Trauma abdomena

Zatvorena trauma abdomena nastaje kao posljedica izloženosti udarnom valu, pada s visine, udaraca u abdomen, kompresije trupa teškim predmetima. Težina ozljede ovisi o stupnju prekomjernog tlaka udarnog vala ili sili udara na abdomen pokretnog predmeta.

Manje ozljede popraćene su izoliranim oštećenjem trbušne stijenke, a manifestiraju se ogrebotinama i modricama kože, ograničenom boli, oteklinom i napetošću trbušnih mišića.

ICD-10 kod

S30-S39 Ozljede trbuha, donjeg dijela leđa, lumbalne kralježnice i zdjelice.

Epidemiologija traume abdomena

Postoje zatvorene i otvorene ozljede trbuha, koje čine 6-7% sanitarnih gubitaka u vojnim sukobima posljednjih godina. U mirnim uvjetima prevladavaju ozljede trbušnih organa uzrokovane prometnim nesrećama (CPS). Treba napomenuti da je prava učestalost ozljeda trbuha nepoznata, možda zato što specijalizirani medicinski centri (za liječenje traume) objavljuju informacije o pacijentima koje liječe, dok druge medicinske bolnice (ne traumatologija) ne daju svoje podatke.

Dakle, prema Nacionalnom registru dječjih trauma tvrtke Cooper (SAD), traume abdomena čine 8% svih ozljeda kod djece (ukupno 25 tisuća), pri čemu 83% njih ima zatvorenu ozljedu. Ozljede abdomena povezane s prometnim nesrećama čine 59% ostalih vrsta traumatskih ozljeda.

Slični pregledi medicinskih baza podataka za odrasle pokazuju da je tupa trauma abdomena vodeći uzrok intraabdominalnih ozljeda, a prometne nesreće smatraju se vodećim mehanizmom.

Trauma šupljih organa najčešće je povezana s oštećenjem parenhimskih organa, posebno gušterače. Otprilike 2/3 pacijenata s traumom šupljih organa pretrpi ih kao posljedicu prometnih nesreća.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Međunarodni podaci

Podaci WHO-a pokazuju da su prometne nesreće najčešći uzrok ove vrste ozljeda.

Generalizirani podaci iz jugoistočne Azije definiraju traumu kao vodeći uzrok smrtnosti u dobnoj skupini od 1 do 44 godine. Prometne nesreće, traume tupim predmetom i padovi s visine smatraju se vodećim etiološkim uzrocima traume abdomena. Prema njihovim podacima, zatvorena trauma čini 79% svih žrtava s traumom abdomena.

Morbiditet i mortalitet

Zatvorena trauma abdomena javlja se u 85% slučajeva kao posljedica prometne nesreće. Stopa smrtnosti je 6%.

Kat

Prema međunarodnim podacima, omjer muškaraca i žena kod trauma abdomena je 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dob

Većina studija pokazuje da se trauma abdomena javlja kod osoba u dobi od 14 do 30 godina.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Utjecaj mehanizama traume abdomena

Potpune informacije o mehanizmu ozljede pomažu u točnijem i bržem postavljanju dijagnoze. Dakle, kod ozljeda donje polovice prsnog koša sumnja se na tupu traumu trbuha u gornjem katu i obrnuto. U slučaju nesreće moguća je ozljeda sigurnosnim pojasom (ozljeda "pojasom"), kod koje postoji velika vjerojatnost oštećenja slezene i jetre, što se mora uzeti u obzir pri dijagnosticiranju uzroka kritičnog stanja (šok, hipotenzija).

Kod rana od vatrenog oružja, priroda rane ovisi o kalibru i brzini projektila, kao i o putanji njegovog kretanja u tijelu žrtve.

Kod teških i izrazito teških ozljeda trbušnih organa i retroperitonealnog prostora najčešće je oštećen integritet jetre, slezene, bubrega i crijeva.

Sindrom abdominalnog odjeljka

Sindrom abdominalnog odjeljka (AKS) nastaje kada su unutarnji organi trbušne šupljine komprimirani unutar same šupljine. Točni klinički uvjeti koji dovode do razvoja sindroma su kontroverzni i nesigurni. Disfunkcija organa povezana s intraabdominalnom hipertenzijom povezana je s razvojem AKS-a. Takva disfunkcija je unaprijed određena sekundarnom hipoksijom zbog poremećenog protoka krvi i smanjene proizvodnje urina uzrokovane poremećenim protokom krvi kroz bubrege. Sindrom je prvi put opisan u 19. stoljeću (Mareu i Bert). Početkom 20. stoljeća prvi put je opisan odnos između AKS-a i intraabdominalne hipertenzije, kada je postalo moguće mjeriti intraabdominalni tlak.

Razlikuju se sljedeći:

• primarni AKS - s razvojem intraabdominalne patologije izravno odgovorne za razvoj hipertenzije,
• sekundarno - kada nema vidljivih oštećenja, ali postoji nakupljanje tekućine zbog ekstraorganskog oštećenja trbuha,
• kronična - javlja se kod ciroze jetre i ascitesa u kasnijim fazama bolesti, nije tipična za ozljede trbuha.

