Ozljeda trbuha

Zatvorena trbušna trauma nastaje kao posljedica utjecaja eksplozivnog vala, kada padne s visine, puše u trbuhu i stisne prtljažak teškim objektima. Ozbiljnost štete ovisi o stupnju viška tlaka udarnog vala ili udarne sile u želucu pokretnim objektom.

Laka ozljeda popraćena su izoliranim ozljedama abdominalnog zida i manifestiraju se abrazijama kože i modrica, ograničenim boli, oteklima, napetosti abdominalnih mišića.

ICD-10 kod

S30-S39 Ozljede na abdomenu, donjem dijelu leđa, lumbalnoj kralježnici i zdjelici.

Epidemiologija trbušne traume

Postoje zatvorene i otvorene ozljede abdomena, koje čine posljedice 6-7% strukture sanitarnih gubitaka u vojnim sukobima posljednjih godina. U mirnom okruženju oštećenje organa trbušne šupljine rezultat je prometne nesreće (prometna nesreća). Treba napomenuti da je prava pojava abdominalnih ozljeda nije poznata, možda zbog činjenice da se radi o specijaliziranim medicinskim centrima (za traumu tretmana) objaviti informacije o pacijentima koji su u njihovoj skrbi, dok je ostalih medicinskih bolnice (bez traume profil) ne predstavljaju svoje podatke.

Tako je, prema Nacionalnom Pedijatrijska Trauma registra Cooper (SAD) izvijestio je da traume abdomena račune za 8% svih ozljeda u djece (ukupno 25 tisuća.), A 83% njih imaju zatvorene ozljede. Ozljede abdomena povezane s traumama u automobilu činile su 59% ostalih traumatskih ozljeda.

Slične ankete medicinskih baza podataka žrtava odraslih pokazuju da je zatvorena trbušna trauma vodeći uzrok ozljeda intra-abdomena, a vodeći mehanizam za njegovo prihvaćanje je nesreća.

Ozljedak šupljih organa češće je povezan s oštećenjem parenhimskih organa, posebice gušterače. Oko 2/3 bolesnika s traumom u šupljim organima dobiva ih zbog nesreće.

[1], [2], [3]

Međunarodni podaci

Podaci WHO pokazuju da je nesreća najčešći uzrok ove vrste ozljede.

Generalizirani podaci iz jugoistočne Azije definiraju traumu kao vodeći uzrok smrtnosti u dobi od 1-44 godina. U etiološkoj strukturi ozljeda abdomena smatra se da su prometne nezgode, trauma s tupim predmetom i pada s visine. Zatvorena ozljeda je prema njihovim podacima 79% svih žrtava s traumom na abdomen.

Morbidnost i smrtnost

Zatvorena ozljeda abdomena u 85% slučajeva javlja se zbog nesreće. Letalnost u ovom slučaju iznosi 6%.

Pavle

Prema međunarodnim podacima, omjer muškaraca / žena s ozljedom želuca je 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Godine

Većina studija ukazuje na to da ljudi koji imaju dob od 14 do 30 godina dobivaju trbušnu traumu.

[8], [9], [10], [11], [12]

Utjecaj mehanizama prihvata traume trbuha

Sve informacije o mehanizmu ozljede pomažu ispravnije i brze dijagnoze. Dakle, s ozljedama donje polovice dojke, sumnjaju u ozbiljnu ozljedu želuca u gornjem katu i obrnuto. Kada sigurnosni pojas moguće ozljede nesreća ( „pojas” ozljede) na kojoj je velika vjerojatnost oštećenja slezene i jetre, koji moraju biti uzete u obzir prilikom dijagnosticiranja uzroka kritičnom stanju (udara, hipertenzije).

U rane plamena, priroda rane ovisi o kalibra i brzini ranjavanja projektila, kao i putanju njezina kretanja u žrtvinom tijelu.

U teškim i iznimno teškim ozljedama abdominalne šupljine i retroperitonealnog prostora, najčešće se uznemiruje integritet jetre, slezene, bubrega i crijeva.

Sindrom abdominalnog odjeljka

Sindrom abdominalnog odjeljka (AKS) javlja se kada su unutrašnji organi abdominalne šupljine komprimirani unutar same šupljine. Točni klinički uvjeti koji dovode do razvoja sindroma su kontroverzni i neizvjesni. Poremećaj organa povezanih s intra-abdominalnom hipertenzijom povezan je s razvojem ACS. Takva disfunkcija je unaprijed određena sekundarnom hipoksijom zbog kršenja dotoka krvi, smanjenja produkcije urina, uzrokovana kršenjem bubrežnog protoka krvi. Prvi sindrom je opisan u XIX u (Mare i Bert) Rana XX prvo opisani u odnosu ACN i intraperitonealnom hipertenzije kada je mogućnost mjerenja tlaka unutar abdomena.

Razlikuju se:

• primarni AKS - s razvojem intra-abdominalne patologije, izravno odgovoran za razvoj hipertenzije,
• sekundarno - kada nema vidljive štete, ali se nakuplja tekućina zbog neorganskih ozljeda abdomena,
• kronični - javlja se s cirozom jetre i ascitesa u kasnijim stadijima bolesti, nije tipična za ozljede abdomena.

