Pravi vezikuli: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Pravi pemfigus (pemfigus) (sinonim: akantolitički pemfigus) je teška kronično ponavljajuća autoimuna bolest kože i sluznica, čija je morfološka osnova proces akantolize - kršenje veza između stanica epiderme. Mjehuri nastaju kao posljedica akantolize. Mehanizam imunoloških poremećaja nije u potpunosti utvrđen.

Pemfigus pogađa ljude svih nacionalnosti, ali je češći među Židovima. Bolest se često registrira i među mediteranskim narodima (Grci, Arapi, Talijani itd.), u istočnoj Indiji. Takva česta pojava pemfigusa moguće se objašnjava krvnim brakovima, koji su dopušteni kod nekih nacionalnosti. Većina znanstvene literature posvećene problemu pemfigusa ukazuje na prevalenciju ove dermatoze među ženama.

Uzroci i patogeneza pravog pemfigusa

Unatoč brojnim istraživanjima, etiologija i patogeneza pemfigusa ostaju nepoznate. Postoje mnoge teorije koje objašnjavaju podrijetlo bolesti: teorija zadržavanja klorida, teorija toksičnog podrijetla, teorija citoloških anomalija, teorija neurogenog podrijetla, endokrina teorija, teorija enzimskog podrijetla, teorija autoimunog podrijetla itd. Međutim, mnoge postojeće teorije su zastarjele i imaju samo povijesno značenje.

Na temelju trenutno dostupnih imunoloških podataka, pemfigus je autoimuna bolest, iako uzroci disfunkcije imunološkog sustava u ovoj patologiji ostaju nejasni. Moguće je da se imunološki sustav mijenja pod utjecajem egzogenih čimbenika u prisutnosti genetskih značajki imunološkog sustava.

Podaci o studijama staničnog imuniteta su heterogeni i pokazuju porast IgG, autoantitijela u krvnom serumu, smanjenje imuniteta T-stanica, smanjenje proliferativnog odgovora na mitogene T-stanica poput konkanavalina A i fitohemaglutinina. Međutim, dobiveni podaci prisutni su samo kod pacijenata s teškim i raširenim procesom.

Postoji razlika u proizvodnji različitih IgG kod pacijenata u akutnoj fazi bolesti i u remisiji. IgG1 i IgG4 prevladavaju kod pacijenata s egzacerbacijama. Utvrđeno je da IgG pemfigusna antitijela fiksiraju i rane (Clq, C3 C4) i kasne (C3-C9) komponente komplementa. Rani komplementi mogu se prethodno akumulirati u membrani keratinocita, što dovodi do aktivacije kasnih pod utjecajem pemfigusnog IgG. U tom slučaju nastaje kompleks koji narušava propusnost membrana keratinocita.

Autoantitijela u krvnom serumu bolesnika s pemfigusom usmjerena su na antigene međustanične adhezivne tvari (desmosoma) slojevitog pločastog epitela, što korelira s aktivnošću bolesti.

Trenutno su poznata tri predstavnika klase desmogleina (Dcr). To su desmoglein-1 (Dcr1), desmoglein-2 (Dcr2) i desmoglein-3 (Dcr3). Svi su kodirani genima smještenim na kromosomu 18, što potvrđuje njihovu povezanost. Elektronsko-mikroskopske studije pokazale su lokalizaciju i Dcr1 i Dcr3 u desmosomima. Oba desmogleina su dobro zastupljena u slojevitom pločastom epitelu i povezana su disulfidnim vezama s plakoglobulinima, proteinima desmosomskih plakova. Dcr2 je najčešći desmosomski protein i lokaliziran je u desmosomima neepitelnih stanica.

Imunohistokemijske studije su pokazale da je Dcr1 antigen za pemfigus foliaceus, a Dcr3 za pemfigus vulgaris. Ovaj pristup patogenezi pemfigusa omogućuje nam da kategorički tvrdimo da postoje samo dva oblika: vulgaris i pemfigus foliaceus (površinski). Svi ostali oblici su njihove varijante.