U jedinicama intenzivne njege (s razvojem metaboličke acidoze tijekom proučavanja acidobazne ravnoteže) može se dijagnosticirati smanjenje brzine diureze, znakovi srčane patologije kod starijih žrtava. U nedostatku znanja o ovoj vrsti poremećaja, stanja u razvoju percipiraju se kao druga patološka stanja (na primjer, hipovolemija), u tom smislu ćemo se detaljnije zadržati na ovoj vrsti komplikacije.

Patofiziologija je povezana s disfunkcijom organa kao posljedicom izravne izloženosti intraabdominalnoj hipertenziji. Problemi počinju u parenhimskim organima u obliku tromboze ili edema crijevne stijenke, što dovodi do translokacije bakterijskih produkata i toksina, dodatnog nakupljanja tekućine i povećanja hipertenzije. Na staničnoj razini dolazi do poremećaja isporuke kisika, što rezultira ishemijom i anaerobnim metabolizmom. Vazoaktivne tvari poput histamina povećavaju gubitak endotela, što dovodi do "znojenja" crvenih krvnih stanica i progresije ishemije. Unatoč činjenici da je trbušna šupljina rastezljivija od ekstremiteta, u akutnoj situaciji patološki procesi izgledaju ne manje dramatično i smatraju se uzrokom dekompenzacije u bilo kojem kritičnom stanju kod ozlijeđenih pacijenata.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Frekvencija

U SAD-u, prema podacima iz literature, učestalost na odjelima intenzivne njege iznosi od 5 do 15%, a na specijaliziranim odjelima oko 1%. Međunarodni podaci nisu objavljeni.

Morbiditet i mortalitet

Težina AKS-a povezana je s njegovim utjecajem na organe i sustave, zbog čega se primjećuje visoka smrtnost.

Smrtnost je 25-75%. Intraabdominalni tlak od 25 mm Hg i više dovodi do poremećaja funkcioniranja unutarnjih organa.

Anketa

Bol (može prethoditi razvoju AKS-a) izravno je povezana s traumom abdomena i posttraumatskim pankreatitisom.

Nesvjestica ili slabost mogu biti znak hipovolemije. Pacijenti možda neće osjećati bol. Anurija ili oligurija mogu biti prvi znakovi povećanja intraabdominalne kompresije.

Objektivni klinički simptomi (u nedostatku produktivnog kontakta):

• povećanje opsega trbuha,
• nelagoda pri disanju,
• oligurija,
• kolaps,
• melena,
• mučnina i povraćanje,
• klinička slika pankreatitisa, peritonitisa.

Fizički pregled ACS-a obično ukazuje na povećanje volumena trbuha. Ako su te promjene akutne, trbuh je natečen i bolan. Međutim, ovaj znak je teško uočljiv kod osoba s prekomjernom težinom. Također se opažaju piskanje u plućima, cijanoza i bljedilo.

Etiologija AKS-a nastaje kada je intraabdominalni tlak previsok, slično kompartmentskom sindromu kod ozljeda udova. Kada je zahvaćen abdomen, postoje dvije vrste AKS-a, koje imaju različite, a ponekad i kombinirane uzroke:

• Primarni (akutni).
• Penetrirajuće ozljede.
• Intraabdominalno krvarenje.
• Pankreatitis.
• Kompresija trbušnih organa zbog mehaničke kompresije (prema mehanizmu ozljede).
• Prijelom zdjelice.
• Ruptura abdominalne aorte.
• Perforacija ulkusnog defekta.
• Sekundarna se može razviti kod žrtava bez traume abdomena, kada se tekućina nakuplja u količinama dovoljnim da uzrokuje intraabdominalnu hipertenziju.
• Prekomjerna infuzijska terapija kod hiponatrijemije.
• Sepsa.
• Dugotrajna dinamička crijevna opstrukcija.

Diferencijalna dijagnostika provodi se sa svim ozljedama i lezijama trbušnih organa: akutni koronarni sindrom, ARDS, zatajenje bubrega, ketoacidoza, uključujući alkoholnu, anafilaksa, upala slijepog crijeva, kolecistitis, zatvor, bulimija, Cushingov sindrom, ozljede dijafragme, električne ozljede, gastroenteritis, divertikuloza, crijevna gangrena, sindrom donje šuplje vene, retencija urina, peritonitis, trombocitopenična purpura itd.

[ 18 ]

Laboratorijska dijagnostika

• opći test krvi s izračunom krvne slike,
• protrombinsko vrijeme, APTT, PTI,
• amilaza i lipaza,
• test markera oštećenja miokarda,
• analiza urina,
• sadržaj laktata u plazmi,
• plinovi arterijske krvi

Instrumentalna dijagnostika

• Radiografija nije informativna,
• CT (određivanje omjera anteroposteriorne i transverzalne veličine, zadebljanje crijevnih stijenki, širenje ingvinalnog prstena s obje strane),
• Ultrazvuk (otežano zbog crijevne nadutosti),
• mjerenje tlaka u mjehuru posebnim sustavom putem Foleyjevog katetera.