U jedinicama intenzivne njege može se dijagnosticirati smanjenje stope diureze, znakovi patološke srčane bolesti kod starijih pacijenata (s razvojem metaboličke acidoze u istraživanju DZS-a). U nedostatku poznavanja ove vrste poremećaja, država u razvoju se percipiraju za druge patološke uvjete (npr. Hipovolemija), s tim u vezi ćemo se detaljnije posvetiti ovom tipu komplikacija.

Patofiziologija je povezana s disfunkcijom organa kao rezultat izravne izloženosti intraperitonealnoj hipertenziji. Problemi počinju u parenhima organa kao zid tromboza ili edem crijeva, što je rezultiralo izgon bakterijskih produkata i toksina dalje akumulirati nakupljanje tekućine i hipertenzije. Na staničnoj razini je poremećaj isporuke kisika, čime se uzrokuje ishemije i anaerobni metabolizam. Vazoaktivnih tvari kao što su histamin povećava endotela gubitka, što dovodi do „propotevanie” crvenih krvnih stanica i napredovanje ishemije Iako je trbuh više proširiv od udova, akutni razvija situacija patološki procesi pojavljuju ništa manje dramatičan i smatraju uzrok dekompenzacije u svakom kritičnom stanju u ozlijeđeno pacijenata.

[13], [14], [15], [16], [17]

Frekvencija

U SAD-u, prema objavljenim podacima, učestalost u jedinicama intenzivne njege iznosi od 5 do 15% i oko 1% u odjelima profila. Međunarodni podaci nisu objavljeni.

Morbidnost i smrtnost

Ozbiljnost ACS-a povezana je s njegovim učinkom na organe i sustave, zbog čega se opaža velika letalnost.

Smrtnost je 25-75%. Razina intra-abdominalnog tlaka iznosi 25 mm. Hg. Čl. I više dovodi do poremećaja unutarnjih organa.

Pregled

Bol (može prethoditi razvoju ACS) izravno je povezan s traumom abdomena i posttraumatskim pankreatitisom.

Nesanica ili slabost mogu biti znak hipovolemije. Pacijenti ne mogu doživjeti bol Anuria ili oligurija mogu biti prvi znak povećanja intra-abdominalne kompresije.

Klinički simptomi cilja (u nedostatku produktivnog kontakta):

• povećanje opsega trbuha,
• respiratorne nelagode,
• oligurija
• kolaps,
• u prahu,
• mučninu i povraćanje,
• klinička slika pankreatitisa, peritonitis.

Fizički pregled ACS obično uključuje povećanje volumena trbuha. Ako su ove promjene akute, abdomen je natečen i bolan. Međutim, ovaj simptom je teži za žrtve s prekomjernom težinom. Također je opažena rales u plućima, cijanoza, bljedilo.

Etiologija ACS nastaje kada je intra-abdominalni tlak previsok, poput kompresijskog sindroma u ozljedama udova. Kada se utječe na abdomen, razlikuju se dvije vrste ACS, s različitim i ponekad kombiniranim uzrocima:

• Primarno (akutno).
• Penetrating trauma.
• Intraperitonealna hemoragija.
• Pankreatitis.
• Kompresija organa trbušne šupljine mehaničkom kompresijom (mehanizmom traume).
• Fraktura zdjelice.
• Ruptura abdominalne aorte.
• Perforiranje ulcerativnog defekta.
• Sekundarni se može razviti kod žrtava bez ozljeda u želucu, kada se nakuplja tekućina u volumenu dovoljnoj da uzrokuje intraabdominalnu hipertenziju.
• Pretjerana infuzijska terapija za hiponatrijemiju.
• Sepsa.
• Produljena dinamička opstrukcija crijeva.

Diferencijalna dijagnoza od ozljeda i lezija na trbušnu šupljinu akutni koronarni sindrom, sindrom akutnog respiratornog distresa, otkazivanje bubrega, ketoacidoza, uključujući alkohol, anafilaksija, upala slijepog crijeva, kolecistitis, zatvor, bulimije, Cushingov sindrom, oštećenje membrane, električnog udara i gastroenteritisa, bolesti probavnog trakta, gangrenu crijeva sindrom donja šuplja vena, zadržavanje mokraće, peritonitis, trombocitopenijska purpura i slično. D.

[18]

Laboratorijska dijagnostika

• opći test krvi s izračunavanjem krvne formule,
• protrombinsko vrijeme, APTT, PTI,
• amilaze i lipaze,
• test za markere oštećenja miokarda,
• analiza urina,
• sadržaj laktata u krvi plazme,
• arterijske krvne plinove

Instrumentalna dijagnostika

• radiografija nije informativna,
• CT (određivanje omjera anteroposteriorne i poprečne veličine, zadebljanje crijevnih zidova, širenje inguinalnog prstena s obje strane),
• Ultrazvuk (teško s crijevnom nadutom),
• mjerenje tlaka u mokraćnom mjehuru posebnim sustavom kroz Foley kateter.

