Oštećenja i traume u mjehuru

Oštećenja i traume mokraćnog mjehura odnose se na ozbiljnu ozljedu trbuha i zdjelice koja zahtijeva hitnu medicinsku pomoć.

ICD kod 10

S37.2. Ozljeda mokraćnog mjehura.

Epidemiologija traume mjehura

Među abdominalnim ozljedama koje zahtijevaju kirurško liječenje, oštećenje mokraćnog mjehura je oko 2%: zatvorene (tupne) ozljede - 67-88%. Otvoreno (penetrirajuće) - 12-33%. U 86-90% slučajeva, uzroci zatvorenih ozljeda mokraćnog mjehura su prometne nesreće.

Kada je zatvoren (tup) trauma intraperitonealne pukne mjehura zadovoljiti extraperitoneal je 36-39%, - 55-57% sochetannye unutrašnju i intraperitonealnu ozljede - 6% slučajeva. U općoj populaciji extraperitoneal pukne susret u 57,5-62%, u trbušnu šupljinu - 25-35,5% sochetannye ekstra- i intra-abdominalni ozljede - 7-12% slučajeva. Kada je zatvoren (tupog) ozljede u 35% oštećene kupole mjehura, s otvorenim (penetrirajućih) lezijama u 42% - bočnih stijenki.

Kombinirana oštećenja često se ispunjavaju - u 62% slučajeva s otvorenim (penetrirajućim) ozljedama i 93% sa zatvorenim ili bezumnim. U 70-97% bolesnika otkrivene su frakture zdjeličnih kostiju. S druge strane, s lomovima kosti zdjelice, oštećenje mokraćnog mjehura od jednog ili drugog stupnja ispunjava se u 5-30% slučajeva.

U 29% slučajeva postoji kombinirana mokraćna i stražnja ozljeda uretralnog kanala. U 85% bolesnika s frakturom zdjelice postoje ozbiljne kombinirane ozljede, što uzrokuje visoku stopu smrtnosti - 22-44%.

Težina stanja žrtve i ishoda liječenja se određuje ne toliko štete na mjehur, kao kombinaciji s oštećenjem drugih organa i teških komplikacija koje proizlaze iz zatoka urina u okolno tkivo i trbušne šupljine. Čest uzrok smrti je teška mokraćna mjehur i druga oštećenja organa.

U izoliranom ozljede mjehura stopa smrtnosti u drugom razdoblju od Velikog Domovinskog rata bio je 4,4%, dok je u kombiniranom ozljede mjehura i zdjelične kosti - 20,7%, ranjavanje rektum - 40-50%. Rezultati liječenja kombiniranih zatvorenih i otvorenih lezija mokraćnog mjehura u miru ostaju nezadovoljavajući. U usporedbi s podacima Velikog patriotskog rata, udio višestrukih i kombiniranih ozljeda u suvremenim lokalnim ratovima i oružanim sukobima značajno se povećavao; brza isporuka ranjenima na medicinske evakuacije fazama pridonijela činjenica da su neki od ranjenika nije imao vremena da umre na bojnom polju, i došao s vrlo teškim ozljedama, ponekad nije u skladu sa životom, tako da je moguće proširiti mogućnosti pružajući im kirurške skrbi na raniji datum.

U 74,4% slučajeva promatraju se kombinirane pljačke rane, a smrtonosnost s kombiniranim puškom rana zdjeličnih organa iznosi 12-30%. A otkaz iz vojske premašio je 60%. Suvremene metode dijagnoze, sukcesija kirurške skrbi s kombiniranim pljačkaškim ranom omogućuje povratak operaciji 21,0% ranjenika i smanjenje letalnosti na 4,8%.

Zloćudne lezije mokraćnog mjehura u ginekološkim operacijama javljaju se u 0,23-0,28% promatranja (od kojih su opstetričke operacije 85%, ginekološki 15%). Prema literaturi, iatrogene ozljede čine do 30% svih promatranja oštećenja mokraćnog mjehura. U isto vrijeme, istodobne ureteralne lezije pojavljuju se u 20% slučajeva. Intraoperacijska dijagnoza oštećenja mokraćnog mjehura, za razliku od oštećenja uretera, je visoka - oko 90%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Uzroci ozljede mokraćnog mjehura

Oštećenje mokraćnog mjehura može biti rezultat tupog ili prodorljive ozljede. U oba slučaja moguće je puknuće mjehura; zatvorena trauma može dovesti do jednostavnog potresa (oštećenje zida mokraćnog mjehura bez istjecanja urina). Rupture mokraćnog mjehura su intraperitonealno i izvanperitonealno, ili kombinirane. Intraperitonealne pukne obično javljaju u apeks mjehura, najčešće se javljaju u gužve u vrijeme ozljede mjehura, što je osobito često kod djece, kao i mjehura njih leži u trbušnoj šupljini. Izvanperitonealna ruptura su tipičnija kod odraslih i javljaju se zbog prijeloma kostiju zdjelice ili penetrirajućih lezija.