Liječenje

• Liječi se osnovna bolest. Za prevenciju se koriste različite kirurške tehnike, što pomaže u smanjenju vjerojatnosti razvoja AKS sindroma. Provodi se uravnotežena infuzijska terapija, kristaloidi se ne daju. Važno je zapamtiti da se nedijagnosticirani AKS smatra smrtonosnim u gotovo 100% slučajeva zbog razvoja akutnog zatajenja bubrega, akutnog zatajenja jetre, ARDS-a i crijevne nekroze.
• Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je, prije svega, osloboditi trbuh od bilo kakvih pritiskajućih zavoja, odjeće. Za smanjenje IAP-a propisuje se farmakoterapija. Koriste se furosemid i drugi diuretici, koji su manje učinkoviti od kirurške intervencije.
• Perkutana drenaža tekućine (punkcija). Višestruki podaci dokazuju njegovu učinkovitost kod AKS-a. Može se izvesti dekompresivna laparotomija.
• Laparoskopska dekompresija.

Abdominalna sepsa. Infektivne komplikacije

Kirurška trauma abdomena često je popraćena infektivnim komplikacijama. Primjena antibakterijske terapije bez sanitacije infektivnog fokusa je neučinkovita.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enteralni neuspjeh

Enteralna insuficijencija (sindrom maldigestije, malapsorpcija, crijevna pareza itd.) je stanje koje prati pacijente s oštećenjem trbušnih organa (crijeva, jetre, žučnog mjehura, gušterače, u prisutnosti retroperitonealnog hematoma). Učestalost sindroma je do 40% slučajeva. Razvojem crijevne patologije enteralna prehrana postaje nemoguća (s perzistentnom crijevnom parezom, proces apsorpcije je poremećen). U tom smislu, na pozadini oštećene vaskularizacije sluznice, utvrđen je fenomen translokacije mikroorganizama. Njegov značaj u razvoju infektivnih komplikacija i dalje se proučava. Enterosorpcija se provodi u odsutnosti kontraindikacija.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klasifikacija ozljeda trbuha

Klasifikacija prema B. V. Petrovskom (1972.)

Po prirodi štete:

• otvoriti,
• Zatvoreno.

Prema prirodi oštećenja drugih organa i štetnom faktoru:

• izolirane i kombinirane (u kombinaciji s oštećenjem drugih organa),
• kombinirano - kada je tijelo izloženo dvama ili više štetnih čimbenika.

Prema vrsti oružja za nanošenje ranjavanja:

• ubod i rezanje,
• pucnjevi.

Po prirodi kanala rane:

• kroz,
• tangente,
• slijep.

Osim toga, rane trbuha mogu biti prodorne ili neprodorne, s oštećenjem unutarnjih organa ili bez njega, s intraperitonealnim krvarenjem ili bez njega.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikacije traume abdomena

Navedeni kompleks terapijskih i dijagnostičkih mjera usmjeren je ne samo na dijagnosticiranje osnovne bolesti, razjašnjavanje prirode oštećenja, već i na pravovremeno otkrivanje komplikacija traume abdomena. Najspecifičnije su:

• obiman gubitak krvi i hemoragijski šok,
• DIC sindrom i MODS,
• posttraumatski pankreatitis,
• sindrom abdominalnog odjeljka (sindrom abdominalne hipertenzije),
• abdominalna sepsa, septički šok,
• enteralna insuficijencija.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Masovni gubitak krvi i hemoragijski šok

Masivni gubitak krvi je gubitak jedne baze krvne tjelesne mase (BAK) unutar 24 sata ili 0,5 volumena BKK unutar 3 sata. Kod traume, masivan gubitak krvi dovodi do smrti u 30-40%. U opisu ovog odjeljka usredotočit ćemo se na čimbenike koji doprinose ranoj dijagnozi i metodama korekcije anemije i hipovolemije u ovoj kategoriji žrtava, koristeći protokol Liječenje krvarenja nakon velike traume - europske smjernice iz 2007. Prilikom provođenja mjera oživljavanja u žrtava s neotkrivenim izvorom krvarenja, potrebna je brza dijagnoza izvora kako bi se on uklonio, obnovila perfuzija i postigla hemodinamska stabilnost.

