Piodermitis

Piodermatitis (grčki pyon - gnoj, derma - koža) je pustularna bolest kože uzrokovana gnojnim mikroorganizmima, uglavnom stafilokokima, streptokokima, a rjeđe i drugim mikroorganizmima.

Pioderma je pustularna lezija kože čiji je glavni uzročnik stafilokoki, rjeđe streptokoki. Piokortikokni procesi uzrokovani drugim mikroorganizmima čine manje od 1%. Osim virulencije streptokoka i stafilokoka, različite prirode njihovog utjecaja na kožu, koja uvelike određuje klinički oblik bolesti, opće stanje organizma ima veliku važnost u razvoju procesa, prvenstveno insuficijencija humoralnog i staničnog imuniteta te nespecifičnih obrambenih čimbenika, smanjenje baktericidne funkcije kože, posebno u kroničnim oblicima (furunkuloza, kronična ulcerozna i ulcerozno-vegetativna pioderma), prisutnost žarišta kronične infekcije ili nošenje patogene kokne flore na sluznicama, uglavnom nazofarinksa, kao i specifična senzibilizacija na piokoke. Pokazalo se da se u većini slučajeva fagotipovi patogenih stafilokoka izoliranih iz lezija, klinički nepromijenjene kože bolesnika s kroničnom piodermom i iz žarišta fokalne infekcije podudaraju. Stafilokoki izolirani iz nazofarinksa imaju najveću patogenost.

Pustularne bolesti kože i potkožnog masnog sloja čine 10-15% svih bolesti s privremenim gubitkom radne sposobnosti i zauzimaju prvo mjesto po učestalosti posjeta dermatološkim ustanovama: do 30% kod odraslih i do 37% kod djece.

Pioderma je bolest kože i potkožnog masnog sloja koja nastaje kao posljedica egzogenog unošenja piogenih koka ili piokoka (stafilokoka i streptokoka) u kožu.

Pioderma se javlja primarno ili kao komplikacija nakon drugih bolesti.

Streptokoki i stafilokoki se često nalaze u ljudskom okolišu (u zraku, prašini u zatvorenom prostoru te na ljudskoj odjeći i koži).

Kada je koža oštećena (ogrebotine, pukotine, ozljede), kontaminirana zapaljivim uljima, prašinom, zapaljivim tekućinama ili kada se o koži ne brine pravilno, njezine funkcije, uključujući i zaštitnu funkciju, su poremećene. Razvoj bolesti olakšavaju smanjenje imunološke obrane tijela, kršenje sastava znoja i promjene pH vrijednosti vodeno-lipidnog plašta kože, sastav i količina sebuma, neuravnotežena prehrana, endokrini poremećaji (dijabetes melitus itd.), hipovitaminoza, hipotermija, premorenost itd.

Prema etiološkom principu razlikuju se stafiloderma, streptoderma i miješana - streptostafiloderma. Razlikuju se sljedeće varijante stafiloderme: površinska - osteofolikulitis, folikulitis, sikoza itd.; duboka - furunkulo, karbunkulo itd.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci i patogeneza pioderme

Najčešći uzročnici gnojnih kožnih bolesti su piogeni mikrobi stafilokoki, streptokoki, rjeđe pneumokoki, gonokoki, Pseudomonas aeruginosa itd., kao i produkti njihove vitalne aktivnosti - toksini (nekrozoksim), enzimi (hialuronan).

Kod odraslih je češća infekcija autoflorom površine kože, sluznica ili iz žarišta kronične gnojne infekcije (tonzilitis, otitis, sinusitis, parodontoza itd.). Rjeđe je egzogena infekcija patogenim ili epidemijskim sojevima stafilokoka. Ovaj put infekcije opaža se uglavnom u dječjim skupinama i medicinskim ustanovama.

Egzogeni čimbenici: kontaminacija kože; smanjeno izlučivanje znoja i sebuma; maceracija; mikrotraumatizam (industrijski, kućanski, ekskorijacija kože kod svrbežnih dermatoza); djelovanje kemikalija koje odmašćuju i nadražuju kožu (organska otapala, maziva ulja, rashladne emulzije, alkalne otopine itd.); kontaminirana radna odjeća; trofički poremećaji kože kao posljedica oštećene inervacije i cirkulacije krvi.

Endogeni čimbenici: primarni i sekundarni nedostatak imunokompetentnog sustava; fizički i mentalni umor; nedovoljna ili neadekvatna prehrana; neuroendokrini poremećaji; primjena imunosupresivnih lijekova; teške iscrpljujuće bolesti; kronična intoksikacija; hipovitaminoza; dijabetes; probavne bolesti; disbakterioza; anemija; žarišta fokalne infekcije kao izvor senzibilizacije i autoinfekcije.