Simptomi pravog pemfigusa

Klinički se akantolitički pemfigus dijeli na obični, vegetativni, foliaceozni i eritematozni (seboroični ili Senier-Usherov sindrom).

Pemfigus vulgaris karakterizira osip mlohavih mjehurića, obično smještenih na nepromijenjenoj koži i sluznicama, s prozirnim sadržajem. Mjehurići se brzo otvaraju stvaranjem bolnih erozija s crvenom, vlažnom površinom, koje se povećavaju čak i pri blagoj traumi. Trenjem se erozije mogu pojaviti i na izvana nepromijenjenoj koži, posebno u blizini mjehurića (Nikolskyjev simptom). Osip se može nalaziti na bilo kojem području kože, ali najčešće su zahvaćene sluznice, kožni nabori i područja podložna traumi. U otprilike 60% pacijenata proces počinje u usnoj šupljini i dugo vremena može biti ograničen na to područje, nalikujući stomatitisu. Izolirane lezije, ponekad s vegetacijama, hiperkeratoza, posebno kod djece, često imajući značajne sličnosti s impetigom, seboroičnim dermatitisom, ružičastim lihenom, buloznim multiformnim eksudativnim eritemom i drugim dermatozama, također se mogu nalaziti na koži. U dijagnostičke svrhe u takvim slučajevima, pregledavaju se razmazi-otisci s erozivnih površina kako bi se otkrile akantolitičke stanice i provodi se imunomorfološka studija za identifikaciju imunoloških kompleksa u epidermi.

Opisani su miješani oblici s obilježjima pemfigusa i pemfigoida, kao i varijante slične Duhringovom dermatitis herpetiformisu. Bolest se razvija u srednjoj i starijoj dobi, iako se može uočiti i kod djece.

Vulgarni (uobičajeni) pemfigus obično je akutan i kod većine pacijenata (više od 60% slučajeva) počinje lezijama oralne sluznice, što je dugo vremena jedini simptom bolesti. Moguće je da bolest počinje lezijama sluznice genitalija, grkljana, dušnika. U početku se pojavljuju pojedinačni ili nekoliko mjehurića, često smještenih u retromalarnoj regiji, na bočnoj površini jezika. Pod utjecajem hrane ili zuba, tanki i mlohavi omotač mjehurića brzo se otvara i otkrivaju se jarko crvene erozije, duž čijeg se oboda ponekad mogu vidjeti fragmenti omotača mjehurića. Erodirana područja oralne sluznice vrlo su bolna: pacijenti ne mogu žvakati i gutati hranu, postoji izražena salivacija, duboke pukotine u kutovima usta, što sprječava njihovo otvaranje. Pacijenti s lezijama oralne sluznice ponekad se obrate stomatologu i dugotrajno se liječe od stomatitisa. Nakon 3-6 mjeseci na koži se pojavljuju izolirani mjehurići i, kako proces napreduje, počinje generalizacija procesa. Pemfigus karakterizira pojava mlohavih mjehurića (monomorfni osip) na naizgled nepromijenjenoj, rijetko eritromatoznoj koži. Mjehurići mogu biti mali ili veliki, sa seroznim, a nakon nekog vremena - mutnim, ponekad hemoragičnim sadržajem. S vremenom, mjehurići imaju tendenciju perifernog rasta, spajajući se međusobno i tvoreći velika nazubljena žarišta. Nakon nekog vremena, sadržaj mjehurića se osuši, tvoreći žućkaste kraste, koje otpadaju, ostavljajući hiperpigmentirane sekundarne mrlje. Ako je kapa mjehurića oštećena, stvaraju se jarko crvene bolne erozije sa sočnim crvenim dnom, koje odvajaju gusti eksudat, duž čijeg se periferije nalaze fragmenti kape mjehurića. Tijekom tog razdoblja, Nikolskyjev simptom je gotovo uvijek pozitivan (ne samo u neposrednoj blizini lezije, već i na područjima izvana nepromijenjene kože). Bit ovog fenomena je odvajanje klinički nepromijenjene epiderme kliznim pritiskom na njezinu površinu. Modifikacija Nikolskyjevog simptoma je Asboe-Hansenov fenomen: pritiskom prsta na poklopac neotvorenog mjehura, njegova površina se povećava zbog akantolize.

