeseca i traje do 2 godine. Njegove značajke su:

• povezanost s prehrambenim podražajima (uvođenje komplementarne hrane);
• specifična lokalizacija (lice, ovratnik, vanjska površina udova);
• akutna i subakutna priroda lezije s tendencijom eksudativnih promjena.

Obavezni znak prvog razdoblja je lokalizacija lezije na obrazima. Primarni osip karakteriziraju eritematozno-edematozne i eritematozno-skvamozne lezije, papule, vezikule, curenje i kraste - tzv. infantilni ekcem. Zatim se proces postupno širi na zonu ovratnika (zonu podbratka), gornje udove. U 2. godini života eksudativne pojave kod djeteta jenjavaju i zamjenjuje ih pojava malih poligonalnih sjajnih papula, praćenih svrbežom. Osim toga, osip obično bude ograničen i nalazi se u području gležnjeva, zapešća, laktova i nabora vrata.

Neurodermatitis drugog životnog razdoblja (od 2 godine do puberteta) karakterizira:

• lokalizacija procesa u naborima;
• kronična priroda upale;
• razvoj sekundarnih promjena (diskromija);
• manifestacije vegetativne distonije;
• valovita i sezonska priroda struje;
• odgovor na mnoge provocirajuće čimbenike i smanjenje alimentarne preosjetljivosti.

Tipična lokalizacija lezija u ovoj dobi su lakatna jama, stražnja strana ruku i područje zglobova ručnog zgloba, poplitealna jama i područje zglobova gležnja, nabori iza ušiju, vrat i trup. Ova bolest ima tipičan morfološki element - papulu, čijoj pojavi prethodi jak svrbež. Zbog grupiranja papula, koža u naborima postaje infiltrirana, s izraženim povećanjem uzorka (lihenifikacija). Boja žarišta je stagnirajuće crvena. Žarišta lihenifikacije postaju grublja, diskromatska.

Do kraja drugog razdoblja razvija se "atonično lice" - hiperpigmentacija i naglašavanje nabora u području očnih kapaka, što djetetu daje "umoran izgled". Druga područja kože također su promijenjena, ali bez klinički izražene upale (suhoća, tupost, ljuštenje nalik mekinjama, diskromija, infiltracija). Bolest karakterizira sezonalnost tijeka i sastoji se od razvoja egzacerbacija u jesensko-zimskom razdoblju i značajnog poboljšanja ili rezolucije procesa ljeti, posebno na jugu.

Karakteristične značajke treće životne dobi (faze puberteta i odrasle dobi) su:

• promjene u lokalizaciji lezija:
• izražena infiltrativna priroda lezija.
• manje primjetna reakcija na alergene:
• nejasna sezonalnost egzacerbacija.

Naborne lezije zamjenjuju se promjenama na koži lica, vrata, trupa i udova. U proces je uključen nazolabijalni trokut. Upala ima stagnirajuće-cijanotičnu nijansu. Koža je infiltrirana, lihenificirana s višestrukim biopsijskim ogrebotinama, hemoragičnim krastama.

Treba naglasiti da kroz sva dobna razdoblja neurodermatitis ima vodeći klinički znak - svrbež, koji traje dugo vremena čak i nakon nestanka kožnih lezija. Intenzitet svrbeža je visok (biopsizirajući ZKD), s paroksizmima noću.

Ograničeni neurodermatitis češći je kod odraslih muškaraca i karakterizira ga prisutnost jedne ili više plakastih lezija različitih veličina i oblika na koži vrata, genitalija (anogenitalno područje), laktova i poplitealnih nabora. Plakovi su smješteni simetrično, relativno jasno ograničeni od nezahvaćene kože zonom herpigmentacije. U području lezija koža je suha, infiltrirana, s naglašenim uzorkom, izraženijim u središtu. Na periferiji lezija nalaze se male (s glavicom pribadače) poligonalne ravne papule sa sjajnom površinom smeđecrvene ili ružičaste boje.

S izraženom infiltracijom i lihenifikacijom pojavljuju se bradavičasti hiperpigmentirani fokusi. Početak bolesti obično je povezan s psihoemocionalnim ili neuroendokrinim poremećajima. Pacijente muči intenzivan svrbež. Bijeli dermografizam opaža se kod onih koji pate od različitih oblika ove alergijske dermatoze.

[ 24 ], [ 25 ]

Obrasci

Razlikuje se: difuzni, ograničeni (kronični lihen vitiligo) i Brocin neurodermatitis ili atopijski dermatitis (prema klasifikaciji WHO).

Atopijski dermatitis najčešće pogađa žene (omjer oboljelih žena i muškaraca je 2:1). Tijekom tijeka bolesti razlikuju se tri dobna razdoblja.