• Skraćivanje vremena od ozljede do operacije poboljšava prognozu (razina A).
• Žrtve s hemoragijskim šokom i identificiranim izvorom krvarenja trebaju se odmah podvrgnuti kirurškoj intervenciji kako bi se krvarenje definitivno zaustavilo (razina B).
• Pacijenti s hemoragijskim šokom i neotkrivenim izvorom krvarenja podvrgavaju se daljnjoj hitnoj dijagnostičkoj obradi (razina B).
• Žrtve sa značajnim nakupljanjem tekućine u slobodnoj trbušnoj šupljini (prema ultrazvučnim podacima) i nestabilnom hemodinamikom podvrgavaju se hitnoj operaciji (razina C).
• Kod hemodinamski stabilnih pacijenata s kombiniranim obrascem ozljede i/ili krvarenjem u abdomenu, potreban je CT pregled (razina C).
• Korištenje vrijednosti hematokrita kao jedinog laboratorijskog markera stupnja gubitka krvi se ne preporučuje (razina B).
• Preporučuje se korištenje dinamičkog određivanja laktata u plazmi kao dijagnostičkog testa u slučajevima masivnog gubitka krvi i/ili hemoragijskog šoka (razina B).
• Utvrditi nedostatak osnova za dodatnu dijagnostiku posljedica masovnog gubitka krvi (razina C).
• Sistolički tlak treba održavati unutar 80-100 mm Hg (kod žrtava bez ozljede mozga) do kirurškog zaustavljanja krvarenja u akutnom razdoblju ozljede (razina E).
• Predlaže se upotreba kristaloida za infuzijsku terapiju kod žrtava s kontinuiranim krvarenjem. Primjena koloida provodi se individualno (razina E).
• Preporučuje se zagrijavanje pacijenata kako bi se postigla normotermija (razina C).
• Potrebna količina hemoglobina je 70-90 g/l (razina C).
• Svježa smrznuta plazma propisuje se pacijentima s masivnim gubitkom krvi kompliciranim koagulopatijom (APTT je viši ili PTI je 1,5 puta niži od normalnog). Početna doza plazme je 10-15 ml/kg, s naknadnom mogućom korekcijom (razina C).
• Održavanje razine trombocita iznad 50x10 ⁹ /l (razina C).
• Koncentrat fibrinogena ili krioprecipitat preporučuje se ako je teški gubitak krvi popraćen smanjenjem razine fibrinogena u serumu ispod 1 g/L. Početna doza koncentrata fibrinogena je 3-4 g ili 50 mg/kg krioprecipitata, što je ekvivalentno 15-20 jedinica kod odrasle osobe od 70 kg. Ponavljanje doziranja temelji se na laboratorijskim podacima (stupanj C).
• Primjena antifibrinolitičkih lijekova propisuje se samo do konačnog kirurškog zaustavljanja krvarenja (razina E).
• Za učinkovitu hemostatsku terapiju kod tupe traume preporučuje se upotreba rekombinantnog aktiviranog faktora VII (razina C).
• Antitrombin III se ne koristi u intenzivnoj njezi žrtava traume (razina C).

Koagulopatija i DIC sindrom

Opis i razvoj DIC sindroma detaljnije su opisani u drugim poglavljima priručnika. Nema dokaza da stupanj gubitka krvi ili razina sistoličkog krvnog tlaka određuju naknadni razvoj koagulopatnih poremećaja. Adekvatna intenzivna njega, usmjerena na potreban volumenski status, uravnotežena infuzijska terapija smanjuju rizik od razvoja DIC sindroma. Prognoza žrtava s koagulopatijom je lošija od prognoze žrtava s istom patologijom, ali bez koagulopatije.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Posttraumatski pankreatitis

U strukturi akutnog pankreatitisa, posttraumatski pankreatitis čini 5-10%. Posebnost njegovog tijeka je visoka (više od 30%) učestalost razvoja nekroze (kod akutnog pankreatitisa druge geneze - ne više od 15%) i visoka (do 80%) učestalost infekcije. Pitanja kliničke slike i terapije komplikacija opisana su u relevantnim poglavljima priručnika. Razvoj pankreatitisa pogoršava prognozu tijeka traumatske bolesti kod ozljeda trbuha. U 15-20% slučajeva smatra se izravnim uzrokom smrti.

Preporuke za dijagnozu žrtava s traumom trbuha

• Ozljede trbuha treba isključiti kod svakog pacijenta koji je pretrpio prometnu, industrijsku ili sportsku ozljedu. Čak i manje traume mogu biti popraćene teškim oštećenjem trbušnih organa.
• Dijagnoza zatvorenih ozljeda trbuha je teška. Simptomi se ponekad ne pojavljuju odmah, a kada je oštećeno nekoliko organa ili sustava, neki znakovi mogu biti prikriveni drugima.
• Klinička slika je često iskrivljena istodobnim oštećenjem drugih anatomskih područja. Oštećenje svijesti i ozljeda leđne moždine izuzetno otežavaju pregled.
• Ako se tijekom početnog pregleda ne otkrije oštećenje trbuha, potreban je ponovni pregled nakon određenog vremenskog razdoblja.
• Ruptura šupljeg organa obično je popraćena simptomima peritonealne iritacije i odsutnošću crijevnih zvukova. Ovi znakovi mogu biti odsutni tijekom početnog pregleda. Dakle, kod oštećenja tankog crijeva i mjehura, rani simptomi ponekad su oskudni, pa su potrebni česti kontrolni pregledi.
• Kada je oštećen parenhimski organ (jetra, slezena, bubrezi), obično dolazi do krvarenja. U slučaju šoka nejasne etiologije koji se javlja nakon traume, prvenstveno se pretpostavlja oštećenje trbušnih organa. To je prvenstveno zbog anatomskih značajki parenhimskih organa, naime njihove izražene vaskularizacije.
• U slučaju traume trbuha, prepunjeni mjehur i trudna maternica posebno su osjetljivi na oštećenja.

Dijagnoza traume abdomena

U nekim slučajevima dijagnoza "traume abdomena" je nedvojbena (kanal rane u projekciji abdomena, hematomi, eventracija abdominalnih organa). Kako bi se isključilo oštećenje unutarnjih organa, provode se objektivni (fizički), instrumentalni i laboratorijski pregledi.

Pregled i/ili početna procjena težine ozlijeđenog treba se provesti istodobno s neposrednim mjerama intenzivne njege. Stanje se ne procjenjuje detaljno dok se ne utvrde svi životno opasni poremećaji. Anamnestički podaci od pratećeg osoblja ili svjedoka, kao i rezultati gastrične intubacije i kateterizacije mjehura vrlo su korisni.

