Zatvorene ozljede i traume mjehura

U mirnodopsko vrijeme, zatvorene ozljede i traume mokraćnog mjehura čine 0,4% svih vrsta ozljeda i 15% među osobama s ozljedama genitourinarnih organa. Kod ozljeda zdjelice nalaze se u 7,5%, kod zatvorenih trauma abdomena - 13,4% žrtava. Izolirane ekstraperitonealne ozljede nalaze se u prosjeku u 26% opažanja, intraperitonealne - 12%.

Najčešće se oštećenje mjehura kombinira s prijelomom zdjeličnih kostiju (40-42%), rupturom crijeva (4-10%), drugim unutarnjim organima (8-10%) uz istovremenu štetu zdjeličnih kostiju (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje zatvorene ozljede i traume mjehura?

Opisane su spontane rupture mokraćnog mjehura, njegovo oštećenje tijekom instrumentalnih pretraga: cistolitotripsije, TUR-a i hidraulične distenzije za povećanje kapaciteta.

Mehanizam rupture ovisi o prirodi i jačini traumatskog udara te stupnju punjenja mjehura urinom. Nagli porast intravezikalnog tlaka prenosi se jednakom silom na sve stijenke mjehura koje sadrže urin. U tom slučaju, njegove bočne stijenke, okružene kostima, i baza mjehura uz zdjeličnu dijafragmu suprotstavljaju se povećanom intravezikalnom tlaku, dok najmanje zaštićeni i najistanjeniji dio mjehura, okrenut prema trbušnoj šupljini, pukne. Intraperitonealne rupture stijenke mjehura koje nastaju ovim mehanizmom šire se iznutra prema van: prvo sluznica, zatim submukozni i mišićni sloj, a na kraju peritoneum.

U brojnim opažanjima, peritoneum je ostao netaknut, što je dovelo do subperitonealnog širenja sadržaja mjehura. Slična hidrodinamička ruptura može nastati kompresijom prepunjenog mjehura preklapajućim fragmentima zdjeličnog prstena tijekom njegovih prijeloma bez izravne ozljede stijenke mjehura koštanim fragmentima.

Dodatni faktor utjecaja je napetost pubično-vezikalnih ligamenata kada se fragmenti pubičnih kostiju i pubične simfize razilaze. U tom slučaju, ekstraperitonealni dio mjehura najčešće je podložan rupturi. Konačno, oštećenje mjehura u blizini vrata uzrokovano je pomaknutim fragmentima pubične i ishijalne kosti, iako se rijetko otkrivaju u rani mjehura tijekom operacije.

Ova činjenica objašnjava elastičnost zdjeličnog prstena, zbog čega fragmenti kostiju, ozlijedivši mjehur u trenutku ozljede, mogu naknadno izaći iz kanala rane. Nisu svi prijelomi zdjeličnih kostiju, čak i uz kršenje kontinuiteta zdjeličnog prstena, popraćeni rupturama mjehura. Očito je za njegovu ozljedu potrebna dovoljna količina urina u njemu, što doprinosi bliskom položaju stijenki uz zdjelične kosti i manjem pomicanju mjehura u trenutku ozljede.

Razlikuju se kontuzije, nepotpune rupture stijenke mjehura (urin se ne izlijeva preko svojih granica) i potpune rupture s curenjem urina u okolna tkiva ili trbušnu šupljinu. Nepotpuna ruptura postaje potpuna kao posljedica upalnih i nekrotičnih promjena u rani, prelijevanja mjehura urinom i povećanog intravezikalnog tlaka tijekom mokrenja. Ovaj mehanizam dovodi do dvostupanjske rupture.

Simptomi zatvorenih ozljeda i traume mjehura

Zatvorene ozljede mjehura karakterizira kombinacija simptoma oštećenja samog mjehura, znakova oštećenja drugih organa i zdjeličnih kostiju, manifestacija ranih i kasnih komplikacija ozljede. Hematurija, poremećaji mokrenja, bol u donjem dijelu trbuha ili suprapubičnoj regiji tijekom početnog pregleda pacijenta s anamnezom traume omogućuju nam da posumnjamo na oštećenje mjehura.

Izolirane ozljede uzrokuju bol u suprapubičnoj regiji, disfunkciju urina i hematuriju. Mokraćne disfunkcije povezane s ozljedom mjehura variraju. Priroda poremećaja povezana je sa stupnjem pražnjenja mjehura kroz otvor rane u okolna tkiva ili u trbušnu šupljinu. Kontuzije i nepotpune rupture mjehura uzrokuju često, bolno mokrenje, a moguća je i akutna retencija urina.