U prvoj fazi stafilokokne infekcije prevladavaju stanične mikro- i makrofagne reakcije, kao i koagulacija plazme, što dovodi do tromboze limfnih i venskih malih žila koje ograničavaju gnojni fokus.

U drugoj fazi infekcije, na scenu stupaju fibrinolitički enzim i hijaluronidaza. Stafilokokne lezije kože obično uključuju stvaranje dubokih i ograničenih žarišta gnojne ili gnojno-nekrotične upale s pretežnom lokalizacijom u folikulu dlake, lojnim ili znojnim žlijezdama.

Streptokokne lezije kože manifestiraju se akutnom seroznom upalom s stvaranjem subkornealnih vezikula ili mjehurića - tzv. fliktenula, sklonih brzom perifernom rastu i fuziji.

Klasifikacija i simptomi pioderme

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija pioderme. Najčešća i najpraktičnija klasifikacija temelji se na etiološkom načelu. Prema toj klasifikaciji razlikuju se stafilokokne, streptokokne i miješane (strepto-stafilokokne) lezije kože. Osim toga, svaka skupina je podijeljena na površinsku i duboku piodermu, koja može biti akutna ili kronična.

Površinske pustularne lezije kože uključuju one nozološke oblike kod kojih su zahvaćeni epidermis i gornji sloj dermisa. Kod duboke pioderme lezija može zahvatiti ne samo dermis, već i hipodermis.

Stafilokokna pioderma, akutna:

• površinski - ostiofolikulitis, površinski folikulitis, stafilokokni bulozni impetigo (kod djece), stafilokokni pemfigoid novorođenčeta;
• duboko - duboki folikulitis, furunkuloz, akutna furunkuloza, karbunkul, hidradenitis, višestruki apscesi dojenčadi.

Stafilokokna pioderma, kronična:

• površinska - sikoza vulgaris;
• duboka - kronična furunkuloza (lokalizirana i opća), dekalvirajući folikulitis.

Akutna streptokokna pioderma:

• površinski - streptokokni impetigo, pelenski osip;
• duboki - streptokokni ektima, erizipel.

Streptokokna pioderma, kronična:

• duboka - kronična difuzna streptoderma.

Strepto-stafilokokna pioderma, akutna:

• površinski - impetigo vulgaris;
• duboka - vulgarna ektima.

Streptokokno-stafilokokna pioderma, duboka, kronična (kronična atipična pioderma):

• ulcerozna kronična pioderma i njezina varijanta - chancroidna pioderma;
• ulcerozna vegetativna pioderma;
• apscesirajuća kronična pioderma i njezina varijanta - inverzna konglobatna akna.

• Stafiloderma akutna, kronična.

Akutna stafiloderma: ostiofolikulitis, folikulitis, furunkuloza, akutna lokalizirana furunkuloza, karbunkul, hidradenitis, epidemijski (stafilokokni) pemfigus novorođenčadi, višestruki apscesi u dojenčadi.

Kronična stafiloderma: vulgarna sikoza, kronična furunkuloza.

• Akutna streptoderma: impetigo - intertriginozni, prstenasti, bulozni; akutna difuzna streptoderma

Kronična difuzna streptoderma, vulgarni ektim.

• Vulgarni impetigo (stafiloderma i streptoderma).

Ovisno o etiologiji, razlikuju se streptokokne, stafilokokne i miješane, uglavnom stafilostreptokokne lezije kože; prema tijeku dijele se na akutne i (rjeđe) kronične; prema dubini lezije - na površinske (uglavnom streptokokne) i duboke, uglavnom stafilokokne ili miješane.

Kožni osip kod pioderme je polimorfan. Pojava primarnih elemenata osipa ovisi o vrsti patogena i dubini kožne lezije.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akutne streptokokne lezije kože

Akutne streptokokne lezije kože razvijaju se uglavnom kod djece i mladih žena, najčešće se nalaze na licu i rukama, ali mogu biti i na sluznicama. Susreću se uobičajeni difuzni oblici. Pojavljuju se kao mali mlohavi mjehurići (flikten) s prozirnim ili mutnim sadržajem, okruženi malim oreolom eritema (streptokokni impetigo). Ako se pridruži stafilokokna infekcija, sadržaj brzo postaje gnojan (impetigo vulgaris). Streptokok, često u suradnji sa stafilokokom, uzrokuje intertriginozne lezije kože, kao i teški piogeni proces kod djece - epidemijski pemfigus novorođenčeta, koji se manifestira kao bulozni impetigo, koji može brzo zauzeti velika područja kože, uključujući nabore. Formira se klinička slika Ritterovog eksfolijativnog dermatitisa novorođenčeta. Ova skupina streptoderme također uključuje sifiloidni posteroziv, opažen kod male djece, klinički karakteriziran erozivno-papularnim elementima koji su nastali na mjestu fliktene, smještene na genitalijama, stražnjici i bedrima, te ektimu, koja se obično javlja kod odraslih, a to je pustulozno-ulcerozna lezija kože, pojedinačna ili, rjeđe, višestruka, s pretežnom lokalizacijom na potkoljenicama.