Fizički pregled se ne smatra dijagnostičkim minimumom za traumu abdomena. Preporučuje se dijagnostičko peritonealno lavaža, CT i/ili ultrazvuk. Utvrđeni su dijagnostički algoritmi koji omogućuju najadekvatniju upotrebu svake metode. Na izbor utječu:

• vrsta bolnice (specijalizirana za liječenje traume ili ne),
• tehnička oprema,
• iskustvo liječnika koji provodi liječenje u određenom slučaju.

Važno je zapamtiti da svaka dijagnostička taktika mora biti fleksibilna i dinamična.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anamneza i fizikalni pregled

Glavni cilj početnog pregleda je odmah identificirati stanja opasna po život. Iznimka su hemodinamski nestabilne žrtve. Dominantno značenje u pregledu ove kategorije žrtava je određivanje stupnja oštećenja vitalnih funkcija i, kao rezultat toga, volumena intenzivne njege.

Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je uzeti u obzir alergije, prethodne operacije, kroničnu patologiju, vrijeme posljednjeg obroka i okolnosti ozljede.

Sljedeće stvari:

• anatomski položaj rane i vrsta projektila, vrijeme udara (dodatni podaci o putanji, položaju tijela),
• udaljenost s koje je udarac zadan (visina pada itd.). U slučaju rana od vatrenog oružja, potrebno je imati na umu da hitac iz blizine prenosi veću količinu kinetičke energije,
• predbolnička procjena količine gubitka krvi od strane pratećeg osoblja,
• početna razina svijesti (prema Glasgowskoj skali kome). Tijekom prijevoza iz predbolničke faze potrebno je utvrditi opseg pomoći i odgovor unesrećenog na terapiju koja se primjenjuje.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Dodatno kontinuirano praćenje

• Razina krvnog tlaka i otkucaja srca u dinamici.
• Tjelesna temperatura, rektalna temperatura.
• Pulsna oksimetrija (S _p O ₂ ).
• Procjena razine svijesti.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Dodatna dijagnostika

• Rendgenski snimak prsnog koša i abdomena, ako je moguće u stojećem položaju.
• Ultrazvuk trbušne šupljine i zdjelične šupljine.
• Plinska analiza arterijske i venske krvi (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), pokazatelji acidobazne ravnoteže.
• Sadržaj laktata u plazmi, deficit baza kao kriteriji tkivne hipoperfuzije.
• Koagulogram (APTT, PTI).
• Glikemijska razina.
• Sadržaj kreatinina i rezidualnog dušika.
• Određivanje krvne grupe.
• Kalcij i magnezij u krvnom serumu.

Intervencije i dodatne studije (provode se kada je žrtva hemodinamski stabilna)

• laparocenteza (dijagnostičko peritonealno ispiranje),
• laparotomija

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Detaljan pregled

Detaljniji pregled i potpuni laboratorijski testovi usmjereni na identifikaciju svih ozljeda i planiranje daljnjih dijagnostičkih i terapijskih mjera u nekim se situacijama provode zajedno s mjerama reanimacije.

[ 61 ]

Fizikalni pregled

• Fizički pregled je primarni alat za dijagnosticiranje traume abdomena. Uz pravilnu organizaciju pregleda i određene vještine, fizički pregled traje oko 5 minuta. Kako bi se optimizirali vremenski utrošci, s gledišta važnosti za kliničko stanje unesrećenog, preporučuje se provođenje pregleda sekvencijalno.
• Dišni put. Utvrditi prohodnost, očuvanost zaštitnih refleksa, odsutnost stranih tijela u usnoj šupljini, sekret, oštećenje dišnih putova.
• Disanje. Prisutnost ili odsutnost spontanog disanja. Određivanje frekvencije disanja, subjektivna procjena dubine i napora udisaja.
• Cirkulacija. Ispitivanje cirkulacije započinje procjenom kože, mentalnog stanja unesrećenog, dermalne temperature i punoće vena ekstremiteta. Kod unesrećenih u stanju hemoragičnog šoka moguće su promjene mentalnog stanja od anksioznosti do kome. Tradicionalni pokazatelji krvnog tlaka, otkucaja srca i brzine disanja od velike su važnosti, ali se ne smatraju vrlo osjetljivima za određivanje stupnja hemoragičnog šoka (potrebni su podaci o transportu kisika, acidobaznoj ravnoteži i laktatu u krvnoj plazmi).
• Neurološki status (neurološki deficit). Potrebno je objektivno procijeniti stupanj neurološkog deficita (što ranije prije primjene sedativa ili analgetika).
• Koža (vidljive sluznice). Vrlo je važno pregledati sve - od stražnjeg dijela glave do vrhova prstiju, budući da rane mogu biti sekundarne i tercijarne te određuju daljnji tijek bolesti i prognozu traumatske ozljede.

Klasični nalazi fizikalnog pregleda

Nakon početnog pregleda, provodi se fizikalni pregled kao sastavni dio detaljnog pregleda, uključujući laboratorijske i instrumentalne metode. Detaljan pregled može se odgoditi za razdoblje kirurške intervencije, koja se provodi radi konačnog uklanjanja životno ugrožavajućih oštećenja.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laboratorijska istraživanja

Mjerenje hemoglobina i hematokrita za procjenu stanja žrtve i volumena gubitka krvi odmah po prijemu daje malo informacija, ali ako se krvarenje nastavi, dobiveni podaci vrlo su važni za dinamičko praćenje.