Fenomen "kruške" opisao je N. D. Šeklakov (1961.): pod težinom tekućine nakupljene u mjehuru s izraženom akantolizom, površina njegove baze se povećava i mjehur poprima oblik kruške. Kretanje pacijenata je ograničeno zbog bolnosti erozije.

Mjehurići se mogu pojaviti na edematoznoj i eritematoznoj pozadini i skloni su nakupljanju. Smatra se da se mjehurići kod običnog pemfigusa javljaju na nepromijenjenoj koži, a klinička slika je slična Duhringovom dermatitisu herpetiformis. U takvim slučajevima govorimo o herpetiformnom pemfigusu. Literatura navodi sljedeće kliničke, histološke i imunomorfološke kriterije za herpetiformni pemfigus kao varijantu običnog pemfigusa:

• herpetiformna priroda osipa, praćena peckanjem i svrbežom;
• suprabazalna i subkornealna akantoliza s stvaranjem intraepidermalnih mjehurića;
• detekcija IgG u međustaničnom prostoru epiderme.

Kasnije, uz herpetiformne osipe, pacijenti sve više razvijaju velike mlohave mjehuriće na izvana nepromijenjenoj koži, a klinička slika poprima klasične značajke karakteristične za pemfigus vulgaris.

Erozije se polako epiteliziraju i nakon zacjeljivanja žarišta na sluznicama i konjunktivi nema ožiljaka. U slučaju sekundarne infekcije ili zahvaćanja bazalne membrane u patološki proces, na mjestu bivših lezija nastaju područja cikatricijalne atrofije ili ožiljaka. Generalizaciju procesa često prati pogoršanje općeg stanja pacijenata, malaksalost, slabost, nesanica, povišena tjelesna temperatura, ponekad se opaža vrućica. Ako se liječenje ne provede, pacijenti umiru od sekundarne infekcije ili kaheksije.

Histopatologija. Lezije pokazuju gubitak međustaničnih mostova, akantozu i stvaranje intraepidermalnih šupljina u dubokim slojevima epiderme. Mjehuri sadrže okrugle akantolitičke Tzanckove stanice. IgG antitijela detektirana su u međustaničnim prostorima epiderme.

Histogeneza. Akantoliza se temelji na promjenama u cementirajućoj tvari, koja je u izravnom kontaktu s vanjskim slojem plazma membrane epitelnih stanica i u većim količinama u desmosomima. Utvrđeno je da imunološki poremećaji igraju glavnu ulogu u primarnom oštećenju cementirajuće tvari. Izravna imunofluorescencija otkrila je IgG antitijela u koži, lokalizirana u međustaničnim prostorima epiderme. Neizravna imunofluorescencija otkrila je antitijela protiv komponenti međustanične cementirajuće tvari epiderme kada se tretira luminiscentnim humanim anti-IgG serumom. Također je otkrivena C3 komponenta komplementa, što nam omogućuje da ovu bolest klasificiramo kao bolest imunoloških kompleksa.