Ograničeni neurodermatitis (sin.: lichen simplex chronicus Vidal, dermatitis lichenoides pruriens Neisser) klinički se manifestira jednom ili više vrlo svrbežnih suhih plakova, smještenih uglavnom na posterolateralnim površinama vrata, u području kožnih nabora i okruženih malim papularnim elementima i blagom pigmentacijom, postupno prelazeći u normalnu kožu. Ponekad se na mjestima ogrebotina razvija depigmentacija. Uz izraženu infiltraciju i lihenifikaciju mogu se pojaviti hipertrofične, bradavičaste lezije. Rijetke varijante uključuju depigmentirani, linearni, moniliformni, dekalvirajući, psorijaziformni oblik, divovsku lihenifikaciju Pautriera.

Difuzni neurodermatitis (sin.: prurigo obični Darier, prurigo dijateza Besnier, atopijski dermatitis, endogeni ekcem, konstitucionalni ekcem, atopijska alergijska dermatoza) je teže patološko stanje od ograničenog neurodermatitisa, s izraženijom upalom kože, svrbežom, većom rasprostranjenošću procesa, ponekad zauzimajući cijelu kožu poput eritroderme. Često je zahvaćena koža očnih kapaka, usana, ruku i stopala. Za razliku od ograničenog oblika, razvija se uglavnom u djetinjstvu, često u kombinaciji s drugim manifestacijama atopije, što u tim slučajevima daje osnovu da se ova bolest smatra atopijskom alergijskom dermatozom. Ponekad se otkrije katarakta (Andogsky sindrom), često - obična ihtioza. U djece, kožne lezije tipa ekcematizirane alergijske dermatoze mogu biti manifestacija Wiskott-Aldrichovog sindroma, naslijeđenog recesivno vezanog za X kromosom i manifestira se, osim toga, trombocitopenijom, krvarenjem, disglobulinemijom, povećanim rizikom od razvoja zaraznih i malignih bolesti, prvenstveno limfohistiocitnog sustava.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikacije i posljedice

Neurodermatitis je kompliciran ponavljajućim bakterijskim, virusnim i gljivičnim infekcijama, posebno kod osoba koje dugo koriste hormonske masti. Bakterijske komplikacije uključuju folikulitis, furunkulozu, impetigo i hidradenitis. Uzročnik ovih komplikacija obično je Staphylococcus aureus, rjeđe Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus alba ili Streptococcus, čiji su izvor žarišta kronične infekcije. Razvoj komplikacija prati zimica, povišena tjelesna temperatura, znojenje, povećana hiperemija i svrbež. Periferni limfni čvorovi su povećani i bezbolni.

Jedna od najtežih komplikacija koje mogu pratiti bolest je Kaposijev ekcem herpetiformis, čija stopa smrtnosti među djecom kreće se od 1,6 do 30%. Uzročnik je virus herpes simpleksa, uglavnom tip 1, koji uzrokuje oštećenje gornjih dišnih putova i kože oko nosa i usta. Rjeđi je virus tipa 2, koji zahvaća sluznicu i kožu genitalija. Bolest počinje akutno 5-7 dana nakon kontakta s oboljelim od herpes simpleksa i manifestira se zimicom, porastom tjelesne temperature na 40 °C, slabošću, adinamizmom, prostracijom. Nakon 1-3 dana pojavljuje se osip od malih mjehurića veličine glavice pribadače ispunjenih seroznim, rjeđe hemoragičnim sadržajem. Kasnije se mjehurići pretvaraju u pustule i dobivaju tipičan izgled s pupčanom udubinom u središtu. Tijekom evolucije elemenata stvaraju se krvareće erozije, čija je površina prekrivena hemoragičnim krastama. Lice pacijenta dobiva izgled "maske". Oštećenje sluznice javlja se kao aftozni stomatitis, konjunktivitis, keratokonjunktivitis.

Kaposijev ekcem može biti kompliciran razvojem streptokokne i stafiloderme, upale pluća, otitisa medija i sepse. Nakon 10-14 dana, osip počinje regresirati, ostavljajući na njihovom mjestu male površinske ožiljke.

Gljivične komplikacije uključuju kandidalni heilitis, onihiju i paronihiju. Rijetko je neurodermatitis kompliciran atopijskom kataraktom, koja se razvija u najviše 1% pacijenata (Andogskyjev sindrom).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Dijagnostika neurodermatitis

Dermatolog dijagnosticira neurodermatitis pregledom zahvaćene kože. Kako bi isključio druge bolesti, može uzeti uzorak zahvaćene kože za biopsiju kože.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Diferencijalna dijagnoza

Neurodermatitis se mora razlikovati od kroničnog ekcema, lichen planusa i nodularnog svrbeža. Kronični ekcem karakterizira pravi polimorfizam elemenata osipa, predstavljen mikrovezikulama, mikroerozijama, mikrokrustom s izraženim curenjem u obliku "seroznih bunara" praćenim svrbežom. Ovu alergijsku dermatozu karakterizira svrbež koji prethodi pojavi papularnog osipa. Ekcem je također karakteriziran lokalizacijom lezija na ograničenim područjima kože. Dermografizam kod ekcema je crven, dok je kod ove alergijske dermatoze bijel.