Ozljede mokraćnog mjehura mogu biti komplicirane infekcijom, urinarnom inkontinencijom i nestabilnošću mokraćnog mjehura. Često se nalaze pridružene lezije trbušne šupljine i zdjelične kosti, budući da anatomski dobro zaštićeni mjehur zahtijeva značajnu traumatsku silu na oštećenja.

[12], [13]

Mehanizmi oštećenja mokraćnog mjehura

Velika većina ozljeda mokraćnog mjehura rezultat je traume. Mjehur je šuplji mišićni organ koji se nalazi duboko u šupljini zdjelice, štiteći ga od vanjskih utjecaja. Napunjeni mjehur može se lako oštetiti primjenom relativno male sile. Dok uništiti prazan mjehur, potrebno je uništiti udarac ili prodiruću ranu.

Tipično, oštećenja mokraćnog mjehura nastaje kao posljedica oštrog udarca u donjem dijelu trbuha, s punjenjem mokraćnog mjehura, te opušta mišiće prednjeg trbušnog zida, što je tipično za ljudska opijen. U takvoj situaciji dolazi do intraperitonealne rupture mokraćnog mjehura.

Pri lomljenju kostiju zdjelice moguće je izravno oštetiti mjehur s dijelovima kostiju ili puknućem zidova zbog njihove vuče s ligamentima kada su fragmenti kosti zamijenjeni.

Postoje i razni uzroci iatrogene prirode (na primjer, oštećenja mokraćnog mjehura tijekom kateterizacije, cistoskopije, endoskopske manipulacije).

Najčešći uzroci oštećenja zatvorenog mjehura:

• osobito ako je žrtva stariji pješac u stanju opijenosti punim mokraćnim mjehurom:
• pucanje iz visine (catatrauma);
• industrijske ozljede:
• ulične i sportske ozljede.

Vjerojatnost oštećenja mokraćnog mjehura povećava se ozbiljnim ozljedama prsnog organa i abdomenu.

Također treba napomenuti da intraperitonealne pukne mjehur u 25% slučajeva ne prati frakture tal. Ova činjenica ukazuje na to da pukne viutribryushinnye mjehura tlačna u prirodi i razvija kao posljedica povećanja intravezikalnu tlaka, što je dovelo do prekida u većini savitljiv licu segmenta kupole mjehura, pokriven peritoneum.

Glavni razlog za extraperitoneal rupture izravnog pritiska na zdjelične kosti ili njihovih fragmenata, u vezi s kojom je frakturu zdjelice i pukne mjehur obično isti.

Mjehura ozljeda u korelaciji s diastasis symphysis, sakralne polvzyaoshio-dijastazu, prijeloma grana sakralne, zdjelične, stidne kosti i nisu povezani s lomom Fossa acetabulum.

U djetinjstvu, zdjelu imaju viutribryushinnye pukne mjehur uzrokovan činjenicom da su djeca najviše mjehura je u trbuh te stoga više ranjiv na vanjske traume.

Kada pada s visine i ozljede mina-vrynoy, mjehur se može odvojiti od uretre.

Iatrogenih lezija mjehura se javljaju tijekom ginekološke i kirurške operacije na zdjeličnim organima, popravljanju kila i transuretralnim zahvatima.

Obično se perforacija stijenke mokraćnog mjehura izvodi rešetkastom petljom tijekom resekcije zgloba organa s punim mjehura ili kada se petlja ne podudara s površinom zida mjehura. Električna stimulacija živca za zatvaranje u resekcija tumora mjehura nalazi u bazolateralnu zidu, povećava vjerojatnost intra- i extraperitoneal otvora.

Patološka anatomija ozljede mokraćnog mjehura

Razlikovati modrice (potres) i rupture zidova mjehura. S ozljedom zida, obliku submukoznih ili intra-zidnih hemoragija, najčešće se potpuno otapaju.

Nepotpune prekide mogu biti unutarnje ako se krši integritet sluznice i submucosalnog sloja ili vanjske - oštećenja (najčešće fragmenti kostiju) vanjskih (mišićnih) slojeva zida. U prvom slučaju postoji krvarenje u šupljinu mjehura, čiji intenzitet ovisi o prirodi oštećenih plovila: venska krv se brzo zaustavljen - često dovodi do mjehura tamponada krvnih ugrušaka. S vanjskim rupture, krv se ulijeva u perianous prostor uzrokujući deformaciju i pomicanje zida mokraćnog mjehura.