Mehanizmi imunoloških poremećaja u pemfigusu još nisu utvrđeni. Smatra se da glavna patogenetska uloga pripada antigenu desmogleinu III koji cirkulira u krvi, a to je glikoprotein u kompleksu s plakoglobinom i medijator stanične adhezije u području desmosoma. Pretpostavlja se da početku reakcije antigen-antitijelo, koja potiče akantolizu, prethodi aktivacija proteaza i aktivatora plazminogena. Imunokemijskom analizom epidermalnih antigena, EP Matushevskaya (1996.) identificirala je prethodno neproučeni antigen - vodotopivi globulin kože α2-BGK. Osim toga, u tekućini mjehura pronađena su dva specifična proteina α2-GPVP-130 i α2-GPLP-160 povezana s običnim i foliaceoznim oblikom pemfigusa. Ukazano je na oštećenje imunološkog sustava na različitim razinama, uključujući timus i kožu, moguću ulogu genetskih čimbenika na koju upućuju obiteljski slučajevi bolesti, te podatke o povećanoj detekciji nekih antigena tkivne kompatibilnosti. Posebno je utvrđena povezanost bolesti s HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 i BW38. Smatra se da nositelji serotipa DRw6 imaju 2,5 puta veći rizik od razvoja bolesti, a predispozicija za pemfigus povezana je s neravnotežom povezivanja s alelima DQw3 i DQwl lokusa DQ. Otkriven je novi alel (PV6beta) istog lokusa, a predložen je test s PV6beta - alel-specifičnim oligonukleotidom za dijagnosticiranje bolesti u ranim fazama ili u atipičnim slučajevima. Uloga virusne infekcije nije dokazana. Uglavnom se mijenja imunitet B-stanica, ali s dugim tijekom razvija se i defekt T-stanica. Otkrivena je insuficijencija sinteze interleukina-2. Vegetirajući pemfigus karakterizira prisutnost papilomatozno-verukoznih izraslina u području erozija, lokaliziranih uglavnom u naborima kože i periorificijalno. Kod nekih pacijenata lezije mogu biti slične onima kod vegetirajuće pioderme zbog pojave vegetacije s pustularnim elementima (vegetirajući pemfigus Hallopeaua). Diferencijalno-dijagnostički znak u takvim slučajevima je detekcija IgG izravnom imunofluorescencijom, koji tvore imunološke komplekse s antigenom u epidermi. Vegetirajući pemfigus ovog tipa protiče povoljnije od klasične Neumannove varijante.

Patomorfologija. Akantoza s izduživanjem epidermalnih izraslina i dermalnih papila te proliferacijom stanica epitelnih vrpci. U području bradavičastih vegetacija - akantoza, papilomatoza, intraepidermalni apscesi koji sadrže eozinofilne granulocite. Prisutnost ovih apscesa karakteristična je za vegetativni pemfigus. Kod Hallopeau tipa, u žarištima koja predstavljaju mjehuriće-pustule, opaža se akantoliza s nastankom malih suprabazalnih proreza oko pustula. Šupljine su ispunjene eozinofilnim granulocitima i akantolitičkim stanicama.

Kako bi se osigurala ispravna dijagnoza, potrebno je biopsirati kožu s lezije sa svježim, po mogućnosti malim mjehurićima. Rani znakovi pemfigusa su međustanični edem epiderme i uništavanje međustaničnih mostova (dezmosoma) u donjim dijelovima Malpigijevog sloja. Kao rezultat gubitka komunikacije između epitelnih stanica (akantoliza), prvo se stvaraju pukotine, a zatim mjehuri, lokalizirani uglavnom suprabazalno. Nosne stanice, iako gube međusobnu komunikaciju, ostaju pričvršćene za bazalnu membranu. Šupljina mjehura, u pravilu, sadrži zaobljene akantolitičke stanice s velikim hiperkromatskim jezgrama i blijedo obojenom citoplazmom. Akantoliza se može primijetiti i u epitelnim ovojnicama folikula dlake, gdje se, kao i u epidermi, stvaraju pukotine, uglavnom iznad bazalnog sloja. U starim mjehurićima događa se sljedeće: regeneracija epiderme, njihovo dno je prekriveno s nekoliko slojeva epitelnih stanica. Na mjestima odbacivanja pokrova mjehura, njegovo dno je obloženo stanicama bazalnog sloja. Tijekom procesa zacjeljivanja primjećuje se proliferacija dermalnih papila i izduženje, ponekad značajno, epidermalnih izraslina. U tim slučajevima histološka slika podsjeća na vegetativni pemfigus. Upalne promjene u dermisu mogu biti izražene. Infiltrat se sastoji od eozinofilnih granulocita, plazma stanica i limfocita.

