Ozljede i traume mjehura

Ozljede i traume mjehura smatraju se teškim traumama trbuha i zdjelice te zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć.

MKB 10 kod

S37.2. Ozljeda mjehura.

Epidemiologija traume mjehura

Među ozljedama trbuha koje zahtijevaju kirurško liječenje, ozljede mjehura čine oko 2%: zatvorene (tupe) ozljede - 67-88%. otvorene (penetrirajuće) ozljede - 12-33%. U 86-90% slučajeva zatvorene ozljede mjehura uzrokovane su prometnim nesrećama.

Kod zatvorenih (tupih) ozljeda, intraperitonealne rupture mjehura javljaju se u 36-39%, ekstraperitonealne - 55-57%, kombinirane ekstra- i intraperitonealne ozljede - 6% slučajeva. U općoj populaciji, ekstraperitonealne rupture javljaju se u 57,5-62%, intraperitonealne - 25-35,5%, kombinirane ekstra- i intraperitonealne ozljede - 7-12% slučajeva. Kod zatvorenih (tupih) ozljeda, kupola mjehura je oštećena u 35%, kod otvorenih (penetrirajućih) ozljeda - bočne stijenke u 42%.

Kombinirane ozljede su česte - 62% slučajeva otvorenih (penetrirajućih) ozljeda i 93% slučajeva zatvorenih ili tupih ozljeda. Prijelomi zdjeličnih kostiju nalaze se u 70-97% pacijenata. Zauzvrat, kod prijeloma zdjeličnih kostiju, oštećenje mjehura različitog stupnja nalazi se u 5-30% slučajeva.

Kombinirane ozljede mjehura i stražnje stijenke uretre javljaju se u 29% slučajeva. Teške kombinirane ozljede javljaju se u 85% pacijenata s prijelomima zdjelice, što uzrokuje visoke stope smrtnosti - 22-44%.

Težina stanja žrtava i ishodi liječenja određeni su ne toliko oštećenjem mjehura koliko njegovom kombinacijom s oštećenjem drugih organa i teškim komplikacijama koje proizlaze iz curenja urina u okolna tkiva i trbušnu šupljinu. Čest uzrok smrti je teško kombinirano oštećenje mjehura i drugih organa.

U slučaju izolirane ozljede mokraćnog mjehura u drugom razdoblju Velikog domovinskog rata stopa smrtnosti iznosila je 4,4%, dok je u slučaju kombinirane ozljede mokraćnog mjehura i zdjeličnih kostiju - 20,7%, u slučaju ozljede rektuma - 40-50%. Rezultati liječenja kombiniranih zatvorenih i otvorenih ozljeda mokraćnog mjehura u mirnodopsko vrijeme ostaju nezadovoljavajući. U usporedbi s podacima Velikog domovinskog rata u suvremenim lokalnim ratovima i oružanim sukobima udio višestrukih i kombiniranih ozljeda značajno se povećao; brza dostava ranjenika u faze medicinske evakuacije pridonijela je činjenici da neki od ranjenika nisu imali vremena umrijeti na bojnom polju, već su primljeni s izuzetno teškim ozljedama, ponekad nespojivim sa životom, što je omogućilo proširenje mogućnosti pružanja kirurške skrbi u ranijoj fazi.

Kombinirane prostrijelne rane opažene su u 74,4% slučajeva, stopa smrtnosti za kombinirane prostrijelne rane zdjeličnih organa iznosi 12-30%. A otpuštanje iz vojske premašilo je 60%. Suvremene dijagnostičke metode, slijed kirurške skrbi s kombiniranim prostrijelnim ranama omogućuju povratak na dužnost 21,0% ranjenika i smanjenje stope smrtnosti na 4,8%.

Jatrogene ozljede mokraćnog mjehura tijekom ginekoloških operacija javljaju se u 0,23-0,28% slučajeva (od čega opstetričke operacije - 85%. Ginekološke 15%). Prema literaturnim podacima, jatrogene ozljede čine do 30% svih slučajeva ozljeda mokraćnog mjehura. Istodobno, istodobne ozljede uretera javljaju se u 20% slučajeva. Intraoperativna dijagnostika ozljeda mokraćnog mjehura, za razliku od ozljeda uretera, je visoka - oko 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci ozljede mjehura

Ozljede mjehura mogu biti posljedica tupe ili penetrirajuće traume. U oba slučaja, mjehur može puknuti; tupa trauma može rezultirati jednostavnom kontuzijom (oštećenje stijenke mjehura bez curenja urina). Rupture mjehura mogu biti intraperitonealne, ekstraperitonealne ili kombinirane. Intraperitonealne rupture obično se javljaju u vrhu mjehura, a najčešće se javljaju kada je mjehur prepunjen u trenutku ozljede, što je posebno često kod djece, budući da se njihov mjehur nalazi u trbušnoj šupljini. Ekstraperitonealne rupture su tipičnije kod odraslih i nastaju kao posljedica prijeloma zdjelice ili penetrirajućih ozljeda.