Streptokokne lezije kože, za razliku od stafiloderme, zahvaćaju lojni folikul dlake i znojne žlijezde. Najviše ih karakterizira pretežno površinska upalna lezija glatke kože s oslobađanjem seroznog eksudata. Glavni primarni element osipa kod površinske streptoderme je površinski mjehur. U onim lokalizacijama kože gdje je stratum corneum relativno tanak, streptokokni mjehur izgleda mlohavo, mlohavo, naziva se fliktena. U onim područjima kože gdje postoji hiperkeratoza (dlanovi, tabani, periungualna područja), streptokokni mjehurići mogu imati napeti izgled, prilično gust pokrov, serozni ili mutni sadržaj.

Kod dubokih streptokoknih kožnih lezija, primarni element osipa može biti duboka epidermodermalna pustula s ograničenom nekrozom temeljnog područja dermisa (ektima) ili edematozni eritem s jasnim, brzo rastućim granicama (erizipel).

Kronična streptoderma uključuje jednostavni lišaj lica, angularni heilitis, paronihiju i površinsku difuznu piodermu.

Patomorfologija

Kod običnog impetiga, u koži se nalazi mjehur, smješten neposredno ispod stratum corneuma, koji sadrži fibrin, neutrofilne granulocite i mali broj limfocita, među kojima se mogu nalaziti ostaci epidermalnih stanica rastopljenih proteolitičkim enzimima. U kasnim fazama procesa, nakon otvaranja mjehura, stratum corneum je odsutan, a na njegovom mjestu se formira kora fibrina i nuklearnih ostataka neutrofilnih granulocita.

Kod buloznog oblika impetiga, mjehur, smješten u gornjim dijelovima epiderme, sadrži neutrofilne granulocite i veliku količinu seroznog eksudata. Vremenom, mjehur može zauzeti gotovo cijelu debljinu epiderme i prekriti se korom na vrhu. U dermisu ispod mjehura dolazi do značajne infiltracije neutrofilnih granulocita s primjesom limfocita.

Ektima je karakterizirana oštećenjem cijele debljine epiderme i podložnih područja dermisa stvaranjem ulkusa, čije su dno i rubovi gusto infiltrirani limfocitima s primjesom velikog broja neutrofilnih granulocita. Epidermis je zadebljan i edematozan na rubovima, vezivno tkivo u području ulkusa može biti nekrotično i gusto infiltrirano neutrofilnim granulocitima. Kapilare gornjeg dijela dermisa su proširene i na periferiji i u središtu lezije, povremeno se opaža tromboza.

Kožne lezije uzrokovane stafilokokima, za razliku od streptokokne pioderme, jasno su lokalizirane u otvorima znojnih žlijezda i folikula dlake.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Akutna stafiloderma

Stafilokokne lezije kože obično su povezane s lojnim folikulima dlake i znojnim žlijezdama (apokrine i ekrine). Upalna reakcija koju uzrokuju je gnojna ili gnojno-nekrotična. Različiti nozološki oblici pustuloznih lezija kože mogu se manifestirati istim elementom osipa, na primjer, ostiofolikulitis, površinski folikulitis i vulgarna sikoza manifestiraju se folikularnom pustulom, a upalni folikularni čvor javlja se s folikulitisom (površinskim i dubokim) dekalvirajućim folikulitisom, ponekad s malim furunkulom. Upalni čvor se otkriva na početku furunkula, karbunkula, višestrukih apscesa kod dojenčadi (pseudofurunkuloza). U nekim slučajevima (uglavnom kod djece) na mjestu prodiranja stafilokoka u kožu može se stvoriti mjehur. To je zbog uništavanja veza između stanica granularnog sloja epiderme stafilokoknim toksinom (zxfoliatinom). Isti primarni element osipa (mjehur) opaža se kod površinske streptokokne pioderme.

Akutna stafiloderma može biti u obliku površinskih malih pustularnih osipa ispunjenih gnojnim sadržajem, u čijem se središtu nalazi dlačica (ostiofolikulitis, folikulitis) ili dubokih pustula (furunkulo, karbunkulo).