Slične promjene nalaze se i na sluznicama. Kada je zahvaćena sluznica usne šupljine, vrlo je teško izrezati cijeli mjehur, pa se za dijagnozu koriste razmazi-otisci. U kojima se nakon bojenja Romanovsky-Giemsa metodom nalaze akantolitičke stanice (Tzanckov test). Međutim, ovaj test samo nadopunjuje, ali ni na koji način ne zamjenjuje histološki pregled. Elektronskim mikroskopskim pregledom kože u području mjehura i u klinički nepromijenjenim područjima otkrile su se velike promjene u području međustaničnih kontakata. U početnim fazama akantolize, promjene u međustaničnoj tvari otkrivene su gotovo cijelom duljinom Malpigijevog sloja, što dovodi do gubitka sposobnosti stvaranja desmosomalnih veza. Stanice koje su izgubile međusobnu vezu postaju zaobljene, broj tonofilamenata u njima se smanjuje. Koncentriraju se oko jezgre, zatim podliježu lizi i nestaju.

Histogeneza ove vrste pemfigusa ista je kao i kod običnog pemfigusa.

Pemfigus foliaceus karakterizira površinski položaj mjehura, zbog čega su klinički jedva primjetni, brzo prekriveni ljuskavim krastama, često slojevitim zbog ponovljenog stvaranja mjehura ispod njih. Proces je obično generaliziran, za razliku od običnog pemfigusa, javlja se s upalnom reakcijom, što lezijama daje sličnost s eksfolijativnom eritrodermom, psorijazom, seboroičnim dermatitisom i drugim dermatozama. Sluznice su rijetko zahvaćene. Nikolskyjev simptom je oštro pozitivan, s traumom se javljaju opsežne erozivne površine. Prognoza za ovaj oblik je manje povoljna nego za obični pemfigus.

Patomorfologija. U svježim lezijama, akantoliza se obično javlja u granularnom sloju ili izravno ispod njega uz stvaranje subkornealnih mjehura. Akantoliza se može pojaviti i u bazi i u krovu mjehura. Ponekad se, kao posljedica akantolize, rožnati i djelomično granularni slojevi mogu odvojiti bez stvaranja mjehura. Na periferiji pukotine, epidermociti nemaju dezmosome i skloni su odvajanju, zbog čega se pukotine mogu stvoriti i u srednjim dijelovima epiderme. Moguće je odvajanje cijele epiderme iznad bazalnog sloja. U starim lezijama, s benignijim tijekom bolesti, obično se opaža akantoza, papilomatoza i hiperkeratoza, ponekad s hiperkeratotičnim čepovima u ustima folikula dlake. U područjima hiperkeratoze može se uočiti piknoza s heterokromijom pojedinačnih stanica, koja izgledom nalikuju „zrnama“ kod Darierove bolesti; u dermisu se nalazi umjereno izražen infiltrat, ponekad s prisutnošću eozinofilnih granulocita.

Histogeneza. Stvaranje mjehura kod pemfigus foliaceusa također se temelji na akantolizi, koja nastaje kao rezultat patološke reakcije antigen-antitijelo, ali autoantitijela su usmjerena protiv drugačijeg antigena nego kod gore spomenutih vrsta pemfigusa, naime desmogleina I, još jedne važne proteinske komponente desmosoma u kompleksu s plakoglobinom I. Osim toga, takozvana eozinofilna spongioza, koja se otkriva u epidermi u najranijim fazama patološkog procesa, ponekad prije razvoja akantolize, morfološki nalik Duhringovom herpetiformnom dermatitisu, može igrati ulogu u razvoju mjehura. Elektronska mikroskopija u ovom razdoblju bolesti otkriva otopljeni međustanični cement i smanjen broj desmosoma. Tonofilamenti su smješteni perinuklearno, kao kod diskeratoze. Kod ove vrste pemfigusa, u međustaničnim prostorima epiderme otkrivaju se autoantitijela identična onima u uobičajenom pemfigusu.