S potpunom lomljenjem integritet zida mokraćnog mjehura ugrožen je kroz čitavu debljinu. U tom se slučaju razlikuju intraperitonealne i izvanperitonealne rupture. Kompletne intraperitonealne rupture nalaze se na gornjoj ili gornjoj stražnjoj stjenci duž srednje linije ili blizu nje; češće pojedinačno, čak, ali može biti višestruko i nepravilno u obliku; imaju sagitalni smjer. Krvarenje na ovim diskontinuiteta male zbog nedostatka u umjetnosti velikih brodova i smanjenje oštećenih plovila s pražnjenjem mjehura do trbušne šupljine. Izlivshayasya djelomično upija urin (dovodi do ranog povećanje koncentracije uree i drugih proizvoda metabolizma proteina u krvi) uzrokuje iritaciju kemijski peritoneum, naizmjenično u aseptičkim uvjetima te gnojni peritonitis. Kod izoliranih intraperitonealnih ruptura, peritonealni simptomi rastu polako, nakon nekoliko sati. Do tog vremena u abdominalnoj šupljini znatna se količina tekućine akumulira zbog urina i eksudata.

Extraperitoneal pukne obično se javljaju kada su prijelomi zdjelice, obično se nalaze na prednjoj strani ili anterolateralnim površini mjehura, su male veličine, ispravan oblik, često osamljeni. Ponekad ozljeda kostiju i suprotni zid s bočne strane šupljine mjehura ili istodobno oštećuju zid rektuma. Rijetko, obično s lomovima kosti zdjelice uzrokovane pada s visine i minsko-eksplozivne ozljede, vrat mjehura se odvoji od uretre. Tako se mjehur se pomiče prema gore, zajedno s unutarnjim sfinktera, i stoga je moguće djelomične zadržavanja urina u mjehuru i njegove periodičkog pražnjenje u prsni šupljine. To dalje razdvaja mjehur i uretre.

Extraperitoneal pukne, obično popraćena značajnim krvarenjem paravesical masti iz venskog pleksusa i prijeloma zdjelice kosti, u šupljinu vrata mjehura od vaskularnih i mokraćnog mjehura trokut mreže. Istodobno s krvarenjem, urin ulazi u paravezična tkiva, što dovodi do njihove infiltracije.

Kao rezultat toga, formirana je urogemata, deformirajući i pomjeravajući mjehur. Karlica impregnacija vlakana urina Pyo-nekrotično promjene zid mokraćnog mjehura i okolna tkiva, apsorpcija urina i proizvodi raspadanja dovesti do povećanja opijenosti, lokalne i opće slabljenje zaštitnog mehanizma. Granulacijska osovina obično ne tvori

 infekcijama povezanima dovodi do brzog topljenja fascije zatvarač: počinje alkalne raspadanje urina, gubitak soli i umetnut ih infiltrirali nekrotično tkivo, a razvija mokraćnog prsni čir, a zatim retroperitonealni masti.

Upala mjehura rana područje proteže na cijeli zid, da se razvija nekrotično cistitis, osteomijelitisa s popratnim prijeloma zdjelice. U upalnom procesu, odmah ili nakon nekoliko dana, uključene su zdjelične trave, razvijeni trombotični i peripileni. Zatvaranje krvnih ugrušaka ponekad dovodi do embolije plućne arterije s razvojem infarkta miokarda i infarkta upale pluća. U slučaju nepravovremenog procesa kirurške skrbi uzima septičku lik: razvija otrovni nefritis, pojavljuje gnojni pijelonefritis i brzo povećava jetre-bubrežne insuficijencije. Samo s ograničenim diskontinuitetima i unosom sitnih dijelova urina u okolna tkiva, razvoj gnojnih upalnih komplikacija pojavljuje se kasnije. U tim slučajevima zasebni apscesi nastaju u prsnoj celulozi.

Osim ruptura mjehura, postoje takozvani šokovi mjehura, koji nisu popraćeni patološkim abnormalnostima tijekom dijagnostike zračenja. Potresanje mjehura - rezultat oštećenja sluznice ili mišića mokraćnog mjehura, bez narušavanja cjelovitost zida mokraćnog mjehura, naznačen time, što formiranje hematomi u mukozi i submukozi zidova.

Takva šteta nema ozbiljnog kliničkog značaja i ide bez ikakvih intervencija. Često se, na pozadini drugih ozljeda, takve traume zanemaruju i nisu ni spomenute u mnogim studijama.