Akutne stafilokokne bolesti znojnih žlijezda opažaju se kod djece u obliku pseudofurunkuloze (sin.: višestruki apscesi novorođenčadi), kada se oko izvodnih kanala znojnih žlijezda formiraju pustule, kao i oštro ograničene apscesirajuće duboke lezije, smještene uglavnom na tijelu. Slične lezije mogu se opažati i kod odraslih, ali na mjestima gdje su lokalizirane apokrine žlijezde (hidradenitis). U ovom slučaju, upalni proces se nalazi u dubokim dijelovima dermisa i u potkožnom tkivu u obliku bolnog tumorolikog infiltracijskog žarišta, koje se, brzo povećavajući, spaja s kožom, u početku nepromijenjeno, a zatim poprima plavkastocrvenu boju s naknadnim omekšavanjem i odvajanjem gnojno-krvavog sadržaja.

Kronični oblici stafilolermije uključuju stafilokoknu sikozu, karakteriziranu razvojem folikulitisa na vlasištu, najčešće u području brkova i brade, ponekad popraćenu ožiljcima (lupoidna sikoza), takozvane keloidne akne Ermanovog vrata, lokalizirane na stražnjoj strani vrata na granici s vlasištem, klinički se manifestiraju prisutnošću recidivirajućeg folikulitisa nalik aknama smještenog na sklerotičnoj, zadebljanoj koži u obliku kapice; apscesirajući i podkopavajući folikulitis Hoffmanove glave, sklon apscesiranju, stvaranju opsežnih lezija s fistuloznim putevima, sklerozi i gubitku kose.

[ 16 ], [ 17 ]

Pioderma vegetans

Pioderma vegetans (Si: ulcerozna-vegetans pioderma) karakterizira se prisutnošću ulceriranih lezija prekrivenih mlohavim granulacijama, vegetacijama, smještenih na rukama, potkoljenicama i u području kožnih nabora; šankroidna pioderma obično se manifestira kao pojedinačni ulkus male veličine s zbijanjem u bazi, što je čini sličnom sifilitičnom šankru, tim više što je njezina najčešća lokalizacija genitalije i usna šupljina, često s povećanjem regionalnih limfnih čvorova.

Karakteristični znakovi pioderme vegetans su pseudoepitelomatozna hiperplazija epiderme, kao i mikroabscesi u dermisu i unutar epiderme. Mikroabscesi sadrže veliki broj neutrofilnih granulocita, uključujući plazma stanice, limfocite i eozinofilne granulocite. Infiltrirane stanice prodiru u epidermu, a zatim na njezinu površinu, tvoreći kraste. Neke dermalne papile su bez infiltrata, ali su epidermalni izrasli izduženi. Bolest se razlikuje od pemfigusa vegetansa, blastomikoze, bradavičaste tuberkuloze i bromoderme.

Histogeneza

U različitim oblicima pioderme otkrivaju se disfunkcije neutrofilnih granulocita, karakterizirane smanjenjem kemotaksije, fagocitne aktivnosti, nesavršene fagocitoze, stvaranja polimembranskih fagosoma, kao i L-transformacije patogena, defekata u T-imunološkom sustavu s određenim povećanjem aktivnosti B-limfocita.

Slabljenje imunološke reaktivnosti, povećana patogenost sojeva mikroorganizama na koži mogu biti olakšani hipotermijom, čestim prehladama, lošom prehranom s nedovoljnim količinama proteina, vitamina i viškom ugljikohidrata, endogenim bolestima, posebno dijabetesom itd. Nemoguće je ne uzeti u obzir štetne učinke neracionalne prekomjerne antibiotske terapije, uslijed čega se mogu promijeniti biološka svojstva piogenih bakterija, uključujući stvaranje L-oblika, kao i sojeva s povećanom otpornošću na antibiotike.

Gangrenozna pioderma

Klinički se prezentira kao nekrotične i gangrenozne promjene na koži s nastankom brzo rastućih ulcerativnih lezija okruženih grebenastim plavkastim rubom u kojem su vidljive pustule, palulovezikule ili mjehurići. Središnje žarište nekrotične upale povećava se u perifernom smjeru s nastankom velikog ulkusa.

U većine pacijenata, gangrenozna pioderma kombinira se sa sistemskim bolestima: ulceroznim kolitisom, reumatoidnim artritisom, Crohnovom bolešću, hepatitisom, monoklonskom gamopatijom, rakom, limfoproliferativnim bolestima.

Patomorfologija

Histološki znakovi su nespecifični. U razvoju morfološke slike mogu se pratiti stadiji koji odgovaraju dinamici kliničke slike od pustule ili papulovesikule do dubokog ulkusa. Početni histološki znakovi su varijabilni. Dakle, prije pojave ulkusa otkriva se akantoza, gusti površinski infiltrat, uglavnom limfocita, monocita, s primjesom neutrofilnih granulocita. Ponekad ih je vrlo mnogo, što rezultira stvaranjem apscesa. Kasnije se u epidermi uočavaju nekrobiotičke promjene s povećanom egzocitozom, a u dermi se opaža oštar edem s stvaranjem mjehura. U žilama, u središtu fokusa, izražena je fibrinoidna nekroza stijenki, njihova infiltracija neutrofilnim granulocitima.