Eritematozni pemfigus smatramo ograničenom varijantom foliaceoznog pemfigusa, ali postoji mišljenje da je to neovisni oblik pemfigusa ili kombinacija pemfigusa s eritemskim lupusom. Na to ukazuju klinički i morfološki znakovi karakteristični za obje bolesti. Lezije se nalaze uglavnom na leđima, prsima i u interskapularnoj regiji. Imaju kliničke znakove pemfigusa (mjehurići), eritemskog lupusa (eritem, ponekad atrofija) i seboroičnog dermatitisa (slojavanje ljuskavih krasta), a mogu nalikovati i impetigu, eksudativnoj psorijazi. Nikolskijev simptom je pozitivan, često se opažaju promjene na sluznicama.

Patomorfologija. Promjene su slične pemfigus foliaceusu. Kod starih elemenata uočava se folikularna hiperkeratoza s akantolizom i diskeratozom u granularnom sloju. Uz kliničku sličnost, lupus eritematodes se od eritematoznog pemfigusa razlikuje samo histološki. Akantoliza i lokalizacija mjehura u granularnom sloju epiderme, manji upalni infiltrati u dermisu kod eritematoznog pemfigusa razlikuju ga od lupusa eritematozusa.

Histogeneza. Promjene u epidermi otkrivene elektronskom mikroskopijom slične su onima kod pemfigus foliaceusa, kao i autoimuni status. Međutim, kod ove bolesti, metoda izravne imunofluorescencije otkriva luminiscenciju bazalne membrane kao rezultat taloženja imunoglobulina G u njoj, kao i antinuklearnih antitijela, što je tipično za autoimune bolesti općenito. Th. Van Joost i sur. (1984.), provodeći imunomorfološku studiju kod seboroičnog pemfigusa, otkrili su da je patogeneza ove bolesti posljedica primarnog defekta u funkciji T-supresora, izraženog u hiperprodukciji autoantitijela.

Diferencijalna dijagnoza. Pemfigus vulgaris mora se razlikovati od drugih oblika pravog pemfigusa, pemfigoida, Duhringove bolesti i drugih bolesti s mjehurićima.

U kliničkom tijeku vegetativnog pemfigusa razlikuju se klasični (Neumannov tip) i benigni (Gallopeauov tip) oblici.

Simptomi. Kod Neumannovog tipa, mlohavi mjehurići se pojavljuju iznenada, kao kod vulgarnog oblika, čiji se omotač brzo otvara, otkrivajući jarko crvene erozije ovalnog, okruglog ili nepravilnog oblika, koje imaju tendenciju perifernog rasta. Erupcije se često pojavljuju oko prirodnih otvora i u naborima (ingvinofemoralni, interglutealni, aksilarni, ispod mliječnih žlijezda, u pupčanom području). Tijekom vremena (5.-6. dana) na površini erozija formiraju se sočne, male, jarko crvene vegetacije s iscjetkom neugodnog mirisa. Broj i veličina vegetativnih erozija se povećavaju. Pustule se mogu pojaviti uz periferiju erozije. Nikolskyjev simptom je pozitivan kod većine pacijenata.

Kod benignog vegetativnog pemfigusa (Gallopeauov tip), lezije se pretežno nalaze na intertriginoznim područjima kože, a rjeđe na sluznicama usta. Tijek bolesti je povoljniji. Ovaj oblik uvijek je popraćen pustuloznim i folikularnim elementima koji se spajaju u infiltrirane plakove s vegetacijama.