Lichen planus karakteriziraju raspršene poligonalne ljubičaste papule s pupčanom udubinom u središtu, smještene na unutarnjoj površini gornjih udova, prednjoj površini potkoljenica i trupu. Ponekad su zahvaćene sluznice usne šupljine i genitalija. Kada se papule podmažu biljnim uljem, otkriva se mrežasti uzorak (Wickhamova mrežica).

Nodularni i nodularni svrbež karakterizira osip hemisferičnih papula koje nisu sklone spajanju i grupiranju te su popraćene jakim svrbežom.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Liječenje neurodermatitis

Teško je navesti patološko stanje kod kojeg bi precizna i strpljiva provedba svih preventivnih i terapijskih preporuka bila važnija nego kod neurodermatitisa. Osim toga, treba naglasiti da njegovo liječenje ne smije biti iščekivačko („proći će s godinama“) i maskirajuće (propisivanje samo antihistaminika i hormonskih masti).

Neurodermatitis se mora liječiti prema sljedećim načelima:

• Enterosorpcija pomoću polifenana, enterosorbenta, aktivnog ugljena. Diuretici (triampur, veroshpiron). Dani posta (1-2 dana u tjednu). Propisivanje niskomolekularnih sredstava i nadomjestaka plazme (hemodez, reopoliglucin, itd.).
• Neurodermatitis zahtijeva liječenje žarišta kronične bakterijske i parazitske infekcije.
• Obnavljanje poremećenih funkcija gastrointestinalnog trakta s normalizacijom probave i apsorpcije (ovisno o otkrivenim odstupanjima). Korekcija disbakterioze antibioticima, stafilokoknim bakteriofagom, laktobakterinom, bifidumbakterinom, bifikolom. U slučaju nedostatka enzima (prema podacima koprograma) - pepsidin, pankreatin, panzinorm, mezim-forte, festal, digestal. U slučaju bilijarne diskinezije - no-shpa, papaverin, platifilin, halidor, suncokretovo ulje, magnezijev sulfat, uvarak kukuruzne svile, ksilitol, sorbitol.
• Nespecifični hiposenzibilizirajući učinak osigurava se prehranom, antihistaminicima (zaditen, tavegil, suprastin, fenkarol itd.), propisanim u kratkim tečajevima.
• U slučaju imunodeficijencije koriste se natrijev nukleinat, metiluracil i T-aktivin. Vitamini A, C, PP i skupina B koriste se kao nespecifični stimulansi.
• Za ispravljanje poremećaja središnjeg i autonomnog živčanog sustava koriste se piroksan butiroksan, stugeron (cinarizin), tinktura valerijane i trankvilizatori (imenam, seduksen).
• Za vraćanje poremećaja hemokoagulacije i mikrocirkulacije koristi se infuzijska terapija (hemodez, reopoliglucin), trental, kurantil, komplamin.
• Kako bi se obnovila funkcija nadbubrežnih žlijezda, onima koji su dugo bolesni propisuju se etimizol, otopina amonijevog klorida, gliceram i induktotermija na području nadbubrežne žlijezde.
• Kao vanjska terapija koriste se paste i masti (cinkove, dermatol, ASD 3. frakcija, brezov katran). Ne preporučuje se korištenje hormonskih, posebno na koži lica.
• Ultraljubičasto zračenje blagom tehnikom (u suberitemskim dozama), d'Arsonvalove struje, induktotermija na nadbubrežnim žlijezdama, dijatermija na cervikalnim simpatičkim čvorovima.
• Pacijentima s teškim oblicima alergijske dermatoze preporučuje se selektivna fototerapija (PUVA terapija), hiperbarična oksigenacija i ultraljubičasto zračenje krvi.
• Liječenje u sanatorijima i odmaralištima. Pacijentima se preporučuje helioterapija u južnim primorskim odmaralištima, Matsesti i drugim sulfidnim tretmanima i kupkama.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Klinički pregled

Pacijenti sa svim kliničkim oblicima bolesti podliježu liječničkom pregledu. Prilikom profesionalnog usmjeravanja pacijenata potrebno je uzeti u obzir kontraindikacije za profesije povezane s produljenim i prekomjernim emocionalnim stresom, kontaktom s inhalantima (parfemi, farmaceutska, kemijska, slastičarska proizvodnja), mehaničkim i kemijskim nadražujućim tvarima (tekstilna, krznarska poduzeća, frizerski saloni), jakim fizičkim utjecajima (buka, hlađenje).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Prognoza

Ograničeni neurodermatitis ima povoljniju prognozu od difuznog neurodermatitisa, iako se u potonjem slučaju proces kod većine pacijenata povlači s godinama, ponekad ostajući u obliku fokalnih manifestacija poput ekcema na rukama. Neki autori ukazuju na moguću povezanost bolesti i Sezaryjevog sindroma.

[ 59 ]