Ozljede mjehura mogu biti komplicirane infekcijom, urinarnom inkontinencijom i nestabilnošću mjehura. Povezane ozljede trbušnih organa i zdjeličnih kostiju su česte, jer je potrebna značajna traumatska sila za oštećenje anatomski dobro zaštićenog mjehura.

[ 12 ], [ 13 ]

Mehanizmi ozljede mjehura

Velika većina ozljeda mjehura posljedica je traume. Mjehur je šuplji mišićni organ smješten duboko u zdjeličnoj šupljini, štiteći je od vanjskih utjecaja. Pun mjehur može se lako oštetiti primjenom relativno male sile, dok je za prazan mjehur potreban razoran udarac ili penetrirajuća ozljeda da bi se oštetio.

Tipično, oštećenje mjehura nastaje kao posljedica oštrog udarca u donji dio trbuha, s punim mjehurom i opuštenim mišićima prednjeg trbušnog zida, što je tipično za osobu u stanju alkoholnog pijanstva. U ovoj situaciji često dolazi do intraperitonealne rupture mjehura.

U slučaju prijeloma zdjeličnih kostiju moguće je izravno oštećenje mjehura koštanim fragmentima ili ruptura njegovih stijenki zbog njihovog vuče ligamentima kada se koštani fragmenti pomaknu.

Postoje i različiti jatrogeni uzroci (na primjer, oštećenje mjehura tijekom kateterizacije, cistoskopije, endoskopskih manipulacija).

Najčešći uzroci zatvorenih ozljeda mjehura su:

• prometne nesreće, posebno ako je ozlijeđeni stariji pješak pijan s punim mjehurom:
• pad s visine (katatrauma);
• ozljede na radu:
• ozljede na ulici i u sportu.

Rizik od ozljede mjehura povećava se s teškom traumom zdjeličnih i trbušnih organa.

Također treba napomenuti da intraperitonealne rupture mokraćnog mjehura u 25% slučajeva nisu popraćene frakturama talamusa. Ta činjenica ukazuje na to da su intraperitonealne rupture mokraćnog mjehura kompresijske prirode i razvijaju se kao posljedica povećanog intravezikalnog tlaka, što dovodi do rupture na najpogodnijem mjestu, segmentu kupole mokraćnog mjehura prekrivenom peritoneumom.

Glavni uzrok ekstraperitonealne rupture je izravni pritisak zdjeličnih kostiju ili njihovih fragmenata, zbog čega se mjesta prijeloma zdjelice i rupture mjehura obično podudaraju.

Ozljede mjehura koreliraju s dijastazom simfize, semisakralnom dijastazom, prijelomima grana sakralne, ilijačne i pubične kosti i nisu povezane s prijelomom jame acetabuluma.

U djetinjstvu se intraperitonealne rupture mjehura najčešće javljaju zbog činjenice da se kod djece veći dio mjehura nalazi u trbušnoj šupljini i zbog toga je osjetljiviji na vanjske traume.

U slučaju pada s visine ili ozljede od eksplozije mine, mjehur se može otkinuti od uretre.

Jatrogeno oštećenje mjehura nastaje tijekom ginekoloških i kirurških operacija na zdjeličnim organima, herniotomije i transuretralnih intervencija.

Obično se perforacija stijenke mjehura izvodi rektoskopskom petljom tijekom resekcije stijenke organa kada je mjehur prepunjen ili kada se kretanje petlje ne poklapa s površinom stijenke mjehura. Električna stimulacija obturatornog živca tijekom resekcije mjehura kod tumora smještenih na donjim bočnim stijenkama povećava vjerojatnost intra- i ekstraperitonealnih perforacija.

Patološka anatomija traume mjehura

Razlikuju se kontuzije (potresi mozga) i rupture stijenki mjehura. Kada je stijenka kontuzirana, nastaju submukozna ili intramuralna krvarenja koja najčešće prolaze bez traga.

Nepotpune rupture mogu biti unutarnje, kada su oštećeni samo sluznica i submukozni sloj, ili vanjske, kada su oštećeni vanjski (mišićni) slojevi stijenke (obično koštanim fragmentima). U prvom slučaju dolazi do krvarenja u šupljinu mjehura, čiji intenzitet ovisi o prirodi oštećenih krvnih žila: vensko krvarenje brzo prestaje, arterijsko krvarenje često dovodi do tamponade mjehura krvnim ugrušcima. Kod vanjskih ruptura, krv se ulijeva u perivezikalni prostor, uzrokujući deformaciju i pomicanje stijenke mjehura.