Ponekad, kod manjih ozljeda, mokrenje ostaje normalno. Potpune rupture karakterizira odsutnost spontanog mokrenja s čestim i bolnim porivima, ali za razliku od zadržavanja urina, timpanitis se određuje iznad pubisa. Kod ekstraperitonealnog oštećenja, ubrzo ustupa mjesto sve većoj tuposti koja nema jasne granice; kod intraperitonealnih ruptura, timpanitis se kombinira s prisutnošću slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. Kod ruptura mjehura na pozadini bezuspješnih poriva za mokrenjem ponekad je moguće ispuštanje nekoliko kapi krvi, dugotrajno odsustvo mokrenja i porivi za mokrenjem.

Važan simptom traume mjehura je hematurija, čiji intenzitet ovisi o vrsti ozljede i njezinom mjestu. Kod kontuzija, vanjskih i unutarnjih nepotpunih, intraperitonealnih ruptura, makrohematurija je kratkotrajna ili čak odsutna, dok je kod značajnih ruptura u vratu i trokutu mjehura izražena. Međutim, izolirane rupture mjehura izuzetno rijetko prate značajan gubitak krvi i šok.

U slučaju intraperitonealnih ruptura mokraćnog mjehura, peritonealni simptomi se razvijaju sporo, postupno se povećavaju (tijekom 2-3 dana), slabo su izraženi i nestalni, što je često razlog kasne dijagnoze urinarnog peritonitisa.

U početku lokalizirana u suprapubičnoj regiji, bol postaje difuzna, praćena parezom crijeva, nadutošću trbuha, zadržavanjem stolice i plinova, mučninom i povraćanjem. Nakon klistira za čišćenje dolazi do oslobađanja stolice i plinova. Trbuh sudjeluje u disanju, napetost mišića trbušne stijenke i bol tijekom palpacije trbuha su neznatni ili umjereno izraženi, peritonealni simptomi su slabo izraženi, peristaltika crijeva se čuje dugo vremena.

Nakon 24 sata, stanje pacijenta se pogoršava, pridružuju se znakovi intoksikacije, razvijaju se leukocitoza i azotemija. Ulazak zaraženog urina u trbušnu šupljinu dovodi do ranije pojave slike difuznog peritonitisa, ali u ovom slučaju dolazi do izražaja klinička slika dinamičke crijevne opstrukcije, praćene oštrim nadutošću crijeva. U nedostatku anamnestičkih podataka o ozljedi, takva klinička slika se smatra trovanjem hranom.

U slučaju ekstraperitonealne ozljede, nakon nekoliko sati nakon ozljede, intenzitet hematurije se smanjuje, ali se povećava učestalost i bolnost poriva za mokrenjem. U suprapubičnom i ingvinalnom području pojavljuje se oticanje kože i potkožnog tkiva u obliku tijestastog otoka. Stanje unesrećenog postupno se pogoršava zbog sve veće urinarne intoksikacije i razvoja zdjelične flegmone ili apscesa, što se očituje visokom tjelesnom temperaturom, neutrofilnom leukocitozom s pomakom ulijevo, hipokromnom anemijom, povećanjem rezidualnog dušika, uree i kreatinina u krvnom serumu u laboratorijskim pretragama.

U 50-80% slučajeva pacijenti s kombiniranim ozljedama mjehura nalaze se u stanju kolapsa i šoka, što značajno mijenja prirodu kliničkih manifestacija i komplicira dijagnozu. Izolirani prijelomi zdjeličnih kostiju s perivezikalnim hematomom mogu se manifestirati i kao bol, disurija, napetost i osjetljivost tijekom palpacije prednje trbušne stijenke, zadržavanje plinova, stolice i urina. Ovi simptomi vjerojatno su povezani s iritacijom parijetalnog peritoneuma hematomom, kompresijom vrata mjehura.

Sumnja na oštećenje mjehura indikacija je za posebne studije koje nam omogućuju da potvrdimo činjenicu oštećenja mjehura, odredimo njegovu vrstu i planiramo taktike liječenja.

Komplikacije zatvorenih ozljeda i traume mjehura

Komplikacije ozljeda mjehura najčešće nastaju zbog kasne dijagnoze oštećenja ili nepravovremenog liječenja.

Komplikacije ozljeda mjehura:

• rastući urohematom:
• zdjelična flegmona;
• lokalizirani apscesi;
• urinarni peritonitis;
• adhezivna crijevna opstrukcija;
• sepsa.