Liječenje

• Obavite liječenje osnovne bolesti. Za prevenciju korištenja raznih kirurških tehnika, zahvaljujući kojima je moguće smanjiti vjerojatnost razvoja sindroma ACS. Provesti uravnoteženu infuzijsku terapiju, kristalidi ne ubrizgavaju. Potrebno je zapamtiti da dijagnosticirana ACS u gotovo 100% smatra fatalnim kao rezultat razvoja akutnog zatajenja bubrega, akutnog zatajenja jetre, ARDS-a i nekroze crijeva.
• Prilikom donošenja dijagnoze potrebno je, prije svega, otpustiti želudac iz bilo kakvog pritiska, odjeće. Farmakoterapija je propisana za smanjenje WBD-a. Koristite furosemid i druge diuretike, koji su manje učinkoviti od kirurških priručnika.
• Perkutana drenaža tekućine (probijanje). Više podataka dokazuje svoju učinkovitost u ACS. Moguće je izvesti dekompresivnu laparotomiju.
• Laparoskopska dekompresija.

Abdominalna sepsa. Zarazne komplikacije

Trbušne kirurške traume često prate zarazne komplikacije. Korištenje antibiotske terapije bez saniranja infektivnog fokusa je neučinkovito.

[19], [20], [21], [22], [23]

Inhibicija enterala

Enterički zatajenje (sindrom maldigestion, malapsorpcijom, intestinalne pareze, etc.) - stanje koje prati bolesnika s oštećenjem organa trbušne (crijevo, jetra, gušterača, žuči, ako retroperitonealni hematom). Učestalost sindroma je do 40% slučajeva. S razvojem crijevne patologije drži enteralnu prehranu je nemoguće (ako nastavka crijevna pareza procesa slomljena usisavanje). U tom pogledu, na pozadini povrede vaskularizacije sluznice, utvrđuje se fenomen translokacije mikroorganizama. Njegova važnost u razvoju infektivnih komplikacija i dalje se proučava. U nedostatku kontraindikacija provodi se enterosorpcija.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Razvrstavanje ozljeda abdomena

Klasifikacija BV Petrovsky (1972)

Po prirodi oštećenja:

• otvoren,
• zatvoreni.

Po prirodi oštećenja drugih organa i štetnog faktora:

• izolirani i kombinirani (u kombinaciji s ozljedama drugih organa),
• u kombinaciji - kada su izloženi tijelu dva ili više štetnih čimbenika.

Po vrsti oružja ranjavanja:

• ubod,
• pucanj.

Po prirodi rane kanala:

• putem,
• tangente,
• slijep.

Osim toga, ozlijeđeni želudac prodire i ne prodire, s oštećenjem i bez oštećenja unutarnjih organa, s intraperitonealnim krvarenjem i bez njega.

[30], [31], [32]

Komplikacije ozljeda abdomena

Gore navedeni kompleks medicinskih i dijagnostičkih mjera usmjeren je ne samo na dijagnozu temeljne bolesti, pojašnjenje prirode ozljeda, ali i na pravodobno otkrivanje komplikacija traume abdomena. Najspecifičniji:

• masivna krvarenja i hemoragični šok,
• DIC-sindrom i PON,
• posttraumatskog pankreatitisa,
• sindrom abdominalnog odjeljka (sindrom abdominalne hipertenzije),
• abdominalna sepsa, septički šok,
• enteralna insuficijencija.

[33], [34], [35], [36]

Masivna krvarenja i hemoragični šok

Masivni gubitak krvi - gubitak jednog BCC 24 sata i 0.5 volumena 3 sata BCC Kada trauma na 30-40% od velikog gubitka krvi dovodi do fatalnih ishoda .. U opisu ove sekcije će se fokusirati na čimbenike koji pridonose rane dijagnoze i metode korekcije anemije i hipovolemije u ovoj kategoriji žrtava, koristeći upravljanje protokolom od krvarenja nakon velike traume europska smjernica, 2007. Tijekom reanimacije u bolesnika s neotkriven izvor krvarenja je potrebno brzo dijagnozu izvora za njegovo uklanjanje, obnavljanje perfuzije i postizanje hemodinamske stabilnosti.