U području ulkusa dolazi do nekroze njegovih rubova s hiperplazijom epidermisa, dno je prekriveno nekrotičnim masama i upalnim elementima, uglavnom neutrofilnim granulocitima. U dermisu, osim perivaskularnih limfocitnih infiltrata, nalaze se i apscesi neutrofilnih granulocita. U dubljim dijelovima dermisa nalaze se perivaskularni limfohistiocitni infiltrati s primjesom plazma stanica, rjeđe divovskih stanica stranih tijela, pojave fibrinoidne nekroze krvnih žila i njihove infiltracije neutrofilnim granulocitima, što neki autori ocjenjuju kao vaskulitis. Kod reparativnih promjena u području ulkusa dolazi do proliferacije krvnih žila i pojava fibroplastične transformacije. Infiltrati su uglavnom limfohistiocitni s primjesom plazma stanica, fibroblasta, među kojima mogu biti i stanice stranih tijela.

Gangrenozna pioderma se razlikuje od vegetativne pioderme, koju karakterizira prisutnost eozinofilnih mikroapscesa u dermisu.

Histogeneza

Razvoj gangrenozne pioderme temelji se na imunološkim poremećajima koji uzrokuju vaskulitis imunoloških kompleksa. To se dokazuje taloženjem IgM i C3 komponente komplementa u žilama i papilarnom sloju dermisa, kao i duž dermo-epidermalne zone. Također su otkriveni poremećaji humoralnog i staničnog imuniteta. Kada se gangrenozna pioderma kombinira s hipergamaglobulinemijom, primjećuje se porast razine IgA, posebno u kombinaciji s monoklonskom gamopatijom. Poremećaj funkcije neutrofilnih granulocita primjećuje se u obliku defekta kemotaksije ili fagocitoze.

Drugi oblici pioderme

Ostiofolikulitis je akutna upala folikula dlake, koja je u osnovi pustula, probušena dlakom u središtu i okružena uskim rubom eritema.

Folikulitis je gnojna upala folikula dlake, karakterizirana prisutnošću bolnog upalnog infiltrata u podnožju pustule. Duboki folikulitis može ostaviti mali ožiljak.

Folikulitis dekalvans je rijedak oblik stafilokokne lezije folikula dlake, kod kojeg kronični folikulitis bez izražene pustulizacije i ulceracije dovodi do atrofije kože i trajne ćelavosti. Etiologija i patogeneza nisu u potpunosti razjašnjene. Staphylococcus aureus se smatra uzročnikom; moguća je i dodatna kolonizacija gram-negativne mikrobne flore u folikulima dlake. To može biti uzrokovano promijenjenom imunološkom reaktivnošću tijela na pozadini seboroičnog statusa, kronične fokalne infekcije, dijabetesa melitusa itd. Mikrobni faktor je očito samo jedna od patogenetskih karika u razvoju ovog kroničnog procesa.

Furunkula je akutna gnojno-nekrotična upala folikula dlake i perifolikularnog vezivnog tkiva. Furunkula je duboki oblik stafiloderme. Primarni element osipa furunkula je upalni čvor koji se formira oko folikula dlake zaraženog stafilokokima. Početak bolesti povezan je s formiranjem upalnog gnojnog infiltrata oko folikula dlake, koji u ranim fazama može biti male veličine (poput folikulitisa), ali proces brzo zahvaća cijelu dubinu folikula dlake, okolno vezivno tkivo i susjednu lojnu žlijezdu te je upalni kongestivno-hiperemični čvor, konusnog oblika, koji se uzdiže iznad površine kože. Bol se pojačava, mogući su trzajući, pulsirajući bolovi. Kada je furunkula lokalizirana u području lica, posebno na gornjoj usni, oko infiltrata se primjećuje opsežan edem. 3.-4. dana u središtu infiltrata počinje se određivati fluktuacija, oko dlake se formira gnojna fistula, a kada se otvori, oslobađa se mala količina gustog gnoja i formira se mali ulkus. Na dnu ovog ulkusa otkriva se zelenkasta nekrotična jezgra. Nakon još 2-3 dana nekrotična jezgra se odbacuje s malom količinom krvi i gnoja, nakon čega se bol i upala značajno smanjuju. Na mjestu odbačene nekrotične jezgre formira se duboki ulkus u obliku kratera, koji se nakon čišćenja od gnoja i ostataka nekrotičnih masa granulira, postupno se formira uvučeni ožiljak čija veličina i dubina ovise o veličini nekroze u središtu furunkula. Furunkul se može pojaviti na bilo kojem području kože gdje se nalaze folikuli dlake. Pojedinačni furunkuli obično su lokalizirani na podlakticama, licu, stražnjem dijelu vrata, donjem dijelu leđa, stražnjici, bedrima. Obično pojedinačni furunkuli nisu popraćeni pogoršanjem općeg zdravstvenog stanja i porastom tjelesne temperature. Iznimka je furunkul lica. Posebnu pozornost treba posvetiti pacijentima koji imaju furunkul u području usana, na nosu, u nazolabijalnom trokutu i u području vanjskog slušnog kanala. Pokreti lica, trauma furunkula tijekom brijanja ili pokušaj istiskivanja mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija: tromboflebitisa vena lica. Treba napomenuti da anatomske značajke venskog odljeva na licu, prisutnost anastomoza s kavernoznim sinusom mozga, mogu dovesti do još težih komplikacija - širenja stafilokokne infekcije i razvoja meningitisa, meningoencefalitisa, septikopemije i sepse s nastankom višestrukih apscesa u raznim organima i tkivima.

