Perforacija maternice

Perforacija maternice je slučajna ozljeda maternice, rijedak, ali opasan opstetrički hitan slučaj. Javlja se u otprilike 1 od svakih 250 (0,4%) pobačaja.

Glavni simptomi su: bol u donjem dijelu trbuha, obilno vaginalno krvarenje, nadutost, mučnina, povraćanje, zimica, vrućica i ubrzan rad srca. Ultrazvuk se koristi za potvrdu dijagnoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci perforacija maternice

Među uzrocima intraabdominalnog krvarenja, određeno mjesto zauzima perforacija maternice tijekom medicinskih manipulacija u njezinoj šupljini. Najčešće se to događa tijekom umjetnog pobačaja i tijekom uklanjanja ostataka oplođene jajne stanice kod žena sa spontanim ili kriminalnim pobačajem, ali perforacija maternice može se dogoditi i tijekom dijagnostičke kiretaže sluznice maternice, histeroskopije i umetanja intrauterinog kontraceptiva.

Inducirani pobačaj je najčešća ginekološka operacija. Unatoč prividnoj jednostavnosti i brzini izvođenja, prepuna je velikih opasnosti, čega su iskusni stručnjaci dobro svjesni, a mladi liječnici početnici zaboravljaju. Perforacija stijenke maternice jedna je od najozbiljnijih komplikacija ove operacije. Učestalost perforacije maternice kreće se od 0,03 do 0,5%. Trenutno se te brojke ne samo da nisu smanjile, već su se čak i donekle povećale. Očito je nemoguće potpuno eliminirati ovu komplikaciju. Poboljšanjem kvalifikacija liječnika, jasnim ograničavanjem razdoblja trudnoće, odabirom najracionalnije tehnike intervencije, nemoguće je utjecati na čimbenike rizika poput dobi žene, prethodnih bolesti reproduktivnog sustava, hipoplazije maternice, mioma, razvojnih mana itd. Prepoznavanje vodeće uloge morfoloških promjena u tkivima stijenke maternice ne bi trebalo smiriti liječnika, razoružati ga pred kobnom neizbježnošću takve komplikacije. Naprotiv, trebalo bi mobilizirati pažnju operatera prije svake intrauterine intervencije. Ako to ne spriječi ozljedu, maksimalna koncentracija pomaže liječniku da je pravovremeno prepozna.

Perforacija maternice može se pojaviti u bilo kojoj fazi operacije: tijekom sondiranja maternice, širenja cervikalnog kanala, pražnjenja šupljine. Razlikuju se nekomplicirane perforacije (bez oštećenja susjednih organa) i komplicirane (s ozljedama crijeva, omentuma, mjehura, dodataka maternice itd.).

Perforacije maternice uzrokovane sondom za uterinu su rijetke (2-5%) i predstavljaju najmanju opasnost, jer ih obično ne prati obilno krvarenje i ozljede susjednih organa. Trauma uzrokovana Hegarovim dilatatorima je nešto češća (5-15%), otvor perforacije obično je lokaliziran u supravaginalnom dijelu vrata maternice, tjesnacu i donjem dijelu tijela maternice. Mnogo češće se opaža intraabdominalno krvarenje ili hematom između slojeva širokog ligamenta. Perforaciju stijenke Hegarovim dilatatorom olakšava pretjerano savijanje tijela maternice prema naprijed ili natrag, na što liječnik nije obratio pozornost. Grubo i brzopleto širenje cervikalnog kanala bez korištenja svih brojeva dilatatora, čak i bez perforacije maternice, može doprinijeti traumatizaciji mišićnog sloja u području unutarnjeg otvora. Rupture unutarnjeg otvora mogu biti popraćene značajnim krvarenjem iz cervikalnog kanala ili dovesti do nepovoljnih dugoročnih posljedica - stvaranja istmičko-cervikalne insuficijencije.