U slučaju potpune rupture, integritet stijenke mjehura je narušen duž cijele njegove debljine. Razlikuju se intraperitonealne i ekstraperitonealne rupture. Potpune intraperitonealne rupture nalaze se na gornjoj ili gornjoj stražnjoj stijenci duž srednje linije ili blizu nje; najčešće su pojedinačne, glatke, ali mogu biti višestruke i nepravilnog oblika; imaju sagitalni smjer. Krvarenje iz ovih ruptura je blago zbog odsutnosti velikih krvnih žila u ovom području i kontrakcije oštećenih krvnih žila uz pražnjenje mjehura u trbušnu šupljinu. Prolivena mokraća se djelomično apsorbira (što dovodi do ranog povećanja koncentracije uree i drugih produkata metabolizma proteina u krvi), uzrokujući kemijsku iritaciju peritoneuma, nakon čega slijedi aseptični, a zatim gnojni peritonitis. U slučaju izoliranih intraperitonealnih ruptura, peritonealni simptomi se polako povećavaju, tijekom nekoliko sati. Do tada se u trbušnoj šupljini nakuplja značajna količina tekućine zbog urina i eksudata.

Ekstraperitonealne rupture, koje se obično javljaju kod prijeloma zdjelice, obično su lokalizirane na prednjoj ili anterolateralnoj površini mjehura, male su veličine, pravilnog su oblika i često su solitarne. Ponekad koštani fragment ozlijedi suprotnu stijenku od šupljine mjehura ili istovremeno ošteti stijenku rektuma. Vrlo rijetko, obično kod prijeloma zdjeličnih kostiju uzrokovanih padom s visine i minsko-eksplozivnom traumom, vrat mjehura se otkine od uretre. U tom slučaju, mjehur se pomiče prema gore zajedno s unutarnjim sfinkterom, zbog čega je moguće djelomično zadržavanje urina u mjehuru i njegovo periodično pražnjenje u zdjeličnu šupljinu. To dodatno odvaja mjehur i uretru.

Ekstraperitonealne rupture obično su popraćene značajnim krvarenjem u paravezikalno tkivo iz venskog pleksusa i prijeloma zdjeličnih kostiju, u šupljinu mjehura iz vaskularne mreže vrata i mjehurovog trokuta. Istodobno s krvarenjem, urin ulazi u paravezikalna tkiva, što dovodi do njihove infiltracije.

Kao rezultat toga, nastaje urohematom koji deformira i pomiče mokraćni mjehur. Impregnacija zdjeličnog tkiva urinom, gnojno-nekrotične promjene u stijenci mokraćnog mjehura i okolnim tkivima, apsorpcija urina i produkata raspadanja dovode do sve veće intoksikacije tijela, slabljenja lokalnih i općih zaštitnih mehanizama. Granulacijska osovina se obično ne formira.

Pridružena infekcija dovodi do brzog topljenja fascijalnih pregrada: počinje alkalna razgradnja urina, soli ispadaju i prekrivaju se infiltriranim i nekrotičnim tkivom, razvija se urinarna flegmona zdjelice, a zatim i retroperitonealno tkivo.

Upalni proces iz područja rane mjehura širi se na cijelu njegovu stijenku, razvija se gnojno-nekrotični cistitis i osteomijelitis s kombiniranim prijelomima zdjeličnih kostiju. Zdjelične žile su odmah ili nakon nekoliko dana uključene u upalni proces, razvija se trombo- i periflebitis. Odvajanje tromba ponekad dovodi do plućne embolije s razvojem plućnog infarkta i infarktne pneumonije. Ako se kirurška pomoć ne pruži pravovremeno, proces poprima septički karakter: razvijaju se toksični nefritis, gnojni pijelonefritis, pojavljuje se i brzo se povećava zatajenje jetre i bubrega. Tek kod ograničenih ruptura i ulaska malih porcija urina u okolna tkiva kasnije dolazi do razvoja gnojno-upalnih komplikacija. U tim slučajevima nastaju pojedinačni apscesi u tkivu zdjelice.

Osim ruptura mjehura, postoje i takozvani potresi mjehura, koji nisu popraćeni patološkim odstupanjima tijekom radiološke dijagnostike. Potres mjehura posljedica je oštećenja sluznice ili mišića mjehura bez narušavanja integriteta stijenki mjehura, karakteriziran stvaranjem hematoma u sluznim i submukoznim slojevima stijenki.

Takve ozljede nemaju ozbiljan klinički značaj i prolaze bez ikakve intervencije. Često se, na pozadini drugih ozljeda, takve ozljede ignoriraju, a u mnogim studijama se čak ni ne spominju.