Leukocitoza (preko 20x10 ⁹ /l) u odsutnosti znakova infekcije ukazuje na značajan gubitak krvi ili rupturu slezene (rani znak).

Povećanje aktivnosti serumske amilaze (specifični test - pankreasna amilaza) znak je oštećenja gušterače ili rupture crijeva, povećanje aktivnosti serumskih aminotransferaza karakteristično je za oštećenje jetre.

Instrumentalno istraživanje

• Pregledna radiografija. Paralelno s infuzijskom terapijom provodi se pregledna radiografija trbušne šupljine i prsnog koša. Primjećuju se sljedeći znakovi: slobodni plin u trbušnoj šupljini i retroperitonealnom prostoru (osobito u blizini duodenuma), visok položaj kupole dijafragme, odsutnost sjene lumbalnog mišića, pomak želučanog plinskog mjehura, promijenjen položaj crijevnih petlji, strana tijela. U slučaju prijeloma donjih rebara moguće je oštećenje jetre, slezene i bubrega.
• CT. Upotreba radiopaknih tvari (intravenski ili oralno) proširuje mogućnosti metode i omogućuje istovremenu vizualizaciju parenhimskih i šupljih organa trbušne šupljine. Još uvijek ne postoji konsenzus o prednostima CT-a u odnosu na peritonealnu lavažu: CT detektira oštećeni organ (mogući izvor krvarenja), dok peritonealna lavaža detektira krv u trbušnoj šupljini.
• Rendgenske kontrastne pretrage mokraćnog sustava. Uretroragija, abnormalan položaj prostate ili njezina pokretljivost tijekom digitalnog rektalnog pregleda, hematurija znakovi su oštećenja mokraćnog sustava ili genitalija. Uretrografija se koristi za dijagnosticiranje oštećenja uretre. Intraperitonealna i ekstraperitonealna ruptura mjehura može se otkriti cistografijom, radiopaktna tvar se uvodi kroz Foleyjev kateter. Oštećenje bubrega i retroperitonealni hematomi dijagnosticiraju se pomoću abdominalnog CT-a, koji se izvodi svakom pacijentu s hematurijom i stabilnom hemodinamikom. U slučaju penetrirajućih rana abdomena propisuje se ekskretorna urografija koja se koristi za procjenu stanja bubrega i uretera. Ako se sumnja na istodobnu traumatsku ozljedu mozga, ekskretornu urografiju treba odgoditi dok se ne napravi CT glave.
• Angiografija. Provodi se na hemodinamski stabilnim žrtvama radi dijagnosticiranja dodatnih ozljeda (na primjer, ozljeda torakalne i abdominalne aorte).

Druge studije

Dijagnostičko peritonealno ispiranje s laboratorijskim pregledom aspirata Krv u aspiratu znak je intraabdominalnog krvarenja, koje može biti uzrok arterijske hipotenzije. Sadržaj eritrocita u vodi za ispiranje, jednak 100 000 u 1 ml, odgovara 20 ml krvi na 1 litru tekućine i ukazuje na intraabdominalno krvarenje.

Ultrazvuk je informativnija metoda za dijagnosticiranje intraabdominalnog krvarenja u usporedbi s peritonealnim lavažem.

Ako se tijekom digitalnog rektalnog pregleda iz anusa ispusti krv ili ostane na rukavici, izvodi se rektoskopija kako bi se dijagnosticirala ozljeda rektuma.

Svim pacijentima sa sumnjom na traumu abdomena mora se umetnuti nazogastrična sonda i urinarni kateter (u slučaju kombinirane traume s prijelomom bazalne lubanje, sonda se uvodi kroz usta). Krv u nastaloj tekućini znak je oštećenja gornjeg gastrointestinalnog trakta ili mokraćnog sustava.

Prema protokolu za dijagnozu i liječenje tupe traume trbuha (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001.),

Razina I

• Dijagnostička laparotomija se izvodi kod svih žrtava s pozitivnim peritonealnim lavažem.
• CT se preporučuje za procjenu hemodinamski stabilnih pacijenata s dvosmislenim nalazima fizikalnog pregleda, posebno u slučajevima kombinirane ozljede i traume središnjeg živčanog sustava. U tim okolnostima, pacijente s negativnim CT nalazima treba pratiti.
• CT je dijagnostička metoda izbora za pacijente s izoliranom traumom unutarnjih organa koji primaju konzervativnu terapiju.
• Kod hemodinamski stabilnih pacijenata, dijagnostička peritonealna lavaža i CT su dodatne dijagnostičke metode.

U II. stupnju

• Ultrazvuk se propisuje kao početna dijagnostička metoda za isključivanje hemoperitoneuma. Ako je rezultat ultrazvuka negativan ili neuvjerljiv, dijagnostička peritonealna lavaža i CT propisuju se kao dodatne metode.
• Kada se koristi dijagnostička peritonealna lavaža, klinička odluka treba se temeljiti na prisutnosti krvi (10 mL) ili mikroskopskom pregledu aspirata.
• Kod hemodinamski stabilnih pacijenata s pozitivnim dijagnostičkim peritonealnim lavažem, sljedeći korak trebao bi biti CT, osobito ako postoji fraktura zdjelice ili sumnja na ozljedu genitourinarnih organa, dijafragme ili gušterače.
• Dijagnostička laparotomija propisuje se žrtvama s nestabilnom hemodinamikom; ultrazvuk se koristi kod stabilnih pacijenata. Hemodinamski stabilni pacijenti s pozitivnim ultrazvučnim odgovorom podvrgavaju se CT-u, što pomaže u odabiru daljnje taktike.
• Pretrage (dijagnostičko peritonealno ispiranje, CT, ponovljeni ultrazvuk) kod hemodinamski stabilnih pacijenata ovise o početnim rezultatima ultrazvuka.