• Smanjenje vremena od ozljeda do operacije poboljšava prognozu (razina A).
• Žrtve s hemoragijskim šokom i uspostavljenim izvorom krvarenja treba podvrgnuti hitnoj kirurškoj intervenciji kako bi definitivno zaustavili krvarenje (razina B).
• Pacijenti s hemoragijskim šokom i neotkriveni izvor krvarenja provode daljnju dijagnozu hitne pomoći (razina B).
• Žrtve s znatnom nakupljanjem tekućine u slobodnoj trbušnoj šupljini (prema ultrazvuku) i nestabilnom hemodinamikom obavljaju hitnu kiruršku intervenciju (razina C).
• Hemodinamički stabilni bolesnici s kombiniranom ozljedom i / ili abdominalnim krvarenjem moraju obaviti CT (razina C).
• Nemojte preporučiti korištenje indikatora hematokrita kao jedini laboratorijski marker razine gubitka krvi (razina B).
• Preporuča se odrediti razinu laktata u plazmi u dinamici kao dijagnostičkom testu za masivni gubitak krvi i / ili hemoragijski šok (razina B).
• Odredite deficit osnova za dodatnu dijagnozu posljedica masivnog gubitka krvi (razina C).
• Razina sistoličkog tlaka trebala bi se održavati unutar 80-100 mm. Hg. Čl. (za žrtve bez ozljede mozga) do kirurškog zaustavljanja krvarenja u akutnom razdoblju traume (razina E).
• Ponuditi korištenje kristaloida za infuzijsku terapiju u bolesnika s nastavljenim krvarenjem. Uvođenje koloida izvodi se pojedinačno (razina E).
• Preporuča se da se bolesnici zagrijavaju prije postizanja normotermije (razina C).
• Potreban sadržaj hemoglobina je 70-90 g / l (razina C).
• Svježe smrznuta plazma propisana je za pacijente s masivnim gubitkom krvi, kompliciranim koagulopatijom (APTT je veći ili PTI je 1,5 puta manja od normalne). Inicijalna doza plazme iznosi 10-15 ml / kg, moguća naknadna korekcija (razina C).
• Održavanje razina trombocita je više od 50 h10 ⁹ / l (razina C).
• Preporuča se korištenje fibrinogenskog koncentrata ili krioprecipitata ako je teški gubitak krvi praćen smanjenjem sadržaja fibrinogena u serumu ispod 1 g / l. Početna doza fibrinogenskog koncentrata je 3-4 g ili 50 mg / kg krioprecipitata, što je ekvivalentno 15-20 jedinica u odrasloj osobi težom 70 kg. Ponovljena doza se provodi prema rezultatima laboratorijskih podataka (razina C).
• Uvođenje antifibrinolitičkih lijekova propisano je samo do posljednjeg kirurškog zaustavljanja krvarenja (razina E).
• Preporuča se upotrijebiti rekombinantni aktivirani VII faktor u svrhu učinkovite hemostatske terapije zatvorene traume (razina C).
• Ne koristi se antitrombin III u intenzivnoj njezi žrtava s traumom (razina C).

Coagulopatija i DIC-sindrom

Opis i razvoj DIC-sindroma detaljnije su opisani u drugim poglavljima priručnika. Dokaz da je stupanj gubitka krvi, razina sistoličkog krvnog tlaka određena u naknadnom razvoju koagulopatskih poremećaja, br. Adekvatna intenzivna terapija, usredotočena na neophodno volleško stanje, uravnotežena infuzijska terapija smanjuje rizik od razvoja DIC sindroma. U bolesnika s koagulopatijom, prognoza je lošija nego kod onih s istom patologijom, ali bez koagulopatije.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Posttraumatski pankreatitis

U strukturi akutnog pankreatitisa posttraumatski zauzima 5-10%. Osobitost njenog tijeka je visoka (više od 30%) učestalosti razvoja nekroze (u akutnom pankreatitisu druge geneze - ne više od 15%) i visoke (do 80%) infekcije. Pitanja kliničke slike, terapija komplikacija navedena su u relevantnim poglavljima priručnika. Razvoj pankreatitisa pogoršava prognozu tijeka traumatske bolesti s abdominalnim ozljedama. U 15-20% slučajeva smatra se izravnim uzrokom smrti.

Preporuke za dijagnozu žrtava s abdominalnom traumom

• Oštećenja trbuha trebala bi biti isključena iz svakog pacijenta koji je primio cestu, industrijsku ili sportsku ozljedu. Čak i manju ozljedu mogu biti popraćene ozbiljnim ozljedama trbušnih organa.
• Dijagnoza zatvorenih ozljeda abdomena komplicirana je. Simptomi se ponekad ne pojavljuju odmah, ako su neki organi ili sustavi oštećeni, neki znakovi mogu biti pokriveni od strane drugih.
• Klinička slika često je iskrivljena istodobnim oštećenjem na drugim anatomskim područjima. Poremećaj svijesti i trauma leđne moždine izuzetno su komplicirali inspekciju.
• Ako se tijekom početnog ispitivanja oštećenja abdomenu ne prepoznaju, obavezno provesti drugi ispit nakon određenog vremenskog razdoblja.
• Ruptura šupljeg organa obično prati simptome iritacije peritoneuma i odsutnost crijevnih buke. Na primarnom pregledu, ti simptomi mogu biti odsutni. Dakle, kod lezija tankog crijeva i mokraćnog mjehura, rani simptomi ponekad su slabi, pa su stoga potrebni česti ponovljeni pregledi.
• Ako je parenhimski organ (jetra, slezena, bubrezi) oštećen, obično se javlja krvarenje. U šoku nejasne etiologije koja je nastala nakon traume, prvo se pretpostavlja oštećenje trbušnih organa. Prije svega, to je zbog anatomske osobine parenhimnih organa, naime, na njihovu izraženu vaskularizaciju.
• Kada je ozljeda želuca posebno osjetljiva na oštećenje, puni mjehur i trudnu maternicu.

Dijagnoza trbušne traume

U nekim slučajevima, dijagnoza "ozljede želuca" je neupitna (kanal za ranu u projiciranju trbuha, hematoma, ablacija organa trbušne šupljine). Kako bi se isključili oštećenja unutarnjih organa, obavljaju se objektivni (fizički), instrumentalni i laboratorijski pregledi.

Izvršavanje pregleda i / ili početna procjena težine žrtve treba provoditi istodobno s interventnim intenzivnim zahvatima. Detaljno, stanje se ne procjenjuje sve dok se ne prepoznaju svi poremećaji po život. Vrlo korisne su anamnestičke podatke od pratećeg osoblja ili svjedoka, kao i rezultati senzibilizacije želuca i kateterizacije mokraćnog mjehura.