Prema Cassu, stvarna prevalencija potresa mozga od ukupnog broja svih ozljeda je 67%. Druga vrsta ozljede mjehura je nepotpuna ili intersticijska ozljeda: tijekom kontrastnog pregleda utvrđuje se samo submukozno širenje kontrastnog sredstva, bez ekstravazacije. Prema nekim autorima, takve se ozljede javljaju u 2% slučajeva.

Simptomi i dijagnoza ozljede mjehura

Simptomi mogu uključivati suprapubičnu bol i otežano mokrenje, sa znakovima koji uključuju suprapubičnu osjetljivost, distenziju trbuha i, u slučaju intraperitonealne rupture, peritonealne znakove i odsutnost peristaltičkih zvukova. Dijagnoza se temelji na anamnezi, kliničkom pregledu i prisutnosti hematurije u općoj analizi urina.

Dijagnoza se potvrđuje retrogradnom cistografijom, standardnom radiografijom ili CT-om; radiografija je dovoljno točna, ali CT može identificirati povezane ozljede (npr. prijelome zdjelice).

Klasifikacija traume mjehura

Kao što se vidi iz navedenog, oštećenje mjehura može biti vrlo raznoliko i po mehanizmu nastanka i po opsegu oštećenja.

Klasifikacija ozljeda mjehura vrlo je važna za određivanje kliničkog značaja ozljeda mjehura.

Trenutno je klasifikacija ozljeda mjehura prema IP Shevtsovu (1972.) prilično raširena.

• Uzroci oštećenja mjehura
  • Ozljede.
  • Zatvorene ozljede.
• Lokalizacija oštećenja mjehura
  • Vrh.
  • Tijelo (prednji, stražnji, bočni zid).
  • Dno.
  • Vrat.
• Vrsta ozljede mjehura
  • Zatvorena šteta:
    • ozljeda;
    • nepotpuni prekid:
    • potpuna ruptura;
    • odvajanje mjehura od uretre.
  • Otvorena ozljeda:
    • ozljeda;
    • ozljeda je nepotpuna;
    • potpuna rana (kroz i nazrt, slijepa);
    • odvajanje mjehura od uretre.
• Ozljede mjehura u odnosu na trbušnu šupljinu
  • Ekstraperitonealno.
  • Intraperitonealno.

Klasifikacija ozljeda mjehura koju je predložio akademik NA Lopatkin i objavljena u „Priručniku za urologiju“ (1998.) dobila je široku praktičnu primjenu.

Vrsta oštećenja

• Zatvoreno (s netaknutom kožom):
  • ozljeda;
  • nepotpuna ruptura (vanjska i unutarnja);
  • potpuna ruptura;
  • Dvofazna ruptura mjehura:
  • odvajanje mjehura od uretre.
• Otvorene (rane):
  • ozljeda;
  • nepotpuna rana (tangencijalna):
  • potpuna rana (kroz i nazrt, slijepa);
  • odvajanje mjehura od uretre.

Vrste projektila koji nanose rane kod traume mjehura

• Vatreno oružje (metak, fragmentacijsko).
• Nevatreno oružje (ubodno, posjekotino itd.).
• Kao posljedica ozljede u eksploziji mine.

Traume trbušne šupljine

• Intraabdominalno.
• Ekstraperitonealno.
• Miješano.

Po lokalizaciji

• Prednji i bočni zidovi.
• Vrh.
• Dno.
• Vrat.
• Mokraćni trokut.

Zbog oštećenja drugih organa

• Izolirano.
• Kombinirano:
  • oštećenje zdjeličnih kostiju;
  • oštećenje trbušnih organa (šuplji, parenhimski);
  • oštećenje ekstraperitonealnih organa trbuha i zdjelice;
  • oštećenje drugih organa i dijelova tijela.

Zbog prisutnosti komplikacija

• Jednostavan.
• Komplicirano:
  • šok;
  • gubitak krvi;
  • peritonitis,
  • urinarna infiltracija;
  • urinarni flegmon;
  • osteomijelitis.
  • urosepsa;
  • druge bolesti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje ozljede mjehura

Sve penetrirajuće rane i intraperitonealne rupture s tupom traumom zahtijevaju kirurško liječenje. Kirurško liječenje nije indicirano za kontuzije mjehura, ali kateterizacija mjehura je neophodna u slučaju retencije urina zbog značajnog krvarenja ili pomaka vrata mjehura intrapelvičnim hematomom. Liječenje ekstraperitonealnih ruptura može se sastojati samo od kateterizacije mjehura ako urin slobodno teče i vrat mjehura je neoštećen; u suprotnom je indicirana kirurška intervencija.

Smrtnost je oko 20% i obično je povezana s teškim pridruženim ozljedama.