Ako su oštećeni vrat mjehura, vagina i rektum, bez pravovremenog uklanjanja, razvija se urinarna inkontinencija, urinarne fistule i strikture. Nakon toga može biti potrebna plastična operacija.

Opsežna trauma sakruma, sakralnih korijena ili zdjeličnih živaca rezultira denervacijom mjehura i disfunkcijom mokrenja. Ako je uzrok disfunkcije mjehura poremećaj inervacije, kateterizacija može biti potrebna neko vrijeme. Kod nekih teških ozljeda sakralnog pleksusa, disfunkcija mokrenja može biti trajna zbog smanjenog mišićnog tonusa mjehura i njegove neurogene disfunkcije.

Komplikacije od kontuzija i nepotpunih ruptura mjehura su rijetke: hematurija, infekcija mokraćnog sustava, smanjeni volumen mjehura i, rjeđe, stvaranje pseudodivertikula mjehura.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dijagnoza zatvorenih ozljeda i traume mjehura

Dijagnoza zatvorenih ozljeda mjehura temelji se na analizi okolnosti i mehanizma ozljede, podacima fizikalnog pregleda, laboratorijskim i radiološkim dijagnostičkim metodama.

U predbolničkoj fazi dijagnostika ozljeda mjehura je teška: samo 20-25% žrtava se šalje u bolnice s ispravno postavljenom dijagnozom, gdje prepoznavanje ekstraperitonealnih ruptura ne uzrokuje posebne poteškoće. Visoka učestalost kombinacija ozljeda mjehura s prijelomima zdjeličnih kostiju upozorava liječnike, a u prisutnosti odgovarajućih tegoba, poremećaja mokrenja, krvi u mokraći, potrebna su dodatna ultrazvučna i radiografska istraživanja koja omogućuju ranu ispravnu dijagnozu i kirurško liječenje u prvim satima nakon hospitalizacije.

Situacija je potpuno drugačija s dijagnozom intraperitonealnih ruptura. Tipična slika intraperitonealnog oštećenja javlja se kod otprilike 50% žrtava, zbog čega je promatranje pacijenata odgođeno. Klinički znakovi ozljede (teško opće stanje; ubrzan puls, nadutost trbuha, prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, simptomi peritonealne iritacije, poremećaji mokrenja i drugi znakovi) su odsutni ili slabo izraženi na pozadini šoka i gubitka krvi.

Ogrebotine, modrice i drugi znakovi traume u području trbuha i zdjelice, razjašnjenje mehanizma ozljede, procjena stanja pacijenta i stupnja punjenja mjehura pomažu u sumnji na njegovu ozljedu. Palpacija kroz rektum utvrđuje prisutnost njegove ozljede, hematoma i propuštanja urina kod prijeloma kostiju, previsa vezikorektalnog nabora.

Prilikom pregleda pacijenta potrebno je obratiti pozornost na ogrebotine i potkožne hematome prednjeg trbušnog zida, hematome na međici i unutarnjoj strani bedara. Potrebno je vizualno procijeniti boju urina.

Najtipičniji simptomi ozljeda mjehura su makrohematurija (82%) i osjetljivost trbuha na palpaciju (62%). Ostali simptomi ozljede mjehura su mikrohematurija, nemogućnost mokrenja, hematom u suprapubičnom području, napetost mišića prednje trbušne stijenke, arterijska hipotenzija i smanjena diureza.

Ako je pacijent opijen, gore navedeni simptomi se ne pojavljuju odmah. Ako je urogenitalna dijafragma neoštećena, curenje urina ograničeno je na područje zdjelice. Ako je gornja fascija urogenitalne dijafragme puknuta, urin infiltrira skrotum, perineum i trbušnu stijenku. Ako je donja fascija zdjelične dijafragme puknuta, urin infiltrira penis i/ili bedro.

Najjednostavnija i najpristupačnija metoda dijagnosticiranja oštećenja mokraćnog mjehura koja ne zahtijeva visoku kvalifikaciju ili posebnu opremu je dijagnostička kateterizacija, izvedena pažljivo, mekim kateterom, u odsutnosti znakova oštećenja uretre.

Znakovi koji ukazuju na oštećenje mjehura:

• odsutnost ili mala količina urina u mjehuru kod pacijenta koji dugo nije mokrio:
• velika količina urina, koja značajno premašuje fiziološki kapacitet mjehura;
• primjesa krvi u mokraći (potrebno je isključiti bubrežno podrijetlo hematurije);
• nesklad između volumena tekućine uvedene i uklonjene kroz kateter (pozitivan Zeldovichev simptom);
• Oslobođena tekućina (mješavina urina i eksudata) sadrži do 70-80 g/l proteina.