Najčešće (80-90%) i opasne perforacije maternice uzrokovane su manipulacijama kiretom i forcepsom za abortus. U ovom slučaju, perforacijski otvor se obično nalazi u gornjem dijelu maternice (fundus, prednja, stražnja i bočna stijenka), rana može biti značajne veličine i popraćena obilnim krvarenjem. Najveća opasnost kod perforacije maternice kiretom, a posebno forcepsom za abortus, je trauma trbušnih organa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikacije i posljedice

Opasnost od posljedica perforacije maternice višestruko se povećava ako se ova komplikacija ne prepozna na vrijeme. U međuvremenu, pažljiva pažnja liječnika prema svim manipulacijama tijekom pobačaja gotovo u potpunosti eliminira mogućnost da se ne primijeti perforacija stijenke ili njezine posljedice.

Komplikacije uključuju upalu trbušne sluznice (peritonitis), ozljedu crijeva ili mjehura, masovno krvarenje (hemoragiju) i infekciju (sepsu).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnostika perforacija maternice

Perforaciju maternice treba uzeti u obzir u slučajevima kada instrument naglo uđe duboko, kao da propada, bez nailaženja na otpor stijenke maternice. U tom trenutku se toplo preporučuje prekinuti sve manipulacije, "zamrznuti se" bez vađenja instrumenta iz maternice i pokušati palpirati njegov kraj kroz trbušnu stijenku. Ova jednostavna radnja pomaže u dijagnosticiranju perforacije u gotovo svim slučajevima. Ako se operacija pobačaja izvodi pod lokalnom ili provodnom anestezijom, tada je mogućnost perforacije maternice naznačena iznenadnom oštrom boli. Komplicirani slučajevi ponekad se prepoznaju uklanjanjem omentuma, crijevne petlje, jajnika itd. iz maternice. I, konačno, pažljivo i pažljivo promatranje stanja žene od strane medicinskog osoblja u prvim satima postoperativnog razdoblja pomaže u sumnji na traumu maternice koja nije bila prepoznata u vrijeme pobačaja. Znakovi pojačanog unutarnjeg krvarenja ili peritonealnih simptoma prisiljavaju liječnika da provede odgovarajući pregled i postavi ispravnu dijagnozu.

U svim slučajevima perforacije maternice tijekom pobačaja indicirana je laparotomija, pažljiv pregled svih dijelova maternice i revizija susjednih zdjeličnih organa i crijeva. Ako se otkrije mali defekt u stijenci maternice, opseg operacije ograničen je na šivanje rane nakon izrezivanja njezinih rubova. Prvo je potrebno ostrugati sluznicu stijenke maternice kroz perforirani otvor kako bi se spriječilo izlaženje dijelova jajne stanice.

U prisutnosti velikih ili višestrukih defekata stijenke s oštećenjem vaskularnih snopova, s nastankom hematoma u parametralnom tkivu, potrebno je izvršiti supravaginalnu amputaciju, a u nekim slučajevima - ekstirpaciju maternice. Opseg operacije također se proširuje u slučajevima kada se oštećenje maternice javlja kod žena s miomom ili adenomiomom.

U slučaju komplicirane perforacije maternice, operirajući ginekolog može naići na lakše ozljede mjehura, crijeva, omentuma, s kojima će se samostalno nositi. Međutim, otkrivši opsežne ozljede susjednih organa male zdjelice ili trbušne šupljine, ginekolog je dužan potražiti pomoć odgovarajućih stručnjaka.

Kao što se često događa u liječničkoj praksi, ekstremne situacije, posebno one jatrogenog podrijetla, lakše je spriječiti nego otkloniti njihove posljedice. Perforacija maternice nije iznimka od ovog pravila.

Kako bi se spriječila trauma maternice tijekom umjetnog pobačaja, potrebno je:

• ne izvodite operaciju ako trudnoća traje dulje od 12 tjedana;
• Neposredno prije intervencije bitno je provesti bimanualni pregled kako bi se točno odredila veličina i položaj maternice;
• Obavezno je primijeniti metkove forceps na prednju i stražnju usnu cerviksa: ova jednostavna tehnika pri spuštanju cerviksa osigurava ispravljanje kuta između njega i tijela maternice;
• ni u kojem slučaju ne treba zanemariti pažljivo sondiranje, uz pomoć kojeg se određuje duljina maternične šupljine i smjer cervikalnog kanala;
• pažljivo izvršite dilataciju cervikalnog kanala: do 8 tjedana trudnoće preporučljivo je koristiti vibrirajući dilatator; Hegarove dilatatore treba umetnuti strogo u skladu s numeracijom; krute cervikse treba pripremiti prethodnom primjenom antispazmodika ili prostaglandina;
• evakuaciju oplođenog jajašca u terminu trudnoće koji ne prelazi 8 tjedana po mogućnosti treba provesti pomoću vakuumskog uređaja za usisavanje; u nekim slučajevima koristite kiretu, a za uklanjanje odvojenih dijelova koristite samo forceps za abortus;
• izvesti operaciju pod adekvatnom anestezijom ne samo u interesu žene, već i kako bi se stvorili povoljni uvjeti za rad liječnika.

Perforacija maternice može se dogoditi tijekom dijagnostičke kiretaže koja se izvodi zbog sumnje na malignitet. U slučaju dubokog oštećenja mišićnog sloja kancerogenim procesom, perforacija se izvodi bez većeg napora operatera. Za bolju orijentaciju u stanju šupljine maternice, dijagnostičkoj kiretaži poželjno je prethoditi histerografija ili histeroskopija. Dobivene informacije omogućit će uzimanje uzorka tkiva s preciznošću, maksimalnim oprezom i, što nije manje važno, ablastičnom metodom.

Perforacija maternice može biti komplikacija intrauterine kontracepcije. Najčešće se javlja odmah u trenutku umetanja spirale, posebno ako se izvodi odmah nakon pobačaja. Međutim, perforacija stijenke maternice može se dogoditi spontano. Prema različitim autorima, učestalost perforacija uvelike varira i ovisi o obliku kontracepcije. Učestalost perforacija maternice uvelike je određena kvalifikacijama liječnika.

Perforacija maternice, čak i kada se dogodi u trenutku umetanja spirale, nije uvijek lako prepoznati. Postoje takozvane tihe perforacije koje se ne manifestiraju odmah. Još je teže dijagnosticirati spontanu ili sekundarnu perforaciju.

Liječnik mora uzeti u obzir mogućnost perforacije maternice ako žena osjeti oštru bol tijekom umetanja spirale. Mogućnost ove komplikacije može se pretpostaviti i u slučajevima kada jaki grčevi traju nekoliko dana nakon umetanja spirale. Na sekundarnu perforaciju može se posumnjati ako se žena žali na stalnu blagu bol u donjem dijelu trbuha, a nije primijetila izbacivanje spirale, a liječnik ne otkrije niti spirale u vagini.

Izraženi klinički znakovi unutarnjeg krvarenja rijetko se otkrivaju. Simptomi ograničenog ili difuznog peritonitisa pojavljuju se prilično kasno. Interni ginekološki pregled neće pružiti jasne dokaze perforacije. Stoga su moderne hardverske dijagnostičke metode od primarne važnosti: ultrazvučni pregled, histeroskopija i laparoskopija.

Točna dijagnostika potpune i nepotpune perforacije maternice spiralom može se provesti ultrazvukom. Nepotpuna perforacija maternice najbolje se utvrđuje u II. fazi menstrualnog ciklusa, kada je medijal materničnog ehoa jasno vidljiv. Spirala koja prelazi M-eho ukazuje na nepotpunu perforaciju maternice. Potpuna perforacija je naznačena time što se kontraceptiv nalazi izvan maternice.

Nakon što se potvrdi prodiranje spirale u trbušnu šupljinu, potrebno je pristupiti njezinom kirurškom uklanjanju. "Tijekom operacije maternica se pažljivo pregledava i, ovisno o otkrivenim promjenama, odlučuje se o pitanju njezina uklanjanja ili očuvanja. Rana dijagnoza perforacije maternice i pravovremena kirurška intervencija osiguravaju sigurnost maternice. Dugotrajna prisutnost spirale u trbušnoj šupljini dovodi do dekubitusa, razvoja upalnog i adhezivnog procesa, crijevne opstrukcije. Nekrotične i upalne promjene u stijenci maternice izravna su indikacija za njezino uklanjanje."

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognoza

Ako je uzrok perforacije poznat i liječenje započne na vrijeme, prognoza je povoljna.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]