Karbunkul je gnojno-nekrotična upala nekoliko folikula dlake i okolnog tkiva, praćena općom intoksikacijom i završava ožiljcima nakon 2-3 tjedna.

Hidradenitis je gnojna upala apokrinih znojnih žlijezda koje se nalaze u pazusima, oko bradavica, iza ušiju i u međici. Za razliku od furunkula, nema pustulu ili gnojno-nekrotsku jezgru, a počinje dubokim infiltratom u znojnim žlijezdama, zahvaćajući potkožno masno tkivo.

Acne vulgaris je gnojna upala lojnih žlijezda koja se otvara u folikul dlake, pretežno lokalizirana na licu, prsima i leđima.

Stafilokokni pemfigus novorođenčadi manifestira se 3.-7. dana nakon rođenja u obliku mjehura s njihovim naknadnim otvaranjem i stvaranjem opsežnih erozija na tijelu, kožnim naborima. Bolest je popraćena općom intoksikacijom i može dovesti do septičkih komplikacija.

Staftokokoza je kronična kožna bolest lokalizirana u području rasta brkova, brade, trepavica, obrva, u nosnim prolazima, na pubisu. Karakterizira je ponavljajuća pojava folikulitisa s jakom perifolikularnom i upalnom infiltracijom te hiperemijom s plavkastim nijansama. Opaža se očuvanje pruga, nema ožiljaka na koži.

Akutna streptoderma karakterizirana je prisutnošću fliktena, koje su mlohavi mjehurići okruženi uskim rubom hiperemije i skloni perifernom rastu. Na područjima tanke kože fliktene su male, brzo se otvaraju stvaranjem spajajućih erozija s glatkim dnom i obilnim seroznim iscjetkom. Na otvorenim područjima eksudat se suši u mednožute kore.

Kada se lokaliziraju na koži s debelim rožnatim slojem (ruke, stopala), fliktene dosežu velike veličine, ispunjene su serozno-gnojnim ili serozno-hemoragičnim sadržajem, popraćene su značajnom upalnom reakcijom i edemom, a često su komplicirane limfangitisom, limfadenitisom, povišenom tjelesnom temperaturom i promjenama u hemogramu. Kada se otvore, daju opsežne difuzne lezije s brzim perifernim rastom (akutna difuzna streptoderma).

Kronična difuzna pioderma pretežno je lokalizirana na potkoljenicama, rjeđe na gornjim udovima i u kožnim naborima, a karakterizira je dug, trom tijek, jasni policiklički obrisi lezija s rubom pilinga stratum corneuma.

Tipična difuzna infiltracija stagnirajuće crvene boje s prisutnošću površinskih erozija, seroznih krasta i lamelarnih ljuski. Kronična difuzna pioderma često je komplicirana alergijskim osipom i ekcematizacijom glavne lezije.

Vulgarni ektim javlja se kod slabijih pacijenata, lokaliziran je uglavnom na potkoljenicama u obliku dubokih dermalnih pustula s blagom infiltracijom duž periferije, a povlači se stvaranjem ulkusa i ožiljaka.

Impetigo streptogenes je čest i površinski oblik streptoderme. Uglavnom pogađa djecu i mlade žene. Kožne lezije obično zahvaćaju izložena područja, lice (oko nosa i usta), parotidna područja i udove. Bolest postaje češća u toploj sezoni. U uvjetima bliskog fizičkog kontakta, streptokokna infekcija se lako prenosi s bolesne osobe na zdravu osobu. Epidemijske pojave moguće su u dječjim grupama.