Posljednjih godina ultrazvuk, laparoskopija i laparocenteza (dijagnostička punkcija prednjeg trbušnog zida) široko se koriste za otkrivanje slobodne krvi i urina u trbušnoj šupljini. Kateter umetnut u trbušnu šupljinu naizmjenično se usmjerava ispod hipohondrija, u ilijakalne regije i zdjeličnu šupljinu, pri čemu se sadržaj trbušne šupljine uklanja špricom. Kada se dobije krv, tekućina s primjesom žuči, crijevnog sadržaja ili urina, dijagnosticira se oštećenje unutarnjih organa i izvodi se hitna laparotomija. Ako tekućina ne uđe u trbušnu šupljinu kroz kateter, uvodi se 400-500 ml fiziološke otopine natrijevog klorida, zatim se aspirira i pregledava na primjesu krvi, dijastaze i urina. Negativan rezultat laparocenteze omogućuje vam da se suzdržite od laparotomije.

Za otkrivanje male količine urina u iscjetku iz rane i intraperitonealnoj tekućini dobivenoj tijekom laparocenteze ili operacije, određuje se prisutnost tvari koje se selektivno koncentriraju u urinu i njezini su indikatori. Najprikladnija endogena tvar je amonijak, čija je koncentracija u urinu tisuće puta veća nego u krvi i drugim biološkim tekućinama.

Metoda određivanja urina u ispitivanoj tekućini: U 5 ml ispitivane tekućine doda se 5 ml 10%-tne otopine trikloroctene kiseline (za taloženje proteina), promiješa i filtrira kroz papirnati filter. U prozirni i bezbojni filtrat doda se 3-5 ml 10%-tne otopine kalijevog hidroksida (KOH) i 0,5 ml Nesslerovog reagensa za alkalizaciju. Ako ispitivana tekućina sadrži više od 0,5-1% urina, ona postaje narančasta, zamućena i stvara se smeđi talog, što se smatra oštećenjem mokraćnih organa. Ako u ispitivanoj tekućini nema urina, ostaje prozirna i blago žuta.

Ultrazvuk, kateterizacija mjehura i abdominalna punkcija su najprihvatljivije metode za dijagnosticiranje ozljeda mjehura u praksi hitne pomoći.

Iste metode su glavne dijagnostičke tehnike u fazi pružanja kvalificirane kirurške skrbi, koja ne uključuje rendgensku opremu.

Dijagnostička vrijednost cistoskopije u slučaju ruptura mjehura ograničena je teškoćom smještaja pacijenta u urološku stolicu (šok, prijelomi zdjeličnih kostiju), nemogućnošću punjenja mjehura u slučaju ruptura, intenzivnom hematurijom, koja sprječava pregled zbog slabe vidljivosti. U tom smislu, nema potrebe pokušavati izvesti cistoskopiju ako postoji sumnja na oštećenje mjehura. Može se koristiti u završnoj fazi ako klinički i radiološki podaci ne potvrđuju, ali ne isključuju s dovoljnom pouzdanošću prisutnost oštećenja, a stanje pacijenta dopušta cistoskopiju.

Laboratorijsko testiranje krvi je obavezno radi procjene težine gubitka krvi (razina hemoglobina, hematokrita i eritrocita) i urina. Visoke razine elektrolita, kreatinina i uree u krvnom serumu izazivaju sumnju na intraperitonealnu rupturu mjehura (urin ulazi u trbušnu šupljinu, mokraćni ascites i apsorbira se u peritoneumu).

[ 9 ], [ 10 ]

Makrohematurija

Makrohematurija je stalan i najvažniji, ali ne i nedvosmislen simptom koji prati sve vrste ozljeda mjehura. Brojne studije pokazuju da makrohematurija kod prijeloma kuka strogo korelira s prisutnošću rupture mjehura. Tijekom rupture mjehura, makrohematurija se javlja u 97-100%, a prijelom kuka - u 85-93% slučajeva. Istovremena prisutnost ova dva stanja stroga je indikacija za cistografiju.

Izolirana hematurija bez ikakvih informacija o traumi donjeg mokraćnog sustava nije indikacija za cistografiju. Dodatni čimbenici koji omogućuju sumnju na ozljedu mjehura su arterijska hipotenzija, smanjeni hematokrit, opće teško stanje pacijenta i nakupljanje tekućine u zdjeličnoj šupljini. Ako traumu zdjelične kosti ne prati makrohematurija, tada je vjerojatnost ozbiljne ozljede mjehura smanjena.