Fizički pregled nije s čitanjem dijagnostičkog minimuma za trbušne traume. Preporuča se dijagnostički peritonejski ispiranje, CT i / ili ultrazvuk. Utvrđeni su dijagnostički algoritmi, koji omogućuju najprikladniju uporabu svake metode. Izbor ovisi o:

• tip medicinske bolnice (specijalizirano za liječenje traume ili ne),
• tehnička oprema,
• Iskustvo liječnika koji se liječi u određenom slučaju.

Treba imati na umu da svaka dijagnostička taktika mora biti fleksibilna i dinamična.

[44], [45], [46]

Anamneza i fizički pregled

Primarna svrha primarnog ispitivanja je odmah identificirati životno ugrožene uvjete. Iznimka je hemodinamski nestabilna žrtva. Dominantna uloga u ispitivanju ove kategorije žrtava jest odrediti opseg prekršaja vitalnih funkcija i kao posljedicu volumen intenzivne njege.

Pri prikupljanju anamneze potrebno je uzeti u obzir alergije, kirurške zahvate, kroničnu patologiju, vrijeme posljednjeg obroka, okolnosti traume.

Oni su važni:

• anatomski položaj rane i vrsta ranjavanja, vrijeme štrajka (dodatne podatke o putanju, položaju tijela),
• Udaljenost od koje je udario udar (visina u jesen, itd.). S plastičnim lezijama, treba imati na umu da kada se bliski pucanj prenese veću količinu kinetičke energije,
• prehospitalna procjena veličine gubitka krvi pratećeg osoblja,
• početnu razinu svijesti (na ljestvici koma u Glasgowu). Pri transportu iz prehospitalne faze potrebno je odrediti količinu brige i odgovora žrtve na terapiju.

[47], [48], [49], [50]

Dodatni kontinuirani nadzor

• Razina krvnog tlaka, brzina otkucaja srca u dinamici.
• Temperatura tijela, rektalna temperatura.
• Puls oximetry (S _p O ₂ ).
• Procjena razine svijesti.

[51], [52], [53], [54]

Dodatna dijagnostika

• Radiografija prsa i trbušne šupljine, ako je moguće stojeći.
• Ultrazvuk trbušne šupljine i šupljina male zdjelice.
• Analiza plinske arterijske i venske krvi (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), pokazatelji baze baze kiseline i baze.
• Sadržaj laktata u krvi plazme, nedostatak baza kao kriterij za tkivo hipoperfuziju.
• Coagulogram (APTTV, PTI).
• Razina glikemije.
• Kreatinin i rezidualni sadržaj dušika.
• Određivanje krvne grupe.
• Kalcij i magnezij u krvnom serumu.

Intervencije i dodatne studije (izvedene s hemodinamskom stabilnošću žrtve)

• laparocenteza (dijagnostička peritonealna ispiranja),
• laparotomija

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Detaljna inspekcija

Detaljni pregled i kompletna laboratorijska studija usmjerena na identificiranje svih lezija i planiranje daljnje dijagnostike i liječenja, u nekim situacijama, provode se zajedno s reanimacijom.

[61]

Fizički pregled

• Fizički pregled je primarni alat za dijagnozu trbušne traume. Uz pravilnu organizaciju ispita i određene vještine, fizički pregled traje oko 5 minuta. Kako bi se optimizirali troškovi vremena, s gledišta važnosti kliničkog stanja pacijenta, preporučuje se da se ispitivanje provede uzastopno.
• Putevi disanja. Odredite prohodnost, sigurnost zaštitnih refleksa, odsutnost stranih tijela u usnoj šupljini, izlučivanje, oštećenja dišnih putova.
• Disanje. Prisutnost ili odsustvo neovisnog disanja. Odredite učestalost disanja, subjektivnu procjenu dubine i napora nadahnuća.
• Cirkulacija. Proučavanje cirkulacije krvi počinje procjenom kože, mentalnim statusom zahvaćene, kožnim temperaturama i puninom vena ekstremiteta. U bolesnika s hemoragijskim šokom u duševnom statusu moguće je mijenjati od anksioznosti do komete. Tradicionalni indeksi krvnog tlaka, broj otkucaja srca, NRF su od velike važnosti, ali se ne smatraju vrlo osjetljivima za određivanje stupnja hemoragičnog šoka (potrebni su kisik, DBS, laktat krvnih plazma).
• Neurološko stanje (neurološki deficit). Neophodno je objektivno procijeniti stupanj neurološkog deficita (što je ranije moguće prije primjene sedativa ili analgetika).
• Pokrivači kože (vidljive sluznice). Vrlo je važno ispitati sve od vrata do vrhova prstiju, jer rane mogu biti sekundarne i tercijarne, a kasnije odrediti tijek bolesti i prognozu traumatskih ozljeda.

Podaci klasičnoga fizikalnog pregleda

Nakon početnog ispitivanja, fizički se provodi kao sastavni dio detaljnog ispitivanja, uključujući laboratorijske i instrumentalne metode. Detaljni pregled može se odgoditi za razdoblje kirurške intervencije, koja se provodi za konačno uklanjanje opasnosti po život.