U patogenezi streptokoknog impetiga, mikro- i makrotraumatizam kože i maceracija imaju veliku važnost. Oko fliktene i krasta uočljiv je mali oreol hiperemije. Fliktene i kraste se brzo povećavaju i mogu se spojiti. Serozni eksudat otvarajuće se fliktene inficira okolnu kožu, a proces se brzo širi. Pod povoljnim uvjetima, erozije epiteliziraju, kraste otpadaju, a na njihovom mjestu ostaje mala hiperemija, zatim svijetla pigmentacija. Ne opažaju se trajni tragovi. Komplikacije streptokoknog impetiga mogu biti limfangitis i regionalni limfadenitis, ekcematizacija (osobito kod osoba sklonih atopiji), kod djece - razvoj infektivnog-toksičnog glomerulonefritisa.

Impetigo vulgaris, ili contagiosa, uzrokovan je patogenim streptokokima, koji uzrokuju primarni element osipa - subkornealnu fliktenu. Međutim, stafilokokna flora se vrlo brzo pridružuje, što dovodi do izražene gnojnosti i stvaranja gnojnih cističnih elemenata koji se suše u medenožute ili zelenkaste kraste. Poput streptokoknog impetiga, vulgarni impetigo se najčešće nalazi kod djece na izloženim dijelovima tijela. Uz bliski fizički kontakt, posebno u dječjim grupama, moguće su masovne pojave vulgarnog impetiga. Kod odraslih se ovaj proces češće nalazi na licu kao posljedica traume (loše brijanje), maceracije (kronični rinitis s rinorejom).

Diferencijalna dijagnostika pioderme

Akutne oblike stafiloderme (folikulitis, furunkuloz) treba razlikovati od profesionalnog folikulitisa (povezanog s industrijskim iritantima).

Hidradenitis se razlikuje od tuberkulozne skrofuloderme, koju karakterizira blaga bol, subakutni tijek, oslobađanje male količine gnoja, pretežno lokalizacija u submandibularnoj, supraklavikularnoj i subklavijskoj regiji.

Vulgarnu sikozu treba razlikovati od parazitske sikoze, koja je gljivična bolest (uzročnik - zooantropofilna gljiva roda Ecthothrix). Karakterizira je burna upalna reakcija u leziji s nastankom infiltrata, gnojnim topljenjem folikula dlake što rezultira ožiljnom atrofijom kože, upornom ćelavošću.

Stafilokokni epidemijski pemfigus novorođenčadi treba razlikovati od sifilitičnog pemfigusa (sifilisa dojenačke dobi), kod kojeg napeti mjehuri ispunjeni serozno-hemoragičnim sadržajem imaju gustu infiltriranu bazu i nalaze se uglavnom na dlanovima i tabanima. Osim toga, sifilitičke manifestacije potvrđuju se detekcijom patogena i pozitivnim serološkim reakcijama.

U diferencijalnoj dijagnozi streptokoknog impetiga i impetiginoznog sifilisa u sekundarnom razdoblju, priroda osipa je od velike važnosti. Kod impetiginoznog sifilisa opažaju se pustularni osipi tamnocrvene boje, gusti u bazi, bez perifernog rasta i sklonosti spajanju. Osipi se često kombiniraju s drugim sifilidima. Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem blijedog treponema i pozitivnim serološkim reakcijama.

Streptokokni impetigo (oštećenje nabora) treba razlikovati od kandidoznog pelenskog osipa, koji se odlikuje pojavom konfluentnih erozivnih površina jarko ružičaste boje, često prekrivenih bjelkastim premazom (kultura gljivica sličnih kvascima). Kraste nastaju kao rezultat otvaranja mjehurića na mjestu trenja.

Kronična difuzna streptoderma može se transformirati u mikrobni ekcem. Potonji je karakteriziran pojavom mikrovezikula na pozadini hiperemije i edema, njihovim naknadnim otvaranjem i stvaranjem područja kapljičnog iscjedaka (mikroerozija). Tijek je kroničan, ponavljajući.

Vulgarni ektim mora se razlikovati od sifilitičnog. Potonji karakterizira odsutnost boli, tamnocrvena boja, infiltrirana baza, kao i detekcija uzročnika sifilisa u ulkusu i pozitivne serološke reakcije.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liječenje pioderme

1. Liječenje bez lijekova: fizioterapija, UHF, UV zračenje.
2. Liječenje lijekovima:
   • etiotropni (antibiotici širokog spektra, sulfonamidi, antistafilokokni gama globulin);
   • patogenetski (desenzibilizirajuća i tonizirajuća sredstva).

Izvana: otopine anilinskih boja, čisti ihtiol, masti koje sadrže antimikrobna sredstva.