U slučaju uretroragije, prije izvođenja cistografije potrebno je izvesti retrogradnu uretrografiju kako bi se identificiralo moguće oštećenje uretre.

Mikrohematurija

Kombinacija frakture zdjeličnog prstena i mikrohematurije ukazuje na oštećenje mokraćnog sustava, ali ako opća analiza urina pokaže manje od 25 crvenih krvnih stanica po vidnom polju pri velikom uvećanju, vjerojatnost rupture mjehura je niska. Svi pacijenti s rupturom mjehura imaju hematuriju - više od 50 crvenih krvnih stanica po vidnom polju pri velikom uvećanju.

Cistografija se preporučuje ako, prema analizi urina pri velikom povećanju, broj crvenih krvnih stanica u vidnom polju prelazi 35-50, pa čak i 200.

Oprez je potreban kod ozljeda u djetinjstvu, budući da su studije pokazale da ako se u vidnom polju s velikim povećanjem otkrije 20 crvenih krvnih stanica, do 25% ruptura mjehura može se previdjeti bez cistografije.

Obična radiografija može otkriti prijelome kostiju, slobodnu tekućinu i plin u trbušnoj šupljini.

Ekskretorna urografija s descendentnom cistografijom kod većine ozljeda mjehura, posebno onih kompliciranih šokom, neinformativna je zbog činjenice da je koncentracija kontrastnog sredstva nedovoljna za otkrivanje curenja urina. Primjena ekskretorne urografije kod ozljeda mjehura i uretre daje lažno negativan rezultat u 64-84% slučajeva, zbog čega je njezina upotreba za dijagnostiku neprikladna. Uobičajena cistografska faza tijekom standardne ekskretorne urografije ne dopušta isključiti ozljedu mjehura.

Cistografija

Retrogradna cistografija je "zlatni standard" za dijagnosticiranje ozljeda mjehura, omogućujući otkrivanje kršenja integriteta mjehura, provođenje diferencijalne dijagnostike između intra- i ekstraperitonealnih ruptura, utvrđivanje prisutnosti i lokalizacije curenja. Osim što je vrlo informativna, metoda je sigurna, ne pogoršava stanje žrtve; ne uzrokuje komplikacije od prodiranja kontrastnog sredstva u trbušnu šupljinu ili perivezikalno tkivo - ako se otkrije ruptura, cistografiji slijedi kirurška intervencija s drenažom trbušne šupljine ili drenažom curenja. Retrogradnu cistografiju treba kombinirati s testom Ya.B. Zeldovicha.

Kako bi se osigurala visoka informativnost studije, najmanje 300 ml 10-15%-tne otopine vodotopivog kontrastnog sredstva u 1-2%-tnoj otopini novokaina sa antibiotikom širokog spektra polako se uvodi u mjehur kroz kateter. Snima se niz rendgenskih snimaka mjehura u frontalnoj (anteroposteriornoj) i sagitalnoj (kosoj) projekciji. Nakon pražnjenja mjehura nužno se snima slika kako bi se razjasnila lokalizacija i priroda širenja propuštanja u perivezikalnom i retroperitonealnom tkivu, što povećava učinkovitost studije za 13%.

Glavni radiografski znak oštećenja mjehura je prisutnost (curenje) kontrastnog sredstva izvan njegovih granica, a neizravni znak je njegova deformacija i pomak prema gore ili u stranu. Neizravni znakovi češće se opažaju kod ekstraperitonealne rupture i perivezikalnih hematoma.

Karakteristični izravni radiografski znakovi intraperitonealne rupture su jasni lateralni rubovi, konkavna i neravna gornja kontura mokraćnog mjehura zbog preklapanja sjene mjehura prolivenim kontrastom. Kod intraperitonealnih ruptura kontrastiraju se crijevne petlje: rektovezikalni (rekto-uterini) reces. Sjene kontrastnog sredstva prolivenog u trbušnu šupljinu dobro su ocrtane zbog svog položaja između petlji rastegnutog crijeva.

Znakovi ekstraperitonealne rupture: nejasni obrisi mokraćnog mjehura, zamućenje: curenje radiopaktne tvari u perivezikalno tkivo u obliku odvojenih pruga (jezici plamena, divergentne zrake) s malom sjenom nalik oblaku - srednje; kontinuirano tamnjenje bez jasnih obrisa - velike rupture.

Sva curenja se obično nalaze ispod gornjeg ruba/ossa acetabuluma.