[62], [63], [64], [65]

Laboratorijsko istraživanje

Mjerenje hemoglobina i hematokrita kako bi se procijenilo stanje žrtve i količina gubitka krvi odmah nakon prijama je malo informativno, međutim, uz nastavak krvarenja, dobiveni podaci su vrlo važni za dinamičko promatranje.

Leukocitoza (više od 20x10 ⁹ / L) u odsutnosti znakova infekcije ukazuje na značajno krvarenje ili rupturu slezene (rani znak).

Povećanje aktivnosti amilaze seruma (specifična test - amilaza gušterače) znak je oštećenja gušterače ili puknuća probavnog trakta, povećanje serumske aktivnosti aminotransferaze karakteristično je za oštećenje jetre.

Instrumentalno istraživanje

• Radiografija istraživanja. Paralelno s infuzijskom terapijom obavlja se pregled radiografije trbušne šupljine i prsa. Obratite pozornost na sljedeće znakove slobodnog plina u peritonejsku šupljinu i retroperitonealnog prostora (naročito kod duodenuma), visoko stoji kupola ošita, bez sjena lumbalne mišiće, zamjena plinski mjehur želuca, crijevnih petlje mijenjati raspored, stranih tijela. Kod prijeloma donjih rebra moguć je oštećenje jetre, slezene i bubrega.
• CT. Korištenje radioaktivnih tvari (intravenski ili oralni) proširuje mogućnosti metode i omogućuje simultanu vizualizaciju parenhima i šupljih organa trbušne šupljine. O prednostima CT za peritonejsku ispiranje još ne postoji konsenzus CT otkriva oštećeni organ (mogući izvor krvarenja) i peritonealnoj ispiranje - krv u trbušnoj šupljini.
• Studije radiocontrata o urinarnom traktu. Urethrorrhagia, abnormalni položaj prostate ili njegova pokretljivost u digitalnom rektalnom pregledu, hematurija - znakovi oštećenja urinarnog trakta ili genitalija. Urethrografija se izvodi za dijagnosticiranje oštećenja uretre. Intraperitonealna i ekstraperitonealna ruptura mokraćnog mjehura može se otkriti uz pomoć cistografije, radiopakcijsku tvar ubrizgava se kroz Foley kateter. Oštećenja bubrega i retroperitonealnih hematoma dijagnosticiraju se CT skenima trbuha, koji se izvode za svakog bolesnika s hematurija i stabilnom hemodinamikom. Uz prodorne rane trbuha, propisuje se izlučujući urografija, uz pomoć kojih se procjenjuje stanje bubrega i uretera. Ako postoji sumnja na istodobnu TBI, izlučivanje urografije treba odgoditi do CT-testa glave.
• Angiografija. Izvršene su hemodinamski stabilne žrtve za dijagnozu dodatnih oštećenja (na primjer, trauma torakalne i abdominalne aorte).

Ostale studije

Dijagnostička peritonealna ispirka s laboratorijskim ispitivanjem aspirata Krv u aspiraciji je znak unutarnjeg krvarenja, što može biti uzrok arterijske hipotenzije. Sadržaj eritrocita u pranju vode, jednako 100 LLC po ml, odgovara 20 ml krvi po litru tekućine i ukazuje na intra-abdominalno krvarenje.

Ultrazvuk je više informativna metoda dijagnosticiranja intraabdominalnog krvarenja u usporedbi s peritonejskom ispiranjem.

Ako se krv oslobađa iz anusa ili ostaje na rukavici s digitalnim rektalnim pregledom, tada se radi reumatoskopija radi dijagnosticiranja oštećenja rektuma.

Svi pacijenti s sumnje ozljede abdomena mora ugraditi i nasogastric urinarni kateter (s istovremenim ozljede s frakturom lubanje postavljen sonde kroz usta) u tekućem dobivenog krvi - znak oštećenja gornjim dijelovima probavnog sustava ili urinarnog trakta.

Prema protokolu za dijagnozu i liječenje zatvorenih trbušnih ozljeda (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) primjenjuju se

Razina I

• Dijagnostička laparotomija provode sve žrtve s pozitivnim peritonealnim ispiranjem.
• CT se preporučuje za procjenu hemodinamski stabilnih žrtava s upitnim podacima dobivenim tijekom fizičkog pregleda, osobito s kombiniranom ozljedom i traumom CNS. Pod tim okolnostima, pacijenti s negativnim CT podaci podložni su dinamičkom promatranju.
• CT je dijagnostički alat izbora za žrtve izolirane traume unutarnjih organa, koje podvrgavaju konzervativnoj terapiji.
• U hemodinamički stabilnim pacijentima, dijagnostička peritonealna ispiranje i CT su dodatne dijagnostičke metode.

U razini II

• Ultrazvuk je određen kao početni dijagnostički alat za isključivanje hemoperitoneuma. S negativnim ili neizvjesnim rezultatom ultrazvuka, dijagnostička peritonealna ispiranja i CT propisani su kao dodatne metode.
• Kada se koristi dijagnostička peritonealna ispirka, klinička otopina treba temeljiti na prisutnosti krvi (10 ml) ili mikroskopskoj analizi aspirata.
• U hemodinamski stabilnih bolesnika s pozitivnim dijagnostički peritonealnim ispiranjem sljedeći korak trebao biti CT, posebno u prijeloma zdjelice ili se sumnja oštećenja urogenitalne dijafragme ili gušterače.
• Dijagnostička laparotomija propisana je žrtvama s nestabilnom hemodinamikom, u stacionarnim bolesnicima se koristi ultrazvuk. Za hemodinamski stabilne bolesnike s pozitivnim odgovorom iz ultrazvuka provodi se CT, što pomaže pri odabiru daljnjih taktika.
• Studije (dijagnostički peritonejski ispiranje, CT, ponovljeni ultrazvuk) u hemodinamski stabilnim pacijentima ovise o početnim rezultatima ultrazvuka.