C Razina III

• Objektivne dijagnostičke studije (ultrazvuk, dijagnostičko peritonealno ispiranje, CT) provode se kod žrtava s encefalopatijom, upitnim podacima dobivenim tijekom fizikalnog pregleda, kombiniranom traumom ili hematurijom.
• Žrtve s ozljedom "pojasa" zahtijevaju dijagnostičko promatranje i temeljit fizički pregled. Ako se otkrije intraperitonealna tekućina (ultrazvukom ili CT-om), određuje se daljnja taktika - ili dijagnostičko peritonealno ispiranje ili laparotomija.
• CT se izvodi kod svih žrtava sa sumnjom na oštećenje bubrega.
• Ako je ultrazvučni pregled negativan, CT skeniranje treba učiniti kod pacijenata s visokim rizikom od intraabdominalne ozljede (npr. složena trauma ekstremiteta, teška trauma prsnog koša i negativni neurološki znakovi).
• Angiografija unutarnjih organa izvodi se za dijagnosticiranje dodatnih ozljeda (trauma torakalne i/ili abdominalne aorte).

Indikacije za hospitalizaciju

Sve ozljede trbuha, uključujući i površinske, zahtijevaju liječničku pomoć. Kasno liječenje dovodi do povećanog invaliditeta.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Za uspješnu terapijsku i dijagnostičku taktiku nužan je zajednički rad timova s odjela intenzivne njege, torakalne i abdominalne kirurgije, kao i dijagnostičkih jedinica (ultrazvuk, CT, angiokirurgija, endoskopske sobe).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Liječenje traume abdomena

Penetrirajuća trauma abdomena (metak, nož, sačmarica itd.) indikacija je za laparotomiju i reviziju trbušne šupljine. Dijagnostička laparotomija se započinje odmah ako postoji šok ili abdominalna distenzija. U drugim slučajevima preporučljivo je prvo provesti gore navedene pretrage.

Ekspektivna konzervativna terapija moguća je samo kod malih rana prednje trbušne stijenke, kada je oštećenje peritoneuma malo vjerojatno. Ako se pojave bilo kakvi simptomi peritonealne iritacije (bol pri palpaciji, napetost mišića prednje trbušne stijenke) i nestanu crijevni zvukovi, potrebna je operacija. Najsigurnija taktika liječenja je revizija rane u lokalnoj anesteziji; ako se otkrije penetrirajuća rana, izvodi se dijagnostička laparotomija u općoj anesteziji. Međutim, u većini slučajeva, ako nema simptoma peritonealne iritacije, čak ni kod ubodnih rana prednje trbušne stijenke, promatranje može biti dovoljno.

Taktika liječenja tupe traume trbuha ovisi o kliničkoj slici i rezultatima dijagnostičkih testova. Ako su simptomi blagi i potvrde se sumnje na ozbiljno oštećenje trbušnih organa, pacijent se hospitalizira, prati i podvrgava se ponovljenim rendgenskim snimkama abdomena. Česte kontrolne preglede treba provoditi isti liječnik.

Indikacije za dijagnostičku laparotomiju u slučaju zatvorene traume trbuha:

• uporna napetost mišića prednjeg trbušnog zida ili bol pri palpaciji,
• svi neobjašnjivi simptomi dijagnosticirani pri svakom pregledu abdomena,
• znakovi šoka i gubitka krvi,
• patološke promjene na rendgenskoj snimci abdomena i laboratorijskim podacima.

Kod prijeloma zdjelice s obilnim krvarenjem, infuzijska terapija je često neučinkovita. U tom slučaju koristi se pneumatsko antišok odijelo. Ako se pacijent sa sumnjom na traumu abdomena primi u antišok odijelu, zrak se mora ispustiti iz komore koja se nalazi na abdomenu kako bi se izvršila peritonealna lavaža ili ultrazvuk.

Liječenje lijekovima

Glavne komponente terapije za žrtve s traumom abdomena:

• analgetici (morfij, fentanil). Za adekvatnu analgeziju (ako nema kontraindikacija) preporučuje se epiduralna analgezija,
• anksiolitici (benzodiazepini, haloperidol),
• antibakterijski lijekovi,
• infuzijska i transfuzijska terapija.

[ 70 ]

Preporuke za antibakterijsku terapiju kod žrtava s penetrirajućim ranama trbuha (Radna skupina za smjernice za upravljanje praksom EAST)

Razina I

Na temelju dostupnih dokaza (podaci klase I i II), preoperativna profilaksa antibakterijskim sredstvima širokog spektra (protiv aeroba i anaeroba) preporučuje se kao standard za pacijente s penetrirajućim ozljedama.

Ako nema oštećenja unutarnjih organa, daljnja primjena lijekova se zaustavlja.