Ako se ne poštuju gore navedena pravila, postoji mogućnost dobivanja lažnog rezultata. Klasifikacija ozljeda mjehura prema protokolu Europskog udruženja urologa (2006.) temelji se na podacima cistografije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ultrazvučni pregled

Korištenje ultrazvuka za dijagnosticiranje ozljeda mjehura ne preporučuje se kao rutinska metoda pregleda zbog činjenice da je njegova uloga u identificiranju ozljeda mjehura mala.

Ultrazvukom se može otkriti slobodna tekućina u trbušnoj šupljini, stvaranje tekućine (urohematom) u tkivu zdjelice, krvne ugruške u šupljini mjehura ili nedostatak vizualizacije mjehura kada se puni kroz kateter. Upotreba ultrazvuka trenutno je ograničena zbog činjenice da se pacijentima s višestrukim ozljedama češće radi CT, informativnija dijagnostička metoda.

Kompjuterska tomografija

Iako je CT metoda izbora za istraživanje tupih i penetrirajućih ozljeda trbuha i bedrene moždine, njegova rutinska primjena čak i s punim mjehurom nije prikladna, budući da je nemoguće razlikovati urin od transudata. Iz tog razloga, CT u kombinaciji s retrogradnim kontrastom mjehura - CT cistografijom - koristi se za dijagnosticiranje ozljeda mjehura.

CT cistografija omogućuje dijagnosticiranje ozljeda mjehura s točnošću do 95% i specifičnošću od 100%. U 82% slučajeva, CT podaci se potpuno podudaraju s podacima dobivenim tijekom operacije. U dijagnosticiranju intraperitonealne ozljede mjehura, CT cistografija je osjetljiva 78% i specifična 99%. Prilikom izvođenja CT cistografije, dodatno skeniranje nakon pražnjenja mjehura ne povećava osjetljivost metode.

Dakle, CT s kontrastom mokraćnog mjehura i retrogradna cistografija imaju isti informativni sadržaj u smislu dijagnosticiranja ozljeda mokraćnog mjehura, ali korištenje CT-a također pruža mogućnost dijagnosticiranja kombiniranih ozljeda trbušnih organa, što nesumnjivo povećava dijagnostičku vrijednost ove istraživačke metode.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiografija

Tijekom angiografije identificira se skriveni izvor krvarenja i istovremeno se tijekom pregleda provodi embolizacija oštećene žile.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Magnetska rezonancija

Magnetska rezonancija u dijagnostici ozljeda mokraćnog mjehura koristi se uglavnom u svrhu dijagnosticiranja kombiniranih ozljeda uretre.

U slučaju kliničkih znakova oštećenja trbušnih organa, konačna dijagnoza vrste oštećenja mjehura često se postavlja tijekom njegove revizije tijekom operacije. Nakon revizije svih trbušnih organa provjerava se integritet mjehura. Kroz ranu mjehura, ako je njezina veličina dovoljna, revidiraju se sve stijenke kako bi se isključile i ekstraperitonealne rupture.

Liječenje zatvorenih ozljeda i traume mjehura

Sumnja na ozljedu mjehura indikacija je za hitnu hospitalizaciju pacijenta.

Taktika liječenja ovisi o prirodi ozljede mjehura i pridruženim ozljedama drugih organa. U slučaju šoka, prije operacije poduzimaju se antišokovne mjere. U slučaju kontuzije i nepotpune rupture mjehura, liječenje je konzervativno: propisuje se mirovanje u krevetu, hemostatici, analgetici, antibakterijski i protuupalni lijekovi.

Kako bi se spriječila dvofazna ruptura, u mjehur se uvodi trajni urinarni kateter. Trajanje drenaže mjehura je individualno i ovisi o težini ozljede, stanju pacijenta, prirodi ozljede, trajanju hematurije, trajanju resorpcije zdjeličnog hematoma (u prosjeku 7-10 dana). Prije uklanjanja uretralnog katetera potrebno je napraviti cistografiju i provjeriti da nema curenja kontrastnog sredstva.

Liječenje potpunih zatvorenih ozljeda uvijek je kirurško. Najbolji rezultati se opažaju u ranim fazama kirurške intervencije. Prije kirurške intervencije kod ozljeda mjehura, primarni zadatak je stabilizacija općeg stanja pacijenta.

U mnogih pacijenata sa zatvorenom ekstraperitonealnom rupturom mjehura, kateterizacija mjehura je učinkovita, čak i ako postoji ekstravazacija urina izvan peritoneuma ili u vanjsko genitalno područje.

Prema studijama Corrierea i Sandlera, 39 pacijenata s rupturom mjehura izliječeno je isključivo drenažom i u svim slučajevima zabilježeni su dobri rezultati. Cass, nakon što je izliječio 18 pacijenata s ekstraperitonealnom rupturom mjehura isključivo drenažom, uočio je komplikacije u samo 4 slučaja.