C Razina III

• Ciljne dijagnostičke studije (ultrazvuk, dijagnostička peritonealna prašina, CT) obavljaju žrtve s encefalopatijom, upitni podaci dobiveni tijekom fizičkog pregleda, kombinirane traume ili hematurije.
• Žrtve s ozljedom "remena" trebaju dijagnostički nadzor i temeljit fizički pregled. Kada se detektira intraperitonealna tekućina (ultrazvukom ili CT), određena su daljnja taktika - dijagnostička peritonealna prašina ili laparotomija.
• CT provode sve žrtve s sumnjivim bubrežnim oštećenjem.
• S negativnim ultrazvukom potrebno je izvršiti CT skeniranje kod bolesnika s visokim rizikom od intraperitonalne ozljede (na primjer, složene ozljede udova, ozbiljne ozljede prsnog koša i negativni neurološki simptomi).
• Angiografija unutarnjih organa izvodi se radi dijagnosticiranja dodatnih ozljeda (trauma torakalne i / ili peritonealne aorte).

Indikacije za hospitalizaciju

Za sve ozljede trbušnih organa, uključujući površinske ozljede, treba paziti. Kasnije liječenje dovodi do povećanja invaliditeta.

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

Za uspješno liječenje i dijagnostičke taktiku moraju raditi zajedno grane reanimacije ekipe, torakalne i abdominalne kirurgije i dijagnostičkih jedinica (ultrazvuk, CT, vaskularne kirurgije, endoskopska kirurgija).

[66], [67], [68], [69]

Liječenje trbušne traume

Probijanje ozljeda abdomena (metak, nož, ozljede, itd.) - znak za laparotomiju i reviziju trbušne šupljine. Do dijagnostičke laparotomije započeti odmah, ako postoji šok ili nadutost. U drugim slučajevima, poželjno je najprije provesti gore navedene studije.

Očekivana konzervativna terapija je moguća samo kod malih rana prednjeg trbušnog zida, kada je malo vjerojatna peritonealna oštećenja. Kada je bilo koji znakovi peritonejsku iritacije (bol na palpaciju, napetost mišića prednjeg trbušnog zida), a rad je potrebno uz nestanak crijevnih zvukova. Najsigurnija taktika provođenja - revizija rane pod lokalnom anestezijom, kada se otkriva prodorna rana, odlazi na dijagnostičku laparotomiju pod općom anestezijom. Međutim, u većini slučajeva, ako ne postoje simptomi iritacije peritoneuma, čak i sa ubodnim ranama prednju trbušnu stijenku, moguće je ograničiti promatranje.

Taktika tretmana za tupu trbušnu traumu ovisi o kliničkoj slici i rezultatima dijagnostičkih studija. Ako su simptomi slabiji, a potvrđuju se sumnje na ozbiljnu štetu na trbušnim organima, pacijent je hospitaliziran, promatran i opetovan radiografija abdominalne šupljine. Česti ponovljeni pregledi bi trebali provoditi isti liječnik.

Indikacije za dijagnostičku laparotomiju sa zatvorenom trbušnom ozljedom:

• uporni napetost mišića prednjeg trbušnog zida ili bol u palpaciji,
• bilo kakvih neobjašnjivih simptoma, dijagnosticiranih svakom studijom abdomena,
• znakove šoka i gubitka krvi,
• patoloških promjena na rendgenskom prsima i laboratorijskih podataka.

S pelvicnim lomovima, uz iscrpljeno krvarenje, infuzijska terapija je često neučinkovita. U ovom slučaju se koristi pneumatski odijelo protiv udara. Ako pacijent sa sumnjom traume abdomena primljena u anti-shock odijelo, morate pustiti zrak iz komore, koji se nalazi na trbuhu za peritonejsku ispiranjem ili ultrazvuka.

Liječenje

Glavne komponente terapije za žrtve s abdominalnom traumom:

• analgetici (morfin, fentanil). Za adekvatnu analgeziju (ako nema kontraindikacija), preporučujemo epiduralnu analgeziju,
• anksiolitici (benzodiazepini, galloperidol),
• antibakterijski lijekovi,
• infuzija i transfuzijska terapija.

[70]

Preporuke za terapiju antibioticima u žrtvama s prodornim ranom u trbušnoj šupljini (EAST Practice Management Guidelines Work Group)

Razina I

Prema dostupnim dokazima (podaci klase I i II), pre-operativna profilaksa s antibakterijskim lijekovima sa širokim spektrom djelovanja (za aerobe i anaerobe) preporučuje se kao standard za žrtve s prodornim ozljedama.

U nedostatku oštećenja unutarnjih organa, daljnja davanja lijekova su zaustavljena.