U II. stupnju

Na temelju dostupnih dokaza (podaci klase I i II), preporučuje se profilaktička primjena antibakterijskih lijekova za različite ozljede unutarnjih organa tijekom 24 sata.

C Razina III

Nema dovoljno kliničkih studija za razvoj smjernica za smanjenje rizika od infekcije kod pacijenata s hemoragijskim šokom. Vazospazam mijenja normalnu distribuciju antibiotika, smanjujući njihovo prodiranje u tkiva. Kako bi se riješio ovaj problem, predlaže se povećanje doze antibiotika za 2-3 puta dok se krvarenje ne zaustavi. Kada se postigne hemodinamska stabilnost, propisuju se antibakterijska sredstva s visokom aktivnošću protiv fakultativno anaerobnih bakterija tijekom određenog razdoblja, koje ovisi o stupnju kontaminacije rane. U tu svrhu koriste se aminoglikozidi, koji su pokazali suboptimalnu aktivnost kod žrtava s teškom traumom, što je povezano s promijenjenom farmakokinetikom.

Mišićni relaksanti se koriste u situacijama kada je potrebna relaksacija tijekom sedativne terapije kako bi se osigurala adekvatna ventilacija (među lijekovima se preporučuju nedepolarizirajući mišićni relaksanti).

Imunoprofilaksa. Uz serume, u slučaju penetrirajućih rana trbuha, preporučuje se primjena polivalentnih imunoglobulina kako bi se poboljšali dugoročni rezultati liječenja.

Druge skupine lijekova koriste se za simptomatsku terapiju. Treba napomenuti da upotreba mnogih tradicionalnih lijekova ne dokazuje svoju učinkovitost u studijama.

[ 71 ], [ 72 ]

Anestetička podrška

Anestezija se provodi prema svim pravilima anesteziologije, osiguravajući kriterije sigurnosti i učinkovitosti. Treba uzeti u obzir da je bolje suzdržati se od intraoperativne primjene dušikovog oksida zbog moguće crijevne distenzije.

Preporučuje se ugradnja epiduralnog katetera na potrebnoj razini (ovisno o stupnju oštećenja) za naknadnu adekvatnu analgeziju u postoperativnom razdoblju.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Kirurško liječenje traume abdomena

Hitna dijagnostička laparotomija

Uz mjere potrebne pri pripremi pacijenata za planirane operacije, prije dijagnostičke laparotomije provodi se sljedeće:

• ugradnja nazogastrične sonde i trajnog urinarnog katetera,
• parenteralna primjena antibiotika (ako postoji sumnja na ozljedu želuca ili crijeva, teški šok, opsežna oštećenja),
• drenaža pleuralne šupljine (u slučaju penetrirajućih rana i zatvorene traume prsnog koša sa znakovima pneumotoraksa ili hemotoraksa),
• osiguravanje pouzdanog vaskularnog pristupa, uključujući i za praćenje hemodinamike na invazivan način.

Kirurški pristup je laparotomija u središnjoj liniji. Rez bi trebao biti dug, omogućujući brz pregled cijele trbušne šupljine.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metodologija

• Brzi pregled trbušne šupljine radi otkrivanja izvora krvarenja.
• Privremeno zaustavljanje krvarenja: tamponada - u slučaju oštećenja parenhimskih organa, primjena stezaljki - u slučaju oštećenja glavnih arterija, pritisak prstom - u slučaju oštećenja velikih vena.
• Nadopunjavanje BCC-a započinje nakon što krvarenje privremeno prestane. Bez toga je nemoguće nastaviti operaciju, što može dovesti do daljnjeg gubitka krvi.
• Oštećene crijevne petlje omotaju se ubrusom i izvedu na trbušnu stijenku kako bi se spriječila daljnja infekcija trbušne šupljine crijevnim sadržajem. Velike ili rastuće retroperitonealne hematome treba otvoriti, utvrditi izvor i zaustaviti krvarenje.
• Konačno zaustavljanje krvarenja: primjena vaskularnih šavova, podvezivanje krvnih žila, šivanje rana, resekcija jetre, resekcija ili uklanjanje bubrega, slezene. U ekstremnim slučajevima, izvor krvarenja se tamponira i izvodi relaparotomija.
• Šivanje rana ili resekcija želuca i crijeva.
• Ispiranje trbušne šupljine velikom količinom izotonične otopine natrijevog klorida ako je kontaminirana crijevnim sadržajem.
• Inspekcija trbušne šupljine, uključujući otvaranje omentalne burze i pregled gušterače. Ako se otkriju krvarenja ili edem, provodi se mobilizacija i potpuni pregled gušterače. Za pregled stražnje stijenke duodenuma provodi se njegova mobilizacija prema Kocheru.
• Ponovni pregled svih oštećenih organa, šavova itd., toalet trbušne šupljine, ugradnja drenova (ako je potrebno), slojevito šivanje rane trbušne stijenke.
• Ako je trbušna šupljina kontaminirana crijevnim sadržajem, koža i potkožno tkivo se ne šivaju.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Prognoza traume abdomena

Prema globalnim podacima, prognostička razina smatra se rezultatom na TRISS ljestvici. U ovom slučaju, prognoza za penetrirajuće i zatvorene ozljede uzima se u obzir odvojeno.

[ 89 ], [ 90 ]