Prema nekim autorima, transuretralna drenaža mjehura je poželjnija, što dovodi do niže razine komplikacija. Uretralni kateter, ostavljen na razdoblje od 10 dana do 3 tjedna, uklanja se nakon cistografije.

U slučaju malih ekstraperitonealnih ozljeda mjehura koje su se dogodile tijekom endouroloških operacija, konzervativno liječenje je moguće uz pozadinu drenaže mjehura tijekom 10 dana. Do tada će se u 85% slučajeva ozljede mjehura same zacijeliti.

Indikacije za kirurško liječenje ekstraperitonealne tupe traume:

• oštećenje vrata mjehura;
• fragmenti kostiju u debljini mjehura i kršenje stijenke mjehura između fragmenata kostiju;
• nemogućnost adekvatnog pražnjenja mjehura uretralnim kateterom (stvaranje ugruška, kontinuirano krvarenje);
• povezana ozljeda vagine ili rektuma.

Iskustvo pokazuje da što se ranije izvede kirurška intervencija kod takvih intra- i ekstraperitonealnih ozljeda mokraćnog mjehura, to su rezultati bolji.

Svrha operacije je revizija mokraćnog mjehura, šivanje njegovih defekata jednorednim šavom resorptivnim materijalom za šivanje, preusmjeravanje urina postavljanjem epicistostomije te drenaža paravezikalnih mokraćnih curenja i urohematoma zdjeličnog tkiva.

U slučaju intraperitonealnog oštećenja izvodi se medijalna laparotomija. Trbušna šupljina se temeljito osuši. Rana mjehura se šiva jednorednim ili dvorednim šavovima od katguta ili sintetičkih resorptivnih niti. Nakon šivanja defekta stijenke mjehura provjerava se nepropusnost šava. U trbušnoj šupljini ostavlja se tanki dren od polivinilklorida.

Za primjenu antibiotika, trbušna šupljina se zašiva na mjesto postavljene drenaže. Ako postoji poteškoća u otkrivanju defekta stijenke mjehura tijekom operacije i za provjeru nepropusnosti šava na kraju operacije mjehura, u mjehur se putem katetera ubrizgava 1%-tna otopina metilenskog plavog ili 0,4%-tna otopina indigo karmina, prateći mjesto ulaska boje u trbušnu šupljinu. Ako je šivanje rane mjehura otežano, provodi se njezina ekstraperitonizacija.

Ekstraperitonealne, lako dostupne rupture mokraćnog mjehura šivaju se resorptivnim materijalom dvorednim ili jednorednim šavom. Kod lokalizacije oštećenja u području dna i vrata mokraćnog mjehura, zbog njihove nepristupačnosti, moguće je primijeniti uranjajuće šavove sa strane njegove šupljine. Drenovi se dovode do otvora rane izvana, koji se, ovisno o mjestu rane, izvode suprapubičnim pristupom: međutim, poželjnije je kroz perineum prema Kuprijanovu ili obturatorni otvor prema Buyalsky-McWargeru. Zatim se kateter fiksira na bedro s napetošću tijekom 24 sata i uklanja najranije nakon 7 dana.

Kada se vrat mokraćnog mjehura odvoji od uretre, šivanje odvojenih dijelova praktički je nemoguće zbog tehničkih poteškoća šivanja na tom području i urinarne infiltracije koja se razvila do trenutka operacije. Kako bi se obnovila prohodnost uretre i spriječilo stvaranje dugih striktura nakon evakuacije urohematoma, kateter se uvodi u mjehur kroz uretru.

Zatim, odstupajući 0,5-1,5 cm od ruba rane vrata mokraćnog mjehura, postavljaju se 1-2 katgutne ligature s desne i lijeve strane, dok se detruzor mokraćnog mjehura i kapsula prostate ušivaju blizu otvora uretre. Ligature se vežu u fazama, mokraćni mjehur se spaja i uklanja se dijastaza između vrata mokraćnog mjehura i proksimalnog kraja uretre. Mjehur se fiksira u svom anatomskom ležištu. Mjehur i perivezikalni prostor dreniraju se silikonskim (vinilkloridnim) cijevima.

Uretralni kateter se drži 4-6 dana. Ako je nemoguće primijeniti konvergentne, fiksirajuće ligature, koristi se Foleyjev kateter čiji se balon napuni tekućinom i vrat mjehura se približi prostati napetošću na kateter, između njih se postavljaju šavovi na lako dostupnim mjestima i kateter se napetošću fiksira na bedro. U slučaju teškog stanja pacijenta i dugotrajne intervencije, spajanje vrata mjehura s uretrom odgađa se za kasnije, a operacija se završava cistostomijom i drenažom perivezikalnog prostora.