Histopatologija. U ranim stadijima bolesti, histološka slika u području mjehura i erozija slična je onoj koja se opaža kod običnog pemfigusa. Papilomatozne i bradavičaste izrasline karakteriziraju papilomatoza i akantoza s intraepidermalnim apscesima koji se sastoje od eozinofilnih granulocita. Imunomorfološke studije u međustaničnim prostorima epiderme pacijenata otkrivaju IgG naslage.

Diferencijalna dijagnoza. Neumannov vegetarijanski pemfigus mora se razlikovati od običnog pemfigusa, sekundarnog rekurentnog sifilisa, toksikoderme uzrokovane lijekovima (jododerma, bromoderma), vegetativnog oblika folikularne diskeratoze Darier, kroničnog obiteljskog benignog pemfigusa Hailey-Hailey.

Pemphigus foliaceus je mnogo rjeđi od uobičajenog tipa.

Simptomi. Pemphigus foliaceus ima karakteristične specifične značajke: pojavu površinskih mlohavih mjehurića s tankim omotačem na nepromijenjenoj ili blago preosjetljivoj koži. Njihov omotač brzo puca čak i laganim dodirom ili pod pritiskom tekućine iz mjehura. U tom slučaju, otkrivaju se sočne, jarko crvene erozije s eksudatom, koje se ubrzo suše u slojevite ljuskave kraste. Opsežna erodirana područja prekrivena slojevitim krastama nalikuju eksfolijativnoj eritrodermi. Važan klinički znak pemphigus foliaceusa je ponovljeno, ponekad kontinuirano, stvaranje površinskih mjehurića ispod krasta na mjestu prethodnih erozija.

Nikolskyjev simptom (ovaj simptom je prvi put opisan u obliku lista) dobro je izražen i u blizini lezija i u udaljenim područjima kože. Kao i kod drugih oblika, poremećeno je opće stanje pacijenata (povećava se tjelesna temperatura, javlja se sekundarna infekcija, razvija se kaheksija).

Histopatologija. Histološki, pemfigus foliaceus pokazuje akantolizu, obično u granularnom sloju ili ispod njega (subkornealne fisure), a akantoliza je izražena. U dermisu postoji izražen upalni infiltrat. IgG antitijela detektiraju se u međustaničnim prostorima epidermisa.

Diferencijalna dijagnoza. Pemphigus foliaceus treba razlikovati od eritrodermije različitog podrijetla (sekundarna eritrodermija, toksikodermija), običnog pemfigusa, Duhringovog dermatitisa herpetiformisa (plikasti oblik), toksične epidermalne nekrolize eritematoznog (seboroičnog) pemfigusa itd.

Eritematozni (seboroični) pemfigus (Senier-Usherov sindrom) jedna je od varijanti pravog pemfigusa, o čemu svjedoče česti slučajevi njegovog prijelaza u obični ili foliaceozni pemfigus.

Simptomi: Eritematozni pemfigus ima simptome dermatoza poput eritematoznog lupusa, pemfigusa i seboroičnog dermatitisa.

U pravilu, rani osip se pojavljuje na vlasištu, koži lica (u području obraza ili na nosu s prijelazom na susjedna područja obraza, čela), kasnije se lezije pojavljuju na trupu. Opažaju se eritematozne lezije s jasnim granicama, na čijoj površini se nalaze tanke ili labave sivkaste ljuskave kraste. U slučaju curenja, lezije su prekrivene sivkasto-žutim ili smeđim krastama. Kraste nastaju kao rezultat sušenja eksudata mjehura, koji se formiraju na lezijama ili susjednim područjima kože. Mjehurići koji se pojavljuju često nisu primjetni ni pacijentu ni liječniku, budući da su tanki i mlohavi. Brzo se otvaraju i prekrivaju gustim ili labavim krastama, mogu se međusobno spojiti ili dugo ostati izolirani. Nikolskijev simptom je pozitivan kod većine pacijenata.