Prema Cassu, pravi prevalencija concussions mjehura od ukupnog broja svih ozljeda je 67%. Druga vrsta ozljede mokraćnog mjehura je nepotpuna ili intersticijska trauma: u kontrastnoj studiji definira se samo submukozno širenje kontrastnog medija bez ekstravazacije. Prema nekim autorima, takve traume se javljaju u 2% slučajeva.

Simptomi i dijagnoza traume mjehura

Simptomi mogu uključivati bol iznad pubisa i poteškoće mokrenja, među znakovima razlikovanja nježnosti na palpaciju preko pubisa, nadutost i intraperitonealni ruptura, peritonealne znakovi i nedostatak crijevnih zvukova. Dijagnoza se temelji na anamnezisu, kliničkim pregledima, hematuriji u podacima opće analize urina.

Potvrdite dijagnozu s retrogradnom cistografijom, standardnom radiografijom ili CT; točnost radiografije je dovoljna, ali CT može odrediti istodobnu štetu (na primjer, frakture kostiju zdjelice).

Razvrstavanje ozljede mokraćnog mjehura

Kao što se može vidjeti iz gore navedenog, oštećenje mjehura može biti vrlo raznolik kako u mehanizmu porijekla tako iu volumenu oštećenja.

Da bi se utvrdilo kliničko značenje oštećenja mokraćnog mjehura, njihova klasifikacija je vrlo važna.

Trenutno je klasifikacija oštećenja mokraćnog mjehura prema IP-u prilično raširena. Shevtsov (1972).

• Uzroci oštećenja mjehura
  • Ozlijeđen.
  • Zatvorene ozljede.
• Lokalizacija oštećenja mokraćnog mjehura
  • Savjet.
  • Tijelo (prednji, stražnji, bočni zid).
  • Dno.
  • Sheika.
• Vrsta oštećenja mokraćnog mjehura
  • Zatvoreno oštećenje:
    • ozljeda;
    • nepotpuni prekid:
    • potpuni prekid;
    • odvajanje mokraćnog mjehura od uretre.
  • Otvorite oštećenja:
    • ozljeda;
    • nepotpuna rana;
    • potpuna rana (kroz, slijepa);
    • odvajanje mokraćnog mjehura od uretre.
• Oštećenje mjehura u odnosu na trbušnu šupljinu
  • Extraperitoneal.
  • Intraperitonealna.

Klasifikacija ozljeda mokraćnog mjehura, koju je predložio akademik N.A. Lopatkin i objavljen u "Vodiču za urologiju" (1998).

Vrsta oštećenja

• Zatvoreno (s netaknutom kožom):
  • ozljeda;
  • nepotpuni rupture (vanjski i unutarnji);
  • potpuni prekid;
  • dvostupanjska ruptura mjehura:
  • odvajanje mokraćnog mjehura od uretre.
• Otvoreno (rane):
  • ozljeda;
  • nepotpuna rana (tangencijalna):
  • puna rana (kroz, slijepa);
  • odvajanje mokraćnog mjehura od uretre.

Vrste ranjenih školjaka s traumom mjehura

• Ubojica (metak, fragmentacija).
• Ne požar (usitnjeno, rezano, itd.).
• Zbog minske eksplozije.

Ozljede na trbušnoj šupljini

• Intraperitonealna.
• Extraperitoneal.
• Mješoviti.

Lokalizacijom

• Prednji i bočni zidovi.
• Savjet.
• Dno.
• Sheika.
• Kolonski trokut.

Prisutno oštećenje drugih organa

• Izolirani.
• Kombinirano:
  • oštećenje kosti zdjelice;
  • oštećenje trbušne šupljine (šuplje, parenhima);
  • oštećenje ekstraperitonealnih organa trbuha i zdjelice;
  • oštećenja drugih organa i područja tijela.

Prisutnost komplikacija

• Nekomplicirane.
• komplicira:
  • šok;
  • gubitak krvi;
  • peritonitis,
  • infiltracija urina;
  • mokraćni flegmon;
  • osteomijelitis.
  • urosepsis;
  • druge bolesti.

[14], [15], [16]

Liječenje traume mjehura

Sve penetrirajuće rane i intraperitonealne rupture s tupom traumom zahtijevaju kirurško liječenje. Kirurgija nagnječenja mjehur nije naznačeno, ali kateterizacija mokraćnog mjehura je potrebno u slučaju zadržavanja urina zbog značajnog krvarenja ili pomaka vrata mjehura intrapelvic hematoma. Liječenje extraperitoneal diskontinuitet može sastojati samo od mjehura kateterizacije ako urin teče izvan slobodno i vrat mjehura netaknut, inače prikazan operaciju.

Smrtnost je oko 20%, au pravilu je povezana s kombinacijom teških ozljeda.