Mokraćni mjehur se drenira u slučaju bilo kakve rupture, uglavnom epicistostomijom, a drenažnu cijev je bolje postaviti što bliže vrhu mjehura.

Cijev se fiksira na stijenku mokraćnog mjehura ketgutom, nakon šivanja rane mjehura ispod cijevi, stromalno područje se šiva na aponeurozu rektusnih mišića. Visoki položaj drenažne cijevi sprječava razvoj osteomijelitisa pubičnih kostiju. Samo u izoliranim slučajevima, s izoliranim malim oštećenjem mjehura kod žena, odsutnošću peritonitisa i curenja urina te čvrstoćom šava rane mjehura, dopuštena je drenaža trajnim kateterom tijekom 7-10 dana.

U postoperativnom razdoblju preporučljivo je aktivno uklanjati urin pomoću sifonske drenaže, drenažnog uređaja UDR-500, vibroaspiratora. Stacionarni vakuumski usisni uređaji. Po potrebi se provodi protočna lavaža mjehura antibakterijskim otopinama, koje se daju kroz intradrenažni irigator dvostruke drenaže ili dodatnom kapilarnom cijevi ugrađenom kroz suprapubični pristup. Poboljšanje ishoda zatvorenih ozljeda mjehura određeno je ranom dijagnozom i pravovremenom kirurškom intervencijom. Smrtnost je u brojnim ustanovama smanjena na 3-14%. Uzrok smrti žrtava su
višestruke teške ozljede, šok, gubitak krvi, difuzni peritonitis i urosepsa.

U iznimno teškim slučajevima izvodi se cistostomija i drenira se perivezikalno tkivo. Rekonstruktivna operacija izvodi se nakon što se stanje pacijenta stabilizira.

Kod pacijenata s prijelomom zdjelice, operaciju rekonstrukcije mjehura treba izvesti prije intramedularne fiksacije fragmenata.

U postoperativnom razdoblju propisuju se antibiotici širokog spektra djelovanja, hemostatski lijekovi i analgetici. U velikoj većini slučajeva, kada se koristi ova metoda liječenja oštećenja, potpuno zacjeljivanje se događa u razdoblju koje ne prelazi 3 tjedna.

Intraperitonealna ruptura mokraćnog mjehura apsolutna je indikacija za hitnu operaciju; jedina kontraindikacija je agonalno stanje pacijenta. Ako se sumnja na kombinirano oštećenje trbušnih organa, preporučljivo je u operacijski tim uključiti abdominalnog kirurga.

Kirurški pristup je laparotomija donje srednje linije. Nakon otvaranja trbušne šupljine provodi se temeljita revizija organa kako bi se isključile njihove kombinirane ozljede. Ako su takve ozljede prisutne, prvo se izvodi abdominalna faza operacije.

Ruptura mokraćnog mjehura obično se opaža u području prijelaznog nabora peritoneuma. Ako je teško otkriti mjesto rupture mjehura, preporučljivo je primijeniti intravenoznu primjenu 0,4%-tnog indigo karmina ili 1%-tnog metilenskog plavog, koji boje urin u plavo i tako olakšavaju otkrivanje oštećenja mokraćnog mjehura.

Nakon otkrivanja oštećenja stijenke mjehura, izvodi se epicistostomija, a ruptura se šiva dvorednim šavom pomoću resorptivnog materijala. Ponekad se mjehur dodatno drenira uretralnim kateterom, te se uspostavlja stalno ispiranje mjehura antiseptičkim otopinama tijekom 1-2 dana.

U nedostatku kombiniranog oštećenja trbušnih organa, operacija se završava sanitacijom i drenažom. Drenažne cijevi se ugrađuju kroz kontra-otvorene rezove u zdjeličnu šupljinu te duž desnog i lijevog lateralnog kanala trbušne šupljine. U slučaju difuznog peritonitisa provodi se nazogastrointestinalna intubacija crijeva.

U postoperativnom razdoblju provodi se antibakterijska, hemostatska, protuupalna, infuzijska terapija, stimulacija crijeva i korekcija poremećaja homeostaze.

Trajanje drenaže trbušne šupljine i mjehura određuje se individualno ovisno o karakteristikama postoperativnog razdoblja. U ovom slučaju, vode se pokazateljima intoksikacije, trajanjem hematurije i prisutnošću infektivnih i upalnih komplikacija.