Na vlasištu osip može nalikovati seboroičnom dermatitisu.

Sluznice su zahvaćene kod otprilike jedne trećine pacijenata. Tijek bolesti je dug, s remisijama.

Histopatologija. Histopatologija otkriva fisure ili bulle ispod stratum corneuma ili granulosuma epidermisa kao kod pemfigus foliaceusa. Folikularna hiperkeratoza često je patognomonična za pemfigus eritematosus.

Metodom direktne imunofluorescencije detektira se fiksni IgG u međustaničnom prostoru epiderme kod pacijenata s eritematoznim pemfigusom.

Diferencijalna dijagnoza. Eritematozni (seboroični) pemfigus treba razlikovati od eritemskog lupusa, seboroičnog ekcema, običnog, foliaceoznog, brazilskog pemfigusa, subkornealne pustularne dermatoze Sneddon-Wilkinsona.

Liječenje pemfigusa

Budući da je pemfigus autoimuna bolest, njegovo liječenje treba biti isključivo patogenetsko. U tom smislu, suvremeno liječenje pacijenata s pemfigusom provodi se kortikosteroidnim hormonskim lijekovima i sastoji se od dvije faze:

1. postizanje optimalnih rezultata (potpuni prestanak novih osipa, rješavanje morfoloških elemenata) u bolničkim uvjetima;
2. dugotrajno ambulantno liječenje dozama održavanja pod strogim ambulantnim nadzorom.

Kortikosteroidi se propisuju u velikim udarnim dozama ovisno o težini i prevalenciji procesa, težini pacijenta. Prema različitim autorima, doza je 1-2 mg/kg težine pacijenta. Za smanjenje doze i nuspojava kortikosteroida, kao i za povećanje učinkovitosti liječenja, glukokortikosteroidi se kombiniraju s metotreksatom.

Kombinacija prema različitim shemama. Neki autori preporučuju propisivanje imunosupresiva nakon postizanja terapijskog učinka od kortikosteroida. Drugi autori propisuju metotreksat na početku liječenja jednom tjedno po 10-15 mg.

Imunosupresivi, posebno metotreksat, potiskuju sintezu antitijela, usporavaju alergijske procese i imaju nespecifični protuupalni učinak. Metotreksat (EBEWE) ima najpovoljniji omjer učinkovitosti i podnošljivosti u usporedbi s drugim citostaticima.

Ciklosporin A (Sandimmune-Neoral) je učinkovit u liječenju pemfigusa. Početna doza ciklosporina je 2,5 mg na 1 kg težine. Njegova učinkovitost se povećava kombiniranjem ciklosporina s kortikosteroidima.

Za pojačanje terapijskog učinka kortikosteroida, liječenju se dodaju sistemski enzimi (phlogenzym, wobenzym). Doza ovisi o težini bolesti i u prosjeku iznosi 2-3 tablete 3 puta dnevno.

Za obnovu poremećenog metabolizma proteina, ugljikohidrata i masti, povećanje aktivnosti imunobioloških procesa i smanjenje dekalcifikacije, kortikosteroidnoj terapiji treba dodati anaboličke hormone - retabolil. Retabolil također potiče sintezu proteina u tijelu.

Izvana se koriste anilinske boje, kreme, masti koje sadrže glukokortikosteroide i antibiotike te sredstva koja pospješuju epitelizaciju.

Kako bi poboljšali metaboličke procese, mikrocirkulaciju i epitelizaciju na zahvaćenim područjima, neki autori osnovnoj terapiji dodaju lasersku terapiju.

Budući da krvni serum pacijenata s aktivnim pemfigusom sadrži antitijela na međustaničnu tvar epiderme i cirkulirajuće imunološke komplekse, za uklanjanje tih tvari iz krvožilnog korita koriste se metode plazmafereze, plazmasorpcije i hemosorpcije.