U liječenju pioderme potrebno je slijediti 3 glavna načela:

1. Ukloniti uzrok pioderme, tj. provesti etiotropni (antimikrobni) tretman.
2. Uklanjanje predisponirajućih čimbenika (patogenetska terapija) - korekcija metabolizma ugljikohidrata, uklanjanje nedostatka vitamina, liječenje žarišta kronične infekcije, imunostimulirajuća terapija itd.
3. Spriječiti širenje infekcije na nezahvaćena područja kože (privremeno zabraniti pranje i posjet bazenima; zabraniti obloge, masažu i sve kozmetičke postupke na području pioderme; tretirati nezahvaćenu kožu oko piodermalnih lezija antisepticima).

Etiotropna terapija pioderme usmjerena je na suzbijanje vitalne aktivnosti piokokne flore koja je uzrokovala gnojnu bolest ljudske kože. Ova terapija može biti opća (sistemska) ili vanjska, lokalna (topikalna).

Indikacije za opću antibakterijsku terapiju

• višestruka pioderma, njihovo brzo širenje po koži, nedostatak učinka vanjske terapije;
• pojava limfangitisa, povećani i bolni regionalni limfni čvorovi;
• prisutnost opće reakcije tijela na gnojnu upalu (povišena tjelesna temperatura, zimica, malaksalost, slabost itd.);
• duboka nekomplicirana i, posebno, komplicirana pioderma (prijetnja limfo- i hematogenog širenja infekcije do tromboze venskih sinusa mozga i razvoja gnojnog meningitisa);
• Relativna indikacija (pitanje se odlučuje u svakom konkretnom slučaju na temelju ukupnosti kliničkih podataka) je prisutnost blagih oblika pioderme kod oslabljenih pacijenata na pozadini imunosupresivne, radioterapije, kod HIV-inficiranih pacijenata, kod pacijenata s endokrinom ili hematološkom patologijom.

Sistemska antibakterijska terapija može se provoditi antibioticima ili sulfonamidima. Preporučljivo je odabrati ova sredstva u skladu s rezultatima mikrobiološke studije gnojnog iscjetka iz žarišta pioderme (sjetva, izolacija čiste kulture patogena i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike in vitro). U slučaju tehničke nemogućnosti provođenja mikrobiološke studije ili nedostatka vremena (oštro pogoršanje pacijentovog stanja i potreba za hitnom antimikrobnom terapijom), prednost se daje antibioticima širokog spektra djelovanja. Prilikom odlučivanja o imenovanju sistemske antibakterijske terapije, liječnik si postavlja tri glavna pitanja:

1. Koji antibiotik ili sulfanilamid trebam odabrati?
2. Koje su nuspojave lijeka?
3. Je li ovaj lijek indiciran za određenog pacijenta (uzimajući u obzir anamnezu alergija, istodobne bolesti, kombinaciju s drugim lijekovima)?

Volumen vanjske terapije za piodermu određen je dubinom i težinom kožne lezije. Dakle, kod akutne površinske pioderme, praćene stvaranjem površinskih pustula na koži, treba ih otvoriti s naknadnim neposrednim liječenjem vanjskim antisepticima. Kod duboke pioderme u fazi infiltracije treba propisati terapiju za rješavanje problema, usmjerenu na povećanje hiperemije u leziji i time poticanje brzog samostalnog rješavanja infiltrata ili brzog stvaranja apscesa. U tu svrhu koriste se aplikacije ihtiola na formirajući infiltrat, fizioterapeutski učinci - UHF, niskoenergetski laserski zračenje, suhi termički postupci. Posebno treba napomenuti da su oblozi, aplikacije parafina ili ozokerita nepoželjni, jer su ovi postupci praćeni maceracijom kože i mogu uzrokovati pogoršanje gnojnog procesa. Ako postoje znakovi stvaranja apscesa kod duboke pioderme, treba ih kirurški otvoriti s naknadnom drenažom gnojne šupljine pomoću turunda natopljenih hipertoničnom otopinom (prvih 1-2 dana), antiseptičkim otopinama (furacilin, klorheksidin, miramistin itd.). Nakon pojave aktivne granulacije, preporučljivo je primijeniti obloge s mastima koje sadrže antiseptike i biostimulanse (solkoseril, metiltiouracil itd.).

U slučajevima kada se pioderma javlja subakutno ili kronično, površina lezija prekrivena je gnojnim krastama, koje se moraju ukloniti omekšavanjem antiseptičkom masti (mast se nanosi na leziju 20-30 minuta) nakon čega slijedi mehaničko djelovanje tamponima natopljenim 3%-tnom vodenom otopinom vodikovog peroksida. Nakon uklanjanja gnojnih krasta, lezija se tretira vodenom ili alkoholnom otopinom antiseptika.