U razini II

Prema dostupnim dokazima (podaci klase I i II), preporučuje se profilaktičko davanje antibakterijskih lijekova za različite ozljede unutarnjih organa unutar 24 sata.

C Razina III

Nema dovoljno informativnih kliničkih studija za razvoj načela na smanjenju infektivnog rizika u bolesnika s hemoragijskim šokom. Zbog vazospazma, normalna se raspodjela antibiotika mijenja, što smanjuje njihovo prodiranje u tkivo. Da bi se riješio ovaj problem, predlaže se povećati dozu antibiotika 2-3 puta prije zaustavljanja krvarenja. Kada se dosegne hemodinamička stabilnost, antimikrobni agensi s visokom aktivnošću za fakultativne anaerobne bakterije propisani su za određeno razdoblje, što ovisi o stupnju kontaminacije rane. U tu svrhu koriste se aminoglikozidi, koji pokazuju suboptimalnu aktivnost kod žrtava s teškom traumom, koja je povezana s promijenjenom farmakokinetikom.

Miorelaxanti se upotrebljavaju u situacijama kada je potrebno opuštanje tijekom sedacije kako bi se osigurala odgovarajuća ventilacija (među lijekovima, mišićni relaksanti preporučuju se ne-depolarizirajući učinak).

Imunizacija. Uz serume, s penetrirajućom prirodom rane trbušne šupljine, preporučuje se uporaba polivalentnih imunoglobulina za poboljšanje dugoročnih rezultata liječenja.

Druge skupine lijekova koriste se za simptomatsku terapiju. Treba napomenuti da uporaba mnogih tradicionalnih lijekova ne dokazuje svoju učinkovitost u istraživanjima.

[71], [72]

Anestetička skrb

Anestetičko liječenje vrši se prema svim pravilima anesteziologije, s kriterijima sigurnosti i učinkovitosti. Stoga je potrebno uzeti u obzir da je od intraoperativnog uvođenja dušikovog oksida bolje da se suzdrže zbog mogućeg istezanja crijeva.

Preporuča se uspostaviti epiduralni kateter na traženoj razini (ovisno o stupnju oštećenja) za naknadnu adekvatnu analgeziju u postoperativnom razdoblju.

[73], [74], [75], [76],

Kirurško liječenje trbušne traume

Dijagnostička laparotomija hitne pomoći

Pored aktivnosti koje su obvezne pri pripremi pacijenata za rutinske operacije, obavlja se dijagnostička laparotomija:

• ugradnja nasogastrične cijevi i trajnog urinarnog katetera,
• parenteralna primjena antibiotika (s sumnjom na traumu u želucu ili crijevima, jakim šokom, opsežnim oštećenjem),
• drenažu pleuralne šupljine (s prodornim ranom i zatvorenom prsnom traumatom s znakovima pneumotoraksa ili hemotoraksa);
• pružajući pouzdani vaskularni pristup, uključujući i za kontrolu hemodinamike na invazivan način.

Operativni pristup je medijska laparotomija. Incizija bi trebala biti duga, osiguravajući brzi pregled cjelokupne trbušne šupljine.

[77], [78], [79], [80], [81]

Tehnika

• Brzo ispitivanje trbušne šupljine za otkrivanje izvora krvarenja.
• Privremeni zaustavljanje tamponade krvarenja - ako su oštećeni parenhimski organi, primjenjuju se stezaljke - u slučaju oštećenja glavnih arterija, pritiskanjem prsta - ako su oštećene velike vene.
• Naknada BCC počinje nakon privremenog zaustavljanja krvarenja. Nastavite operaciju, što može dovesti do daljnjeg gubitka krvi, bez toga to je nemoguće.
• Oštećene šaržaste petlje omotane su ubrusom i uklonjene u abdominalni zid kako bi se spriječila daljnja infekcija trbušne šupljine s intestinalnim sadržajem. Mora se otvoriti veliki ili povećani retroperitonealni hematomi, identificirati izvor i zaustaviti krvarenje.
• Konačni višeslojni hemostaza vaskularnih šavovima, vaskularne ligacija, šivanje rana, resekcija jetre, resekcijski ili uklanjanje jednog bubrega, slezene u ekstremnim slučajevima, izvor krvarenja i tamponiruyut Relaparotomii izvodi.
• Šivanje rana ili resekcija želuca i crijeva.
• Ispiranje trbušne šupljine s velikom količinom izotonične otopine natrijevog klorida ako je kontaminirano sadržajem crijeva.
• Revizija trbušne šupljine, uključujući otvaranje vrećice žlijezda i ispitivanje gušterače. Ako se otkriju krvarenja ili oteklina, provodi se mobilizacija i cjelovit pregled gušterače. Za ispitivanje stražnjeg zida duodenuma mobilizira se prema Kocheru.
• Ponovno ispitivanje svih oštećenih organa, šavova i sl., Toaleta trbušne šupljine, ugradnja odvodnih kanala (ako je potrebno), sloja po sloju šavova rane zgloba abdomena.
• Ako je trbušna šupljina kontaminirana sadržajem crijeva, koža i potkožno tkivo nisu šavani.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Prognoza traume abdomena

Prema svjetskim podacima, razina rezultata na TRISS skali smatra se prognostičkim. Istovremeno, prognozu za prodorne i zatvorene lezije odvojeno se uzimaju u obzir.

[89], [90]